Palliativ symtomlindring

Transkript

1 Palliativ symtomlindring ST Sylvia Augustini Överläkare Smärtcentrum, specialist I allmänmedicin, palliation och smärta

2 Dödsfall i Sverige personer/år 90 % > 65 år Hjärt-kärlsjukdom 50% Cancer 24%, av dem är ca 40%<70 år De allra flesta dödsfall är förväntade

3 Dödsfall i Sverige personer/år 90 % > 65 år Hjärt-kärlsjukdom 50% Cancer 24%, av dem är ca 40%<70 år De allra flesta dödsfall är förväntade 80% dör en långsam död

4 Dödsplats Före 1991; Ädelreformens införande Ca 75% avled på sjukhus Numera dör allt fler i särskilda boende 30 % på sjukhus 60 % särskilt boende 10 % hemma

5 Var dör de äldre? Knappt hälften av de äldre (> 65 år) avlidna i Sverige, dog inom 14 dagar efter det att de skrivits ut från sjukhus. Ca av dessa återkom till sjukhus, innan de slutligen avled

6 multisjuk Ingrid 90 år Inkommer till akuten pga allmän avtackling, stopp i magen och svart avföring -Hb 120, alb 24, bil 68, crp 70 -ingen feber -51 kg -lite ont i magen

7 Vad händer Ingrid på sjukhuset? Dag 1: -urinodling, lungrtg -CT buk -inläggning kir.avd -KAD Dag 3: -ERCP -u-ljud buk

8 Ingrid på sjukhuset, fortsättning. CT-visar tumör i levern Ultraljud - trol metastaser ERCP - inget att åtgärda kirurgiskt Dag 5: remiss för palliativ vård Dag 7: information till pat/närstående Dag 11: VPL

9 Men.. Dag 9-10: -snabb försämring -blek, trött, ont i magen, kissar inte -0 HLR, anhöriga får info via telefon Dag 11: VPL ställs in -Hb 72, äter inte, får dropp, kissar ej -anhöriga kallas för samtal

10 Hur uppfattade Ingrid sitt hälsotillstånd när hon kom in på akuten? Vilka förväntningar hade hon på tillfrisknande? Hur tänkte anhöriga?

11 Kurativ vård Vård vid obotbar sjd Palliativ vård i livets slutskede Rädda liv Förlänga liv Livskvalité

12 Kurativ vård Vård vid obotbar sjd Palliativ vård i livets slutskede Palliativa insatser Rädda liv Förlänga liv Livskvalité

13 Kurativ vård Vård vid obotbar sjd Palliativ vård i livets slutskede Palliativa insatser Brytpunkt Rädda liv Förlänga liv Livskvalité

14 Etiska dilemman Medicinsk fråga Vad kan jag som vårdare göra? Etisk fråga Vad bör jag som vårdare göra av det som jag kan?

15

16 Hur uppfattade Ingrid sitt hälsotillstånd när hon kom in på akuten? Vilka förväntningar hade hon på tillfrisknande? Hur tänkte anhöriga? Cancer -det fungerar inte hemma -jag/hon ska ha det bra i livets slutskede

17 Kunde vi gjort annorlunda med Ingrid? Dag 1: -urinodling, lungrtg -CT buk -inläggning kir.avd -KAD Dag 3: -ERCP -ultraljud buk Dag 1: -urinodling, lungrtg -CT buk -inläggning kir.avd -KAD Dag 3: -samlad medicinsk bedömning -samtal och info till pat och närstående =brytpunktsbedömning =brytpunktssamtal

18 Forts.. Dag 5: -remiss för palliativ vård Dag 7: Info till pat/anhöriga Dag 11: VPL planeras Dag 4: remiss till SVT för palliativ vård Dag 7: VPL -vill leva hemma sista tiden -hemtjänst -närståendepenning Dag 11: hemgång planeras

19 Men.. Dag 9-10: -snabb försämring -blek, trött, ont i magen, kissar inte

20 Forts.. Beslut om 0 HLR Anhöriga får info via telefon Dag 11: VPL ställs in Hb 72, äter inte Anhöriga kallas för samtal Får 2 enh blod på sjukhuset Dag 11: -skrivs ut till hemmet -lite piggare, äter lite -ont i magen -SVT skriver in samma dag, sätter in morfin

