VT Akut dyspné. Annika Alvelius Specialistläkare Njurmedicinska kliniken DS

Transkript

1 VT 2015 Akut dyspné Annika Alvelius Specialistläkare Njurmedicinska kliniken DS

2 Definition Status Patofysiologi Utredning Etiologi Patientfall Anamnes Sammanfattning

3 Definition Subjektiv upplevelse av besvärlig andning Lufthunger Ökad andningsarbete Hos både friska och sjuka personer Akut dyspné symtom inom 24 timmar -akut astma, KOL exacerbation, LE, pneumothorax, pneumoni. Dyspné som utvecklas långsamt pleuravätska, KOL, interstitiell lung sjd, pulmonell hypertension.

4 Patofysiologi Ansträngd andning när inspiratoriska muskler måste producera högre tryck Hypoxi, hyperkapni och ph-förändringar stimulering av perifera och centrala kemoreceptorer -> ökad ventilation. Mekanoreceptorer i : Ansikte och övre luftvägar Bröstkorg Lungor

5 Patofysiologi Information från receptorer skickas till hjärnstam och cortex Dyspné är oftast multifaktoriellt

6

7 Dyspné -beskrivning Astma: Det känns tätt i bröstkorgen. KOL: Andningen är ansträngd. Hjärtsvikt: Jag kvävs.

8 Etiologi Lungsjukdomar Hjärtsjukdomar Anemi Metabolisk acidos Hyperthyreos Neuromuskulära sjukdomar Psykogen dyspné Dålig kondition, graviditet, hög höjd, övervikt

9 Anamnes Hur började dyspnén? Akut? Kronisk? Intensitet? I vila eller vid ansträngning? Bröstsmärta? Aktuell hjärt-eller lungsjukdom? Tidigare sjukdomar? Hemoptys? Läkemedel? Hjärtklappning? Pipande andning? Rökning?

10 Dyspné -anamnes Hosta? Astma. Pneumoni. KOL. Stridor? Högt luftvägshinder. Epiglottit. Pleuritsmärta? Perikardit. Pleurit. Pneumothorax. Lungemboli. Ortopné? Ödem? Paroxysmal nattdyspné? Vänstersidig hjärtsvikt? Ofta ångestfylld patient, var lugn och försök få anamnes.

11 Status Takypné? (ANDNINGSFREKVENS) Andningsmönster? Takykardi? Arytmi? Bröstkorg? Halsvenstas? Cyanos? Bensvullnad? Bilateral? Ensidig? Stridor?

12 Dyspné -utredning Blodtryck Andningsfrekvens Saturation Puls Lungröntgen blodgas EKG Basprover Blodstatus Kreatinin Elektrolytstatus CRP Blodsocker (Troponin, pro-bnp) Spirometri/PEF

13 Dyspné: subjektiv upplevelse Objektiv mätning: spirometri blodgas pulsoximetri

14 Dyspné fortsatt utredning Arbetsprov, koronarangiografi Hjärt EKO Spiral CT eller lungscintigrafi Ultraljud ben HR CT Hjärtkatetrisering

15 Forts 21-årig man med DM typ 1 2 dagar illamående och kräkningar. Ringt flickvännen, verkat konstig och andfådd, klagat över ont i magen flickvännen ringt ambulans pat orkar inte svara på fler frågor

16 Status AT: vaken, men svarar knapphändigt; kall perifert; SaO2 100%; temp 36,8; takypnoisk, AF 35/min. Hjärta: RR 130/min, inga biljud. Pulm: u.a. BT 90/70 mmhg Buk: mjuk, ömmar diffust neurologiskt: grov kraft och extremitetsreflexer lika bilat. Ej nackstel. Kapillärt blodsocker: +++ Fortsatt utredning?

17 Blodgas po2 12 pco2 1,59 ph 7,08 Saturation 100% HCO₃ 11 BE -19 Diagnosförslag?

18 Förlopp Behandlas med riklig intravenös vätsketillförsel, snabbverkande insulin och kaliumtillförsel Patienten återställd efter två dagar, blodsocker och acidos korrigerade, ingen dyspné, kan skrivas ut till hemmet.

19 Patient 2 76-årig kvinna, op coloncancer -01 Recidiv av coloncancer i mars -06, ingen behandling Inkommer p.g.a. intensiva buksmärtor sedan 2 dagar, op akut tarmperforation 3:e postoperativa dagen blir patienten plötsligt dyspnoisk och takykard Nedsatt andningsljud vänster, krepitationer höger, BT 100/60 mmhg, sat 78% med 5 liter 02 Vad göra??

