ANDNINGSSVIKT. Per Nordberg SVK Akut omhändertagande av internmedicinsk patient

Transkript

1 ANDNINGSSVIKT Per Nordberg SVK Akut omhändertagande av internmedicinsk patient

2 Bakgrund Typer av andningssvikt Diagnostik Några typfall Non-invasiva andningsstöd

3 Luftvägarna

4

5

6 Definition respiratorisk insufficiens PaO2 < 8 kpa Diagnos? Artärblodgas

7 Grad av respiratorisk svikt? PaO2/FiO2 Mild Måttlig 13,3-27 Svår <13,3 kpa

8 Vanligt tillstånd? KOL exacerbation Lungödem Pneumoni Lungemboli Opioidintox

9 Andningsarbete ca 2-4 % av kroppens energiomsättning Vid akut lungskada upp till 40% Uttröttning av andningsmuskulaturen

10 CNS Ryggmärg Neuromuskulär Thorax Stroke Opiater Guillain-Barré Polio ALS Myastenia gravis Muskeldystrofi Obesitas/kyfoskolios Stora luftvägar Små luftvägar Diffusion Cirkulation Främmande kropp Larynxödem Aspiration Astma / KOL ARDS/Pneumoni Fibros Ödem LE Chock/Låg CO Anemi

11 Ungefärliga nivåer SaO2 po2 25% 2,5kPa Överlevnadsgräns 70% 5,0kPa Risk akut organskada 80% 6,0kPa Risk för kronisk skada 90% 8,0kPa Målvärde

12 TYPER AV ANDNINGSSVIKT

13 2 typer av andningssvikt Hypoxisk svikt = Typ 1 resp svikt Ventilationssvikt = Typ 2 resp svikt po 2 po 2 och pco 2 PO2< 8 kpa PCO2 normalt-lågt PO2 < 8 kpa PCO2 > 6,5 kpa

14 Men Hypoxisk svikt kan övergå i ventilationssvikt!

15 Etiologi Hypoxisk svikt (po 2 ) Ffa Ventilation/Perfusion mismatch!

16 V= alveolär ventilation Q= perfusion (blodflöde) V/Q=1 under perfekta betingelser

17 Va/Q mismatch

18 Mismatch ventilation/perfusion 2 extremvarianter: SHUNT DEAD SPACE Ingen alveolär ventilation Ingen alveolär perfusion Pneumoni Lungödem LE Chock Atelektaser

19 Ventilationssvikt Ventilationssvikt (po2 och pco2 ) Central hypoventilation opiatintox Neuromuskulär sjd Guillan Barré Restriktiv ventilationsnedsättning Grav fetma Kyfoscolios Obstruktiv ventilationsnedsättning KOL

20 DIAGNOSTIK

21 Symptom vid andningssvikt Dyspné, ångest, konfusion, sänkt medvetandegrad Symptom av underliggande orsak: Hjärtsvikt? Intoxikation? Infektion?

22 Statusfynd Något ospecifika: Konfusion /Tachypné /Bradypné (vid central hypoventilation)/tachycardi/ Cyanos

23 Forts statusfynd Hjälpsamma statusfynd: Benödem + Rassel + ev Halsvenstas tänk hjärtsvikt Ronchi + Förlängt expirium tänk KOL Feber + Rassel tänk pneumoni Stridor tänk högt LV-hinder

24 Forts statusfynd, ogynnsamt läge Medvetandepåverkan Överdos syrgas koldioxidnarkos. Hög puls och hög andningsfrekvens är markörer för högt andningsarbete ofta p g a svår obstruktivitet Växlar mellan bröst- och bukandning (alternans) eller om andningsrörelserna i bröst och buk går åt olika håll (paradoxalandning) är det allvarliga tecken på utmattning. Paradoxalandning kan också bero på högt andningshinder.

25 Diagnostik Pulsoximetri -Falskt pos vid methemoglobinemi och COHb! -Säger inget om pco2! Art blodgas -ger även: syra/basstatus, Hb, COHb, laktat, elektrolyter, glukos - snabbt!!

26 Fortsatt diagnostik EKG Blodprover PEF Rtg pulm

27 Fortsatt diagnostik DT Ekokardiografi

28 Behandling 2

29 Var generös med syrgas, ge det direkt då du uppmärksammat problemet! O 2 till alla med andningssvikt, även till KOL-patienter! Men, titrera nivåer

30 Oxygenbehandling GRIMMA 1-4L MASK >5L CPAP % BiPAP % OXYBOX 100% VENTILATOR 100% OXYGEN ÄR LÄKEMEDEL ORDINERA!

31 Specifik farmakologisk behandling av underliggande orsak Ex antibiotika vid pneumoni Nitroglycerin och Furix vid hjärtsvikt Inhalationer + Cortison vid KOL-exacerbation Heparin/LMH vid lungemboli

