Lungor - Bilevel-behandling vid KOL-exacerbation

Transkript

1 Dok-nr Författare Version Therése Lantz, Sjuksköterska, Medicinkliniken ViN 2 Godkänd av Giltigt fr o m Lena Ekström, tillförordnad verksamhetschef, Medicinkliniken ViN Lungor - Bilevel-behandling vid KOLexacerbation DEFINITIONER BiPAP = Bilevel Positive Airway Pressure VPAP = Variable Positive Airway Pressure NIV = Non-Invasiv Ventilation NIPPV = Noninvasiv Intermittent Positive Pressure Ventilation Tidalvolym = volymen av ett normalt andetag (500 ml) TI-max = maximal inandningstid Stigtid = hur snabbt luften når patienten (dvs. hur snabbt IPAP uppnås) Respiratorisk insufficiens/andningssvikt = po2<8,0 kpa och/eller pco2>6,5 kpa Acidos = ph<7,35 Normalt ph = 7,36-7,45 Normalt po2 = 10,0-13,5 kpa Normalt pco2 = 4,7-6,0 kpa FÖRDELAR Bilevel/NIV (jmf respirator) Behagligt för patienten. Intakta luftvägar. Kan äta och tala. Behöver ej sederas. Minskad komplikationsrisk. Bilevel är att föredra jmf CPAP vid KOL. Det finns inga positiva dokumenterade effekter av CPAP vid KOL, snarast finns en ökad risk för derangerade artärgaser samt pneumothorax. NACKDELAR Bilevel/NIV (jmf respirator) Kooperation krävs. Minskad möjlighet att suga sekret. Sår i ansiktet. Sväljer luft illamående/kräkning aspiration. Mindre effektivt. Bilevel/NIV-INDIKATIONER VID KOL Alla nedanstående indikationer behöver ej vara uppfyllda samtidigt. Dock är förhöjt pco2 ett krav för start av behandling. ph<7,35 (vid ph<7,25 hög intubationsberedskap) pco2>8 kpa, kan övervägas vid pco2 >6 kpa Andningsfrekvens >24/minut Utebliven effekt av gängse akutbehandling Önskvärt att patienten kan medverka. Bilevel-behandling kan övervägas också vid enbart koldioxidretention (utan samtidig acidos och/eller hög andningsfrekvens) om man bedömer att retentionen är akut uppkommen. Dock är det inte säkert i detta fall att samtliga positiva effekter som anges nedan erhålles. Att ändå häva den akuta koldioxidretentionen och risken för utvecklande av acidos mm anses som tillräckligt stark behandlingsindikation. Acidosen viktigast att häva (koldioxidretention och resp. acidos är prognostiskt mkt ogynnsamt vid KOL-exacerbation!). Rutiner - medicinska Sida 1/6 3. Allmänheten

2 Andra aktuella patientgrupper för behandling med (NIV): neuromuskulär sjukdom, skolios, sömnapné, pneumoni?, lungödem? KONTRAINDIKATIONER Bilevel/NIV Patienten kan ej medverka. Behov av omedelbar intubation (ökat intubationsbehov om ph<7,25). Obehandlad pneumothorax. Sänkt medvetande Aspirationsrisk Cirkulatorisk instabilitet Ansiktsskador Försiktighet vid emfysem (risk för pneumothorax) EFFEKTER AV Bilevel/NIV Minskat intubationsbehov* Minskad sjukhusmortalitet* Minskad komplikationsfrekvens jmf respirator (nosokomiala pneumonier, UVI, kateterrelaterade infektioner)* Minskat antal patienter med behandlingssvikt* Underlättande av andningsarbetet Snabbare förbättring av blodgaser, andnöd och andningsfrekvens Kortare vårdtider Hälsoekonomiska vinster** Resultaten positiva vid framför allt svåra exacerbationer*** Mycket bra NNT (Numbers Needed to Treat)-värden (3-8)**** Överlevnadsvinsten knuten framför allt till NIV-perioden, men vinsterna kvarstår åtminstone ett år. Effekten kan ses inom timmar/första dygnet. * Ref. Plant et al, Lancet, 2000:355: ** Ref. Plant et al, BMJ 2003:326:1-5 *** Ref. Keenan et al, Ann Intern Med, 2003:138: **** Ref. Lightowler et al, BMJ 2003:326:185-7 VAR SKA BEHANDLINGEN BEDRIVAS (vanlig avdelning eller IVA)? Behandlingen kan med fördel ges på vanlig vårdavdelning, förutsatt att utbildad personal finns (vilket bl.a. också inkluderar tillgänglig kompetens för artärgastagning hos sjuksköterskor). Detta är kostnadseffektivt och väl dokumenterat. Patienter med KOL/respiratorisk insufficiens som är i behov av behandling med NIV på avdelning 3 eller på IVA skall bedömas tillsammans med narkosjour. Var patienten läggs bestäms av: platsläget på avd 3 respektive IVA vårdtyngden på avd 3, då det tar mycket tid i anspråk att starta upp en patient i BiPAP att det finns sköterska på avd 3 som har kompetens att starta upp patient i BiPAP, kan ibland sommartid och nätter vara ett problem om vårdbegränsning finns att patienten ej ska läggas i respirator vid försämring skall den vårdas på avd 3 Målet bör vara att vi vårdar majoriteten av patienterna på avd 3 och att rutiner avseende inställningar av IPAP/EPAP sköts enligt PM. Narkosjouren är behjälplig vad gäller detta om Rutiner - medicinska Sida 2/6 3. Allmänheten

