FÖREKOMST AV CRT HOS PATIENTER MED SJUKHUSET, UPPSALA GRAV HJÄRTSVIKT VID AKADEMISKA

Transkript

1 FÖREKOMST AV CRT HOS PATIENTER MED GRAV HJÄRTSVIKT VID AKADEMISKA SJUKHUSET, UPPSALA Mohamad Nasir, Läkarprogrammet Handledare: David Mörtsell Arytmienheten/Kardiologen, UAS Uppsala Universitet

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Abstract... 3 Sammanfattning... 4 Bakgrund... 5 Svårighetsgrad av symtom... 5 Epidemiologi, Etiologi och Patofysiologi... 6 Diagnos... 6 Läkemedelsbehandling vid reducerad LVEF... 6 Devicebehandling vid systolisk HF... 8 Metod... 9 Resultat Populationsbeskrivning Läkemedelsbehandling Devicebehandling Devicebehandling ur ett genusperspektiv Devicebehandling i relation till behandlande läkare Diskussion Slutsats Referenser

3 ABSTRACT Heart failure guidelines have been updated since studies on cardiac resynchronization therapy (CRT), with or without implantable cardioverter defibrillator, showed a positive outcome on morbidity and mortality amongst patients with heart failure. The largest gain is seen amongst patients with New York Heart Association (NYHA) class III and IV, however positive effects have been proven in patients in NYHA function class I and II as well. Initial analyses indicate an underuse of device therapy in Western Europe. The frequency of implantation varies throughout the continent, but the overall implementation of published guidelines on device therapy in heart failure patients has not caught up with the latest recommendations. The objective of this study was therefore to highlight whether or not heart failure patients at Uppsala University Hospital are treated according to the latest guidelines, and if not so, what the reasons to possible deviations from the recommended treatment might be. The treatment of 327 patients recruited from the echocardiography database were evaluated. In order to identify patients suitable for treatment with CRT, we compiled a database consisting of all patients who had been referred for and examined with echocardiographicimaging during a period from January 2009 to May 2011 where LVEF was 30% or lower. Patients younger than 76 years were included in the search. Patients with noncardiac causes for depressed LV function, ie septicaemia, were excluded. All patients with bundle branch block, ie QRS- width > 120 ms, were considered to be CRT candidates. Patients notes were then scrutinized and a database including clinical background, investigating physican and outcome, that is whether the patient received a device or not, was entered. All patients in the database were according to LV function potential candidates for ICD treatment. 114 had QRS width over 120 ms and were potential candidates for CRT. Out of these, 92 met CRT criteria according to guidelines and lacked at the same time clinical reasons for exclusion. In summary, in a cohort of 327 patients heart failures patients with LVEF lower than 30%, 92 patients had a CRT indication after careful evalutation of ECG criteria and clinical data. 26 patients who fulfilled CRT criteria and had no contraindications never received device therapy according to guidelines. Possible interventions to improve medical care and adherence to current guidelines are discussed. 3

4 SAMMANFATTNING Hjärtsvikt är vanligt förekommande, framför allt hos äldre. Det är ett tillstånd då hjärtat inte längre orkar pumpa runt den mäng blod som behövs för att förse kroppen med tillräckliga mängder blod. Detta leder till att kroppen orkar mindre. Orkeslösheten beror på hur svår hjärtsvikten är. Vid lindrig svikt krävs det en större ansträngning medan vid svår hjärtsvikt ger sig orkeslösheten till känna redan i vila. Hjärtsvikt medför en ökad risk för förtidig död. Hos vissa patienter med hjärtsvikt finns en skada på retledningssystemet. Detta kan bero på förändringar i hjärtmuskeln p.g.a. hjärtinfarkt, men andra orsaker kan också förekomma. Studier har visat att behandling med särskild pacemaker, CRT, kan lindra symtomen avsevärt samt minska behovet av inneliggande sjukhusvård och risk för död i förtid. Rekommendationerna för vem och när behandling ska ges till patienter med hjärtsvikt är väl utarbetade. En strävan efter att nå målen som de Europeiska riktlinjerna uppmanar till finns även i Sverige. En stor andel av hjärtsviktspatienterna remitteras aldrig till specialistmottagningar för vård. Utöver det har man även sett att långt ifrån alla patienter som uppfyller kriterierna får rätt behandling på specialistklinikerna. Denna studie syftar till att belysa hur väl man följer rådande riktlinjer för behandling av patienter med hjärtsvikt på Akademiska Sjukhuset i Uppsala. Det som framför allt fokuserats på är om patienterna som uppfyller kriterier för CRT har fått denna behandling. Det som framkommit är att strax över 50% av patienterna som uppfyller kriterierna för CRT har fått denna behandling. Ingen skillnad mellan könen ses. Behandlingsfrekvensen på Akademiska sjukhuset är i nivå med övriga landet. Slutsatsen blir att en stor andel hjärtsviktspatienter ej får behandling efter rådande riktlinjer, men att det primärt rör sig om ett mörkertal som aldrig remitteras till specialistvård för bedömning. Rutinerna för handläggningen av patienter med hjärtsvikt bör ses över både inom primärvård och specialistvård. 4

