Barnendokrinologi - pubertetsavvikelser. Maria Elfving Barn- och ungdomsmedicinska kliniken Skånes universitetssjukhus

Transkript

1 Barnendokrinologi - pubertetsavvikelser Maria Elfving Barn- och ungdomsmedicinska kliniken Skånes universitetssjukhus

2 Prematur telarche Isolerad bröstutveckling hos flickor, vanligen 1½ - 2½ års ålder. Orsak: hög känslighet i bröstkörtelvävnad på för åldern lätt förhöjda östrogennivåer. Ultraljud ovarier visar ibland folliklar. Ofarligt, går oftast i regress inom några månader. Om bröstutvecklingen fortsätter eller andra pubertetstecken ses görs vidare utredning, diff.diagnos pubertas praecox.

3 Prematur pubarche Definition: isolerad hudpubertet oftast i 6-8 års åldern. Oftast orsakad av adrenarche, dvs ökad insöndring av androgener från binjurarna. Symptom: gles könsbehåring ev. axillbehåring. Bör utredas, fr.a. yngre barn, vid tecken till tillväxtacceleration eller snabb virilisering. Diff.diagnos: enzymdefekt i binjurarna t.ex. late onset CAH, viriliserande tumör. Utredning: röntgen skelettålder, testosteron, DHEAS, 17-OHprogesteron, androstendion, ev. du-steroidprofil, ACTHbelastning.

4 Gynekomasti Förstorad bröstkörtel hos pojkar/män. Vanligt i puberteten, upptill 70%. Ensidigt eller dubbelsidigt. Sällan patologi bakom, men vanligare vid hypogonadism, t.ex Klinefelter XXY, övervikt. Oftast spontant regress. Plastikkirurgisk operation kan bli aktuell vid uttalad bröstförstoring. Utredning: prolaktin, FSH, LH, testosteron, SHBG, östradiol ev. ytterligare prover.

5 Tvillingflickor f v 39+5, den ena född SGA, FV 1930 g, den andra 3000 g. Kommer vid 6 års ålder då den mindre tvillingflickan vuxit förbi och att hon sedan några månader fått bröstutveckling och pubesbehåring.

6 Pubertas praecox Centralt utlöst = gonadotropinberoende = aktivering av hypothalamus hypofys gonadaxeln. Perifert utlöst = perifer produktion av könshormon oberoende av hypofysära gonadotropiner, t.ex. vissa tumörer, vissa syndrom.

7 Inhibition Hypothalamus-hypofys-gonadaxeln Fascilitation Hypothalamus GnRH Främre hypofysen LH FSH Testikel Ovarium Testosteron Östradiol Spermier Ovulation

8 Pubertas praecox Definition pubertetsstart flickor < 8 års ålder pojkar < 9 års ålder. Osäkert var den nedre normalgränsen går.

9

10 Puberteten startar allt tidigare 2000 flickor följdes mellan åren 1991 och 2006 start bröstutveckling start bröstutveckling vid knappt 11 år 2006 vid knappt 10 års ålder. Korrigerat för övervikt. Miljögifter? Teori: Parabener som finns i smink, plastmjukgörarna/ ftalater och flamskyddsmedel har i djurförsök påverkat hormonutvecklingen samband? Aksglaede L et al. Recent decline in age at breast development: the Copenhagen Puberty Study. PEDIATRICS 2009;123:932-39

11 Variationer i start och förlopp av puberteten hos flickor Pubertas praecox Pubertas tarda PP snabb progress PP långsam progress Snabb pubertet Normala varianter?? = menarche

12 Pubertas praecox, orsaker Idiopatiskt Vanligare hos adoptivbarn Sekundärt till tumörer hydrocephalus strålbehandling skallskador OBS! Pojkar har i högre grad en organisk bakomliggande orsak.

13 Pubertas praecox, utredning FSH, LH, östradiol (ultrakänslig/känslig metod), testosteron, SHBG, TSH, ft4. Röntgen skelettålder acceleration? MRT hjärna LHRH-belastning U-ljud ovarier, uterus ev.

