Läkemedelskostnader årsrapport 2015

Transkript

1 Läkemedelskostnader årsrapport 2015 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum: Diarienummer: HSN

2 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Sten Ronge Pia Frisk

3 Innehållsförteckning Ökande kostnadsandel för specialläkemedel... 3 Stora kostnader för nya medel mot hepatit C... 5 Läkemedel mot tumörer och immunrubbningar (L) fortsatt i topp... 9 Måttlig ökning för nervsystemets läkemedel N Nya diabetesmedel drev upp kostnaderna Prisfall för läkemedel mot astma-kol gav besparingar Små förändringar i läkemedelskonsumtion och volym Fortsatt ökade läkemedelskostnader på akutsjukhusen Oförändrat antal antibiotikarecept Långsiktig minskning av olämpliga läkemedel till äldre Om årsrapport läkemedel: Definitioner: Bokslut Läkemedel 2016 Bilaga Sida 2

4 Läkemedelskostnader årsrapport 2015 Nya läkemedel mot hepatit C gav stor kostnadsökning Läkemedelskostnaderna i SLL, beloppet för receptförmånen, för fria läkemedel på recept samt den indirekta landstingskostnaden för rekvisitioner, steg 2015 med 5,1 procent. Införandet av nya effektiva medel mot kronisk hepatit C, HCV, medförde något högre kostnad än beräknat. Immunsuppressiva och onkologiska läkemedel steg dessutom mer än 2014, +203 Mkr;+10 % (+166 Mkr;+8 %). Det var trots introduktionen av en ny variant av TNF-hämmare, så kallad biosimilar, till lägre pris. Utlöpande patent på onkologiska medel hade ringa påverkan. Rekommendationen att öka insättningen av nya antikoagulantia vid förmaksflimmer för att förebygga stroke, fick betydande genomslag. Nya läkemedel mot diabetes typ-2, bidrog också till ökade kostnader. Inhalationsläkemedel mot astma och KOL minskade däremot i belopp, till följd av prissänkningar och något minskade volymer. Förbrukningen av antibiotika kvarstod på oförändrat hög nivå medan användningen av olämpliga läkemedel hos äldre minskade. Följsamheten till Kloka listan steg från 83 till 84 procent. Om årsrapporten samt Definitioner och ordförklaringar, se sidan 19. Ökande kostnadsandel för specialläkemedel Totalbeloppet för läkemedel vilket även inkluderar egenavgifter för recept, steg med +5,1 procent, Tabell 1. Det var 2,1 procentenheter över prognosen. Årets stigande kostnadsutveckling för läkemedel kan sammanfattas i några huvudtrender: Fortsatt förskjutning mot att specialläkemedel får ökad kostnadsandel, Figur 1. Det var resultat av att specialläkemedel ökade med närmare 10 procent samtidigt som basläkemedel förblev totalt oförändrade i belopp, Tabell 2. Kraftig ökning av läkemedel mot hepatit C vilka förutom att ha extremt högt pris dessutom är SML-läkemedel och därmed är helt kostnadsfria för patienterna, Figur 2, jämför infektionsläkemedel Figur 3. Onkologiska och immunmodulerande medel steg mer än föregående år, +8,6 % (+ 6,6 %), i absoluta tal Mkr, Grupp L Figur 3, Figur 4 samt L01 Figur 6. Kloka listans rekommendationer fortsatte att ha stark influens på kostnadsutvecklingen för basläkemedel. Basläkemedel som fanns upptagna i Kloka listan, Bokslut Läkemedel 2016 Bilaga Sida 3

5 195 /708, steg med i genomsnitt 2,5 procent. Övriga basläkemedel minskade i belopp med 6 procent. Av åtta basläkemedel som vardera ökade med mer än 4 Mkr under året, var det bara två som inte fanns i Kloka listan: esomeprazol mot magsyra och mirabregon (Betmiga) mot urinträngningar Få nya utbytbara läkemedel under 2015 och avtagande kostnadsdämpande effekter av läkemedel som redan tidigare var utbytbara generiska. Ett undantag var inhalationsläkemedel vid astma och KOL, inom grupp R se Figur 3, och i grupp R03 i Figur 6, som minskade i kostnad, se vidare nedan. Tabell 1 Direkta och indirekta kostnader inklusive patienters egenavgifter för receptköp av läkemedel och läkemedelsnära produkter och rekvisition i SLL inklusive Norrtälje. Landstingets kostnadsandel gäller förmånskostnad för recept samt kostnader för fria läkemedel där landstinget har 100 % kostnadsansvar. Källor: VAL/GUPS och Läkemedelsbokslut Varutyp, försäljningssätt Totalt, Mkr Belopp SLL, Mkr Period jan-dec Diff. % Diff. % Läkemedel: Recept Läkemedel på recept / dosdispenserat*) , ,4 Dosdispensering, tjänsten**) , ,2 Fria läkemedel enl. SML**) , ,1 Fria läkemedel psykiatri **) , ,0 Summa läkemedel recept ***) , ,9 Rekvisition****) , ,2 Summa läkemedel , ,1 Läkemedelsnära: Recept/Hjälpmedelskort , ,8 Rekvisitioner , ,2 Summa läkemedelsnära , ,1 Summa totalt , ,3 *) Totalt: Totalbelopp för receptköp inkl. fria läkemedel och köp utanför den allmänna subventionen, egenavgifter vid förmånsköp samt fakturerade belopp till andra betalare än HSF. Belopp SLL: Förmånskostnad vid receptköp inom subventionen. **) Läkemedelsbokslut SLL K. Sollermark. ***) Ej justerat för eventuell återbäring på vissa särskilt kostsamma läkemedel. ****) Netto leverantörsrabatter rekvisition vilka uppgick till cirka 315 Mkr. Källa: SLL upphandling Ulf Törnqvist. Tabell 2. Fördelning av totalbelopp recept *) respektive totalbelopp rekvisition ****) enligt Tabell 1 ovan, i bas- respektive specialläkemedel åren Källa: VAL / GUPS. Typ av läkemedel Jan - dec Mkr Diff. % Basläkemedel recept , Basläkemedel rekvisition , Summa basläkemedel , Specialläkemedel recept , Specialläkemedel rekvisition , Summa specialläkemedel , Summa läkemedel , Andel belopp specialläkemedel (%) Bokslut Läkemedel 2016 Bilaga Sida 4

