B A R N K I R U R G I. Kristine Hagelsteen & Magnus Anderberg Barn- & Ungdomskirurgiska kliniken Lund, SUS

Transkript

1 B A R N K I R U R G I Kristine Hagelsteen & Magnus Anderberg Barn- & Ungdomskirurgiska kliniken Lund, SUS

2 Idag Del 1 Vad är barnkirurgi? Barnkirurgiska åkommor Del 2 Akut buksmärta hos barn Differentialdiagnostik Initial behandling Mål 1. Känna igen symptom på vissa barnkirurgiska åkommor 2. Korrekt initial handläggning 3. När skall barnkirurg kontaktas?

3 Barn- & ungdomskirurgi Rekonstruktiv Konservativ Små dimensioner Beakta tillväxten Minimalinvasiv Multiprofessionell Ovanligt vanligt Lång utbildning Lund, Göteborg, Stockholm, Uppsala Egen basspecialitet

4 De ovanliga diagnosernas specialitet Spädbarns- och missbildningskirurgi Allmänkirurgi Urologi Gynekologi Plastikkirurgi Solida barntumörer Trauma

5 BARNKIRURGI Stor variation 0,5-100 kg Små dimensioner

6 Spädbarnskirurgi Esofagusatresi Diafragmabråck Ileustillständ Duodenalatresi Tunntarmsatresi Pylorusstenos Malrotation Volvolus Bukväggsdefekter Gastrochisis/omphalocele NEC (Nekrotiserande enterokolit) Mb Hirschsprung Analatresi

7 Nyfödd gosse 30-årig kvinna Polyhydramnios (v32 rutin u-ljud) Partus v 38, gosse 3260 g Bubblig saliv runt munnen Misslyckas sätta V-sond

8

9 Esofagusatresi MISSTÄNK VID Polyhydramnios Ökad salivering Misslyckas sätta V-sond BÖS Gas tom buk (long gap) Övre luftficka

10 Esofaguastresi Diagnos Rtg pulm BÖS Behandling Sond Högläge Undvik övertrycksventilering Kontakta barnkirurg Kardiologbedömning UKG

11 Esofagusatresi 1: % samtidig förekomst andra missbildningar VACTERL: Vertebrae, Anorectal, Cardiac, Tracheo-esofageal fistula, Esofageal atresia, Renal, Limb

12 Esofagusatresi

13 Flicka 8 timmar Första graviditeten 24 årig kvinna Polyhydramnios Partus ua v 39+2, fin flicka 3400 g Initialt ua Därefter upprepade gallfärgade kräkningar Vad göra?

14 BÖS

15 Double Bubble VENTRIKEL DUODENUM

16 Duodenalhinder ATRESI totalt hinder (gastomt distalt) STENOS partiellt hinder YTTRE KOMPRESSION Malrotation Pancreas annulare

17 Vad göra? Misstänkt duodenalt hinder på BÖS Behandling: V-sond Vätska iv Kontakta barnkirurg

18 Duodenalatresi Incidens 1: % Mb Down 50% associerade missbildningar Kardiella Urogenitala Anorektala

19 Duodenalatresi LEVER TUNNTARM DILATERAD DUODENUM

20 Flicka 6 veckor Normal grav + förlossning v 39 Födelsevikt 3300 g Alltid kräkts lite efter mat Avplanad viktökning sedan 1 v Tilltagande kräkningar sedan 10 dagar, kaskader Allt tröttare Derangerad blodgas med alkalos

21

22 Pylorusstenos

23 Pylorusstenos Typiskt insjuknande vid (3-)6 veckors ålder Symptom Kaskadkräkningar, inte gallfärgade (gröna), hungriga direkt igen Blodgasanalys visar alkalos Utebliven viktuppgång

24 Vad göra? Diagnos med ultraljud och/eller kontraströntgen Behandling Ge vätska och elektrolyter Åtgärd: Kontakta barnkirurg Pyloromyotomi

25 Flicka 12 timmar Första graviditeten, 34-årig kvinna Planerat sectio v 36 Fin flicka, 3060 g Tilltagande kräkningar Uppspänd buk Ingen mekoniumavgång Vad göra?

26

27 Tunntarmsatresi

28 Tunntarmsatresi Incidens 1: Intrauterin kärlkatastrof- ischemi-nekros Vanligen solitära: jejunum / ileum 1:1 25% polyhydramnios Gallfärgade kräkningar Uppspänd buk Upphävd mekoniumavgång

29 Vad göra? Diagnos BÖS Behandla V-sond Vätska iv Kontakta barnkirurg

30

31 EFTER RESEKTION OCH ANASTOMOS

32 Malrotation EMBRYOLOGI tarmtillväxt > bukhålan Ofullständig rotation/fixation Duodenum/ jejunum Arteria Mesenterica Superior Cekalpol och colon

33 Malrotation/ Volvolus Incidens 1:100 (obduktionsmaterial) 1: symptomgivande Volvolus: % < 1 mnd 90 % < 1 år Klinik Gallfärgade kräkningar, uppspänd buk Akut, dåligt barn, dehydrering, ischemi,ileus Kroniskt subileustillstånd