5 BAKGRUND Hjärtsvikt (HF) definieras som en abnormitet i hjärtats struktur eller funktion som leder till en otillräcklig tillförsel av syre till metabolt aktiva vävnader trots normalt fyllnadstryck 1. Kliniskt definieras HF som en förändring i hjärtats struktur eller funktion som leder till ett syndrom med typiska manifestationer, så som ökat ventryck i jugularis, lateralförskjuten iktus samt pulmonella krepitationer. Det är väsentligt att penetrera den underliggande orsaken till HF för att ställa korrekt diagnos då de kliniska manifestationerna ofta är ospecifika 2 5. Många symtom beror på natrium- och vattenretention, något som behandlas med diuretikum för symtomlindring och kan således maskera en kardiell inkompensation. Identifiering av den bakomliggande patologin krävs för val av specifik behandling. Mätning av vänster kammares (LV) ejektionfraktion (EF) genomförs då EF anses vara viktigt ur ett prognostiskt perspektiv för HF. Tidigare invasiva samt resurskrävande undersökningsmetoder såsom exempelvis, vänsterkammarangiografi eller hemodynamisk hjärtkateterisering, har idag för rutindiagnostik av HF ersatts av ekokardiografi som är noninvasivt, väl reproducerbart och lätt tillgängligt. Moderna hjärtsviktsstudier baseras därför på ekokardiografi som rutinmetod för bedömning av LVEF. Vidare har setts att det framför allt är hos patienter med HF och en reducerad EF ( 35%), systolisk HF, som det ses en positiv effekt vid olika terapier av HF 1. Patienter med HF och en bevarad EF (>45%) representerar en gråzon där det är svårt att säkert säga om det är indicerat med HF- terapi. Det är svårare att ställa en HF- diagnos hos dessa patienter och då måste även andra agens än kardiella uteslutas som bakomliggande orsak till patienternas symtomatologi 6,7. SVÅRIGHETSGRAD AV SYMTOM Graden av symtom bedöms enligt New York Heart Assosciation (NYHA) funktionsklass, se NYHA- klassifikation. NYHA- klassifikation. New York Heart Association funktionsklassificering baserad på svårighetsgrad av symptom och fysisk aktivitet Klass I Ej nedsatt fysisk förmåga. Normal fysisk aktivitet orsakar inte överdriven andfåddhet, trötthet eller palpitationer. Klass II Lätt nedsatt fysisk förmåga. Obesvärad i vila med normal fysisk aktivitet orsakar överdriven dyspné, trötthet eller palpitationer. Klass III Markant nedsatt fysisk förmåga. Obesvärad i vila men lättare fysisk aktivitet orsakar överdriven andfåddhet, trötthet eller palpitationer. Klass IV Oförmögen att utföra någon fysisk aktivitet utan obehag. Symtom i vila kan förekomma. Det finns en stark korrelation mellan svårighetsgraden av symtom och överlevnad. Likaså har patienter med uttalat nedsatt LVEF, t.ex. mätt med ekokardiografi, en klart sämre prognos än patienter med bevarad systolisk funktion. Patienter med måttliga symtom av HF kan fortfarande ha en relativt hög absolut risk för hospitalisering samt hög mortalitetsrisk Det finns ingen konsensus för definitionen av NYHA- klass IIIb, men i denna studie 5

6 definieras det som markant nedsatt förmåga och tillkomst av dyspné eller trötthet vid minimal ansträngning. EPIDEMIOLOGI, ETIOLOGI OCH PATOFYSIOLOGI Ungefär 1-2% av den adulta populationen i höginkomstländer har HF, med en prevalens på över 10% bland personer över 70 års ålder 11. Orsakerna är många och varierar i utbredning ur ett globalt perspektiv. Minst hälften av patientgruppen har en reducerad EF. Patofysiologiskt är det den mest välstuderade formen av HF och det som aktuella behandlingsriktlinjer främst har som måltavla. Koronarkärlsåkomma ses i två tredjedelar av fallen, med hypertoni och diabetes som vanligt förekommande och sannolikt bidragande faktorer. Vid systolisk dysfunktion sker maladaptiva förändringar i de överlevande myocyterna samt i extracellulärmatrixen i vänsterkammaren som leder till en patologisk remodulering av vävnaden. Dilatation och den nedsatta kontraktiliteten som uppstår resulterar i en reducerad EF som försämras över tid, även om symptomen initialt är blygsamma 8,12. Försämringen leder till nedsatt livskvalitet, sänkt funktionsgrad, kardiell dekompensation, som leder till ökat antal hospitaliseringar, och en ökad incidens av akut svikt och ventrikulära arytmier som föranleder prematur död. Kontraktionsförmåga, synkroniserad kontraktion av vänsterkammaren och interaktionen mellan höger och vänster ventrikel är ytterligare faktorer som påverkar den totala morbiditeten och mortaliteten. Innan 90- talet, då moderna behandlingsregimer ännu ej var i bruk, dog 60-70% av patienterna i sin hjärtsvikt inom 5 år samtidigt som andelen hospitaliseringar var mer vanligt förekommande Dagens behandling har visats sig vare desto effektivare med en 30-50% relativ sänkning i antalet hospitaliseringar samt en i storleksordningen mindre men signifikant sänkt mortalitet DIAGNOS Eko- och elektrokardiografi (EKG) är de mest värdefulla testen vid misstänkt HF. Ekokardiogrammet ger en direkt information om kammarvolym, systolisk och diastolisk ventrikelfunktion, väggtjocklek och klaffunktion 6,7,16, I de flesta fall räcker ekokardiografi för att fastställa en korrekt diagnos, men möjligheten för vidare utredning. Kateterisering kan användas vid t.ex. konstriktiv eller restriktiv kardiomyopati. Endomyokardiell biopsi kan nyttjas t.ex. vid misstanke om infiltrativa sjukdomar 26. LÄKEMEDELSBEHANDLING VID REDUCERAD LVEF Adekvat läkemedelsbehandling återspeglas i en lägre mortalitet samt färre sjukhusinläggningar. Effektiv behandling ger symtomlindring och reverserar LV- remodullering 27. Då systolisk svikt konstateras bör behandling med angiotensinkonverterande enzymhämmare (ACE- inhibitor), betablockerare (BB) och mineralkortiokoid/aldosteron receptorantagonist (MRA) övervägas för samtliga patienter ACE- inhibitorer minskar den absoluta risken i mortalitet vid lindrig och måttlig HF. En klar reduktion i mortalitet inom 3 månader erhålls 30. ACE- hämmare rekommenderas till samtliga hjärtsviktspatienter, oavsett NYHA- klass. 6

