Barnets anpassning vid födelsen Föreläsning T11. E Olhager/Per Odelberg-Johnson Barnläkare/Neonatolog

Transkript

1 Barnets anpassning vid födelsen Föreläsning T11 E Olhager/Per Odelberg-Johnson Barnläkare/Neonatolog

2 Kortvarig men grav asfyxi hos fullgånget barn Bakgrund Första grav, frisk kvinna, normal graviditet Partus Värkstart, inget onormalt Regelbundna värkar, väntar hemma Rgb värkar v 5:e min, åker till förlossn. Frekventa, tilltagande värkar som är påtagligt smärtsamma Anländer till förlossningen. Amniotomi. Djupa långdragna decelerationer (dip 2)

3 Partus, Slapp, bradykard, navelsträng 1 varv runt hals som går att lösa lätt över huvudet. Barnet ventileras. Förlopp 2 min Barnet slappt utan egenandning, hjärtfrekv >100/min viss tonus, reagerar lite på stimuli. Apgar-poäng min Begynnande men oregelbunden egenandning 10 min Regelbunden andning, gruntar rejält, nedsatt tonus, blek. Navelsträngs-pH (artär ) 6.8 BE min ph 7.1 pco2 8.1 BE 16 Buffrar m Tribonat 15 ml. 2 tim Gruntar, irritabel, snarast hyperton. PH 7.14 pco BE 2 3 tim Kliniskt oförändrad, ph 7.23 pco2 8.7 BE 0 B-Glc 10.3

4 12 t Lugn och fin neurol. u.a, ammar på mor. 24 t Välmående, ammar, Troponin T 0.07 (ref < 0.3) ASAT 0.94 ASAT 0.24, urea u.a 72 t Utskrivning, ingen uppföljning. Slutsats: Fullgånget normalvuxet barn med goda energidepåer som drabbas av svår intra- och extra-uterin syrebrist pga av snabbt förlöpande ablatio placenta. ph 6.8 och BE 18 indikerar att barnets metabolism varit uteslutande anaerob under ca 15 min( BE sjunker ca 1.0/min utan O2, ph sjunker 0.04/min utan O2). Vilken i övrigt vältränad vuxen skulle klara det??!

5 Snacka om stress, typ!!!!!!!!!

6 Överlevnadsspecialist!!!!!!!?

7 Gossen Leon V 24+0 vattenavgång inf.misstanke cortison till modern för inducering av lungmognad prognos sannolikt dålig Partus Trots AB-beh tilltagande tecken på infektion(amnionit) prognos utomordentligt dyster värkdämpande LM avslutas - mamman prioriteras vaginal förlossning, illaluktande fo.vtn mor förväntar sig dödfött barn! Men Barnet V24+3, FV 745g FL 35,5, apgar ventileras 15 sek, svarar bra och börjar spontanandas.

8 På avd CPAP 4 cm, 30% O2 rtg pulm: sannolikt lätt IRDS (Infantil Respiratory Distress Syndrom) tidig tillmatning förvånansvärt fin och opåverkad Dag4 lätt IRDS, CPAP 30% ingen PDA (Persist Ductus Art) USG hjärna u.a Dag8 rtg pulm: uttalad BPD-bild Dag11 fullmatad Dag19 tilltagande apnéer, intuberas pneumoni m Sepsis växt av KNS Rtg pulm alltmer tilltagande BPD-bild (Bronko- Pulmonell Dysplasi)

9 4,5 mån postkonc.ålder motsv V g, normalt huvudomfång respiratorvård avvecklad, andas själv genom tracheostomi Neurologiskt normalutvecklad, blickkontakt (ej svarsleende) Normal tonus. 5 år sannolikt normalutvecklad, fortfarande trach. Väntar på Tracheoplastik-op

10 Att födas är stressande Katecholaminer Renin Angiotensin Arginine- substrat till NO-syntes Vasopressin Cortisol Endorfiner Kreatinin kinase Noradrenalin

11 Att födas är stressande forts. Det nyfödda barnets omställning i samband med förlossningen är sannolikt den mest omvälvande fysiologiska förändringen en människa genomgår under livet. Etablera sin lungvolym, initiera en stabil andningsreglering och övergå från fostercirkulation till det extrauterina livets seriekopplade blodomlopp. Vid förlossningen frisätts katecholaminer, cortisol och endorfiner som initierar omställningen.