3 man inte når önskad effekt med behandlingen eller om man stöter på andra problem. Det är önskvärt att beslut kring ev respiratorvård eller ej, fattas innan behovet uppstår. Om intubationsberedskap är önskvärt bör patienten däremot vårdas på IVA. Detta kan t.ex. bli aktuellt vid ph<7,25 och om patienten är medvetandesänkt. Denna vårdnivå är dyrare och begränsas ofta av platsbrist, men kan bli aktuell av bemanningsmässiga skäl ifall man på vanlig vårdavdelning har svårt att hinna med behandlingen, kontroller mm. Det är önskvärt att beslut kring ev. respiratorvård eller ej har tagits innan behovet uppstår! Utbildning kring Bilevel för personalen skall upprepas kontinuerligt, förslagsvis en ggr/termin. FÖRE BEHANDLINGEN 1. Behandlingen kan endast initieras på läkarordination! 2. Den som sedan startar behandlingen måste ha genomgått särskild utbildning och erhållit särskild delegation. 3. Tillse att särskilt Bilevel-formulär hämtas från Bilevel-pärmen och läggs jämte patienten. 4. Mät blodtryck, puls, saturation och andningsfrekvens. 5. Tag reda på eller uppskatta kroppsvikt. Räkna ut tidalvolymen (8-10 x kg kroppsvikt). 6. Färskt EKG ska finnas (från akuten om patienten kommer med sin försämring därifrån, eller att detta tas om patienten får sin akuta försämring under vårdtiden). 7. Artärgas ska tas (av läkare eller av sjuksköterska med särskild delegation). 8. Är kriterierna för indikation uppfyllda? 9. Finns färsk lungröntgen? (Rådfråga avdelningsläkare eller jour vid tveksamheter) 10. Prova ut maskstorlek. Det är viktigt att masken sluter tätt under behandlingen. Starta alltid behandlingen med masken på patienten. LUNGRÖNTGEN Bör göras för att utesluta pneumothorax innan behandling påbörjas samt vid behov om patienten försämras under behandlingen. Risk för ventilpneumothorax om NIV ges när pneumothorax finnes! OBS! Undantag från detta kan göras om patienten t.ex. inkommer nattetid, då tillgängligheten till röntgen är sämre (misstanke om pneumothorax är dock ALLTID indikation för röntgen oavsett tid på dygnet!). En noggrann klinisk bedömning måste då göras av inläggande läkare just med inriktning mot pneumothorax och att behandlingen i avsaknad av röntgen för patienten i så fall är nödvändig. Liknande värdering kan även göras dagtid men rtg pulm ska alltid övervägas! STARTA UPP BEHANDLINGEN/INSTÄLLNINGAR VPAP ST S9-Serien -Maskinen sätts ihop med befuktaren. Skall pulsoximetern användas sätts den i maskinen innan befuktaren kopplas på. Se till att befuktaren är fylld med vatten. Fyll ej behållaren när den sitter i apparaten! Kontrollera att syrgaskopplingen sitter på maskinens baksida och sätt därefter luftslangen. Det finns även en liten koppling som ska sitta mellan slangen och patientens mask. Koppla därefter på syrgasen på kopplingen om behov finns. Sätt i kontakten så startar maskinen. Den gör nu några kontroller, vänta -Maskinen är låst vid start. För att låsa upp håll inne knappen med två bockar och den stora runda vridratten samtidigt i några sekunder. -Du kommer nu in i grundinställningsmenyn. Den funktion som lyser ljusblått visar vilken inställning som visas, för att göra ändringar i funktionen trycker du på den stora runda knappen och funktionen lyser nu orange. För att navigera i menyn och ändra inställningar vrider man på den runda ratten. -Kontrollera att funktionen står på ST. Rutiner - medicinska Sida 3/6 3. Allmänheten