7 Vid användning av BB ses en relativ riskreduktion i mortalitet samt antalet hospitaliseringar för patienter med måttlig till svår HF En absolut riskreduktion har observerats efter ett års behandling med BB vid mild till måttlig HF 34. BB rekommenderas för patienter med NYHA- klass II eller svårare HF- grad. MRA rekommenderas primärt för patienter med svårare symtom och som befinner sig i NYHA- klass III respektive IV, men det har setts gynnsamma effekter med minskad mortalitetsrisk och färre antal hospitaliseringar även vid HF med lindrigare symtom Om patienten ej tolererar ACE inhibitorer rekommenderas angiotensinreceptorblockerare (ARB) 3839,40. ARB är dock inte förstahandsrekommendationen vid LVEF 40% då ACE inhibitorer har visat sig medföra en större riskreduktion avseende på mortalitet och morbiditet. Digoxin och andra digitalisglykosider kan användas för patienter med HF och förmaksflimmer (AF) för att reglera kammarfrekvens samt vid sinusrytm med symtomatisk HF, men det är inte den primära rekommenderade behandlingsstrategin 41. Det saknas evidens för att oral antikoagulantia (OAC) reducerar mortalitet och morbiditet för indikationen HF 42. Effekten av diuretika beträffande mortalitets- och morbiditetsrisk har inte studerats för HF. Diuretika rekommenderas p.g.a. den ödem- och dyspnéreducerande effekten som i sig verkar symtomlindrande och anses minska antalet hospitaliseringar 1. SAMSJUKLIGHET Det finns fyra huvudskäl till varför samsjuklighet med HF bör tas i beaktning; val av hjärtsviktsbehandling, försämring p.g.a. behandling av andra sjukdomar, korsreaktioner mellan läkemedel för hjärtsviktsbehandling och övrig behandling, sämre prognos vid multisjuklighet 43. Diabetes är associerat med en sämre funktionsklass och prognos. Patienter med hypertoni löper en ökad risk att utveckla HF. Med adekvat behandling reduceras risken markant 44. Målblodtrycken som rekommenderas vid hypertoni är adekvata vid behandling av HF 45. Sänkta GFR- nivåer ses vanligen hos patienter med HF 46. Njurfunktionen sjunker framför allt vid avancerad HF och anses vara en stark prediktor för prognos vid HF. Behandling med ACE inhibitorer, ARB och MRA kan leda till mindre sänkningar i GFR. Det är något som ej bör föranleda avbrytande av behandling. Stora sänkningar i GFR- nivåer bör föranleda vidare utredning och misstanke om njurartärstenos. Obesitas försvårar diagnostiken och är en riskfaktor för HF. Symtom maskeras av övervikten och den kliniska diagnostiken med ekokardiografi av hjärtat genererar en sämre och mer svårtolkad bildåtergivning. Obesitas är mer vanligt förekommande vid bevarad EF än vid nedsatt HF, men svårigheten i att fastställa en säker diagnos kan förklara differensen 47. 7

8 DEVICEBEHANDLING VID SYSTOLISK HF Behandling med cardiac resynchronization therapy (CRT) har visats minska mortaliteten och morbiditeten för patienter med HF med lindriga (NYHA- klass II) symtom 48,49, så väl som patienter med gravare hjärtsvikt 50. Patienter med NYHA- klass III- IV med sinusrytm, QRS- duration >120 ms, vänstergrenblock samt EF 35% som har en förväntad överlevnad >1 år med god funktion rekommenderas få CRT- P/CRT- D för att minska hospitalisering p.g.a. HF och minska risken för förtidig död. Samma riktlinjer gäller för patienter med NYHA- klass II, dock med EF 30% 1. Evidens för CRT hos patienter utan vänstergrenblock är inte lika stark. Under förutsättningarna att följande kriterier uppfylls: NYHA III- IV, sinusrytm, QRS- duration 150 ms, EF 35% samt en förväntad överlevad >1 år med god funktion finns rekommendation klass IIa för CRT- D/CRT- P. För patienter som uppfyller ovanstående kriterier men befinner sig i NYHA- klass II gäller samma rekommendation, dock med krav på EF 30% 1. 8

