Vilka nyfödda barn behöver neonatal vård?

Transkript

1 Vilka nyfödda barn behöver neonatal vård? Prematura barn- största gruppen Medfödda missbildningar (hjärta, G-I kanal) Andningsstörningar Asfyxi- hypoxisk ischemisk encephalopati Hypoglykemi, hyperbilirubinemi, metabol sjukdom mm. C:a 10 % av alla nyfödda vårdas på neonatalavdelning i samband med födelsen

2 Prematur = underburen = omogen = född för tidigt Normal graviditetslängd (fullgången) veckor < 37 grav.veckor. ca 6 % av alla nyfödda barn barn/år < 28 grav.veckor i Sverige (extremely preterm) Ett 26 veckors barn väger vid födelsen normalt ca 1000 g

3 Varför föds man för tidigt? Spontant prematurt värkarbete Infektion, inflammation, vattenavgång % IUGR intrauterine growth restriction Preeklampsi Placentaavlossning

4 Extrem prematuritet 0,3-0,5% av barn föds innan GV 28 Allt fler barn i de lägsta veckorna överlever Kontroversiellt i vilken GV barnet anses viabelt Holland GV 25 Danmark GV Sverige GV 22-24

5 1-års överlevnad hos extremt prematurfödda barn i Sverige, JAMA; 2009:301(21)

6 23 veckors barn, Lund Antal Överlevande Avlidna i Lund År

7 27 veckors barn, Lund Antal Överlevande Avlidna År

8 Kognition vid 6.5 års ålder, EPICURE, UK N Engl J Med. 2005; 6;352(1):9-19.

9 Varför ökad överlevnad hos mycket omogna barn? Förbättrat omhändertagande under graviditet och förlossning, prenatal kortisonbehandling, monitorering Centralisering av vården transport före förlossningen som om möjligt sker på region-sjukhuset (< 28 grav-veckor) Tidigt aktivt omhändertagande av det nyfödda barnet

10 Förberedelser inför väntad prematurförlossning Föräldrasamtal: Information, bilder, besök på neonatalavdelningen Iordningställande och kontroll av utrustning, kuvös, respirator, upplivningsbord mm

11 Prover direkt efter katetersättning Blodgas, glukos, Hb Blodgruppering och bastest Blododling Odlingar från svalg och hörselgång vid misstanke på infektion och vid tidig vattenavgång

12 Åtgärder efter provtagning Snarast koppla infusion (risk för lågt b- glukos, aminosyror-glukos) Uppkoppling av invasivt blodtryck och åtgärda ev. lågt blodtryck (blod, plasma, dopamin) Bensyl-pc/Doktacillin-Nebcina iv, K-vitamin

13

14 Omogna organsystem Huden vätskeförluster, minskad barriär Lungorna RDS, kronisk lungsjukdom Centrala nervsystemet, blödning, suboptimal tillväxt, retinopati Hjärtat, duktus arteriosus Immunförsvaret, Staph. epid., Candida albicans Mag-tarmkanalen, nekrotiserande enterokolit

15 RDS (Respiratory Distress Syndrome) - en av huvuddiagnoserna hos prematura barn Orsak: brist på surfactant, outvecklade lungor Symtomen ses oftast omedelbart efter födelsen: Indragningar Grunting Cyanos Apné

16 Behandling av det underburna barnet med RDS CPAP eller respiratorbehandling Surfactant om barnet är intuberat Kontrollerad syresättning, cave hyperoxemi Invasiv blodtrycksregistrering och behandling av lågt blodtryck (plasma, blod, inotropi) Vård i kuvös, fuktad, termoneutral miljö Parenteral och enteral näringstillförsel

17 Nutrition-tillväxt Enteral nutrition Bröstmjölk via ventrikelsond, initialt bankmjölk därefter moderns egen Individualiserad berikning (protein) Parenteral nutrition glukos, aminosyror, fett, mineraler, vitaminer

18 Tillväxt postnatal tillväxthämning Vikt Längd Huvudomf. 0 0 head circumference SDS 2 weight SDS length SDS gestational weeks gestational weeks gestational weeks Postmenstrual age (weeks) Postmenstrual age (weeks) Postmenstrual age (weeks) 29.8 (1.4) wks 31.5 (1.6) weeks 29.4 (1.7) weeks Hansen-Pupp Pediatr Res 2011

19 fostercirk

20 Persisterande duktus arteriosus

21 Behandling av Persisterande Ductus Arteriosus, (PDA) Prostaglandinsynteshämmare Ibuprofen, Indomethacin Kirurgisk ligering

22 GV 24 GV 40

23 Hjärnblödningar 40% av barn födda extremt för tidigt får hjärnblödning % av barn födda extremt för tidigt får en allvarlig hjärnblödning