6 Mkr Förändring andel specialläkemdel (%) 59% 56% 56% 61% Basläkemedel recept Specialläkemedel recept Basläkemedel rekvisition Specialläkemedel rekvisition Figur 1. Fördelning av totalbelopp per år mellan bas- och specialläkemedel i Stockholms län netto upphandlingsrabatter. Andel specialläkemedel av totalt (%), jämför Tabell 2. Kostnadsökningen 2013 uteblev, men det förklaras av nytt distributionsavtal för läkemedelsförsörjning via rekvisition Stora kostnader för nya medel mot hepatit C De fem läkemedelsgrupper som var beloppsmässigt störst, ökade också mest i belopp, Figur 3. Läkemedel mot infektioner var den grupp som ökade mest. Det berodde framför allt på att de nya antivirala medlen mot kronisk hepatit C är mycket kostsamma och att de nya kostnaderna främst tillkom under kalenderåret 2015, Figur 2. Genom att dessa läkemedel är kostnadsfria enligt SML, lämnas de ut vid sidan av den allmänna subventionen. Fakturerade belopp till landstinget är före eventuell retroaktiv återbäring.. Antalet nya patienter som fick en sex veckors behandling mot hepatit C med de nya medlen, visade under hösten ingen tendens att minska från vårens nivå på cirka 40 (nya) patienter per månad, Figur 5. Totalt hade i genomsnitt cirka 150 patienter i månaden behandling mot hepatit C under 2015 eller cirka 670 unika patienter under året. Inräknat de individer som behandlades med tidigare typer av läkemedel mot HCV, steg antalet behandlade individer med cirka 300 jämfört med Andelen patienter som helt enligt centralt fastställda riktlinjer fick fast kombination av sofosbuvir och ledipasvir (Harvoni), ökade under året till cirka 40 procent av patienterna med någon behandling. Samtidigt fasades äldre terapi ut, jämför Figur 2. Jämför även förändringarna för antivirala medel, samt enskilda läkemedel mot hepatit C Figur 6 respektive 8a och 8b. Bokslut Läkemedel 2016 Bilaga Sida 5

7 Totalbelopp Miljoner kronor; förändr. (%) Recept + rekvisition Mkr % ± 0% % + 9% Figur 2. Antivirala medel: Totalbelopp, recept + rekvisition, per år samt förändring (%) CMV-retiniter (ögoninfektion) är en komplikation till HIV. *) Belopp före eventuell återbäring. Källa: GUPS % + 1 % Basläkemedell vvvvv Specialläkemedel Oklassificerat % + 3 % + 9 % % + 2 % - 1% + 25 % +13% 1 % - 3 % - 2 % + 2 %- 13% 0 Figur 3. Totalbelopp SLL och förändring per huvudgrupp ATC, recept + rekvisitioner uppdelat på bas- / specialläkemedel samt artiklar utan ATC-kod och som innefattade stomihjälpmedel ca 30 %, avancerade tekniska hjälpmedel vid diabetes ca 20 %, andra tekniska artiklar nära 20 %, specialnäring nära 20 % och ospecificerade licensläkemedel ca 15 %. Källa: VAL. Bokslut Läkemedel 2016 Bilaga Sida 6

8 Antal patienter Totalbelopp recept + rekvisition Mkr % Förändring 2015 (%) % +8% +16% % Figur 4. Onkologiska och immunologiskt verkande medel (ATC-grupp L). Förändring : Falskt för lågt resultat 2013 på grund av ändrat distributionsavtal för rekvisition. Prismodellen för beredningar av cytostatika (L01) ändrades 2013 vilket medverkade till skenbara minskningar i belopp mellan 2102 och Källa: GUPS. 250 Nya medel mot hepatit C ( simeprevir, sofosbuvir, daklatasvir + sofosbuvir + ledipasvir, dasapasvir, ombitasvir + paritaprevir + ritonavir ) Antal med receptuttag och som tagit ut tidigare Antal utan tidigare uttag Figur 5. Antal patienter i Stockholms län som per månad 2015 gjort uttag på recept av nya typen antiviral terapi mot hepatit C inklusive de patienter som inte tidigare fått behandling. Källa: GUPS. Bokslut Läkemedel 2016 Bilaga Sida 7

9 Immunmodulerare ( L04 ) Antivirala medel ( J05 ) Cytostatika ( L01 ) Antidepressiva, demensmedel ( N06 ) Medel mot astma/kol ( R03 ) Mot psykos, oro, sömnsvårigheter ( N05 ) Antikoagulantia ( B01 ) Tekniska artiklar ( Ej ATC ) Hemostatika ( B02 ) Diabetesmedel ( A10 ) Analgetika ( N02 ) Könshormoner ( G03 ) Ögonläkemedel ( S01 ) Antibiotika ( J01 ) Antiepileptika ( N03 ) Urologiska medel ( G04 ) Hypofys-/hypotalamushormoner ( H01 ) Medel vid anemi ( B03 ) Mot MS och beroendesjukdom ( N07 ) Plasma/vätskeprodukter ( B05 ) + 1 % - 17 % + 1 % + 19 % + 10 % - 4% + 8 % + 3 % - 1% + 14 % + 6 % - 1% - 3% + 1 % + 4 % + 32 % - 5% + 31 % + 9 % + 10 % 2014 Recept 2014 Rekvisition 2015 Recept 2015 Rekvisition Miljoner kronor Figur 6. Totalbelopp största undergrupper av läkemedel (ATC-3). För varje grupp redovisas resultat för 2015 (blå stapel) jämfört med 2014 under (grön stapel). Procentsatsen anger förändringen blå stapel jämfört med underliggande grön stapel. Varje årsstapel är uppdelad i recept, ljus ton, och rekvisition, mörk ton. Receptbelopp exkl. ev. återbäring, rekvisition netto rabatter. Källa: VAL. Kostnaden för läkemedel mot hepatit C steg 2015 till att bli högre än summan för antivirala medel mot HIV respektive för medel mot cytomegalovirus CMV, Figur 2. Den genomsnittliga kostnaden för behandling av hepatit C uppgick till omkring 500 tusen kronor per patient före eventuell särskild återbäring enligt avtal. Kostnaden per patient varierade mellan 300 och 600 tusen kronor, beroende på behovet av kombinationsbehandling samt behandlingstidens längd. Normal behandlingstid är sex veckor. HIV-läkemedlen gav till skillnad från tidigare år inga kostnadsökningar, Figur 2. Antalet patienter som behandlades mot HIV-infektion var oförändrat jämfört med 2014, cirka 1000 individer. Antibiotika ökade i belopp med sex procent, Figur 6. Ökningen gällde främst sjukhusantibiotika och antibiotika med särskilda användningsområden som inom venerologin. Den samlade landstingskostnaden för fria läkemedel mot smittfarlig sjukdom, SML-kostnaden, kan inte utläsas ur GUPS utan endast ur ekonomisystemet. Då inget förmånsbelopp uppkommer vid köp av fria medel enligt SML, återfinns kostnaden för dem endast i Totalbelopp för recept och där de inte kan urskiljas från vanliga receptköp. I totalbelopp för receptköp förutom en rad andra typer av belopp även patienternas eventuella egenavgifter vid förmånsköp, Tabell 1 Bokslut Läkemedel 2016 Bilaga Sida 8