14 Pubertas praecox, nackdelar Kortvuxenhet Psykosocial belastning

15 Pubertas praecox, behandling med GnRH-analog GnRH FSH,LH

16 Flicka som adopterats från Rumänien, till Sverige vid 8 års ålder. Menarche vid 9,5 års ålder.

17 Pojke 9 år, neurofibromatos med känt opticusgliom. Startar sin pubertet vid 8 års ålder.

18 Längdvinst av GnRH-analogbehandling De yngsta flickorna < 6 år vinner i slutlängd på behandling; 9-10 cm, varierande data. Flickor 6-8 år mer varierande vinst; 0-7 cm. Otillräckliga uppgifter för pojkars längdvinst. Carel et al. Pediatrics 2009;123;e752

19 Pubertas tarda Definition Inga pubertetstecken vid: 13 års ålder för flickor (utebliven bröstutveckling) 14 års ålder för pojkar (testiklar < 4 ml) Vanligaste orsaken: hereditet för pubertas tarda.

20 Pubertas tarda, patologiska orsaker Gonadotropinbrist; Hypofysnära tumör Medellinjedefekt Kallmans syndrom CNS-strålning (höga doser) Hyperprolaktinemi Gonaddysgenesi; Turners syndrom, 45X Klinefelters syndrom, 47 XXY Mixed gonadal dysgenesi Galaktosemi (flickor) Sekundär gonadskada; Cytostatika, fr.a. alkylerare Strålbehandling Orchit efter parotit Ooforit, autoimmun Anorchi/ovarialagenesi Kronisk sjukdom; IBD Njurinsufficiens JCA, m.m. Hård fysisk träning Undervikt Anorexi Malnutrition, celiaki

21 Pubertas tarda, utredning FSH, LH, testosteron, östradiol (känslig metod), SHBG. Prolaktin TSH, ft4 Röntgen skelettålder Utred vidare om misstanke finns på bakomliggande orsak; celiakiprover, MRT hjärna m.m.

22 Behandling konstitutionell pubertas tarda, pojkar Försäkran om det normala. Lågdos androgen-behandling: 75 mg Testoviron depot i.m. 1 gång/månad under 6 månader. Förkortar inte slutlängden. Normal pubertet sedan.

23 Pubertas tarda Injektion testosteron

24 45,X Saknar hela eller delar av ena X-kromosomen. Klinik: kort flicka i förhållande till föräldrarna. Inc: 1/ Slutlängd ca 147 cm. Utebliven pubertet hos de flesta 20% spontan pubertet, 2-4% får menarche. Turners syndrom

25 Turners syndrom Associerade problem: - hörselnedsättning 30% - hypotyreos 15-30% - celiaki 4-6% - hjärtmissbildning 38% vid 45X, 11% 45X/46XX - njurmissbildning 10-15%

26 Turners syndrom Övrigt: pterygium colli lågt hårfäste ptos svullna hand- och fotryggar neonatalt Behandling: tillväxthormon könshormon för pubertet

27 Östradiolsubstitution med Evorel -plåster Start av pubertetsutveckling, B1 till B2 En plåsterbit motsvarande µg Evorel/kg kroppsvikt (tabell 1) fästes glutealt/övre laterala kvadranten vid sänggående och tas av på morgonen. Behandling med denna dos bör bibehållas i 9 månader. Kontrollera alltid i samband med start av pubertetsinduktion att serumnivåerna av östradiol ligger i det önskade intervallet för flickor i begynnande pubertet, och ej över 40 pmol/l på morgonen strax innan plåstret tas av (se bifogad referensbild och remiss). Fortsatt induktion Öka dosen Evorel-plåster ett steg (tabell 2). Plåstret fästes glutealt/övre laterala kvadranten vid sänggående och tas av på morgonen. Behandling med denna dos bör bibehållas i 6 månader. Kontrollera i samband med dosökningen att serumnivåerna av östradiol ej överstiger 130 pmol/l, d.v.s. maxnivån för mittpubertet. Mittpubertet, utveckling till B3/B4 15 månader efter start ökas östrogendosen ytterligare ett steg. Nattdosen klippes i två lika delar och båda fästes glutealt/övre laterala kvadranten vid sänggående. Vid uppstigande på morgonen tas den ena delen bort. Påföljande kväll tas den andra delen bort och ersätts med ett nytt delat plåster (tabell 3, bild). Kontrollera alltid serumnivåerna av östradiol vid dosändringen. Gestagener (Gestapuran 5mg, dagar/mån) bör introduceras mån efter start av östrogensubstitution eller om flickan får genombrottsblödning med mittpubertal dos av Evorel. Ankarberg-Lindgren & Norjavaara Drottning Silvias Barn och Ungdomssjukhus Tillväxtlab Göteborg Tabell 1 Tabell 2 Vikt (kg) Startdos 6.2 µg = 1/4 plåster 12.5 µg = 1/2 plåster Tabell 3 Nattdos Evorel (25µg/24h) Dos < µg = 1/8 plåster µg = 1/6 plåster µg = 1/4 plåster Fortsatt induktion 3.1 µg = 1/8 plåster 4.2 µg = 1/6 plåster 4.2 µg = 1/6 plåster 6.2 µg = 1/4 plåster Dagdos 6.2 µg = 1/4 plåster Halva nattdosen 12.5 µg = 1/2 plåster Halva nattdosen 18.8 µg = 3/4 plåster Halva nattdosen Principen för dosering av Evorel under mittpubertet 50% 50% 50% 50% 50%

