Akut behandling av obstruktiva lungsjukdomar respiratorisk insufficiens

Transkript

1 Akut behandling av obstruktiva lungsjukdomar respiratorisk insufficiens Undervisning termin 6 Alf Tunsäter Male 63 years old 1

2 Antal döda/ invånare 35 i KOL och astma Astma, mänasthma; men Astma, kvinnor KOL, kvinnor KOL, män Dödlighet i KOL efter 1997 Antal döda/ , Män Kvinnor

3 Indikatorer för astmaanfall Uppvaknande på natten Ökad andfåddhet, pip i bröstet t Ökad PEF-variation Sjunkande PEF-nivå Kvarstående låg PEF-nivå Minskad ansträngningstolerans Ökat ß 2 -behov Monitorering av anfall PEF Pulsfrekvens Andningsfrekvens Auskultation Pulsoximetri 3

4 Riskfaktorer för astmadöd Tidigare akut svår astma tidigare intensivvård, intubation två inläggningar för astma under senaste året tre akutbesök för astma senaste året inläggningen senaste månaden för astma Stort medicinintag överförbrukning av b2-stimulerare står, eller har nyligen stått på orala steroider Annan komplicerande sjukdom kardiovaskulär sjukdom psykiatrisk sjukdom Poor perceivers Svåra socioekonomiska förhållanden Överförbrukning av läkemedel Svårighetsgrader av akut astmaexacerbation tabell 1a Symtom Andfåddhet Lindrig Måttlig Svår Livshotande Ansträngningsdyspné Kan ligga ned Taldyspné Dyspné i vila Föredrar att sitta Sitter upprätt Tal Meningar Korta fraser Enstaka ord Kan inte tala Psykiskt Kan vara agiterad Vanligen agiterad Oftast tillstånd agiterad Fullständigt uttröttad eller konfusorisk 4

5 tabell 1b, akut astmaexacerbation Fysikaliska tecken Andningsfrekvens Lindrig Måttlig Svår Livshotande Ökad Ofta 25/min Ofta 30/min Hög men kan avta Accessoriska muskler Icke involverade Relativt ofta involverade Oftast involverade Kan ha paradoxala thoraxbuk-rörelser Ofta avsaknad av ronki Ronki Moderata, åtminstone i Kraftiga, hela utandningen Vanligen kraftiga slutet av utandningen Hjärtfrekvens < 100/min /min > 120/min Kan vara bradykard o/e hypotension tabell 1c, akut astmaexacerbation Lindrig Måttlig Svår Livshotande Funktionsmått PEF (% förväntat eller % optimalt värde) Sa O2 (luftandning) > 75% 75-50% 30-50% < 30% om mätbart > 95%, behöver ej mätas 91-95% <91% (mät alltid blodgaser) > 8 kpa, behöver < 8 kpa ev vanligen ej mätas även med O2- behandling PaO2 Normalt, behöver (luftandning) ej mätas vanligen ej mätas även med O2- PaCO2 < 5,6 kpa, behöver ej mätas < 5,6 kpa, behöver vanligen ej mätas ev. cyanos 5,6 kpa < 8 kpa ev även med O2- behandling ev. cyanos Även sjunkande ph 5

6 6

7 Livshotande attack Intubation och mekanisk ventilation Nebuliserad ß 2 -stimulerare med antikolinergika O 2 -mål SaO2 90 Steroider i.v. Teofyllin i.v. Ev. adrenalin Intensivvård! Svår attack Nebuliserad ß 2 -stimulerare med antikolinergika O 2 -mål SaO2 90 Orala steroider 7

8 Lindrig till måttlig attack Inhalerad dß 2 via nebulisator eller via MDI med spacer Ökad dos steroid - lindrig dubblerad inhalationssteroid - måttlig steroidkur 8

9 God behandlingseffekt PEF > 75% Besvärsfri efter 1 tim. Normal fys. us. Hemskrivning Inkomplett behandlingseffekt PEF 50-75% Måttliga symtom Inh. ß 2 en gång/timma Steroider? Övervaka 1-3 tim 9

