Godkänt av: Ove Karlsson, Verksamhetschef, Område II gemensamt (oveka1) Giltig till:

Transkript

1 Publicerat för enhet: Intensivvårdsavdelning Norra Älvsborgs Länssjukhus; Avdelning 25 Intermediärvård Norra Version: 9 Älvsborgs Länssjukhus Innehållsansvarig: Inger Bjurström, Vårdutvecklare, Intensivvårdsavdelning Norra Älvsborgs Länssjukhus (carbj2) Giltig från: Godkänt av: Ove Karlsson, Verksamhetschef, Område II gemensamt (oveka1) Giltig till: Bakgrund Patienter med svår ARDS kan ha nytta av bukläge för att uppnå bättre ventilationsfördelning i den sjuka lungan. Kroppsläget gör att samma ventilation och bättre syresättning kan uppnås med lägre tryck i respiratorn vilket ger lägre transpulmonellt tryck med mindre risk för ventilator associerad lungskada. Bättre överlevnad utan allvarliga komplikationer till följd av bukläget har visats för patienter med högt syrgasbehov. Patienturvalet och bedömning av individuella riskfaktorer är viktigt när bukläge skall användas. Syfte Skapa ett strukturerat arbetssätt för patienter i bukläge. Vilka berörs Personal på intensivvårdsavdelningen. Beslut om bukläge kan aktualiseras av alla i vårdlaget men beslut skall fattas av ansvarig läkare som dokumenterar i Clinisoft. Patientkriterier Patienten ska ha vårdats timmar i respirator med aktiv optimering av vätskestatus och PEEP som ska kunna vara minst 10 cm H2O innan indikationen bedöms. Akut lungskada (pneumoni, sepsis mm) skall föreligga. Patienten skall vara sederad till RASS -3. Bilaterala infiltrat på röntgen som inte förklaras av pleuravätska eller atelektaser. PaO2 lägre än 12 kpa med FiO2 0,6 eller mer och PEEP 10 cm H2O. Om PEEP av andra skäl (ex cirkulatoriska eller läckage) måste vara lägre än 10 cm H2O får helheten bedömas. ska helst startas inom 36 timmar efter påbörjad invasiv respiratorbehandling. Om längre tid gått kan bukläge provas och behållas om bättre syresättning och lägre tryck i respiratorn uppnås. Om bukläge prövas när invasiv ventilation pågått mer än 48 timmar och effekt på oxygenering inom två timmar uteblir är lungskadan sannolikt inte rekryteringsbar och bukläge skall inte fortsätta eftersom risker överskuggar eventuell nytta. 1 (10)

2 Respiratorinställningar under bukläge IPPVautoflow PEEP 10 cmh2o Tidalvolym 6 ml/kg ideal kroppsvikt (räknas ut i nutritionskalkylatorn) Topptryck max 32 cmh2o FiO2 ställs så att PaO2 är kpa Andningsfrekvens ställs så att ph är högre än 7,20 (motsvarar ungefär PaCO2<10 kpa hos patient utan tidigare kompenserad respiratorisk acidos) Behandlingslängd behålls i minst 16 timmar efter att patienten har vänts om ingen komplikation eller undersökning gör att det måste brytas. Åtgärder som måste göras i ryggläge (ex rtg pulm, tubsidebyte, vikt) bör planeras in de timmar patienten ligger på rygg. Om indikation finns för bukläge men det är osäkert om 16 timmar kan uppnås pga annan aktivitet skall man hellre lägga i bukläge kortare tid än att avstå. Paus från bukläge görs 6-8 timmar mellan eventuella upprepningar. Indikation värderas dagligen med blodgaser cirka 6 timmar efter senaste bukläget. t upprepas en gång per dygn så länge hypoxi föreligger och annan kontraindikation saknas. upprepas ej om PaO2 i ryggläge är högre än 12 kpa med FiO2 0,6 eller mindre och PEEP lägre än 10 cmh2o-testa att sänka PEEP från 10 till 6 cmh2o om blodgasen är bra på PEEP 10 cmh2o. Uppläggning Ta fram material: Som huvudkudde, kan vara olika, t.ex. vanlig kudde, blå hästsko kudde, man får prova sig fram En thoraxkudde, blå till kvinnor, grå till män. Finns i tvätt förrådet En bäckenkudde, blå till kvinnor, grå till män. Finns i tvätt förrådet En gelkudde att lägga under knäskålarna En stor kudde eller en rulle att placera under vristerna Draglakan, två stycken Underlägg Förberedelser Optimera smärtlindring och sedering Administrera ögonsalva och sätt smal tape över ögonen så att de hålls slutna under bukläget Kontrollera trachealtub/ kanylens fixering och läge, ev. behövs bomullsband till tuben Koppla på slutet sugsystem Aspirera i v-sonden, sug rent i tub och svalg Kontrollera att artärnål och andra infarter är väl fixerade Placera urinkateter och slang mellan knäna, behållaren placeras på fotgaveln Kontrollera att ventilatorslangarna räcker i hela vändningsmomentet 2 (10)