9 METOD Patientgruppen är hämtad ur ekokardiografidatabasen från verksamheten för Klinisk fysiologi, UAS. Patienter undersökta januari 2009 till maj 2011 med frågeställningen hjärtsvikt där ekokardiografi visat EF < 30% och 75 år inkluderades. Patienter som uppfyllde dessa kriterier men som gavs intensivvård då HF upptäcks eller som har HF på annan basis än en kardiell (t.ex. sepsis, olycksfall) exkluderades. Datagranskningen gjordes på journalanteckningar från till Klinisk fysiologi bedömer vänsterkammarfunktionen medels ekokardiografi med 4 standardprojektioner; nämligen med kortaxel samt långaxel parasternalt, apikal samt fyrkammarvy samt 3- kammarbild. AV- plansrörlighet mäts upp och vidare görs en visuell skattning av systolisk funktion. Volymbestämningar enligt Simpson görs vid osäkerhet eller då närmare skattning önskas. Indelningen av patienter efter LVEF gjordes efter den standard som råder på kliniskt fysiologi där EF<30% är sökbart i eko- databas. Studien är därför anpassad på så vis att patienter med LVEF <30% inkluderats istället för <35%. Data ur Svenska Pacemaker- registret har nyttjats för att avgöra vilket device patienterna har erhållit. EKG har granskats manuellt på samtliga patienter för bedömning av rytm, QRS- duration och typ av blockering om sådan förelåg. Cosmic digitaljournal UAS användes för journalgranskningen. Resultatet finns lagrat digitalt för införande i en databas. Parametrarna som valdes för granskning var de som nödgas för att skatta huruvida patienterna erhållit adekvat vård, utredning samt korrekt uppföljning, ställningstagande till devicebehandling, eventuella exklusionskriterer. beslutsfattande läkare, samsjuklighet och riskfaktorer, medicinering enligt riktlinjer och skattning av sjukdomsgrad medels NYHA- klass och laboratorievärden. Parametrarna infördes och analyserades i Microsoft Excel, IBM SPSS Statistics och SAS JMP. 9

10 RESULTAT Totalt granskades 327 patienter som registrerats i ekokardiografidatabasen mellan till Av dessa uppfyllde 114 kriterierna för CRT (sinusrytm, LVEF <30% och QRS 120ms). POPULATIONSBESKRIVNING Medelåldern för patientgruppen ses i Tabell 1. Medelåldern för patienterna som erhållit CRT var 66 år, med en standarddeviation på 9 år. Ingen signifikant skillnad mellan könen sågs avseende åldersfördelning. Medianåldern för samma grupp var 69 år, med en övre kvartil på 72,5 år och en nedre kvartil på 61 år. Äldsta patienten med device var 78 år, yngst var 35 år. Tabell 1. Åldersfördelning, hela populationen. Min Max Medel Std Ålder ,90 10,374 Majoriteten av patienterna i studien var män (Tabell 2). Över hälften av patienterna hade hjärtsvikt på basen av ischemisk hjärtsjukdom (Tabell 3). Till annan genes till hjärtsvikt räknas bland annat dilaterade samt övriga kardiomyopatier. Tabell 2. Könsfördelning, hela populationen. Kvinna % Man % Kön 71 21,7% ,3% Tabell 3: Övrig morbiditet. Nej Ja Okänt Antal % Antal % Antal % Ischemisk genes ,0% ,9% 7 2,1% LBBB ,0% 98 30,0% 0 0,0% Hypertoni ,3% ,5% 7 2,1% Rökning ,8% 165 (112 f.d) 50,5% 9 2,8% Diabetes Mellitus ,8% 83 25,4% 6 1,8% CVL ,2% 50 15,3% 5 1,5% Alkoholism ,0% 6 1,8% 7 2,1% Tabell 4: Översikt av hjärtrytm. Antal % F- fladder 4 1,2 F- flimmer 28 8,6 Ospecificerad 6 1,8 PM, oregelbunden 3,9 PM, regelbunden 77 23,5 Sinusrytm ,7 Okänt 4 1,2 Total ,0 86,2% hade regelbunden hjärtrytm på EKG (Tabell 4). 98 patienter hade LBBB (Tabell 3), resterande 229 fördelas över RBBB, atypiska, andra avvikelser samt avsaknad av grenblock. 1 Cerebrovascular lesion. 10