10 fotnot. Ett fåtal patienter med frikort fick hepatit C-läkemedel felaktigt fritt inom förmånen grundat på sitt frikortsinnehav. Läkemedel mot tumörer och immunrubbningar (L) fortsatt i topp Grupp L, läkemedel mot tumörsjukdomar och immunologiskt relaterade sjukdomar, och som helt består av specialläkemedel, var liksom tidigare den grupp som kostade mest och som tillhörde de grupper som i belopp ökade mest, Figur 3 och 4. Nyintroducerade immunmodulerare, ATC-grupp L04, och breddade användnings-områden för dessa, medförde en kostnadsmässig topplacering för gruppen, jämför Figur 5 samt adalibumab, etanercept respektive infliximab i Tabell 3. Totalt ökade grupp L med 7 procent, Figur 3. TNF-hämmare enbart, genererade 2015 större totalbelopp än läkemedel mot tumörsjukdomar, Figur 4. För förklaring om TNF-hämmare, se Definitioner sist. Biologiskt framställda läkemedel som TNF-hämmare, kan när patentet löpt ut, numera framställas av andra än originaltillverkaren. Läkemedlet, kallas då för biosimilar och är då inte helt identiskt med originalprodukten. Biosimilarer på marknaden har hittills inte visat sig ha avvika kliniskt från originalprodukten. Det finns nu två biosimilarer till infliximab varav den ena (Remsima) i december hade 15 procent lägre pris än originalet (Remicade). TNF-hämmare tillförs som intravenös infusion. Till skillnad från övriga TNF-hämmare och liknande, kan infliximab därför endast ges polikliniskt. Det ger extra sjukvårdskostnaderna jämfört med alternativa medel som självadministreras. Det bör därför vägas in vid jämförande kostnadskalkyl. Volymandelen biosimilar av infliximab, hade i december 2015 stigit till 23 procent. Andelen infliximab, original + biosimilar, av samtliga TNF-hämmare förblev dock relativt oförändrad, Figur 7. Övriga immunsuppressiva medel, grupp L04AA, ökade kraftigt mätt i relativa mått, Figur 4, till följd av nya medel mot inflammatoriska sjukdomar, som till exempel vedolizumab (Entyvio) mot ulcerös kolit, jämför Figur 8a. Onkologiska läkemedel, L01 och L02, fortsatte att stiga, Figur 4 och 6. Det kan relateras till ny terapi och som ökar. Cytostatika, L01, är inom SLL fördelad på drygt 100 olika läkemedel. Mer än hälften av dessa ökade i belopp och cirka en tredjedel ökade mer än genomsnittet för hela L01. Det stora antalet olika medel, medför att enskilda onkologiska läkemedel inom L01 inte frekvent finns i topplistor över läkemedel med största belopp. Däremot kan de vid introduktion ofta uppträda i statistik över läkemedel med största ökning i belopp. Bokslut Läkemedel 2016 Bilaga Sida 9

11 Tabell 3 Läkemedel, recept + rekvisitioner med största totalbelopp Rek (S): Rekommenderat endast inom specialiserad vård. Källa: VAL. ATC-grupp Läkemedel ( PRODUKT - exempel ) - huvudanvändning Kloka Listan Basläkem. (B); Upphandl. (U) 2015 Mkr Diff L04AB04 Adalimumab ( HUMIRA ) - inflammatorisk sjukdom Rek (S) -, L04AB01 Etanercept ( ENBREL ) - inflammatorisk sjukdom -, J05AX15 Sofosbuvir ( SOVALDI ) - kronisk hepatit C -, B02BD02 Koagulationsfaktor VIII ( REFACTO AF ) - blödarsjuka -, U N06BA04 Metylfenidat ( RITALIN ) - adhd Rek (S) -, L04AB02 Infliximab ( REMICADE ) - inflammatorisk sjukdom Rek (S) -, U J05AX65 Sofosbuvir och ledipasvir ( HARVONI ) - kronisk hepatit C -, R03AK07 Formoterol och budesonid ( SYMICORT TURBUHALER ) - astma Rek B, L01XC02 Rituximab ( MABTHERA ) - tumörsjukdom, reumatoid artrit -, U L04AB06 Golimumab ( SIMPONI ) - inflammatorisk sjukdom Rek (S) -, L01XC03 Trastuzumab ( HERCEPTIN ) - tumörsjukdom (bröstcancer) -, U J05AX14 Daklatasvir ( DAKLINZA ) - kronisk hepatit C -, R03BB04 Tiotropiumbromid ( SPIRIVA ) - kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL Rek B, S01LA05 Aflibercept ( EYLEA ) - degeneration av gula fläcken -, U N02BE01 Paracetamol ( ALVEDON ) - smärta, feber Rek B, U L04AX04 Lenalidomid ( REVLIMID ) - multipet myelom -, B01AB04 Dalteparin ( FRAGMIN ) - blodpropp Rek B, U N03AX16 Pregabalin ( LYRICA ) - ångest, neuropatisk smärta, epilepsi B, C07AB02 Metoprolol ( GENERISK ) - hjärtsvikt, hypertoni Rek B, U L01XE01 Imatinib ( GLIVEC ) - tumörsjukdom (leukemi) -, U J05AR13 Lamivudin, abakavir och dolutegravir ( TRIUMEQ ) - hiv -, G03CA03 Östradiol ( VAGIFEM ) - östrogentillägg lokalbehandling Rek B, A10AE04 Insulin, glargin ( LANTUS ) - diabetes mellitus Rek (S) B, L04AA23 Natalizumab ( TYSABRI ) - multipel skleros -, U N05AX12 Aripiprazol ( ABILIFY ) - schizofreni Rek (S) -, L04AD02 Takrolimus ( PROGRAF ) - transplantationsavstötning Rek (S) -, H01AC01 Somatropin ( GENOTROPIN ) - tillväxtstörning -, J05AR03 Tenofovirdisoproxil och emtricitabin ( TRUVADA ) - hiv -, G04BE08 Tadalafil ( CIALIS ) - erektil dysfunktion Rek B, D02AX Övriga hudskyddande och uppmjukande medel ( PROPYLESS ) - uppmjukande Diff (%) Rek B, Bokslut Läkemedel 2016 Bilaga Sida 10