28 Flicka som föddes med fotryggsödem, föräldrarna sökte upprepade ggr pga att flickan var liten. Bedömdes som kort vid 1 klass undersökning, remitterades in.

29

30 Diagnos: Turners syndrom Behandling: tillväxthormon, senare östrogen

31

32 Klinefelters syndrom Män med 47 XXY (80%), alltid fenotyp manlig Underdiagnosticerad grupp, cirka 1/500-1/800, i Sverige Ovanliga patienter inom pediatriken

33 Ofta längre, med lätt avvikande proportioner, långa ben, 10 cm längre än target Oftare kvarstående gynekomasti Mindre hårväxt Ibland kognitiva problem

34 Ofta normal pubertetsstart, med normal androgen produktion prepubertalt och i början av puberteten. Otillräcklig testosteronproduktion efterhand, testosteronbehandling behövs för psykisk och fysisk prestation testosteronbehandling styrs av LH gel alternativt injektioner. Testiklar under 6 ml, ofta ingen eller ringa spermieproduktion, dock ibland öar av spermier. ICSI

35 Associerade problem Varicer Bindvävsdefekter - mitralvalvsprolaps Autoimmuna sjukdomar hypotyreos, SLE, astma Insulinresistens metabola syndromet Bröstcancer

36

37 Congenital adrenal hyperplasia (CAH) Enzymdefekt i binjurarna defekt kortisonsyntes > 90% 21-hydroxylasbrist Inc: 1/12000 Autosomalt recessiv Brett kliniskt spektrum: Mild virilisering Uttalad virilisering Prematur pubesbehåring Binjuresvikt Tillväxtacceleration Saltförlust (Molekylärgenetisk diagnostik möjlig, genotypen korrelerar väl med fenotypen).

38 Binjurebarkens steroidsyntes

39 Congenital adrenal hyperplasia (CAH) Ingår i neonatal screening. Behandling: glukokortikoid mineralokortikoid NaCl OBS! Barn med kortisonbrist måste öka kortisondosen vid feber och stress. Regel: vid temp > 38 dubbel dos, > 39 tredubbel dos. Om kräkning inom 30 minuter ge ny dos. Om fortsatt kräkning alt. allmänpåverkan : Åk till sjukhuset för att få kortison i.v.

40 Congenital adrenal hyperplasia (CAH) Ingår i neonatal screeningen vi vet inte om alla milda former hittas.

41 Kongenital hypotyreos Inc: 1/3000, de flesta anläggningsrubbningar. Viktigt starta Levaxinbehandling tidigt. Telefonlarm från PKU-lab : ta in patienten samma eller senast nästa dag. Vänta inte till efter helgen. Nytt thyrstatus, starta Levaxinbehandling (levothyroxin) mikrog/kg/dag, dvs ca 1 tablett à 50 mikrog till fullgånget barn. Symtom: oftast diskreta: prolongerad ikterus, stor tunga, hest skrik, navelbråck. Sköldkörtelhormon viktigt för CNS-utvecklingen fr.a. under 1:a och 2:a levnadsåret.

42 SLUT