DC Bild och funktionsmedicin. SUS Malmö. Marija Katic, AKUT RADIOLOGI

Transkript

1 DC Bild och funktionsmedicin SUS Malmö Marija Katic, AKUT RADIOLOGI

2 Den akuta kirurgiska buken Patienter med akut buksmärta är en arbetskrävande grupp för jourhavande kirurg Diff dg omfattar ett stort antal tillstånd Kräver snabb diagnos Kräver omedelbar eller snar behandling

3 Undersökningsmetoder Ultraljud barn och yngre patienter (pga strålning) när det finns en riktad fråga tex appendicit, cholecystit BÖS fri gas och ileus frågeställning, röntgentät främmande kropp som patienten svalde CT buk

4 AKUT CT BUK -Översikt av samtliga bukorgan -Snabb undersökning -Man kan med bra resultat undersöka överviktiga patienter och patienter i dålig tillstånd som inte kan medverka

5 CT buk undersökning Patienter undersöks med 1,5 mm tjocka snitt varefter grundsnitten rekonstrueras till 5 mm tjocka snitt axialt Rekonstruktioner i coronar- och sagitalplanet

6 CT protokol beroende på patientens tillstånd och diff dg CT BÖS/screening (fri gas) CT buk med peroral och iv kontrast (används oftast) CT buk med peroral kontrast, utan iv kontrast CT aorta utan och med iv kontrast CT flebografi ben-buk Akut CT urografi vid feber (susp avstängd pyelit) alltid utsöndring CT med kontrast per rectum (anastomos insuff vid tarmoperationer), i urinblåsa via KAD eller via drän ( ofta pancreas abscess)

7 CT BÖS diagnoser som kan ställas utan kontrast Fri gas Ascites Njursten Ileus

8 Peroral kontrast Till de flesta patienter ges ml utspätt vattenlöslig kontrast Vi använder jodkontrast Omnipaque 24o mg/ml - 50 ml ml vatten Vid jodallergi E-Z-CAT, utspädd bariumlösning, dock ej vid suspekt perforation ½ timme, 2 timmar, 3 timmar före undersökningen beroende på frågeställning Detta skall uteslutas om patient kräver snabb handläggning

9 Neutral peroral kontrast MovPrep laxeringsmedel Pat börjar dricka 20 min före us, 10 min och strax innan us, sammanlagt 6 dl, vid försening över 10 min kan ges ett glas till Används inte vid fri gas frågeställning, anastomosinsufficiens, ileus, suspekt toxisk megacolon, pat med Brickerblåsa, ev abscess Förkortar väntetid till us jfr med peroral jodkontrast Tarmväggen kan framställas tydligare, bättre kontrast mot lumen och omgivningen, tarmvägg mäter ca 50HU efter iv kontrast

10 Neutral kontrast

11 Akut buksmärta

12 Akut buksmärta Höger övre kvadrant Akut cholecystit Choledochus sten Perforerad ulcus Leverabscess, subfrenisk abscess Rupturerad levertumör Pleurit och basal pneumoni Pancreatit Hydronephros, njursten Njurinfarkt

13 Akut cholecystit Oftast finns gallsten Förtjockad kontrastuppladdande gallblåsevägg - ödem omkring gallblåsa

14 Cholecystolithiasis

15 Smärtor under höger arcus, lever stasvärde

16 D. choledochus sten

17 Perforerad ulcus

18 Man, 55 år, polycystisk lever- och njursjukdom, för 2 dgr sedan hastigt insättande smärta, tecken på peritonit retning FÖRSTA BILD US 2 DAGAR EFTER

19 Fri gas i buken 10 % ses inte på BÖS < 1% falsk negativ på CT Gasbubblor kan finnas i leverhilus, intill lig falciforme Gas rör sig inte fritt vid peritoneal carcinos och vid adherenser

20 Perforerad ulcus

21 Kvinna 80 år, opererad för perforerad ulcus Komplikation postoperativt - Subfrenisk abscess

22 19-årig tjej, ont under höger arcus

23 Smärtor i epigastriet, feber. Diagnos?

24 Pancreatit komplikationer

25 Man 65 år, njursten anamnes, plötslig ont i höger flank dagen innan, kräkningar. Njursten? AAA?

26 Akut buksmärta Vänster övre kvadrant Mjältinfark & abscess Gastrit & ulcus Myokard infarkt Pleurit och basal pneumoni Lungemboli perifera grenar Revbensfraktur Njursten Hydronephrosis

27 Plötslig insättande smärta i vänster flank Diagnos?

28 Artärfas Venfas- 70 s delay

29 Akut buksmärta Höger nedre kvadrant: Acut appendicit Acut terminal ileit Acut typhlit Pelvic inflammatory disease Ovarial rupturerad cysta, torkverad cysta Uretärsten Ljumskbråck

30 Akut appendicit Appendix > 6 mm Förtjockad och kontrastuppladande vägg Inflammatorisk retning i omgivande fettet Appendicolit i ca 1/3 fall Appendicolit, phlegmone eller abscess formation är diagnostiska tecken

31 Appendix,normal fynd

32 Appendicit - appendicolit

33 Appendix läge, kvinna 87 år

34 Appendix läge

35 Appendicit Olika appendix läge titta runt om coecum Retrocoecalt

36 Man 65 år, 3 dagar smärtor i höger fossa och centralt i buken, lokal peritonit, feber

37 Kvinna 50 år, stor myomatos uterus, planerad för op., intervalsmärtor i höger fossa. Remiss frågeställning: Uretär konkrement?