34 Vad göra? Diagnos Behandla Åtgärd

35 Diagnostik vid misstänkt malrotation ULTRALJUD VMS normalt till hö om AMS PASSAGERTG Duodenum passerar inte över till vä om kotpelaren BÖS Tunntarm hö sida Coloningjutning Cekalpolens läge, obs appendix

36 Vad göra? Behandla V-sond Vätska Smärtlindring Kontakta barnkirurg

37 Malrotation Laddska band Malrotation påverkar infästningens bredd kärlförsörjningen

38 Malrotation med volvolus

39

40 Bukväggsdefekter OMPHALOCELE 1: anläggningdefekt Ev. hinnor, säck Associerade missbildningar ASD, Fallot Analatresi Blåsextrofi

41 Bukväggsdefekter GASTROSCHISIS 1: Ruptur navelsträngsbas (hö) EJ hinnor / säck EJ assoc. missbildningar

42 Omfalocele / Gastroschisis

43 SILO Succesiv kompression av extern viscera återbördande till bukhålan

44

45 Mb Hirschsprung

46 Mb Hirschsprung Embryologi Ofullbordad nedvandring av autonoma ganglieceller 80% rectum/sigmoideum Incidens 1: % pojkar Ärftlighet Urogenitala anomalier %

47 Mb Hirschsprung Symptom pga TARMOBSTRUKTION Upphävd peristaltik Kontraktion Svårt att bajsa spontant 50% debuterar med neonatal ileus Olika grad av obstipation enterokolit

48 Hur utreda? Diagnos BÖS ANOGRAFI BIOPSI Aganglionos Nervhyperplasi

49 Mb Hirschsprung Op: Nivå och dilatationsgrad avgör Laparotomi Hartmann Total colonaganglionos colectomi Rekonstruktion Duhamel Transanal Endorectal Pull-Through, TERPT Mfl.

50 TERPT

51 Mer barnkirurgi Gallvägsatresi Blåsextrofi Hypospadi Tillstånd med oklart kön Uretärhinder, hydronefros Vesicouretral reflux Invagination Uretravalvel Urachus Laparoskopi Robotkirurgi Fundoplikation Gastrostomi Tumörkirurgi Trauma Allmänkirurgi på barn Bråck Retentio testis Akut skrotum Appendicit Endoskopier

52 Vill ni veta mer? Kompendium i barnkirurgi och barnortopedi, Frenckner, Hirsch Case studies in pediatric surgery, Moss Barnkirurgi av G Grotte, Studentlitteratur Ashcraft's Pediatric Surgery, 5th Edition, By George W. Holcomb, III, MD and J. Patrick Murphy, MD

53 Barnkirurgi del 2 Akut buk barn

54 Flicka 3 timmar 33-årig förstföderska Rutin u-ljud v 32 ua Flicka V 38, FV 3600 g, okomplicerad förlossning Tilltagande andningssvårigheter Neo Intubertas, respirator BÖS

55 Diafragmabråck

56 Diafragmabråck 1: : 2:1 Varierande lungpåverkan Posterolaterala 90% Hjärtfel och kromosomavvikelser Oftast prenatal diagnos Förlossningen bör ske i Lund Intubera tidigt

57 Diafragmabråck Stabilisering för att minska pulmonell hypertension Lung-hypoplasi Spontanandning ECMO

58 Diafragmabråck Operation sker som regel efter 1-7 dagar Transabdominell reponering Diafragmadefekten slutes, ev. patch. Bukhålan vidgas Olika grader lungfunktionsnedsättning

59 Diafragmabråck

60 Nekrotiserande enterokolit (NEC)

61 Nekrotiserande enterokolit (NEC) Oklar patogenes Prematuritet (ca 90% < v 34) SGA Enteral föda ökar risken Inga bevis för primär inf sjud eller tromboembolisk sjuka Andra riskfaktorer låg APGAR, cirk.svikt Apneer

62 Nekrotiserande enterokolit (NEC) Incidens 1-7% av barn på neo-iva Symtom Retentioner Ökat bukomfång Missfärgad buk Ev kräkningar, diarreer, GI-blödning Systemiskt sepsis bild

63 NEC Behandling Fasta V-sond Antibiotika Operation? Fri gas? Porta gas? Fixerad loop? Enbart drän vs resektion + stomi? Second look

64 Diagnos: Klinik NEC Radiologi: intramural gas = patognomont, portagas

65 NEC Mortalitet 19% Mild-moderat pneumatosis intestinalis 47% Fri gas 86% Svår pneumatosis intestinalis och PVG

66 Hur går det för barnen? Fullt återställda Kort tarm problematik - Sjukhusvård - Infektioner - PPN - TPN Tarmförlängning Tarmtransplantation

67 Analatresi

68 Analatresi 1: något vanligare Associerade missbildningar VACTERL (Vertebrae, Anorectal, Cardiac, Tracheo-esofageal fistula, Esofageal atresia, Renal, Limb) Lägre och lindrigare om fistel till perineum 24h observation för mekonium

69 Invertogram

70 Op analatresi Låg analatresi Rekonstruktion direkt, sk mini-psarp Hög analatresi 1. Stomi 2. Rekonstruktion (PSARP) 3. Stominedläggning PSARP = posterior sagittal anorektal plastik

71 PSARP 71