32 Några typfall

33 67-årig kvinna Ambulansrapport Känd KOL, oklar grad. 65% saturation, snabbt förbättrad med O2-behandling Cirkulation ua På akutrummet Saturation 93 Puls 110/min AF 12/min Bltr 130/80 Mycket trött, men väckbar Temp 37,6 Tysta rassel bilat

34 67-årig kvinna Artärblodgas: ph 7,22 po2 9,5 pco2 13 BE 8

35 55-årig man Ambulansrapport. Ganska hastigt påkommen svår andnöd. Tid hjärtsjukdom. Saturation 70%. På 15l O2 saturation 85%. På akutrummet Ångestdriven patient. AF 45/min. Rassel bägge lungfälten. Sat 87% Bltr 200/110 Temp 37,6 EKG, sinustakykardi, belastningstecken lateralt

36 55-årig man Artärblodgas ph 7,44 po2 6,8 pco2 3,7 BE -2

37 82-årig man Ambulansrapport Tid HT, FF Inkommer från Dalens geriatrik, rehab efter höftop. Successivt tilltagande dyspné under dagen Sat 80% på 15 l O2 På akutrummet Ligger med slutna ögon, tittar upp Temp 37,9 Bltr 100/40 Puls OR 110 EKG, FF inga ischemitecken Rassel bilat, hela lungfälten

38 82-årig man Artärblodgas ph 7,28 po2 6,5 pco2 3,7 Laktat 6,1 BE -6

39 37-årig kvinna Ambulansrapport Op gyncancer för 1 månad sedan, postop blödningar I övrigt frisk Tilltagande dyspné sedan 3-4 dagar Saturation 87% på 15l O2 På akutrummet Vaken, trött, ganska lugn Bltr 90/50 AF 40/min Temp 37,5 Låter rent på lungorna EKG sinustakykardi 130/min

40 37-årig kvinna Artärblodgas ph 7,22 po2 7,3 pco2 6,8 BE -9 Laktat 7 Hb 72

41 77-årig man Ambulansrapport Lite oklart om tidigare sjd, men någon form av hjärtsjukdom Hastigt påkommen dyspné 30 min efter tandläkarbesök Sat 60% På akutrummet: Vaken, motoriskt orolig, kan ej ligga ner Saturaton 70 med 15l O2 Bltr 160/80 AF 50/min Temp 37 Orent bilat, rassel. EKG går ej att ta i akutläget

42 77-årig man Artärblodgas ph 7,28 po2 7,1 pco2 4 BE -12 Laktat 4,7

43 CPAP, BiPAP Non-invasiva andningsstöd

44 Behandling mål Sa>90% Hypoxisk svikt CPAP Ventilationssvikt BiPAP

45 CPAP- Continous Positive Airway pressure Rekryterar atelektaser -> ökar lungvolymen (FRC) Håller alveoler/små luftvägar öppna Minskar V/Q mismatch Förbättrar compliance Ökat intrathorakalt tryck Minskar pre- (o afterload) vid hjärtsvikt

46

47 CPAP Indikationer Hypoxi vid: Vänsterkammarsvikt lungödem Pneumoni KOL/obstruktivitet Sömnapnésyndrom 100% O2 tillförsel Kontraindikationer Sänkt medvetandegrad - aspirationsrisk Hypovolemi Odränerad pneumothorax Högt luftvägshinder Bullöst emfysem

48 CPAP hur gör man? Tättslutande mask Högt flöde Välj motstånd 5-7,5 10 cm H 2 O Oxygen koncentration 30-60% Reevaluera kontinuerligt!

49 BiPAP/NIV- Bilevel PAP/ Noninvasive ventilation

50 BiPAP/NIV 2 trycknivåer, båda positiva - EPAP, expiratory pressure (CPAP/PEEP) - IPAP inspiratory pressure - Skillnaden mellan IPAP och EPAP kallas tryckunderstöd (eng Pressure support) Samma indikationer/kontraindikationer som CPAP men väljs i första hand vid ventilationssvikt

51 BiPAP Indikation: respiratorisk acidos Patient andas själv Ökad tidalvolym Ökar minutventilationen vilket ger ökad utvädring av CO 2! ineffektivt vid respiratorisk insufficiens utan stegrat PCO 2

52 Överväg intubation och ventilatorbehandling GCS <8 Redan initialt för patienter med grav hypoxi, svår acidos (ph<7,25) Patienter som ej förbättras med CPAP/BiPAP

53 Sammanfattning Hypoxisk eller ventilatorisk svikt el båda? ab-gas ger mycket information! Behandling och diagnostik samtidigt! O 2 till alla! CPAP vid hypoxisk svikt, BiPAP vid ventilationssvikt Överväg intubation och invasiv ventilation

54