12 Andel DDD (%) Andel DDD biosimilar av infliximab (%) Andel DDD infliximab av TNF-hämmare och ustekinumab (%) Figur 7. Volymandel biosimilar till infliximab (Remsima) av infliximab totalt samt andelen infliximab av samtliga TNF-hämmare och liknande. Källa GUPS. Sofusbuvir, ledipasvir ( HARVONI ) - kronisk hepatit C Abakavir, dolutegravir, lamivudin ( TRIUMEQ ) - hiv Daklatasvir ( DAKLINZA ) - kronisk hepatit C Golilumab ( SIMPONI ) - reumatoid artrit Aflibercept ( EYLEA ) - åldersförändring av gula fläcken Apixaban ( ELIQUIS ) - blodpropp Adalimumab ( HUMIRA ) - reumatoid artrit Dimetylfumarat ( TECFIDERA ) - multipel skleros Lisdexamfetamin ( ELVANSE ) - ADHD Enzalutamid ( XTANDI ) - prostatacancer Rivaroxaban ( XARELTO ) - blodpropp Macitentan ( OPSUMIT ) - pulmonell arteriell hypertension Rituximab ( MABTHERA ) - tumörsjukdom Vedolizumab ( ENTYVIO ) - inflammatorisk tarmsjukdom Ombitasvir, paritaprevir och ritonavir ( VIEKIRAX ) - kronisk hepatit C Basläkem. i Kloka Listan 2015 Basläkem. övr. Spec.läkem. Kloka Listan 2015 Spec.läkem. övr Förändring totalbelopp Mkr 2015 Figur 8a. Största ökningar 2015 för läkemedel via recept och rekvisition i totalbelopp Mkr se ovan. Substansnamn och exempel på produkt, samt huvudanvändning. Rekommendationen av specialläkemedel gäller endast inom specialiserad vård. En summerad post för tekniska hjälpmedel som till exempel insulinpumpar har exkluderats, 309 Mkr; +21 Mkr (+7 %). Belopp före eventuell återbäring enligt särskilda avtal. Källa: VAL/GUPS. Bokslut Läkemedel 2016 Bilaga Sida 11

13 Duloxetin ( GENERISK ) - depression Basläkem. i Kloka Listan 2015 Basläkem. övr. Spec.läkem. Kloka Listan 2015 Spec.läkem. övr. Trientin ( SYPRINE (LICENS) ) - Wilsons sjukdom Abirateron ( ZYTIGA ) - prostatacancer Infliximab ( REMICADE ) - reumatoid artrit Ipilimumab ( YERVOY ) - avancerat melanom Förändring totalbelopp Mkr 2015 Budesonid ( GIONA EASYHALER ) - astma, KOL Efavirenz, emtricitabin, tenofovir ( ATRIPLA ) - hiv Ranibizumab ( LUCENTIS ) - åldersförändring av gula fläcken Abakavir, lamivudin ( KIVEXA ) - hiv Salmeterol, flutikason ( SERETIDE ) - astma, KOL Escitalopram ( GENERISK ) - depression Koagulationsfaktor VIII ( ADVATE ) - blödarsjuka Interferon beta-1a ( AVONEX ) - multipel skleros Simeprevir ( OLYSIO ) - kronisk hepatit C Formoterol, flutikason ( SYMBICORT TURBUHALER ) - astma, KOL Figur 8b. Största minskningar 2015 för läkemedel via recept och rekvisition i totalbelopp Mkr. Substansnamn och exempel på produkt, samt huvudanvändning. Källa: VAL/GUPS. Måttlig ökning för nervsystemets läkemedel N Nervsystemets läkemedel ökade med 1 procent, Figur 3. Aripiprazol (Abilify) mot schizofreni, var ett läkemedel som bidrog till att gruppen ökade, Tabell 3. Ökningen begränsades av att andelen generiska utbytbara läkemedel fortsatte att stiga inom gruppen. Eventuella ökningar i belopp för flera av dessa, Tabell 3, stod i proportion till antalet brukare. Jämför till exempel paracetamol Figur 9. Pregabalin bidrog med dess minskning till att hålla tillbaka kostnadsökningen, Tabell 3. Dess patent väntas upphöra inom de närmsta åren. Några kostsamma läkemedel inom gruppen och som ökade avsåg behandling av MS och ADHD, dimetylfumarat (Tecfidera) respektive lisdexamfetamin (Elvanse rekommenderat i andra hand i Kloka listan), Figur 8a. De ersatte andra läkemedel som minskade, Tabell 3. Volymen lisdexamfetamin steg 2015 särskilt i åldersgruppen år. Samtidigt har den totala volymen metylfenidat slutat att öka och beloppet har sjunkit följd av dess nya generiska status, se Tabell3 (Ritalin). Blod, antitrombotiska medel, ATC-grupp B, och särskilt undergruppen Antikoagulantia B01, steg i belopp med 3 respektive 19 procent, Figur 3, 6. Nya orala antikoagulantia (NOAK) bidrog till att grupp B01 ökade med 24 procent. En bidragande orsak var att apixaban nu är rekommenderat i Kloka listan som förstahandsmedel vid profylax mot stroke hos patienter med förmaksflimmer. Dabigatran är rekommenderat i andra hand. Sammanlagt ökade NOAK med 84 procent i belopp och 90 procent i volym. Samtidigt sjönk warfarin (Waran) med fyra respektive tre procent i belopp och volym och nyinsättningen av warfarin avtog kraftigt. Bokslut Läkemedel 2016 Bilaga Sida 12

