Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion

Transkript

1 Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion SYA hjärtsviktsdag Ulrika Ljung Faxén

2 Fallbeskrivning 75 år 2 dagar sen inkommit andningspåverkad, stridorös andning. Bilaterala infiltrat på slätröntgen. Fiberintuberad akut, hypopharynxsvullnad/ stämbandspares. Regress av svullnad (tidigare känd ensidig stämbandspares), extuberad. På avd åter andningspåverkad, desaturerar. Åter IVA, reintuberas B: HT, RA, FF. A: Lungödembild. DT thorax bilat stas+ pleuravätska. NT-proBNP Du tar över som nattjour

3 Fallbeskrivning forts Normala tryck i hjärtat EKO: FF 70/min, BT 130/80 Bilateralt förstorade förmak Normalstor vänster kammare, ej hypertrof Dilaterad höger kammare EF 65%, TAPSE 14 mm E/e 30 Skattat PA-tryck 75 mmhg -Diagnos? -Hur behandla? -När extubera och hur?

4 Vad gjorde man? Pleuradrän Simdax? Urvätskning 1 l? Extuberad följande morgon? Patienten jättestressad? Fulminant lungödem och reintubation Ni kommer göra det bättre!

5 Hjärtsvikt- prevalens totalt >65 år >75 år På din IVA/OP 2%? >26 miljoner patienter i världen Vanligaste enskilda orsaken till hospitalisering och död

6 Hjärtsvikt- dödlighet efter akut hjärtsviktsinläggning Bhatia NEJM 2006 Owan NEJM 2006

7 Hjärtsvikt- definition ett kliniskt syndrom karakteriserat av typiska symtom och tecken orsakade av en strukturell och/eller funktionell kardiell abnormitet som resulterar i sänkt cardiac output och/eller förhöjda fyllnadstryck ESC HF Guidelines 2016 Eur Heart J Ejektionsfraktion? 26/10/2016 7

8 Borlaug et al. Circulation 2011;123:

9 HFpEF, HFmrEF och HFrEF Heffaklump Bevarad EF (HFpEF) 50% Hjärtsvikt med Måttligt sänkt EF (HFmrEF) 40-49% Sänkt EF (HFrEF) <40% DIASTOLISK/ SYSTOLISK SVIKT

10 Tredelad indelning av kronisk hjärtsvikt

11 HFrEF och HFpEF- olika patofysiologi? Lam C and Lund LH. Heart 2016;102: Gianluigi Savarese 26/10/

12 HFrEF HFpEF Förmaksförstoring till följd av förhöjda fyllnadstryck Högersvikt (sekundär/primär?) Eccentrisk remodellering: Tunn vägg+ dilatation Koncentrisk remodellering: Liten, stel, hypertrof kammare Bloom, M. W. et al. (2017) Heart failure with reduced ejection fraction Nat. Rev. Dis. Primers doi: /nrdp

13 Vad sviktar vid HFpEF Försämrad aktiv relaxation och ökad stelhet Sänkt systolisk funktion mätt med strain Stela kärl i periferin, högt afterload Sänkt förmaksfunktion el förmaksflimmer Kronotrop insufficiens+ sänkt coronarflödesreserv

14 Högerkammarsvikt vid HFpEF (van Empel & Brunner-La Rocca, 2018)

15 Hur ställer man diagnosen HFpEF? 1 Symtom och tecken på hjärtsvikt 2 Förhöjda natriuretiska peptider NT-proBNP>125 ng/l 3 Strukturell abnormitet (ökad vänsterkammarmassa eller förmaksstorlek) eller Diastolisk dysfunktion/förhöjda fyllnadstryck (ex E/e 13 eller medel e <9cm/s, PCWP>15mmHg)

16 HFrEF- framgångar sen 1986 McMurray, EHJ 2015;36:3467

17 Förenklat: Sympatikusaktivering Kort sikt: kompensatorisk Lång sikt: remodellering Betablockad Adapted from Dorn, Nature Reviews Cardiology 2009

18 Förenklat: Renin-angiotensin-aldosterone-aktivering Kort sikt: Kompensation Lång sikt: Remodellering ADH ACE-hämmare Aldosterone receptor antagonister Angiotensin-2 receptor blockad Adapted from Dorn, Nature Reviews Cardiology 2009

19 HFrEF behandling Palliation ECMO/Impella Inotrope LVAD (bridge/dest) HTx ICD: EF 35 CRT: EF 35, QRS 130ms IV järn Ivabradine: SR and HR 70 MRA Diuretika Β-blockad ACE-hämmare el ARB / ARNI NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV

20 Entresto- ARNi- Paradigm Angiotensin receptor +neprilysinhämning (McMurray et al., 2014)

21 (Ramos, Birkenfeld, & de Bold, 2015) Svikt Kompensation MALADAPTIV MODELL Noradrenalin-riskmarkör och skadlig, maladaptiv ADAPTIV MODELL BNP- riskmarkör men adaptiv BNP-> Natriures Diures negativ remodellering NEPRILYSIN bryter ned BNP

22 Entresto, ARNi Bra att känna till: Neprilysin -> minskad nedbrytning av BNP men även andra peptider, tex bradykinin Angioödem? Får ej kombineras med ACE-hämmare. McMurray JJ et al. N Engl J Med 2014;371:

23 Ingen evidensbaserad behandling för HFpEF

24 HFpEF - många försök att hitta behandling (Patel and Shah 2018)

25 Fallbeskrivning forts Normala tryck i hjärtat EKO: FF 70/min, BT 130/80 Bilateralt förstorade förmak Normalstor vänster kammare, ej hypertrof Dilaterad höger kammare EF 65%, TAPSE 14 mm E/e 30 Skattat PA-tryck 75 mmhg -Diagnos? -Hur behandla? -När extubera och hur?

26 HFpEF för anestesiologen - fyllnadstryck- känsliga för höjning och sänkning av dessa -Takykardi sämre fyllnad av LV, stas -FF eller benägna att slå över i FF -Ventilatorbehandling? Detta är sjuka patienter ofta med comorbiditeter och stor risk för död!

27 HFpEF för anestesiologen- beskriv svikten! hjärtsvikt, ff, dm, ht Typ av svikt Genes Funktionsnivå- NYHA-klass NT-proBNP EKO-bild Inlagd för hjärtsvikt Diuretikabehandling/dos Samsjuklighet Finns möjlighet att optimera behandling? Behov av utredning?

28 HFpEF- sammanfattning Nästan lika vanligt som HFrEF Lika vanligt hos kvinnor som hos män Ettårsmortalitet efter sjukhusinläggning >20% Ännu ingen evidensbaserad behandling För anestesiologen: Sköra patienter Svårt att hantera övervätskning/undervätskning Eftersträva att behålla homeostas Samarbeta med kardiolog/klinisk fysiolog