10 Ingen behandlingseffekt PEF < 50% Symtom kvarstår, högriskpatient Inh. ß 2 en gång/timma kontinuerligt? Inh. antikolinergika var 6:e timme Ev. teofyllamin Ev. inh. adrenalin Prolongerad avsaknad av behandlingseffekt PEF < 50% PCO 2 6 kpa Symtom kvarstår, högriskpatient Intensivvård 10

11 Vårdavdelning Inhalerade ß 2, med antikolinergika Orala steroider O 2 ev. teofyllamin Monitorera PEF, eller FEV 1, saturation och puls 11

12 Hemskrivning Oral steroidkur fullföljes fortsatt ß 2 -agonist vid behov Inhalationssteroiddos? Patientutbildning Uppföljning! - förklara medicinanvändning - inhalationsteknik? - aktionsplan för akuta besvär? Behandling - övergripande mål Korrigera hypoxi Bronkdilation - snabbt Inled antiinflammatorisk behandling Minska sannolikhet för förnyad astmaförsämring 12

13 Akut KOL-behandling Bronkdilatation som vid astma Oral steroidbehandling Infektionsbehandling Oxygenbehandling - överväg respiratorisk insufficiens Akut KOL-behandling: infektioner 50% är bakteriella Vanliga bakterier Streptokocker Hemophilus influezae Moraxella catarralis Antibiotikaval Tetracykliner Ampicillin Trimetoprim-sulfa 13

14 Akut försämring Viktigt att diagnostisera orsaken anamnes, blodgaser eller pulsoximetri. ev lungröntgen för att diagnosticera pneumothorax eller pneumoni. ev pulmonalisangiografi eller spiral datortomografi vid misstanke på lungemboli. Försämringstillstånd av grundsjukdomen (exacerbationer) är ofta infektionsutlösta. Diagnos Akut försämring, forts. ökad sputumvolym ökad sputumpurulens ökad dyspné Talar för bakteriell genes Antibiotikabehandling ik b anses indicerad d om minst två av dessa symtom föreligger. 14

15 Akut försämring, forts. Lindrig/medelsvår exacerbation Egenbehandling I första hand tas ordinerade bronkvidgande läkemedel tätare. Ev antibiotika. På vårdcentral/akutmottagning Inhalationsbehandling via nebulisator. Peroral steroid vid bristfällig förbättring av bronkdilaterare. Ev Antibiotika. Akut försämring, forts. Svår/livshotande exacerbation, forts. På akutmottagning g och sjukhus Oxygen kombinerat med blodgaskontroller Inhalationsbehandling via nebulisator Systemisk steroidbehandling Ev antibiotika Ev antiviral behandling Ev teofyllin i.v. vid bristfälligt svar på bronkvidgande behandling, eller om patienten ej orkar inhalera. Ev beta-2-stimulerare subkutant om patienten ej orkar inhalera. Ev diuretika 15

16 Respiratorisk insufficiens Oförmåga att upprätthålla normala blodgaser Hypoxi ab-po 2 < 8 kpa och/eller Hyperkapni ab-pco 2 > 6,5 kpa Blodgaser referensvärden Oxygentryck ab-po 2 > 10 kpa Oxygenmättnad ab-so 2 > 95% Koldioxidtryck ab-pco 2 5,3 0,7 kpa ph ab-ph 7,4 0,05 Basöverskott ab-be mmol/l 16

17 Pulmonell hypertension medeltrycket i a. Pulmonalis > 3,3 kpa i vila, > 4,0 kpa vid arbete. Cor pulmonale pulmonell hypertension och vätskeretention. Undvik begreppet! Primär pulmonell hypertension: mycket högt tryck i a. pulmonalis Patofysiologi vid respiratorisk insufficiens pco 2 högt vid - alveolär hypoventilation po 2 lågt vid - ventilations-/perfusionsrubbning - diffusionsskada - venös tillblandning - sänkt po 2 i inandningsluften - alveolär hypoventilation 17