11 LÄKEMEDELSBEHANDLING 265 (81%) av den undersökta gruppen erhöll läkemedelsbehandling enligt rådande riktlinjer. 55 (16,8%) hade inte optimerad läkemedelsbehandling och 7 (2,1%) var ej bedömbara. Tabell 5. Läkemedelsbehandling för hela patientgruppen Nej Ja Okänt Antal % Antal % Antal % ACE/ARB 19 5,8% ,0% 4 1,2% Betablockare 311 3,7% 12 95,1% 4 1,2% Aldosteronblock ,3% ,5% 4 1,2% Digoxin ,2% 77 23,5% 4 1,2% Simdax ,0% 16 4,9% 7 2,1% P.o. antikoag ,5% ,7% 6 1,8% Av populationen med CRT- indikation erhöll 90 (79%) adekvat läkemedelsbehandling (ACE/ARB, BB och Aldosteronblockad för NYHA- klass III- IV), 23 (20,2%) hade avvikande behandling utan egentlig orsak och 1 (0,9%) var ej bedömbar. Över 90% av alla patienter var behandlade med ACE/ARB och BB (Tabell 5). Ur gruppen som uppfyllde kriterierna för CRT fick 6 patienter Simdax- infusioner. I ett fall där ställningstagande till device gjorts men behandling avstods trots avsaknad av kontraindikation erhöll patienten 25 Simdax- infusioner. NYHA- klassifikation för populationen som uppfyllde indikationskriterierna för CRT ses i Tabell 6. Tabell 6. NYHA- klass inom population med CRT- indikation Antal % NYHA I 10 9% NYHA II 30 26% NYHA IIIa 50 44% NYHA IIIb 7 6% NYHA IV 4 4% Ej bedömbar 13 11% DEVICEBEHANDLING 130 (39,8%) patienter erhöll någon form av device i patientgruppen. 73 (22,3%) av dessa var CRT- behandlade, varav 30 (9,2%) med CRT- P och 43 (13,1%) med CRT- D. 49 (15%) hade ICD samt 8 (2,4%) fick pacemakerbehandling (Figur 1). 11

12 Figur 1. Förekomst av device, hela populatonen. n: Inget system ICD CRT CRT- D CRT- P CRT- D utan LV ICD DR ICD VR Pacemaker Inget system Samtliga 327 patienter är ICD- kandidater. Totalt behandlades 92 (28%) med ICD (CRT- D, ICD DR & VR, CRT- D utan LV- elektrod). För 142 patienter saknades ställningstagande till devicebehandling (Figur 2). 130 patienter var devicebärare (inklusive ICD och pacemaker). Figur 2. Ställningstagande tll devicebehandling, hela patentgruppen. n: % 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 43.4% 39.8% 12.8% Nej Ja Device- bärare För populationen med indikation för CRT var andelen patienter som saknade ställningstagande till devicebehandling lägre, 18% (Figur 3). 12

13 Figur 3. Ställningstagande tll devicebehandling, patentgrupp med CRT- indikaton. n: % 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 61% 18% 21% Nej Ja Device- bärare Figur 4. Anledning tll exklusion från CRT/ICD, n: % 40% 35% 32.4% 39.8% 30% 25% 20% 15% 14.7% 10% 5% 0% 1.2% 3.4% 5.5% 0.6% 0.6% 0.3% 1.5% Sett till exklusionskriterierna för hela patientgruppen (Figur 4) finnes att det saknas ställningstagande för 106 av patienterna för devicebehandling. För patientgruppen som uppfyllde kriterierna för CRT saknade 26 patienter skäl till exklusion i journalen (Figur 5). 13

14 Figur 5. Anledning tll exklusion från CRT, patentgrupp med CRT- indikaton. 70% 60% 60.5% 50% 40% 30% 20% 23.7% 10% 0% 3.5% 2.6% 0.9% 0.9% 5.3% 2.6% DEVICEBEHANDLING UR ETT GENUSPERSPEKTIV Det finns ingen skillnad i implementationsfrekvens av CRT i en jämförelse mellan kvinnor och män, varken i hela populationen eller enbart patientgruppen med CRT- indikation (Figur 6 och 7). Sett till hela populationen sågs en tendens till att kvinnor i lägre utsträckning erhöll ICD- behandling. Figur 6. Devicebehandling och kön, hela patentgruppen. Kvinnor n: 71. Män n: % 60% 66.2% 58.6% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 15.5% 16.8% 14.8% 7.4% 7.0% 8.5% 2.8% 2.3% Inget system CRT- P CRT- D ICD Pacemaker Kvinna Man 14

15 Figur 7. Devicebehandling euer kön, patentgrupp med CRT- indikaton. Kvinnor n: 18. Män n: % 55.6% 50% 40% 30% 36.5% 33.3% 31.3% Kvinna Man 20% 10% 0% 12.5% 11.1% 15.6% 4.2% Inget system CRT- P CRT- D ICD Pace DEVICEBEHANDLING I RELATION TILL BEHANDLANDE LÄKARE Patientgruppen delades in efter vilken specialitet som den bedömande läkaren hade. Totalt remitterades 12 patienter in för svikt eller arytmiutredning från vårdinrättningar utanför Uppsala läns region. Samtliga inremitterade patienter erhöll CRT eller ICD. Se figur 8 och Tabell 7. Figur 8. Indelning i andel device euer bedömande specialitet, hela patentgruppen. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Inget system CRT ICD Pacemaker Arytmolog Sviktspecialist Ischemiläkare Inremiverade Framgår ej 15

16 Tabell 7. Indelning i andel device efter bedömande specialitet, hela patientgruppen. Inget system CRT ICD Pacemaker Total Arytmolog Antal % 29,5% 36,1% 27,9% 6,6% 100% Sviktspecialist Antal % 69,6% 19,1% 10,4% 0,9% 100% Ischemiläkare Antal % 71,4% 13,5% 12,8% 2,3% 100% Inremitterade Antal % 0,0% 75,0% 25,0% 0,0% 100% Framgår ej Antal % 67% 33% 0% 0% 100% Totalt Antal % 60,2% 22,3% 15,0% 2,4% 100% Motsvarande data för patientgruppen med indikation för CRT ses i Figur 14 och Tabell 8. Figur 14. Indelning i andel device euer bedömande specialitet, patentgrupp med CRT- indikaton. 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Inget system CRT ICD Pacemaker Arytmolog Sviktspecialist Annan kardiolog Inremiverade 16