12 Flera organsystem i kroppen påverkas Cirkulation Lungorna Blod Hud Temperatur

13 Fetal cirkulation Hypoxisk omgivning, ca 4-5 kpa, Mt Everest-miljö Motsvarar sat 60-70% Tropisk ö, utan stress, utan nära hjälp Vänsterförskjuten dissociationskurva-hbf, lägre ph Lägre O2-nivå behövs Lägre O2-konsumtion Ingen thermoregulation Inget andningsarbete O 2 levererat 22 ml kg/min vs 60 ml/kg/min O 2 konsumtion 7 ml/kg/min, vs 18 ml kg/min - öka extraktionen

14

15

16 Fetal cirkulation Från höger ventrikel desaturerat blod via Ductus och Aorta till placenta Syresatt blod från placenta, via ductus venosus och går medialt i v. Cava inferior in via FO i vänster förmak och ventrikel. Till vänster ventrikel högt saturerat blod, vidare upp i hjärnan. Efter tillblandning m desat blod vidare till kroppen Högt pulmonellt tryck, lågt flöde genom lungorna. Vid födelsen, pulmonellt flöde ökar.

17 Lungmognad Alveoler från v 22-23, dessförinnan enbart bronker Alveoler fullt utvecklade i fullgången tid (V 40).

18

19

20 Vätskefyllda protein, epithel klorider, kalium Lungorna Vätskan nybildas i lungan (sescertion) och strömmar ut i amnionhålan Lungvätskan utgör 50% av amnionvätskan (resten är utspädd urin ) Vid födelsen -absorptionmedierad av camp - surfaktant, 90% lipider och 10% protein 30 minuter efter födelsen minskar vätskan, pågår i flera dagar. Lungvolymen ökar.

21 Blodet O 2 transporten från placenta beror på - perfusion i placenta - venösa po2 - Hb högre - Hb affinitet större (HbF) - Cirkulationstid kortare (paralellkopplat)

22

23 Blodet Hb F, fetalt Hb, α2 γ2 HbA, α2 ß2 V 32-34, 90% HbF Fullgången 70-80% HbF, Hb nyfödd 168 ( ) Placenta och navelsträng ml Tidig eller sen avnavling

24 Temperaturreglering Innan födelsen 0,5 grad högre än mammans Placenta=värmeväxlare I samband med födelsen: Omgivningen är kall. Detta känner receptorer i huden, ryggmärg och hypothalamus, vilket leder till Sympatikuspåslag, bl a frisätts norepinefrine Lipas aktivitet ökar Triglycerider hydrolyseras

25 Temperaturreglering, forts. Efter födelsen O 2 konsumtion ökar För att återfå normal kroppstemperatur eller motverka avkylning Shivering i skelettmuskulatur Non shivering i brunt fett (till största delen) Finns speciell värmeproducerande vävnad, sarkoplasmatiskaretikulum Temperaturen faller med 1 grad/5 minuter om barnet är naket och ligger fritt i rummet. Fettsyror oxideras energi frisätts, värme genereras och används som substrat till att motverka avkylning

26

27 Temperaturreglering, forts Kroppen är täckt av amnionvätska och fosterfett (gammal hud, sebakösa körtlar). Avdunstning, värmeavgivning torka av barnet, täck med varma handukar, filtar, hud mot hud hos mor eller far, värmelampa, värmesäng m.m

28 Vätskebalans Intracellulär, ICV Extracellulär, ECV Extravaskulär Intravaskulär

29 Vätskebalans Intracellulärt K + Na/K pumpen är beroende av temperatur, O 2, ph, andra elektrolyter Ju fler celler, ju mer intracelllulär vätska Extracellulärt Na + Intravaskulär Extravaskulär Urin, spinalvätska Minskar med tillväxten Blodvolymen ml/kg nyfödd (60-70 ml/kg vuxen)