38 Diagnos? Torkverad ovarial cysta

39 Man 28 år, högersidig buksmärta. Sten? -Urinretention -Urinblåsa når till navelnivå -Viktigt att avlasta

40 FALL 1 Kvinna, 33 år, akuta smärtor i höger fossa efter förlosning, kommer från Somalia. Diagnos?

41 FALL 2 Kvinna 24 år, från Somalia Trauma mot höger fossa för 6 mån sedan Kommer med ont i höger fossa Feber Ökad CRP Diagnos?

42 Diagnos i båda fall Abdominal tbc

43 Akut buksmärta Vänster nedre kvadrant Diverticulit Epiploic appendagit Pelvic inflammatory disease Ovarial cystrupture, haemorrhagia, torsion Endometriosis Ectopisk graviditet Hydronephrosis, njursten

44 Divertiklar, diverticulit Herniation av mucosa och submucosa mellan muskler i tunica muscularis Diff dg carcinom, colit

45 Divertiklar Diverticulit

46 Diverticulit

47 Kvinna, 60 år, i en vecka tecken på infektion i bukväggen, smärtor i höger fossa.

48 67 år, imunosuprimerad pga autoimun hepatit, buksmärta, ökad CRP, feber, septisk, peritonitretning. Diagnos: Colit

49 Centrala/diffusa buksmärtor Ileus Perforation Pancreatit Rupturerad AAA Tarmischemi Endometriosis Ectopisk graviditet

50 Ileus CT bra som metod om man vill veta orsak, nivå, cirkulationspåverkan Viktigt att påvisa kaliberväxling mellan dilaterad och sammanfallen tarm Orsak: adherenser, malignitet, internal herniation, invagination, Mb Crohn strikturer, gallstenileus, volvulus

51 Ileus Colon ileus Tunntarmileus

52 Colon ileus pga malignitet

53 Kraftig uppspänd buk, buksmärtor

54 Sigmoideum volvulus

55 Coecal volvulus Dilaterad coecum Mesenteriel rotation Diff dg sigmoideum volvulus, cancer med dilaterad tarm, toxic megacolon

56

57 Coecal volvulus

58 Coecal volvulus

59 Internal herniation Protrusion av tarmar genom normala anatomiska strukturer eller kongenitala defekt i mesenteriet och peritoneum Eller efter trauma, operation, inflammation

60 Internal herniation Kvinna, Född 46.

61 Mesenteriala kärl på båda sidor om tarmslynga

62 Internal herniation En ny grupp patienter som ses idag med internal herniation patienter som genomgått laparoskopisk Roux-en-Y gastric bypass

63 Roux-en-Y gastric bypass

64 Roux-en-Y gastric bypass

65 Kvinna 38 år, gastric bypass

66 Ung kvinna 25 år gammal Smärtor centralt i buken

67 Riegler s triad Gallstensileus är inte så ovanlig Samtidig närvaro av: Gas i gallvägar Ileus bild Ektopisk gallsten Alla symtpom behöver inte finnas för att ställa diagnos gallsten ilues

68 Riegler s triad

69 Flicka, 15 år, anamnes på 1,5 mån subileus buksmärtor

70 Diagnos? Invagination Orsak till invagination var ektopisk ventrikelslemhinna och ektopisk pancreasvävnad 120 cm av ischemisk tunntarm opererats bort lång invaginat

71 Man 83 år, susp ileus, kräkningar, uppspänd buk

72 Diagnos inklämd bråck

73 Man 65 år, op för colonca, buksmärtor, uppspänd buk

74 Följ mesenteriella strukturer

75 Ileus

76

77 Tarmischemi Akut mesenterial ischemi (AMI) har dödlighet 60% to 80%, Tidigare diagnos förbättrar prognos

78 Truncus coeliacus -ventrikel, lever, duodenum, pancreas, mjälte A mesenterica superior - Caput pancreatis och inferiora delen av duodenum, ileum, jejunum, coecum, appendix, colon ascendens och transversum A mesenterica inferior - Colon descendens, sigmoideum, övre delen av rectum

79 Kvinna 83år Diabetes mellitus, FF, Mb Crohn 24-timmar anamnes på buksmärta, färsk blödning i avföringen

80 Tecken på tarmischemi Tarmväggsödem (> 3mm) Ökad attenuering av tarmvägg före iv kontrast Sänkt attenuering i ischemisk tarmvägg efter iv kontrast jämfört med frisk tarmsegment Intramural gas Fri intraperitoneal gas Gas i v porta system eller i v mesenterica tarmdilatation

81 Före iv kontrast Tarmischemi Efter iv kontrast

82 Tarmischemi gas i tarmväggen

83 Gas i tarmväggen

84 Tarmischemi gas i v porta

85 Tarmischemi gas i v mesenterica

86 Rupturerad AAA, kvinna 87 år

87 Rupturerad AAA

88 Man, 67 år, 3 dagar molande smärta centralt i buken och lumbosacralt Diagnos? Inflammatorisk komponent omkring bukaortaaneurysm

89 Akut CT buk - kom ihåg: Om ni är osäkra om vilken undersökningen är lämplig för patienten diskutera med röntgen läkare Skriv en tydlig remiss med relevant anamnes och klinisk status så att vi kan välja adekvat undersökning Vid CT us med iv kontrast är viktigt med uppgifter om njurfunktion, diabetes (metformin) aktuella thyreoidea sjukdomar, myastenia gravis, kontrast allergi Relatera svar från röntgen till anamnes och klinisk bild, ibland finns beskrivna bifynd i svar som inte förklarar patientens tillstånd