21 Hur blev slutet? -Sätts på väntelista till palliativ enhet -Avlider på kirurgavdelningen utan vak ( dörren på glänt) -Barnen kommer och tar farväl, erbjuds läkarsamtal o kaffe -Får en sista tid hemma -Barnen turas om m närståendepenning -Avlider i kretsen av barn och barnbarn -Efterlevandesamtal erbjuds

22 Brytpunktssamtal Varför är det viktigt? Meningsfull dialog om målsättning med vård och behandling Erbjud adekvat symtomlindring på rätt vårdnivå

23 Brytpunktssamtal Flera brytpunkter vid övergång från botbar till kronisk sjukdom vid försämring av kronisk sjukdom vid inskrivning i säbo vid övergång till sen palliativ fas när döden är nära förestående

24 Brytpunktssamtal Utgå från fakta Berätta Vad du inte kan göra Men också allt vad du kan göra Definiera vårdnivå Ge möjlighet till val För patient För anhöriga

25 Medicinsk vårdplanering Kurativ eller palliativ vård? Vad vill patienten? Vad vill anhöriga? Skapa trygghet Etiska dilemman Dokumentation Adekvat medicinering relaterat till symtom

26 Palliativ vård I livets slutskede Brytpunktsbedömning Akt mediciner Delegering att konstatera dödsfall dokumentation

27 Bättre tänka efter före!

28 Smärta i livets slutskede Tänk symtomlindring fysisk psykisk social existentiell Behandlingsrekommendationer 2010(21)6 Smärtlindring i livets slutskede

29 Alla patienter i palliativ fas skall ha tillgång till läkemedel mot: Smärta Illamående Andnöd Oro/ångest Rosslande andning

30 Alla patienter i palliativ fas skall ha tillgång till läkemedel mot: Smärta Inj Morfin 10 mg/ml 0,2 ml (2 mg) s.c Enstaka doser kan ges till alla OBS! pågående opioidbehandling: 1/6-1/10 vb dos

31 Alla patienter i palliativ fas skall ha tillgång till läkemedel mot: Inj Haldol 5 mg/ml 0,1-0,2 ml (0,5-1mg) sc

32 Alla patienter i palliativ fas skall ha tillgång till läkemedel mot: Inj Morfin 10 mg/ml 0,2-0,5 ml sc

33 Alla patienter i palliativ fas skall ha tillgång till läkemedel mot: Inj Midazolam 5 mg/ml 0,2 ml (1mg) sc Upprepas vb Kort effekt

34 Alla patienter i palliativ fas skall ha tillgång till läkemedel mot: Robinul 0,2 mg/ml 1 ml sc Buscopan går oxå bra Morfinskopolamin

35 Om du vill hjälpa din medmänniska måste du först sätta på dig hennes mockasiner

36 Smärtanalys smärtmekanismer/smärttyper, bedömning av smärtans orsaker bedömning av framtida sjukdomsförlopp

37 Tips för bättre smärtbehandling Försök förstå smärtmekanismen innan du väljer behandling Förståelse av smärtmekanismen viktigare inför terapival än att titta på smärtintensitet Bas för att förstå smärtmekanism: anamnes status, inkl undersökningar

38 Smärta/Lidande Smärta Illamående Dyspné Orkeslöshet Oro Ångest Nd ä dh Meningslöshet Guds frånvaro Existentiell ensamhet Skuld Förluster Familjens problem Ensamhet

39 Smärtfysiologi

40 Smärtdefinition Smärta definieras som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse på grund av verklig eller hotande vävnadsskada, eller en upplevelse som beskrivs i sådana termer. Smärtan är alltid subjektiv

41 Varför gör det ont? Nociceptiv smärta somatisk visceral Neuropatisk smärta Dysfunktionell smärta (Idiopatisk) Psykogen smärta

42

43

44 Perifera mekanismer (Nature 2001) Axon-reflex och neurogen inflammation * * * Antidrom aktivering

45 Somatisk nociceptiv smärta Väldefinierad, tätt med nociceptorer Reagerar på fysiska, termiska, kemiska stimuli

46 Refererad smärta

47 Visceral nociceptiv smärta Svårlokaliserad, inte så tätt med nociceptorer Reagerar på distension, inflammation, ischemi Refererad smärta

48 Refererad visceral smärta Lever Pankreas Mjälte Urinvägar/genitali a Höger axel Mellan skulderbladen Vänster axel Rygg, ljumskar, lår