3 Inför vändning (5 personer) Hårda sängen Ta bort glidlakan från sängen Oftast är vändningen åt icke-cvk hållet att föredra Utse en person som leder vändningen Avdela en person att hålla patientens huvud samt ansvara för trakealtuben/kanylen Ta av patientskjortan Ta bort sänggaveln Ta bort EKG övervakningen om läkaren godkänner Vändning till bukläge 1. Flytta ut patienten på kanten, åt CVK-sidan 2. Vik draglakanen lika breda som bröst och höftkuddens bredd 3. Vinkla upp patienten och lägg ett draglakan under patienten, övre kanten vid nyckelbenet. Draglakan två vid höftbenskammen. Största längden på lakanen åt vändningshållet 4. Placera patientens hand med handflatan in mot skinkan på den sida patienten ska rulla över. Hela armen ska vara nära kroppen. Ta tag i draglakanet och använd dessa för att vinkla upp patient åt icke vändningssidan. 5. Skjut in kuddarna under draglakanet, bäckenkudden i höjd med höftbenskammen och thoraxkudden i höjd med nyckelbenet. Vänta med huvudkudden tills vändningen är genomförd. 6. Placera ett underlägg där huvudet kommer att hamna 7. Lägg ner patienten i bukläge och flytta in patienten till mitten av sängen. Sätt fast EKG på ryggen. 8. Patienten skall ligga plant i bukläge, ej i halvt sidoläge. Åtgärder efter vändning 1. Placera huvudet åt sidan, lägg liten huvudkudde så att patienten har stöd för panna och kinder och så att inget tryck finns mot ögonen. 2. Kontrollera att det inte drar i tuben och att den inte är nära att knicka. 3. Justera thorax- och bäckenkudden så att buken avlastas genom att lyfta patienten med hjälp av draglakan 4. Placera armen på ansiktssidan uppåt, den andra armen neråt utmed kroppen 5. Placera en stor kudde under underbenen så att fötterna hänger fritt 6. Placera geldynan under knäskålarna Justeringar när patienten är i bukläge Se till att det är slätt under patienten. Kontrollera att buk och bröst hänger fritt. Sära lite på benen så att pungen inte kläms. Hela sängen kan tippas för att minska risken för svullnad i ansiktet. En gång per timme: Observera följande kroppsdelar: Ögonen inget tryck mot ögonbulben. Pannan, kinder avlasta eventuellt tryck. Höftbenskammar avlasta trycket en kort stund. Knäskålar och fötter kontrollera geldynor, ändra läge. Brösten hos kvinnor se till att de avlastas. 3 (10)

4 Pungen hos män se till att den avlastas. Varannan timme: Placera patientens båda armar nedåt utmed kroppen Lyft patientens överkropp i draglakanen och vänd huvudet åt andra hållet Byt armarnas position med armen på ansiktssidan uppåt Sondmat kan pågå men kontrollera ventrikelretentioner Dokumentation i Clinisoft Notera att kontrollerna är utförda enligt RUTIN Övriga kontroller Det är viktigt att inte översträcka lederna. Observera särskilt följande kroppsdelar: Nacke Armhåla Armbågar Ljumskar Vändning från bukläge till ryggläge (5 personer) 1. Placera patientens armar raka utmed sidorna. 2. Kontrollera att artärnålen är väl fixerad och inlindad. 3. Urinkateter och slang placeras mellan knäna, behållaren placeras på fotgaveln. 4. Lägg den arm som patienten ska rulla över nära kroppen och placera handflatan under höften. 5. Ta bort EKG övervakningen 6. Flytta ut patienten och kuddar på kanten, åt CVK-sidan, genom att ta tag under kuddarna lätta på friktionen och glid ut mot kanten. 7. Vinkla upp patienten, tag bort kuddar och bädda in ett nytt draglakan. 8. Flytta EKG elektroder. 9. Ta bort huvudkudden. 10.Vänd till ryggläge. Var försiktig, håll emot patienten. 4 (10)

5 skontroll Justeringar när patienten är i bukläge Se till att det är slätt under patienten. Kontrollera att buk och bröst hänger fritt. Sära lite på benen så att pungen inte kläms. Hela sängen kan tippas för att minska risken för svullnad i ansiktet. En gång per timme: Ögonen - inget tryck mot ögonbulben Pannan, kinder - avlasta tryck Höftbenskammar - avlasta tryck Knäskålar, fötter - kontrollera geldynor, ändra läge Pungen/Brösten - avlasta kl kl kl kl kl kl kl kl kl Varannan timme: Byt armarnas position uppåt/nedåt kroppen Lyft patientens överkropp i draglakanen och vänd huvudet åt andra hållet Ventrikelretention - om sondmat pågår kl kl kl kl kl kl kl kl kl Övriga kontroller Det är viktigt att inte översträcka lederna. Observera särskilt följande kroppsdelar: Nacke Armhåla Armbågar Ljumskar 5 (10)

6 Bilaga instruktionsbilder Gör alla förberedelser enligt en innan ni startar Flytta ut patienten på kanten åt CVK sidan Vik 2 draglakan lika breda som kuddarna. Draglakan under patienten. Övrekant mot nyckelbenet, nedre vid höftbenskammen. Största längd åt vändningshållet. Kuddar för herrar 6 (10)

7 Skjut in kuddarna under draglakanen. Thoraxkudden i nyckelbenshöjd bukkudde i höftbenskam höjd. Rulla runt patient med hjälp av draglakan. 7 (10)

8 Justera placeringen i sängen med hjälp av kuddarna Lyft pat med draglakan och justera kuddarna. Kontrollera att armarna placeras bekvämt. Gärna sidoläge på huvudet. Ingen över eller underflexion. 8 (10)

9 Avlasta med kuddar under benen. Kontrollera att magen hänger fri. 9 (10)

10 Kuddar för damer 10 (10)