17 Tabell 8. Indelning i andel device efter bedömande specialitet, patientgrupp med CRT- indikation. Inget system CRT ICD Pacemaker Total Arytmolog Antal % 7,4% 63,0% 25,9% 3,7% 100% Sviktspecialist Antal % 61,5% 30,8% 7,7% 0,0% 100% Ischemiläkare Antal % 50,0% 36,1% 5,6% 8,3% 100% Inremitterade Antal % 0,0% 70,0% 30,0% 0,0% 100% Framgår ej Antal % 50% 50% 0% 0% 100% Totalt Antal % 39,5% 43,9% 13,2% 3,5% 100% Parametrar som påverkar beslut om CRT (ålder, kön, NYHA- klass, bedömande specialist, hjärtrytm) användes i en multivariat- analys modell (JMP version 10.0 SAS Inc). Här hittade en stark trend mot att bedömning av arytmiläkare predikterar att patienten får CRT- eller ICD- behandling (p = 0,056). 17

18 DISKUSSION För få patienter som fyller indikationen för CRT får en operation. Orsaken är ofullständigt klarlagd, men bedöms ofta vara underremittering till opererande kliniker. Vi har gjort en inventering av den hjärtsviktpopulation som de facto har bedömts på en universitetsklinik och uppvisar objektiva parametrar som fyller kriterier för indikation av ICD och mer fokuserat CRT. I Sverige är implantationsfrekvensen av CRT- D och CRT- P 79/miljon invånare. Snittåldern för behandling med CRT- D är 66 och för CRT- P 73, jämförbart med resultaten för UAS. En annan trend som överensstämmer med rikssnittet är att implementationsfrekvensen ökar med ålder av 327 patienter behandlades med eller var aktuella för CRT- terapi, en något högre andel än i en vanlig population med systolisk svikt. Dessa siffror är alltjämt rimliga då det kan förklaras med att populationen är selekterad där enbart patienter med LVEF < 30% inkluderats. 114 patienter uppfyllde kriterierna för CRT. Av dessa erhöll 43,9% CRT. Vid multivariatanalys kunde ingen enskild prediktor för devicebehandling ses. En stark trend mot att bedömning av arytmiläkare resulterar i CRT- eller ICD- behandling (p=0,056), men patientgruppen är för liten för att säkert kunna styrka den faktorn. Det är möjligt att den högre frekvensen av deviceimplementation bland arytmologer kan förklaras av en ökad medvetenhet om behandlingsstrategin med device för hjärtsviktspatienter. Vidare kan det spekuleras i att arytmologerna har kortare beslutsvägar till devicebehandling vilket möjligen skulle kunna vara en bidragande faktor till att de i större utsträckning väljer att ta till resynkroniseringsterapi. Vad som framkommer från studien är att det förefaller slumpartat huruvida patienterna behandlas med CRT eller ej, detta trots uppdaterade riktlinjer sedan 2008 (med smärre uppdateringar 2010 resp 2012). Inget samband kunde ses mellan vilka som erhöll deviceterapi och faktorer så som NYHA- klass, NYHA- klass vid första tillfället för slutenvård då hjärtsvikten upptäcktes, genes till kardiomyopati eller övrig samsjuklighet (diabetes, rökning, CVL). Ur ett genusperspektiv visar materialet från denna studie att UAS erbjuder en jämställd behandling, där 22,5% av kvinnorna och 22,3% av männen erhållit CRT. Motsvarande siffror sett till snittet över hela landet är 24% för kvinnor och 76% för män 51. Svagheten i denna studie är dock den låga andel kvinnor som inkluderats (71/327). Det kan antas att patienter som remitteras till en ECHO- undersökning är de med svårast symtom vilket resulterar i en selekterad grupp där en stor del av de kvinnliga patienterna aldrig når slutenvård och på så vis aldrig aktualiseras för CRT. En annan tänkbar förklaring kan vara att kvinnor i högre utsträckning har diastolisk hjärtsvikt och inte uttalat nedsatt systolisk funktion (p.g.a. lägre andel ischemisk kardiomyopati). Av patienterna i denna studie hade 30% LBBB vilket är jämförbart med prevalensen hos hjärtsviktspatienter ur ett internationellt perspektiv 52. Reducerad EF har visat sig korrelera 18