4 -IPAP: Vid uppstart används trycket 8 cm H2O. Vrid ratten så IPAP markeras ljusblått, tryck på den stora runda ratten så IPAP lyser orange. Du kan nu ändra värdet genom att vrida på ratten. För att bekräfta värdet trycker du igen på ratten så den blir ljusblå. Trycket ökas med 1-2 cm H2O varannan minut tills önskad tidalvolym är uppnådd. Inte ovanligt att IPAP trycket behöver vara över 20. -EPAP: Börja med 4 cm H2O. EPAP trycket är ofta det tryck som är jobbigast för patienten. Trycket ser till att alveolerna inte faller samman vid en utandning som de annars kan göra hos en lungsjuk. EPAP trycket hos en KOL patient brukar behöva ligga mellan 6-8. Indikationer för att höja EPAP är låg syresättning, sömnapné eller Pickwick syndrom. -Andningsfrekvens: skall som standard ligga på 12. Ex, om en patient kommer in med andningsfrekvens på 30 och andningsfrekvensen på maskinen sätts på 25 kommer den slå till och ge extra andetag när adningsfrekvensen sjuker för att behandlingen har effekt. Den skall alltså ligga på en överlevnadsnivå för att försäkra sig om att patienten inte slutar andas helt eller har för långa apnéer. (Självklart måste man ju tänka lite själv också, alla patienter kanske inte alltid följer normen. Nattetid kan andningsfrekvensen på maskinen behöva sänkas ytterligare då andningsfrekvensen automatiskt sjunker under REM- sömnen). -Ti Max: Reglerar hur länge en inandning får pågå. Ställ in utefter TiControll beräkningsguiden. Denna inställning är särskilt viktig för KOL patienter för att minimera atelektasutveckling. TiMax säkrar tillräcklig tid till expirationen genom att undvika airtrapping. Mellan TiMax och TiMin skapas ett möjligt intervall inom vilket patienten har möjlighet att spontant cykla ut andetaget ur sin inandningsfas, till det inställda EPAP. Om patienten inte gör det före inställningen Ti Max så gör apparaten det i patientens ställe, dvs. ingriper i rätt tid. -Ti Min: Minsta tillåtna tid att andas in. Inställningen är särskilt viktig för restriktiva patienter. De behöver en längre inspirationstid än en obstruktiv patient. Viktig även när inspirationstiden är för kort, om tidalvolymen är otillräcklig eller om patienten hypoventilerar. Inställningen skall självklart inte överstiga Ti Max. En fråga du kan ställa patienten för att få reda på om värdet är bra inställt är: Kan du andas ut när du känner att du behöver, eller fortsätter maskinen att trycka in luft? Om svaret då är nej är Ti Min för högt inställd. -Stigtid: Tiden att växla mellan EPAP och IPAP. Lågt inställd stigtid ger en högre tidalvolym då man snabbare kommer upp till IPAP. KOL patienter behöver ofta en snabb stigtid (lågt värde på maskinen, ). De vill ha luften snabbt in. En bra fråga att ställa är; Kommer luften för snabbt? Är svaret då ja måste man sänka stigtiden (öka värdet på maskinen). -Trigger: Den funktion i apparaten som styr när EPAP övergår till IPAP. Ibland kan patienten uppleva att luften kommer när man inte vill ha den. Ändra i så fall triggerfunktionen från medium (grundinställningen) till låg i inställningsvyn. -Cykel: Ställ in på medium. Styr i vilken hastighet IPAP skall övergå till EPAP. Ibland kan patienten uppleva att det är tungt att andas ut. Ändra i så fall cycle-funktionen från medium (grundinställningen) till hög i inställningsvyn. -Max ramp och Start EPAP behöver inte korrigeras eller kontrolleras. Hoppa vidare till -Mask som skall stå på Full Face -Slang som ska vara inställd på standard. Starta behandlingen med startknappen till vänster om displayen. Rutiner - medicinska Sida 4/6 3. Allmänheten