49 Neuropatisk smärta Neuroanatomisk utbredning Anamnes Status Känselstörning, tex allodyni Ev neurofysiologisk us

50 Smärtan sitter i huvudet! Smärtmodulerande bansystem sensitisering inhibering plasticitet

51 farmakologisk smärtlindring

52 Paracetamol Ej helt klarlagd verkningsmekanism Cannabinoidsystemet serotonin hämning av cyklooxygenas TRPV1 (capsaicinreceptorn) Både central och perifer effekt Dygnsdos till äldre max 3 g BASBEHANDLING

53 Paracetamol Basbehandling Utvärdera effekten Om god effekt bör man se till att behandlingen behålls även I livets slutskede

54 COX-hämmare, NSAID Perifera antiinflammatoriska effekter Cox-hämning o njure o magslemhinna o trombocytfunktion Centrala effekter Glöm inte magskydd Njurfunktion Dosreducera Topical adm Kort behandling till äldre Naproxen

55 COX-hämmare Ketoralak (Toradol ) s.c Parecoxib (Dynastat ) i.v Beakta proteinbindningsgrad Vid hög blödningsrisk?

56 Opioider Säkerställd effekt I terapiarsenalen Alla opioider likvärdiga i effekten Individuella variationer Olika administreringssätt biverkningar Nociceptiv visceral smärta av kontinuerlig typ Djup somatisk smärta

57 WHO STEP III OPIOID OF FIRST CHOICE Data show no important differences between MORPHINE, OXYCODONE AND HYDROMORPHONE given by the oral route and permit a STRONG recommendation that any of these three drugs can be used as the first choice Step II opioid for moderate to severe cancer pain Mercadante 2010, Yu 2014, Riley 2014, Kamboj 2014

58 Transdermala opioider TD fentanyl och buprenorfin Weak recommendation that either drug may be the preferred step III opioid for some patients

59 Laxantia Natriumpikosulfat flerdos Makrogol Metylnaltrexon vid svår opioidinducerad obstipation Molinogröt

60 Opioider biverkningar Obstipation Förebygg ALLTID Illamående initialt hos 30 %, postafen Haldol, ondansetron, primperan? Trötthet Kognitiv påverkan

61 Opioid switching YES Weak recommendation Vid otillräcklig smärtlindring och biverkningar

62 Targiniq DB RCT Targiniq/Oxycodone,185 pat Ahmedzai 2012 Minskar opiod inducerad obstipation Non inferiority Högre doser? Ny maxdos 80 mg x 2 Fallrapporter om minskad smärtlindring finns (antagonism mot opioid analgesia)

63 Genombrottssmärta Strong recommendations Peroral snabbverkande opioder Följt av dosjustering av långverkande opioid Nasal, buccal fenantanyl kan I vissa fall vara att föredra relaterat till snabbt insättande effekt Weak recommendations min före aktivitet

64 Tapentadol DB RCT Tap/Oxycodone SR 343(265) Imanaka 2013 DB RCT tap/placebo/oral mo, 496(327) Non inferiority with low dose oxycodone Non inferiority with morphine not clearly demonstrated Morphine can be more effective Can induce less nausea/vomiting than morphine

65 Hur välja behandling?

66 ADJUVANTA LÄKEMEDEL

67 Antiepileptika Indikation o Neuropatisk smärta o Central sensitisering Gabapentin o startdos mg Pregabalin (Lyrica ) o Startdos 25 mg o Obs ind ångest Ca-kanaler Inhiberar frisättning av excitatoriska aminosyror mm

68 Antidepressiva Indikationer o Neuropatisk smärta o Ångest o Sömnmedel Amitryptilin (Saroten ) Nortryptilin (Sensaval ) Cymbalta OBS Minskar återupptaget av serotonin/na Ökar aktiviteten av inhiberande smärtsystem

69 Glukokortikoider Indikationer o Neuropatisk smärta o Nociceptiv smärta o Inflammation o Antiemetikum o Förbättra AT o aptitstimulerand e Hämmar inflammatorisk reaktion o Fosfolipashämnin g o minska nervfiberaktivitet

70 VAD MERA? o Lokalanestetika o Smärtblockader o Epidural smärtlindring o Intrathekal smärtpump o Capsaicin, kräm, plåster omm

71 The meaning of life Try and be nice to people, avoid eating fat, read a good book every now and then, get some walking in, and try and live together in peace and harmony with people of all creeds and nations