14 Nya diabetesmedel drev upp kostnaderna Grupp A, Matsmältning, ämnesomsättning, steg i belopp och volym med 9 respektive 5 procent, Figur 3. Läkemedel mot diabetes grupp A10 bidrog till kostnadsutvecklingen, genom att öka i belopp med 8 procent, Figur 6, dubbelt så mycket som den relativa volymökningen, +4 procent. Befolkningsandelen som fick läkemedelsbehandling mot diabetes var i det närmaste oförändrad, 3,5 procent. Insulinerna ökade i belopp i proportion till sin volymökning. Ickeinsuliner mot diabetes typ-2, A10B, steg däremot i belopp med 21 procent jämfört med 6 procent i volymökning och oförändrat antalet brukare i befolkningen, 2,5 procent. För detaljbakgrund, se Tabell 4. Den kraftiga relativa kostnadsökningen berodde på hög andel av mycket kostnads-effektiva volymläkemedel som metformin. När blodsocker kontrollen brister, ska enligt rekommendationerna upptrappning ske med kvällsdos insulin. Det medverkade till att var det var relativt få patienter med diabetes typ-2 som fick de nya diabetesmedlen. Andra kostnadsdrivande undergrupper i grupp A var Medel vid sällsynta ämnesomsättnings-sjukdomar bland annat imiglukeras (Cerezyme) mot den sällsynta ärftliga sjukdomen Gauchers sjukdom. Esomeprazol mot magsyra, ökade i både volym och belopp, Rekommendationen är att endast förskriva dessa syrahämmare, PPI, på strikta indikationer. Tabell 4 Blodsockersänkande icke-insuliner; största belopp, volym och antal patienter i SLL Kloka listan; Rek = rekommenderat, Rek S = rekommenderat endast inom specialiserad vård Andel avser andel av samtliga blodsockersänkande icke-insuliner. Andel individer blir totalt mer än 100 % eftersom många individer har flera blodsockersänkande medel samtidigt. Källa: GUPS. Blodsockersänkande icke-insuliner - Substans ( ev. varumärke ) Kloka listan 2015 Totalbelopp 2015 (Mkr ) 2015 Diff 2015 (%) Andel av total (%) Volym (DDD) Andel av totalt Liraglutid ( Victoza ) Rek S Antal individer Andel av totalt Metformin - ( generisk ) Rek Sitagliption ( Januvia ) Metformin, sitagliptin - ( Janumet ) Dapagliflozin - ( Forxiga ) Glimepirid - ( generisk ) Rek Glibenklamid ( generisk ) Rek Exenatid - ( Byetta ) Repaglinid ( generisk ) Rek Saxagliptin ( Onglyza ) Övriga Bokslut Läkemedel 2016 Bilaga Sida 13

15 Prisfall för läkemedel mot astma-kol gav besparingar Läkemedel mot andningsorganens sjukdomar, Grupp R, var det enda stora terapiområde som minskade i belopp 2015, - 10 procent, Figur3, Det var resultat av endast svag volymökning och antalet patienter med medel mot astma och KOL sjönk med 5 per 1000 invånare. Vidare sänktes priserna på den marknadsledande kombinationsinhalatorn vid astma och KOL (Symbicort Turbuhaler) av TLV vid förra årsskiftet. Vidare tillfördes togs andra inhalatorer in i Kloka listan. Kombinationen budesonid och formoterol sjönk därmed i kostnad med 30 procent, jämför minskningen Figur 8b. Därutöver var volymutvecklingen måttlig. Små förändringar i läkemedelskonsumtion och volym Andelen länsinvånare som köpte ut minst ett läkemedel på recept var oförändrat 67 per 100 invånare. Topplistan över läkemedel som köptes ut av flest patienter följde i stora drag Kloka listans rekommendationer, Figur 9. Det förklaras av att läkemedel mot de stora folksjukdomarna i första hand förskrivs av primärvården. Husläkarverksamheterna har hög följsamhet till Kloka listan. Fler patienter fick paracetamol och oxikodon på recept samtidigt som färre fick kritiserad fast kodeinkombination. Simvastatin minskade medan atorvastatin ökade i samma proportion efter att den senare tagits in i Kloka listan sedan den blivit generisk. Acetylsalicylsyra i lågdos som antikoagulans gavs till allt färre patienter, Figur 10, samtidigt som fler fick antikoagulantia vid förmaksflimmer. Förskrivningen av vanligt penicillin minskade något räknat i antal patienter, figur 9 även om antalet antibiotikarecept totalt var konstant. Hostmediciner omfattas sedan länge inte av subventionen och har utgått ur Kloka listan men förskrivs i stor omfattning, Figur 9. Topplistan över läkemedel som har definierad dygnsdos, innehåller liknande förändringar under året som topplistan över antal individer per läkemedel Figur 10. Läkemedel för långtidsmedicinering kommer ofta högt i denna statistik medan läkemedel för mer intermittent bruk istället tenderar att toppa i antal personer i som hämtat ut recept på läkemedlet, Figur 9. Fortsatt ökade läkemedelskostnader på akutsjukhusen Karolinska Universitets-sjukhusets totalbelopp för recept och rekvisitioner med steg således med 98 Mkr (+4 %) jämfört med övriga akutsjukhus, +46 Mkr (+ 14 %) Figur 11, Tabell 5. Den stora relativa ökningen för de mindre sjukhusen kan förklaras av mycket lägre kostnadsvolym än Karolinska universitetssjukhuset samtidigt som dessa sjukhus i viss utstreckning också använder/förskriver kostsamma specialläkemedel som TNF-hämmare. Bokslut Läkemedel 2016 Bilaga Sida 14