30 Postnatal adaptation, vätskebalans 1. Tillförsel via placentan bryts 2. Bortförsel via placentan bryts 3. Vätskeförlust genom huden börjar 4. Temperatur reglering 5. Autonom renal reglering av vätska och elektrolyter 6. Vätska ges och barnet börjar äta

31 Postnatal adaptation, vätskebalans, forts Steg 1 GFR sjunker, urinproduktion sjunker, urinen hyperton - relativ oliguri under de första timmarna/dagarna - diures kommer igång, kontraktion av extracellulära rummet, förluster via huden. - 2 ml/kg/timme urinprod. - vikten är som lägst när steg 1 är avslutad. - alla nyfödda tappar mellan 5-10% i vikt Från gurka till squasch.

32 Postnatal adaptation, vätskebalans, forts Steg 2 - Förluster via huden avtar - Na + förluster - Tarmen tar emot mat

33 Njurar, GFR Glomerulär filtration låg under fostertiden, ökar med gestationsålder, konstant under sista delen av graviditeten. Ökar efter födelsen, ffa inom de första dygnen - Blodtrycket stiger - Vaskulär resistans stiger Autoregulation av renalt blodflöde - Lägre perfusionstryck hos nyfödd Plasma kreatinin - Högt postpartum, sjunker under fem dagar

34 Hjälpmedel för objektiv bedömning av barnet, Apgar-poäng (Narkosläkare Virginia Apgar, 1953) Hjärtfrekvens 1 minut 5 minuter 10 minuter Andning Hudfärg Muskeltonus Retbarhet

35 Vad är det som bedöms i Apgar poängen? Hjärtfrekvens hos nyfödd slag/minut Över 100 slag/minut 2p Under 100 slag/minut, bradycardi. 1p Asystoli 0p Andning Stabil, regelbunden, ca 60 per/minut 2p Oregelbunden, ytlig, långsam 1p Ingen andning 0p

36 Hudfärg Direkt postpartum är även friska nyfödda cyanotiska. För ett fullgånget nyfött barn tar det minst 10 minuter innan preductal saturation är >90% och nästan 1 timme innan den postductala saturationen är >95%. (Hos för tidigt födda tar det längre tid och hos extremt för tidigt födda tar det ännu längre tid, så lite blå men i övriogt ok - no panic!) Hudfärg: Slemhinnor, läppar, den centrala färgen skall vara rosa 2p Perifercyanos 1p Vita, helt blå 0p

37 Vad bedöms i Apgar-poängen, forts. Muskeltonus - flekterade armar och ben, som gör motstånd. Dar ihop sig, spontana rörelser, 2 p - viss tonus, flekterar kanske armarna, vissa spontana rörelser, 1 p - helt slapp och helt still, 0 p Retbarhet - hostar, nyser, gäspar, sväljer, skriker 2 p - grimaser, reagerar vid ex sugning och ventilation 1 p - ingen reaktion 0 p För tidigt födda har annat reaktionsmönster!

38 När går anpassningen fel? Asfyxi För tidigt födda Dålig tillväxt Infektioner Snabb förlossning Långsam förlossning

39 Störningar i anpassningen Andningen NAS, Neonatal andningsstörning PAS, pulmonell adaptationsstörning, rtg IRDS, Infant Respiratory Distress Syndrom -nedsatt lufthalt, luftbronkogram -småfläckigt, snöstorm

40 Störningar i anpassningen, forts Cirkulationen Persisterande fetal cirkulation, PFC, den höga pulmonella resistensen kvarstår (hö-vä-shuntn) Allvarliga hjärtfel blodet går fel väg

41 Störningar i anpassningen Icke optimalt omhändertagande efter födelsen Kalla Avnavling, för sen eller för tidig Separation mor-barn

42 Tack för uppmärksamheten!