20 Patient 2 Blodgas: po2 5,5 pco2 3,0 Sat. 79% ph 7,48 Standardbikarbonat 25 BE +1 Hb 112 CRP 85 Kreatinin 46 Na 134 K 4,2

21 Patient 2

22 Patient 2 -Behandling Syrgas Heparindropp första dygnet Lågmolekylärt heparin (Fragmin) från dag 2 Diuretika

23 Patient 3 44-årig väsentligen frisk storrökande kvinna Inkommer med 12 timmars anamnes på plötsligt isättande vänstersidig andningskorrelerad bröstsmärta. Kunnat sova liggande på höger sida.

24 Patient 3 -status AT: smärtpåverkad, blek, dyspnoisk, kan inte ta djupa andetag. Andningsfrekvens 30/min. Afebril. Hjärta: u.a. Lungor: nedsatt andningsljud vänster. Saturation 97% utan syrgas. Blodtryck 130/80 mmhg.

25 Patient 3 EKG: sinusrytm 85/min, inga ischemitecken. Basprover: inom normalgränser. Vidare utredning?

26 Patient 4 75-årig kvinna med paroxysmalt FF och KOL, slutade röka för 15 år sedan. Kontrolleras på Sophiahemmet. Insjuknade akut med dyspné medan hon inhalerade Combivent. Gick ut på balkongen, blev bättre men inte helt bra. Tog 5 tabl á 5 mg Prednisolon och tillkallade ambulans. Inga bröstsmärtor. Läkemedel: inhalationssteroider och beta₂agonist, ipratropium, kortison peroralt v.b. ASA överkänslig

27 Patient 4 -status AT: Samtalsdyspné, takypnoisk 28/min. Saturation 90% med 1 liter O2. Hjärta: OR, hjärtfrekvens 130/min, inga blåsljud. Lungor: spridda sibilanta ronki över båda lungfälten.

28 EKG Vidare utredning?

29 pco₂ 3,08 po2 7,7 ph 7,45 Sat. 91% BE +2 Stand. bik. 26 Vidare utredning? Hb 145 LPK 22,5 blodglukos 10,2 CRP 8 Kreatinin 89 Na 142 K 3,8 Troponin I 0,24-1,2-2,1 D-dimer 0,63

30 Behandling: betablockad, Plavix och lågmolekylärt heparin. Hjärt EKO (VKF): global nedsatt vänsterkammarfunktion, EF 35%,akinesi apikalt i vänster kammare. Patienten planeras för koronarangio.

31 Koronarangiografi VÄNSTER KORONARARTÄR: Kort huvudstam utan stenos. LAD har ateromatos proximalt. I mellersta delen går kärlet intramuralt och blir delvis lätt komprimerat av muskelkontraktioner. Inga stenoser. RAMUS CIRKUMFLEXUS kontrastfylls väsentligen u a. En stor grenad marginalgren avges samt ett par mindre marginalgrenar distalt. HÖGER KORONARARTÄR har lätt ateromatos, ingen stenos.

32 Patient 4 Planeras för utskrivning. HbA₁C 7,8% Behandling: Betablockad ACE-hämmare Blodfettsänkande Peroralt antidiabetikum Inhalationsbehandling Dyspné ibland anginaekvivalent!

33 Patient 5 51-årig kvinna med astma sedan bardomen, rökare DVT vänster ben -99 i samband med fotledsfraktur Sedan 2 veckor tillbaka tilltagande dyspné med produktiv hosta. Känt sig febrig, har inte tagit temp. Smärtor retrosternalt när han hostar.

34 Status Andningspåverkad, takypnoisk, andningsfrekvens 35/min, febril 38,1, saturation 90% med 2 liter O2. Hjärta: RR, inga blåsljud. Blodtryck: 170/95 mmhg. Rikligt med ronki basalt bilateralt. Fortsatt utredning?

35 Hb 167 LPK 14,0 CRP 48 Blodsocker 6,7 Kreatinin 100 Na 139 K 4,3 po₂ 7,3 pco₂ 4,6 Sat 91% ph 7,50 St. bikarbonat 22 BE +1 Vidare utredning?

36 Behandling Inhalationer Combivent (beta₂-agonist + antikolinergikum) Peroral kortisonkur Erytromycin syrgas

37 Sammanfattning Dyspné är ett komplext symtom (receptorer, CNS, psykologiska och intellektuella egenskaper). Dyspné kan komma i samband med sjukdomar i alla organsystem som påverkar andningen. Noggrann anamnes och status kan ge preliminär diagnos i 70-80% av fallen, resten kräver mer sofistikerade undersökningar. Behandlingen är mest effektiv när den grundas på fastställd diagnos.