16 Paracetamol ( ALVEDON ) - smärta feber Omeprazol ( GENERISK ) - syrarelaterade symtom Simvastatin ( GENERISK ) - förhöjda blodfetter Metoprolol ( GENERISK ) - hjärtsvikt hypertoni Amlodipin ( GENERISK ) - hypertoni Peniillin V ( KÅVEPENIN ) - bakteriella infektioner Enalapril ( GENERISK ) - hypertoni hjärtsvikt Naproxen ( GENERISK ) - muskel-, ledinflammation, snärta Zopiklon ( IMOVANE ) - sömnbesvär Levotyroxin ( LEVAXIN ) - tyroxinbrist Desloratadin ( GENERISK ) - allergi Cyanokobalamin ( BETOLVIDON ) - B12-brist Mometason ( NASONEX ) - rinit Kodein, paracetamol ( CITODON ) - smärta Metformin ( GENERISK ) - diabetes typ 2 Sertralin ( GENERISK ) - depression ångest Makrogol, komb. ( MOVICOL ) - tarmreglering Oxikodon ( GENERISK ) - smärta Kandesartan ( CANDEXETIL ) - hypertoni hjärtsvikt Acetylsalicylsyra ( TROMBYL ) - blodpropp Losartan ( GENERISK ) - hypertoni hjärtsvikt Etylmorfin, mukolytika ( COCILLANA-ETYFIN ) - hosta Zolpidem ( GENERISK ) - sömnbesvär Citalopram ( GENERISK ) - depression ångest Propylenglykol ( PROPYLESS ) - torr hud Atorvastatin ( GENERISK ) - förhöjda blodfetter Bromhexin, efedrin ( MOLLIPECT ) - hosta Kalcium, D3 ( KALCIPOS-D ) - osteoporos Oxazepam ( GENERISK ) - ångest Estradiol ( VAGIFEM ) - östrogentillägg lokalbehandling i Kloka listan i Kloka listan ej i Kloka listan ej i Kloka listan Andel av befolkningen (%) Figur 9. Topplista recept läkemedel som störst andel individer i befolkningen, procent, hämtat ut på recept minst en gång januari augusti. Grön färg för läkemedel i Kloka Listan. Källa: VAL. Amlodipin ( GENERISK ) - hypertoni Enalapril ( GENERISK ) - hypertoni hjärtsvikt Acetylsalicylsyra ( TROMBYL ) - blodpropp Simvastatin ( GENERISK ) - förhöjda blodfetter Omeprazol ( GENERISK ) - syrarelaterade symtom Cyanokobalamin ( BETOLVIDON ) - B12-brist Kandesartan ( CANDEXETIL ) - hypertoni hjärtsvikt Furosemid ( IMPUGAN ) - ödem Paracetamol ( ALVEDON ) - smärta feber Levotyroxin ( LEVAXIN ) - tyroxinbrist Metoprolol ( GENERISK ) - hjärtsvikt hypertoni Zopiklon ( IMOVANE ) - sömnbesvär Ramipril ( GENERISK ) - hypertoni hjärtsvikt Sertralin ( GENERISK ) - depression ångest Atorvastatin ( GENERISK ) - förhöjda blodfetter Losartan ( GENERISK ) - hypertoni hjärtsvikt Kalcium, D3 ( KALCIPOS-D ) - osteoporos Citalopram ( GENERISK ) - depression ångest Metformin ( GENERISK ) - diabetes typ 2 Desloratadin ( GENERISK ) - allergi Kolekalciferol ( DETREMIN ) - D-vitaminbrist Felodipin ( GENERISK ) - hypertoni Propiomazin ( PROPAVAN ) - sömnbesvär Naproxen ( GENERISK ) - muskel-, ledinflammation, snärta Mometason ( NASONEX ) - rinit Formoterol, budesonid ( BUFOMIX EASYHALER ) - astma Zolpidem ( GENERISK ) - sömnbesväre Levonorgestrel,, estrogen ( NEOVLETTA ) - antikonception Desogestrel ( GENERISK ) - antikonception Metylfenidat ( RITALIN ) - ADHD i Kloka listan i Kloka listan ej i Kloka listan ej i Kloka listan Antal DDD / 1000 inv & dag Figur 10. Topplista volym läkemedel per individ 2014 respektive 2015 för läkemedel med definierad dygnsdos. Så gott som samtliga förändringar mellan åren var följden av justerade rekommendationer i Kloka Listan under senare år. Källa: VAL. Bokslut Läkemedel 2016 Bilaga Sida 15

17 Förmånskostnad resp. belopp Mkr % Rekvisition Recept % + 2 % + 4 % % ± 0 % + 1% Figur 11. Kostnad per vårdgren, vårdgivare med SLL-avtal, för recept- och rekvisition Källa: GUPS. Psykiatri och beroendevård kunde uppvisa relativt låg kostnadsökning, +1 procent. Det kan sammanhänga med färre nya läkemedel under senare år. Oförändrat antal antibiotikarecept Det nationella målet är att minska antalet uthämtade recept på antibiotika till 250 per 1000 invånare de senaste 12 månaderna. Stockholm hade tillsammans med Skåne den högsta antibiotikaförsäljningen i landet, enligt senaste uppföljning av STRAMA. Utköpen var i december 348 recept/1000 invånare. Justerat för säsongsvariationer var det närmast oförändrat jämfört med 2014, Figur 12. Genomsnittet för riket var tredje kvartalet 326 recept per 1000 invånare. Allmänmedicin/husläkare svarade för cirka 60 procent av antibiotikaförskrivningen. Barn 1-12 hade lägre konsumtion luftvägsantibiotika än genomsnittet. Det berodde på att användningen av antibiotika minskat kraftigt till barn i mellanstadieåldern. Det har dragit ned genomsnittet men antibiotikaanvändningen sjönk något även bland de minsta barnen. Långsiktig minskning av olämpliga läkemedel till äldre Andelen äldre som fick läkemedel som är olämpliga till äldre, fortsatte att minska i länet, Figur 13. Generellt olämpliga läkemedel avser främst långverkande bensodiazepiner till exempel diazepam mot ångest, antikolinergika till exempel vissa antidepressiva såsom amitriptylin, propiomazin mot sömnsvårigheter och tramadol mot smärta. Bokslut Läkemedel 2016 Bilaga Sida 16

18 Antal recept / 1000 invånare & mån senaste 12 månaderna Tabell 5. Fördelning av SLL-kostnader per vårdgren och varuslag. Psykiatri och beroendevård innefattar privata psykiatriska specialist-mottagningar. Källa: GUPS. Vårdgren Andel av Totalt Diff. Diff. (%) 2015 (%) Karolinska Recept Rekvisitioner Totalt Övriga akutsjukhus Recept Rekvisitioner Totalt Primärvård HLM/VC Recept Rekvisitioner Totalt Psykiatri & beroendevård Recept Rekvisitioner Totalt Äldrevård Recept Rekvisitioner Totalt Övriga identifierbara vårdrecept Rekvisitioner Totalt Ej identifierbara / utomlänrecept Rekvisitioner Totalt Totalt Recept Rekvisitioner Totalt Totalt Nationellt målvärde för antal recept totalt alla åldrar per 1000 invånare Totalt antal recept per 1000 inv. Antal recept luftvägsantibiotika barn 1-12 år per 1000 inv. Figur 12. Totalt antal utköpta antibiotikarecept alla åldrar, respektive luftvägsantibiotika till barn 1-12 år. Det lägre resultatet för barn beror på låg konsumtion i åldrarna år. Källa: GUPS. Bokslut Läkemedel 2016 Bilaga Sida 17

