Pulmonell hypertension och

Transkript

1 Pulmonell hypertension och hjärt-lung interaktion Peter Radell Barnanestesi och Intensivvård Astrid Lindgrens Barnsjukhus 14 december 2010 Lärandemål studenten ska ha erhållit fördjupade kunskaper om fostrets och barnets fysiologi och klinik, parallellt med basal kunskap om olika sjukdomstillstånd under graviditet och nyföddhetstiden. Kort översikt av barnintensivvårdsverksamhet Kort repetition av relevant tillämpad fysiologi Neonatal omställning och pulmonell hypertension ett typiskt patientfall Hur fysiologin och hjärt-lung interaktion påverkar vad vi gör i praktiken 2 Perinatologi Barn-IVA Tre avdelningar i landet patienter/år 0 16 år, 25% utomläns 3 Perinatologi

2 Barn-IVA åldersfördelning 4 Perinatologi Barn-IVA åldersfördelning 1/3 nyfödda: >1500 gr. kirurgiska transportt alla som varit hem 5 Perinatologi Vanligaste orsaker till inskrivning på BIVA 6 Perinatologi

3 Fall 1 Teo tretti Akut sectio pga. påverkat CTG, gulfärgat fostervatten. Misstanke om mekonium. Skriker initialt, påverkad andning, APGAR Läppcyanos, ansluts till C-PAP. Förbättras, sat 94% med C-PAP, 82% utan C-PAP. Fullgången, 2600 gram, oförmåga att sätta sond ger misstanke om esofagus atresi Försämras under första natt med dålig syresättning, hypotension, acidos, dålig diures. Andningshjälp, dopamin och noradrenalin efter flera volymsboluser MAS? Pneumoni? VOC? Sepsis? 7 Perinatologi Teo tretti 8 Perinatologi Frågor att ta ställning till Hur bäst att hjälpa syresätta? Vilket hemodynamiskt stöd kan vara bra? Volym, inotropi, vasopressor, dilaterare Kan man avhjälpa en störd neonatal omställning med t.ex. Prostivas? Kväveoxid (NO)? Hur påverkar mekanisk ventilation hemodynamiken i detta fall? 9 Perinatologi

4 Fysiologi relevant för (B)IVA vård DO2 = CO x CaO2 CO: CO = SV x HR SV: pre-load (end-diastolic volume), contractility, afterload (transmural wall tension) CaO2: (Hb x SaO2) + (PaO2 x 0,003) FiO2 x MAP (mean airway pressure) 10 Perinatologi Fysiologi relevant to BIVA vård Blodflöde Lungvolym Intratorakal tryck: spontanandning mekanisk ventilation Speciella förhållandena för den nyfödde 11 Perinatologi Effekt of lungvolym på blodflöde och pulmonell resistans (PVR)? Resistans FRC Lungvolym 12 Perinatologi

5 13 Perinatologi Interaktion Hjärta - Lungor Ped Crit Care Med 2009;10: Perinatologi Spontanandning - inspiration ΔP? ( = Pms Pra) P tm? (= EDP ITP) 15 Perinatologi

6 Händelser vid spontanandning Lungvolym påverkar lungkärlsresistans (PVR) Intratorakaltrycket (ITP) vid inspiration och enddiastole mer negativ, främjar venös återflöde till höger förmak. Hö kammare, lungor och VF ser samma tryckförändringar Transmuraltryckgradient över vä-kammare ökar, dvs vä-kammarafterload ökar. 16 Perinatologi Mekanisk ventilation - inspiration P tm? (= EDP ITP) ΔP? 17 Perinatologi Effekter av mekanisk ventilation Tryckgradienten för flöde till hö-förmak minskar, venöst återflöde riskerar att minska. Hur motverkas detta? Lung volymen påverkar fortfarande PVR Transmuralt tryck över vä-kammaren minskar, VK afterload reduceras och slagvolym kan gynnas, särskilt om VK kontraktilitet är reducerad. 18 Perinatologi

7 Neonatal circulatory adaptation 19 Perinatologi Neonatal circulatory adaptation 20 Perinatologi Reactive vascular bed Persistant pulmonary hypertension of the newborn Pulmonary vascular resistance: - Lung volume Hypercapnea (CO 2 ) Hypoxia (O 2 ) Acidosis (ph ) Pain/ Stress Ond cirkel!! 21 Perinatologi

8 Effekter hög PVR Hög resistance mot lungflöde innebär sänkt pre-load till VK Dilatation HK kan utöva tryck på VK septum och försämra fyllnad och SV, s.k. interventricular dependence. HK svikt 22 Perinatologi Hjärtsvikt pga cerebral AVM 23 Perinatologi Perinatologi

9 Metabol svikt I (akut svikt) 25 Perinatologi Pulmonary vascular resistance: Lung expansion Alkalosis (ph ) Hyperventilation (CO 2 ) Oxygen NO(kväveoxid), andra dilaterare 26 Perinatologi PHT(PFC, PPHN) typiska tillstånd: Meconium aspiration syndrome (MAS) Kongenital diafragmabråck RDS Asfyxi Sepsis Diabetes fetopati 27 Perinatologi

10 Behandling PVR Generella: Oxygen / Mekanisk ventilation Adekvat cirkulerande volym (Hyper)ventilation normoventilation Sedering /analgesi Behandling acidosis, metabola störningar (Ca, Mg) Specifika System behandling av PVR med tolazolin och prostacyklin men SVR påverkas också, = lågt systemblodtryck NO inhalation specifikt vasodilatation av lungkärl 28 Perinatologi Hur gör vi nu? Mekanisk ventilation kan försämra venös återfyllnad till HF Åtgärd? Mekanisk ventilation kan påverka PVR genom effekter på lungvolym, syresättning och ventilation Vad ska man sträva efter? Undvika? Mekanisk ventilation kan förbättra VK funktion via återflöde (pre-load) och Ptm (afterload)??? 29 Perinatologi Teo några dagar senare 30 Perinatologi

11 Teo några dagar senare 31 Perinatologi Perinatologi Effekter av CV funktion på respiration Dålig funktion vid ökande andningsarbete kan leda respiratorisk stillestånd pga andningsmuskelsvikt. Lågt PA tryck eller hypovolemi kan öka dead space ventilation 33 Perinatologi

12 Neonatal cirkulation 34 Perinatologi ino Acute and sustained effects of early administration of ino to children with ARDS. Ped Crit Care 2004 Vol 5 No 5 (historical i control) Improved oxygenation + ventilator settings 0 effect outcome 35 Perinatologi Metabol svikt II (recovery) 36 Perinatologi

13 Volymssvikt med PHT 37 Perinatologi Volymssvikt (recovery) 38 Perinatologi Perinatologi

14 och del av Perinatologi Perinatologi och del av Perinatologi

15 Perinatologi Perinatologi Perinatologi