5 Under behandling: När behandlingen pågår slocknar displayen efter en stund. Tryck då på vridratten för att åter komma in i behandlingsöversikten där VT, läckage, andningsfrekvens, PS, mm visas. Hamnar du nu i Climat control översikten (en droppe med en siffra visas) se till att droppen är blå och vrid ratten så att huset markeras. Du ser nu behandlingsöversikten. Maskinen låser sig efter en stund i behandlingen, ska du göra ändringar i inställningarna behöver du låsa upp igen genom att hålla in knappen med bockarna tillsammans med vridratten. Behandlingsmål: Uppnå uträknad tidalvolym eller normal tidalvolym = 500ml (om det individuella värdet ej kan räknas ut). Eftersträva att detta uppnås inom minuter. Uppnå normaliserat ph samt förbättrade pco2- och po2-värden. Med detta uppnås också förbättrat andningsarbete och minskad dyspné. Behandlingsintervall: Initialt i den akuta fasen bör behandlingen pågå kontinuerligt med uppehåll endast för måltider, toalettbesök och övrig medicinering. Därefter kan behandlingen glesas ut till 1-2 timmar i ett sträck. Därefter vila under lika lång tid innan behandlingen återupptas på nytt. Nattetid så länge som möjligt och åtminstone vid två tillfällen. Första utvärderingen: bör ske efter 30 min. Här ska tidalvolym och andningsfrekvens kontrolleras. Detta görs genom att trycka på snabbnavigeringsknappen (= den svarta ratten till höger om displayen). Man hamnar nu i behandlingsvyn. Läs av VT (=tidalvolymen) och AF (= andningsfrekvens). Dessutom ska stigtiden värderas. Om VT ej är uppfylld (<500ml eller under individuellt uträknat värde), öka IPAP 2-4 cmh2o. Läs av andningsfrekvensen för att värdera om TI-max behöver justeras. För detta används Ti Control tabell. Ställ in angivet värde i inställningsvyn. Ny artärgas tas en timme efter behandlingsstart. pco2-värdet styr IPAP-nivån och po2- värdet styr EPAP-nivån. Om fortsatt oförändrat högt pco2 -> kontrollera om önskad tidalvolym är uppnådd, om inte så öka IPAP med 2-4 cmh2o och utvärdera på nytt dagen därpå med ny artärgas. Om tidalvolymen däremot är uppnådd, fortsätt oförändrat IPAP-tryck. Om pco2 sjunkit men ändå är förhöjt så kan IPAP vara oförändrat till nästa dags artärgas, förutsatt att tidalvolymen är normal. Om fortsatt lågt po2 (dvs. <8 kpa) så ökas EPAP till 5,4 cmh2o (klinisk erfarenhet). Samtidigt måste IPAP ökas lika mycket (dvs. med 1,4 cmh2o) för att bibehålla tidalvolymen. EPAP bör inte ökas till mer än max 6-8 cmh2o. FORTSATTA UTVÄRDERINGAR De fortsatta utvärderingarna sker utifrån artärgasmätningar en gång dagligen. Blodtryck, puls, andningsfrekvens och saturation mäts. Tidalvolym, TI-max och stigtid värderas enligt ovan och IPAP och EPAP justeras efter behov (se under Starta upp behandlingen/inställningar). BEHANDLINGSTIDENS LÄNGD Vanligen max fyra dygn. VEM FÅR GÖRA/ÄNDRA INSTÄLLNINGAR? Läkare samt all övrig personal med genomgången Bilevel-utbildning och särskild delegation. Rutiner - medicinska Sida 5/6 3. Allmänheten

6 LARMFUNKTIONER Ett larm piper om masken inte sluter tätt. HYGIEN/RENGÖRING/SKÖTSEL Filtret på apparatens baksida ska bytas mellan varje patient. Vattenkammaren diskas i diskmaskin dagligen. Efter avslutad behandling rengör apparaten genom att torka av den med ytsprit. Slangen är patientbunden och kastas efter varje patient. Masken är patientbunden och kastas efter varje patient. VID UTEBLIVEN EFFEKT (klinisk/blodgas) Läkare ska kontaktas och besluta kring vidare handläggning Läckage? Felkoppling? Differentialdiagnostiska överväganden (t.ex. stas). Patienten aktuell för intubering? (Vid ph<7,25 är effekten av Bilevel-behandling sämre och risken för intubation ökar). Optimering av Bilevel-behandlingen (IPAP/EPAP)? Skall behandlingen avslutas? Behandlingen har effekt hos de flesta! EFTER AVSLUTAD BEHANDLING Behandlingen avslutas på läkarordination (i regel efter 2-4 dagar). DOKUMENTATION Dokumentera uppstart samt eventuella tryckändringar under sökordet lungor i Cosmic. Det skall även skrivas en sammanfattning i epikrisen av behandlingstiden och inställda parametrar under sökordet lungor. Individuellt uträknad tidalvolym Alla inställda parametrar. Maskstorlek. Kontroller som görs vid uppstart och under behandlingen (puls, blodtryck, andningsfrekvens, saturation) i journaltabeller. Revisionshistorik: Utgåva nr Giltig fr o m Giltig t o Kommentar till ny utgåva m Flera ändringar i dokumentet Sammanslagning av två PM. PM med diarienr NSÖ utgår Första utgåvan Godkänt av: Titel, namn Tf verksamhetschef Lena Ekström Verksamhetschef Magnus Oweling Överläkare Karin Cederqvist Rutiner - medicinska Sida 6/6 3. Allmänheten