19 Andel av patienter 75+ som fått något läkemedel (%) Generellt olämpliga läkemedel till äldre COX-hämmare (NSAID) Figur 13. Andel olämpliga läkemedel till individer i befolkningen 75 år eller äldre med något receptuttag under kvartalet. Definition generellt olämpliga läkemedel enligt Socialstyrelsen. Källa: GUPS. Öppna Jämförelser: Stockholm oftast kring rikssnittet Enligt ett urval av uppföljningsindikatorer, 28/38 indikatorer grundade på objektiva mått 2013 och 2014, förbättrades utfallet något i Stockholm i knappt hälften av fallen vilket var något sämre än rikssnittet. Stockholm var något bättre än rikssnittet 2014 i endast fyra fall Tabell 6. De redovisade absoluta skillnaderna mellan landstingen får dock anses vara inom den statistiska felmarginalen. Rekommendationer om antikoagulans efter förmaksflimmer och insättning av statiner efter stroke är exempel på rekommendationer som följdes mycket väl i Stockholm i relation till riket, Figur 6. Framsteg för Läkemedelsstrategin i SLL Läkemedelsstrategin för SLL omfattar för närvarande perioden 2013 till Den innefattar en rad målområden varav bland annat fyra avseende läkemedelsanvändningen, Tabell 7. Resultatet inom respektive område följs om möjligt upp löpande med flera indikatorer och jämförs med tidigare år och/eller med övriga län. Åtgärdsplaner kopplas till områden där utvecklingen inte har varit tillfredsställande. Införande av nya, kostsamma specialläkemedel, till exempel mot hepatit C, ingår inte i strategin. Dessa följs istället upp i separata införandeoch uppföljnings-protokoll. Bokslut Läkemedel 2016 Bilaga Sida 18

20 Tabell 6. Nationella uppföljningsresultat; Resultat för 28/38 indikatorer för Läkemedelsbehandling i Öppna Jämförelser / Vården i Siffror. Önskat värde: H = Högt ; L = Lågt ; EA = Ej angivet. Utveckling Stockholm 2014 till 2015 samt jämförelse 2015 med Västra Götaland, Skåne samt rikssnittet.: :Tonad cell ( ) : Förbättring 2015 jämfört med Mål. Resultat i Fet stil : Bättre än rikssnittet. Källa: Terapiområde (ATC-1) Uppföljningsindikator Önskat värde Stockholm SLL Region Skåne Västra Götaland B / C Antikoagulantia förmaksflimmer + riskfaktorer H B / C Antikoagulantia förmaksflimmer / stroke år H B / C Antikoagulantia efter förmaksflimmer och stroke H C RAAS- o.e. betablockad hjärtsvikt H C Statiner etc. e. stroke mån hos år H C Statiner etc. e. stroke mån hos 80 + år H C Statiner etc. e. hjärtinfarkt H C Statiner etc. e. stroke H C Mål LDL-kolesterol postinfarkt H J Andel kinoloner av recept UVA L J Antibiotika från tandläkare L J Antibiotika kolecystektomi L J God viruskontroll HIV H J Andel penicillin V av all antibiotika H J Andel penicillin V av luftvägsantibiotika barn H L / M TNF-hämmare etc. reumatoid artrit (Pat. / 1000 inv) EA L / M Bromsmedicin skovvis MS H M COX-hämmare äldre L N Antipsykotika äldre L N Antipsykotika schizofreni mån. H N Antipsykotika schizofreni H N Litium vid bipolär sjukdom H N Följsamhet antidepressiv behandling H N Lämpliga sömnmedel äldre H N Bensodiazepiner och liknande regelbundet L Justerad förmånskostnad (Kr / inv). EA läkemedel till äldre L Läkemedel som bör undvikas till äldre L Riket Uppnådda resultat visade framgång för strategiarbetet och avspeglar sig i läkemedelsstatistiken. Resultaten, Tabell 7, står i sammanklang med det som presenteras i Vården i siffror, Tabell 6. Således förbättrades andelen patienter som erhöll statiner efter hjärtinfarkt, och andelen patienter som fick antikoagulantia insatt efter att ha fått förmaksflimmer, Tabell 7. Vidare minskade användningen av olämpliga läkemedel till äldre något, jämför Figur 13. Följsamheten till Kloka listan förbättrades med en procentenhet och andelen upphandlade läkemedel som rekvirerades ökade. Det bidrog till att banta sjukvårdens kostnader för rekvirerade läkemedel till inneliggande patienter med 315 Mkr, jämför Tabell 1 fotnot 4. Bokslut Läkemedel 2016 Bilaga Sida 19

21 Tabell 7. Resultat för SLL:s läkemedelsstrategi. Målområden för läkemedelsanvändningen i SLL Ändamålsenlig och säker Uppföljningsindikator Mål Resultat ( 2014; 2015 ) Andel patienter som behandlas med blodfettsänkande läkemedel efter hjärtinfarkt ****) Andel patienter som behandlas med antikoagulantia vid diagnosticerat förmaksflimmer ****) Ska öka + 1 % (81 %; 82 %) Ska öka + 4 % (58 %; 62 % ) Användning av olämpliga läkemedel Ska - 1 % (11 %; 10 %) hos äldre (75+) ***) minska Jämför Figur 13. Läkemedel förebyggande osteoporos Ska öka ± 0 % (sedan 2011 ; till kvinnor med benskörhetsfrakturer ****) samma nivå som riket) *) Tjänsten Nationell patientöversikt (NPÖ) äsom ger behörig vårdpersonal möjlighet att med en patients samtycke ta del av vårdinformation som finns hos andra anslutna vårdgivare i landet. Ska öka ±0 % (32 %; 32 %) Resurseffektiv Recept: Följsamhet till Kloka listan Ska öka + 1 % ( 83%; 84%) **) Rekvisition till vårdade patienter: Andel i värde upphandlade läkemedel Ska öka +4 % (83 %; 87 %) UtvecklingsorienteAntal pågående kliniska läkemedelsprövningar Ska öka ± 0 % *) i SLL ****) Organiserad för befolkningens bästa Saknas för närvarande - - *) Omdiskuterad indikator. Det är visat att kvinnor med osteoporosrelaterade frakturer har lågt intag av förebyggande läkemedel. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar (2014) bör patienter med benskörhetsfraktur erbjudas systematisk riskvärdering, utredning och behandling för att minska risken för ytterligare frakturer. **) Viss variation mellan vårdgrenar. Husläkarverksamheter, följsamhet 2015; 90 %. ***) Avser antikolinerga läkemedel som äldre antidepressiva, långverkande bensodiazepiner och propiomazin/tramadol. ****) Resultatet avser 2013 och Sten Ronge Apotekare Utvecklingsavdelningen Pia Frisk Apotekare Utvecklingsavdelningen Bokslut Läkemedel 2016 Bilaga Sida 20