24 Ventrikelsystemet

25 Hjärnblödningar IVH-Intraventricular haemorrhage Blödning utgår från germinal matrix Blödning debuterar oftast under de första 72 timmarna >95% av blödningar under första levnadsveckan

26 Hjärnblödningar Klassificering Grad I: Blödning i germinal matrix men man kan inte se blod i ventriklarna Grad II: Blödning in i ventrikelsystemet men ingen vidgning av ventriklar Grad III: Blödning som fyller ut ventrikelsystemet med vidgning Grad IV: Blödning eller infarkt i hjärnparenkymet

27 Normalt ultraljud, ingen blödning 27

28 Hjärnblödning grad III 28

29 Hjärnblödning grad IV 29

30 EEG och aeeg-övervakning Suppression burst hos ett mycket omoget barn Kramper hos ett prematurt barn

31 Post-hemorrhagisk hydrocephalus Störd resorption av likvor Utvecklas 1-3 veckor efter blödning Behov av att avlasta tryck i ventriklar för att förebygga skador Initialt ventrikelreservoir Om behov av avlastning kvarstår sätter man in en livslång ventrikulo-peritoneal shunt

32 Shunt

33 Hjärnblödningar Konsekvenser Hydrocephalus CP spastisk diplegi Epilepsi Nedsatt psykomotorisk utveckling

34 Hjärnblödningar prognos Lund barn med IVH grad III-IV 17/40 dog (43%) 14/40 fick shunt (35%) 1/11 helt frisk vid 2,5 års ålder 10/11 olika handikapp

35 Retinopathy Of Prematurity (ROP) Illustration: Lisa Hård 2003

36 Synproblem hos prematurfödda barn severe visual impairment 2-7% strabismus 10-20% refraction anomalies 15-30% reduced visual perception 40-85% subnormal visual fields Barn födda<25 graviditetsveckor 20% blinda eller svår synnedsättning 30% av pojkar 10% av flickor Jacobson et al Acta Ped 2008

37 Nedsatt immunitet Kongenitala (ovanliga): förvärvad intrauterint, ofta anledning till prematura värkar och vattenavgång Vanlig orsak: Streptokocker Grp B Mindre vanlig numera pga bättre prenatalt omhändertagande Nosokomial sepsis (10-20 dgr, mkt vanlig): Ofta KNS (koagulasnegativ staf.), Staf.aureus, E-coli, Klebsiella, Enterobact., Candida albicans (ofta kateterrelaterad)

38 Mag-tarmkanalen Ventrikelretentioner Meteorism Omogen peristaltik Nekrotiserande enterokolit

39 Nekrotiserande enterokolit Intramural gas (rtg) Tarmvila, TPN Om perforation (fri gas i buken): operation med ev. stomi Anaerob beh., FFP, Hög mortalitet kort tarm syndrom

40 National NIDCAP Training Center Boston, established 1982 Heidelise Als, psychologist and professor at Harvard Medical School, Children s Hospital Boston

41 NIDCAP Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program Familjecentrerad Utvecklingsanpassad Neonatalvård. syftar till att: anpassa vården utifrån barnets tolerans för stimuli och stödja dess utveckling hjälpa föräldrarna att lära känna sitt barn och kunna tolka barnets signaler NIDCAP används i olika hög grad på alla neonatalavdelningar i Sverige

42 Fullgångna barn Omhändertagande vid förlossning

43 Förlossningsituationen Majoriteten av barn får apgar , går vid 4 tim ålder till BB/KK el patienthotellet. Mellan 3-10 % av alla nyfödda kräver aktiv återupplivning vid födelsen För de allra flesta handlar det om kortvarigt behov av yttre stimulering, ev. andningsstöd Omkring 2 av 10 kräver mer omfattande åtgärder.

44

45

46 Asfyxi Kliniskt använt uttryck som beskriver barn med nedsatt vitalitet efter förlossning Kan leda till encephalopati Definition: Apgar <4, 1 min, lätt asfyxi Apgar <4, 5 min, måttlig asfyxi Apgar <4, 10 min, grav asfyxi

47 Stimulering!

48 Rensugning Vitala barn ska inte rensugas Använd sugkateter nr 8 Sug snabbt först i mun och därefter i näsa M före N Undvik djup sugning i svalget kan ge bradykardi Forcera inte sugkatetern genom näsan Sug aldrig i oesophagus eller ventrikel

49 NEOPUFF

50

51 Om pulsfrekvens < 60/min trots adekvat ventilation-startas hjärtkompressioner

52 Små barn Stora barn

53 Hur koordinera hjärtkompressioner och ventilation? 120 kompressioner per minut 3 kompressioner - 1 inblåsning blås blås...