19 till en högre prevalens av LBBB, 30,5%, jämfört med HF med bevarad EF, 14,4% 52. Samtliga patienter i denna studie hade HF med reducerad EF. I gruppen som var aktuell för CRT fanns det i 22,8% av fallen inget skäl till exklusion av behandling. Det motsvarar 26 av 114 patienter. Av dessa var det 20 (18%) som inte bedömdes för CRT. Vid journalgranskningen var trenden att dessa patienter primärt behandlades symtomatiskt. I en nederländsk studie undersöktes hur väl guidelines för CRT följdes i ett sjukhus jämförbart med UAS med avseende på tillgänglig specialistkompetens och storlek på upptagningsområde 53. I enlighet rådande riktlinjer hade 91,8% av de som bör ha CRT redan erhållit sådan. Systematisk granskning av EKG, där man gick vidare med utredningen om QRS uppmättes till 120ms, visade på att ytterligare 8,2% skulle ha CRT, men saknade sådan. Utöver QRS- bredd granskades även på NYHA- klass och LVEF, samt tog hänsyn till exklusionskriterer. För att hitta de missade patienterna utgick man från ett flödesschema där EKG- fynd styrde planeringen av den fortsatta utredningen för samtliga patienter som besökte kardiologkliniken. I denna studie uppfyllde 92 patienter kriterierna för CRT och saknade samtidigt kontraindikationer. Av dessa hade 54% devicebehandling. Om flödesschemat från De Groots studie tillämpas kan implementationsfrekvensen av CRT potentiellt ökas med 46% (n: 42) för UAS. Sett till befolkningsmängd i Uppsala län, , i förhållande till prevalensen av LVEF 35%, 4% 55, borde det finnas patienter med hjärtsvikt i länet. Incidensen av patienter med indikation för CRT uppskattas till ca. 300/miljoner invånare/år 56. Det innebär att i snitt 103 implantationer bör göras per år i Uppsala län, vilket är ungefär dubbelt så många jämfört med vad som görs idag. Trots denna teoretiskt möjliga ökning som kan nås via klarare direktiv och tydligare utredningssteg för patienter som remitteras för HF- bedömning på UAS nås inte en implementationsfrekvens som motsvarar prevalensen av CRT- kandidater bland HF- populationen. Orsaker till den låga andelen undersökta hjärtsviktspatienter jämfört med prevalensen av HF i populationen i förhållande till antalet invånare i Uppsala län måste då eftersökas. En del av HF- populationen kan antas aldrig söka sjukvård. Anledningen till varför den största andelen av patientgruppen som inte når specialistvård får tillskrivas faktumet att patienter med HF inte remitteras vidare från primärvården för vidare bedömning. Riktade insatser måste därmed göras även där för att höja medvetandegraden om deviceterapi vid systolisk svikt. Kunskapen om rådande guidelines för hjärtsviktsbehandling behöver förmedlas till primärvården, vilka i nuläget ansvarar för behandlingen av majoriteten av hjärtsviktspatienterna i länet. 19

20 SLUTSATS Hjärtsviktspatienter med LVEF <30% vid UAS har granskats i syftet att kartlägga implementation av devicebehandling. I denna studie belyses behovet av åtgärder så väl inom primärvården som specialistvården för att höja implementationsfrekvensen av CRT för populationen i Uppsala län. 20

21 REFERENSER 1. Authors/Task Force Members et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Journal of Heart Failure 14, (2012). 2. Davie, A. Assessing diagnosis in heart failure: which features are any use? QJM 90, (1997). 3. Oudejans, I. et al. Clinical evaluation of geriatric outpatients with suspected heart failure: value of symptoms, signs, and additional tests. European Journal of Heart Failure 13, (2011). 4. Fonseca, C. Diagnosis of heart failure in primary care. Heart Failure Reviews 11, (2006). 5. Kelder, J. C. et al. The Diagnostic Value of Physical Examination and Additional Testing in Primary Care Patients With Suspected Heart Failure. Circulation 124, (2011). 6. Borlaug, B. A. & Paulus, W. J. Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis, and treatment. European Heart Journal 32, (2010). 7. Paulus, W. J. et al. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. European Heart Journal 28, (2007). 8. McMurray, J. J. V. Systolic Heart Failure. New England Journal of Medicine 362, (2010). 9. Chen, J. National and Regional Trends in Heart Failure Hospitalization and Mortality Rates for Medicare Beneficiaries, JAMA: The Journal of the American Medical Association 306, 1669 (2011). 10. Dunlay, S. M. et al. Hospitalizations After Heart Failure Diagnosis. Journal of the American College of Cardiology 54, (2009). 11. Mosterd, A. & Hoes, A. W. Clinical epidemiology of heart failure. Heart 93, (2007). 12. Shah, A. M. & Mann, D. L. In search of new therapeutic targets and strategies for heart failure: recent advances in basic science. The Lancet 378, (2011). 13. Stewart, S. More malignant than cancer? Five- year survival following a first admission for heart failure. European Journal of Heart Failure 3, (2001). 14. Stewart, S., Ekman, I., Ekman, T., Oden, A. & Rosengren, A. Population Impact of Heart Failure and the Most Common Forms of Cancer: A Study of Hospital Cases in Sweden (1988 to 2004). Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 3, (2010). 15. Jhund, P. S. et al. Long- Term Trends in First Hospitalization for Heart Failure and Subsequent Survival Between 1986 and 2003: A Population Study of 5.1 Million People. Circulation 119, (2009). 16. Marwick, T. H., Raman, S. V., Carrió, I. & Bax, J. J. Recent Developments in Heart Failure Imaging. JACC: Cardiovascular Imaging 3, (2010). 17. Paterson, D. I., OMeara, E., Chow, B. J., Ukkonen, H. & Beanlands, R. S. Recent advances in cardiac imaging for patients with heart failure. Current Opinion in Cardiology 26, (2011). 18. Rudski, L. G. et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography 23, (2010). 19. Dokainish, H., Nguyen, J. S., Bobek, J., Goswami, R. & Lakkis, N. M. Assessment of the American Society of Echocardiography- European Association of Echocardiography 21