22 Om årsrapport läkemedel Rapportens syfte är att vara komplement Hälso- och sjukvårdsförvaltningens bokslut. Den grundas på försäljningsdata i landstingets uppföljningsdatabas VAL_LAK inklusive webb-applikationen GUPS, samt i vissa fall, på uppgifter i Läkemedelsbokslutet. Befolkningsunderlaget är folkbokförda individer i Stockholms län. Läkemedelsbeloppen för rekvisitioner är netto upphandlingsrabatter. Beloppet för vissa specialläkemedel på recept är före eventuell retroaktiv återbäring från producentledet Rapporten innefattar fria läkemedel enligt SML eller efter lokala beslut av SLL till folkbokförda i Stockholms län. Det fria beloppet är inkluderat i Totalbelopp Recept liksom receptköp av läkemedel utan förmån och egenavgifter vid förmånsköp. Vissa tjänstekostnader med anknytning till läkemedel, som den för dosdelning, finns endast specificerad i läkemedelsbokslutet men inte i VAL. Rapporten omfattar även vissa läkemedelsnära varor vilka har köpts på recept/hjälpmedelskort på apotek eller levererats på rekvisition. Uppgifter finns vidare om fördelningen av läkemedelsbelopp per typ av vård. Rapporten belyser även kortfattat ett perspektiv utifrån vårdkvalité och kostnadseffektivitet för läkemedelsförbrukningen utifrån lokala och nationella riktlinjer inklusive Kloka Listan. Definitioner Basläkemedel Biosimilar Enligt definition inom SLL, läkemedel som vanligtvis insättes inom primärvården. Omklassificering från specialläkemedel, beslutas av läkemedelskommittén. Biologiskt läkemedel producerat i levande celler. Har tillverkats i icke identisk process som originalläkemedlet, vars patent löpt ut. Den icke identiska tillverkningsprocessen medför att biosimilaren skiljer sig strukturellt något från originalet och skillnader kan även finnas mellan olika tillverkningssatser. Den eventuella terapeutiska betydelsen liksom risken för andra biverkningar jämfört med originalet, är ännu oklar. Priset för biosimilarer är vanligen mycket lägre än för originalläkemedlet. Då biologisk tillverkning är betydligt kostsammare än kemisk tillverkning, blir den relativa prisreduktionen för biosimilarer dock vanligtvis väsentligen mindre än för kemiskt tillverkade läkemedel vars patent upphört. DDD DU90% Kloka listan Definierad Daglig Dygnsdos. Vedertaget volymmått för läkemedel vid sidan om antal receptposter. Fastställes av WHO gäller i princip främst per oral terapi för dagligt bruk. Metod för uppföljning av följsamhet till rekommendationslista baserad på DDD som innebär att visst utrymme lämnas för att avvika från rekommendationerna på grund av bristande tolerans hos enskilda patienter och andra individuella faktorer. Följsamhet kan därmed endast baseras på terapi som är åsatt DDD, i praktiken per orala medel. Rekommenderade läkemedel i SLL innevarande år framgår på Generell rekommendation och som ligger till grund för kvalitetsuppföljning i vårdavtalen inklusive KÖL. I vissa fall finns Tillägg, rekommendation avsedd endast inom specialiserad vård. I avtalssammahang en informell rekommendation som inte påverkar uppföljning av kvalitet i primärvård eller KÖL. Bokslut Läkemedel 2016 Bilaga Sida 21

23 KÖL Fria läkemedel SLL-kostnad Kostnadsansvar i öppen vård för läkemedel. Kostnadsansvaret gäller ej rekommenderade läkemedel enligt basrekommendationen, se Kloka listan. Enligt Smittskyddslagen SML är landstingen skyldiga att kostnadsfritt tillhandahålla läkemedel mot smittfarliga sjukdomar. Därutöver har SLL beslutat att generellt för länsinvånarna subventionera vissa läkemedel som p-piller till unga eller vissa läkemedel till psykiskt sjuka utan sjukdomsinsikt. Landstinget subventionerar även vissa läkemedel i särskilda vårdärenden. Dessa kostnader redovisas ej i förmåns-beloppet inom den allmänna subventionen. Det är möjligt att de döljs i totalbeloppet för läkemedel i form av egenavgifter vid receptköp, vilka inte särredovisas i denna sammanställning. Beloppet är synligt i de fakturor som separat når HSF. I denna framställning förmånsbelopp vid receptförsäljning samt fakturerat belopp för rekvisitioner vårdgivare inom Stockholms län oavsett driftsform. Specialläkemedel Läkemedel som vanligtvis endast insättes inom specialiserad vård. Totalbelopp läkemedel Summan av förmånsbelopp och egenavgifter för receptförsäljning samt fakturabelopp för rekvisitioner netto eventuell upphandlingsrabatt SLL, för cytostatika ATC-grupp L01 är beloppet brutto rabatter, se text och tabeller. TNF-hämmare Specifikt riktade proinflammatoriska medel mot mekanismer i sjukdomsprocessen vid allvarliga inflammatoriska tillstånd. Består av antikroppar alternativt andra proteiner som framställts industriellt från levande celler. Ges i parenteral form. Infliximab måste ges som infusion i dagvård. Övriga TNF-hämmare finns som förfyllda sprutor för egentillförsel i hemmet. Upphandlingsrabatter SLL Avser endast läkemedel till rekvisition, i första hand till akutsjukhusen. Dessa ingår numera i rekvisitionsbeloppet (netto-belopp). Storleken totalt är därför svår att exakt uppskatta. VAL Landstingets databaser för sjukvårdsdata, för uppföljning och analys av vården. Bokslut Läkemedel 2016 Bilaga Sida 22