18 Alveolär hypoventilation PAO 2 PACO 2 PAO 2 PACO 2 O 2 CO 2 O 2 CO 2 PaO 2 PaCO 2 Ojämn ventilation-perfusion 18

19 Diffusionsskada PAO 2 PACO 2 PAO 2 PACO 2 O 2 CO 2 O 2 CO 2 PaO 2 PaCO 2 Typer av funktionssvikt Andningsregl. Pumpen Andningscentrum Perifera nerver Andningsmuskler Bröstkorg Alveolär hypoventilation Ventilation Luftvägar Stört gasutbyte Cirkulation Lungparenkym +Alv. hypovent. 19

20 Etiologi till respiratorisk insuff. Andningscentrum Perifera nerver Andningsmuskler Bröstkorg Luftvägar Lungparenkym Förgiftningar, CNS-infektioner Skallskador Ryggmärgsskador Perifera nervsjukdomar Muskelsjukdomar Kyfoskolios, thorakoplastik Thoraxskador, postop. pleura Obstruktiva lungsjukdomar Restriktiva lungsjukdomar Lungkärlssjukdomar Utlösande faktorer vid respiratorisk insuff. Infektion Ökad luftvägsobstruktivitet Sederande läkemedel Vänsterkammarinsuff. Postop. Okontrollerad O 2 -tillförsel hos kron. resp. insuff. 20

21 Alveolära gasekvationen Alveolärt PO 2 = Insp PO 2 -ab-pco 2 /0,8 Tumregel PO 2 + 1,25 x PCO 2 = kpa Om < 18 kpa föreligger gasutbytesstörning Blodgasexempel 1 ab-po 2 ab-pco 2 5,3 kpa 4,4 kpa ab-ph 7,45 ab-be -2 mmol/l Resp. insuff? Alveolär hypoventilation? Gasutbytesstörning? 21

22 Blodgasexempel 2 ab-po 2 ab-pco 2 7,1 kpa 9,6 kpa ab-ph 7,21 ab-be +4 mmol/l Resp. insuff? Alveolär hypoventilation? Gasutbytesstörning? Duration? Blodgasexempel 3 ab-po 2 ab-pco 2 4,7 kpa 9,3 kpa ab-ph 7,33 ab-be +12 mmol/l Resp. insuff? Alveolär hypoventilation? Gasutbytesstörning? Duration? 22

23 Respiratorisk insuff. - klinisk bild Akut astma - ab-pco 2 förhöjt när pat. inte förmår att andas längre - livshotande, kräver oftast respirator Skov av kronisk resp. insuff. - ab-pco 2 förhöjt därför att pat. inte andas så mycket som han kan, Respiratorisk insuff. - diagnostik Misstänk! Kron. Lungsjukdom Oklar medvetanderubbning Rökare med tilltagande andningsproblem diff: hjärtinsuff Diagnos Blodgasbestämning!! 23

24 Respiratorisk insufficiens - behandling Blodgaser Andningsmekanik Cirkulation Ventilation i Respiratorisk insuff. behandling blodgaser Behandla hypoxin, övervaka hyperkapnin, finlir med dosen Mål för syrgasbehandling: ab-po 2 ab-so 2 2,5 30 Överlevnadsgräns 5 65 Primärmål vid beh. 7,5 85 Mål vid risk för CO 2 -ret Målsättning för övr. 24

25 Respiratorisk insufficiens - behandling Andningsmekanik Bronkdilatation, principiellt som vid akut astma Steroidbehandling Antibiotika (?) () Respiratorisk insufficiens behandling - Cirkulation Syrgasbeh, förbättrad ventilation av CO 2 Diuretika Antibiotika (?) Polycytemi? 25

26 Respiratorisk insufficiens behandling Ventilation Volontär andning NIV (Non-invasiv ventilation) Respirator(intubering) 26