22 guidelines for diastolic function in patients with depressed ejection fraction: an echocardiographic and invasive haemodynamic study. European Journal of Echocardiography 12, (2011). 20. Kirkpatrick, J. N., Vannan, M. A., Narula, J. & Lang, R. M. Echocardiography in Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology 50, (2007). 21. Lancellotti, P. et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease). European Journal of Echocardiography 11, (2010). 22. Lancellotti, P. et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). European Journal of Echocardiography 11, (2010). 23. Popescu, B. A. et al. European Association of Echocardiography recommendations for training, competence, and quality improvement in echocardiography. European Journal of Echocardiography 10, (2009). 24. Nagueh, S. F. et al. Echocardiographic Evaluation of Hemodynamics in Patients With Decompensated Systolic Heart Failure. Circulation: Cardiovascular Imaging 4, (2011). 25. Sicari, R. et al. Stress Echocardiography Expert Consensus Statement- - Executive Summary: European Association of Echocardiography (EAE) (a registered branch of the ESC). European Heart Journal 30, (2008). 26. Cooper, L. T. et al. The Role of Endomyocardial Biopsy in the Management of Cardiovascular Disease. Journal of the American College of Cardiology 50, (2007). 27. Stewart, S. et al. The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK. European Journal of Heart Failure 4, (2002). 28. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. N. Engl. J. Med. 316, (1987). 29. Effect of Enalapril on Survival in Patients with Reduced Left Ventricular Ejection Fractions and Congestive Heart Failure. New England Journal of Medicine 325, (1991). 30. Garg, R. & Yusuf, S. Overview of randomized trials of angiotensin- converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. JAMA 273, (1995). 31. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS- II): a randomised trial. Lancet 353, 9 13 (1999). 32. Prakash, A. & Markham, A. Metoprolol: a review of its use in chronic heart failure. Drugs 60, (2000). 33. Herlitz, J. et al. Effects of metoprolol CR/XL on mortality and hospitalizations in patients with heart failure and history of hypertension. J. Card. Fail. 8, 8 14 (2002). 34. Packer, M. et al. Effect of carvedilol on the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedilol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study. Circulation 106, (2002). 35. Pitt, B. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N. Engl. J. Med. 341, (1999). 36. Rogers, J. K. et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms: analysis of repeat hospitalizations. Circulation 126, (2012). 37. Pitt, B. et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 348, (2003). 22

23 38. Maggioni, A. P. et al. Effects of valsartan on morbidity and mortality in patients with heart failure not receiving angiotensin- converting enzyme inhibitors. J. Am. Coll. Cardiol. 40, (2002). 39. Cohn, J. N. & Tognoni, G. A randomized trial of the angiotensin- receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N. Engl. J. Med. 345, (2001). 40. McMurray, J. J. V. et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left- ventricular systolic function taking angiotensin- converting- enzyme inhibitors: the CHARM- Added trial. Lancet 362, (2003). 41. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group. N. Engl. J. Med. 336, (1997). 42. Homma, S. et al. Warfarin and aspirin in patients with heart failure and sinus rhythm. N. Engl. J. Med. 366, (2012). 43. McMurray, J. J. V. et al. Design of the Reduction of Events with Darbepoetin alfa in Heart Failure (RED- HF): a Phase III, anaemia correction, morbidity- mortality trial. Eur. J. Heart Fail. 11, (2009). 44. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the antihypertensive and lipid- lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 283, (2000). 45. Mancia, G. et al Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. 25, (2007). 46. Ronco, C. et al. Cardio- renal syndromes: report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative. Eur. Heart J. 31, (2010). 47. Perk, J. et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012) : the fifth joint task force of the European society of cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Int J Behav Med 19, (2012). 48. Moss, A. J. et al. Cardiac- resynchronization therapy for the prevention of heart- failure events. N. Engl. J. Med. 361, (2009). 49. Tang, A. S. L. et al. Cardiac- resynchronization therapy for mild- to- moderate heart failure. N. Engl. J. Med. 363, (2010). 50. Cleland, J. G. F. et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N. Engl. J. Med. 352, (2005). 51. Annual Statistical Report Swedish ICD and Pacemaker Register. 152 (KAROLINSKA HOSPITAL DEPARTMENT OF CARDIOLOGY SWEDEN, 2011). 52. Hawkins, N. M. et al. Prevalence and prognostic impact of bundle branch block in patients with heart failure: evidence from the CHARM programme. Eur. J. Heart Fail. 9, (2007). 53. De GROOT, J. R. et al. Unidentified Candidates for Cardiac Resynchronization Therapy: Guideline Adherence in a Large Academic Outpatient Clinic in the Netherlands. Pacing and Clinical Electrophysiology 36, (2013). 54. SCB. Folkmängd i riket, län och kommuner 31 december 2012 och befolkningsförändringar Statistiska centralbyrån. (2013). at < aspx> 55. McDonagh, T. A. et al. Symptomatic and asymptomatic left- ventricular systolic dysfunction in an urban population. Lancet 350, (1997). 56. Ståhlberg, M. Hjärtsvikt och CRT. (2013). 23