54 HYPOXISK-ISCHEMISK ENCEPHALOPATI (HIE) Kardio-respiratorisk depression vid Födelsen som kräver resuscitering Uttalad metabol eller blandad acidos Under första levnadstimmen Mild HIE 20 per 1000 barn 1-2 per 1000 barn Moderate HIE Severe HIE Hyperalert Ögon vidöppna Irritabla Inga kramper Vanligen < 24h Lethargi Nedsatt tonus Minskade hjärnstamsreflexer Kliniska kramper Komatös Svag andningsdrive Ingen respons på stimuli Avsaknad av tonus Avsaknad av reflexer % dör, % svår neurologisk störning

55 Insulter som orsakar HIE Nedsatt feto-placentärt gas utbyte Placental avlossning, navelsträngskompression, uterus ruptur Metabol/ blandad acidos, laktat pco 2 Fetal kardio-vasculär depression Fetal monitorering (CTG, STAN) Neonatal resuscitering (assisterad ventilation)

56 Kontinuerligt aeeg Varierande grad multi-organ påverkan Renal oliguri-polyuri Kardiell Hepatisk DIC Pulmonell hypertension

57 Morfologisk avvikelse i hjärnan efter HIE - undersökning med magnetresonanstomografi T1 T2 Rutherford et al, Lancet Neurol,2010;9:39

58 Moderat hypotermi är numera standard of clinical care hos nyfödda med HIE II-III Utförs vid regionala center 180 barn i Sverige Säker 10 % mortalitet

59

60 CELL MEMBRANE MITOCHONDRION NUCLEUS, DNA

61 Pulmonella orsaker till sjukdom hos nyfödda -NAS, neonatal andningsstörning (syns ej på rtg) -PAS, pulmonell adaptionsstörning (syns på rtg) -Pneumoni -MAS, mekoniumaspirations syndrom -RDS, respiratory distress syndrom -Pneumothorax -PPHN, pulmonell hypertension

62 NAS, neonatal andningsstörning snabbandade, inget extra syrgasbehov CRP är normalt, Rtg Pulm normal Beh: omvårdnad, tidig tillmatning, ev. CPAP PAS, pulmonell adaptionsstörning Hos 1 % hos alla nyfödda syns på rtg som bilaterala förtätningar, ofta extra syrgasbehov, andningssymptom CRP normalt. Beh: Ofta antibiotika pga initial svårighet att skilja från pneumoni. CPAP, O 2

63 Pneumoni-sepsis 1-2% av alla nyfödda GBS, E coli, Listeria (mkt ovanlig) som vid övriga andningsstörningar, ibland mkt snabbt förlopp med andningsinsuff, DIC, cirkulatorisk chock Beh: Bensyl-pc (ampicillin) + aminoglykosid iv Respiratorvård, symtomatisk beh.,

64 Mekoniumaspirationssyndrom Ofta överburna barn Prenatal asfyxi-mekoniumavgång Aspirerar segt mekonium kemisk pneumoni Lungpatologi: surfactantbrist pulmonell hypertension Pneumothorax iv antibiotika, CPAP, respiratorvård, ofta långvarigt förlopp

65 Persisting pulmonary hypertension of the newborn (PPHN) Kan komplicera svår andningsstörning eller asfyxi Inadekvat konstriktion av lungkretsloppet med förhöjt tryck i lungkretsloppet vid suprasystemiskt tryck i lungkretsloppet: höger vä shunt över duktus arteriosus och foramen ovale konsekvens: O 2 -mättnad pre-duktalt > postduktalt DIAGNOS STÄLLS MED EKOKARDIOGRAFI

66 Behandling av PPHN Högfrekvensventilation (HFOV) Inhalerad NO (kärlvidgande, relativt lokalt verkande) Inhalation Prostacyklin Sildenafil ECMO-behandling

67 Hypoglukemi Vanligt!; Definition: B-glukos < 2,6 mmol/l Riskgrupper: Diabetes matris IUGR profylaktisk tillmatning Tung för tiden ospecifika symtom: sprittighet, apneer, kramper Beh: tillmatning, iv glukos, (steroider, glukagon)

68 Ikterus efter förlossning Okonjugerat bilirubin (icke-direkt reagerande) toxiskt för CNS Acceptabla bilirubinnivåer är relaterade till gestationsålder + postnatal ålder (se lokala kurvor) Fysiologisk hyperbilirubinemi Mkt vanlig: tillmatning, iv vätska, fototerapi Immunisering (Rh-, ABO-inkompatibilitet) Orsak till fetal hydrops, anemi + hyperbilirubinemi (hemolys) Moders + barns blodgrupp!, DAT (direkt antiglobulin test) iv vätska, fototerapi, i sällsynta fall blodbyte Följ alltid Hb efter det akuta förloppet!

69 Konjugerat bilirubin (direktreagerande) är icke CNS toxiskt Konjugerad hyperbilirubinemi är ovanligt Normalt < 10 % av total bilirubin Gallvägsatresi Cholestas Långvarig total parenteral nutrition Bakomliggande orsak behandlas! Ej fototerapi!