Skriftligt prov för termin 3, ht2011 Läkarprogrammet 11 januari 2012 kl

Transkript

1 8LAG20 SLP3 Aid nr Skriftligt prov för termin 3, ht2011 Läkarprogrammet 11 januari 2012 kl Examinator Anders Ljungman, tfn Utbildningsadministratör Lotta Berglund, tfn Det här är en instruktion som du får ha framme under hela provet. Skriv din kodhögst upp till höger på samtliga provsidor. Provet ska ligga till vänster om dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När du får tillstånd att börja skriva river du av det översta bladet och vänder det rätt. Läs informationen överst på bladet noggrant! Besvara frågorna på bladet. Behöver du mer plats, skriv på baksidan av bladet (OBS! Notera då tydligt på första sidan att fortsättning följer på baksidan). Behöver du extra papper att skriva på, säg till tentamensvakten. Du får inte lämna in svar på de gula kladdpappren. Lärarna tackar på förhand för att du skriver tydligt och läsvänligt. När du är nöjd med ditt svar, lägg det upp och ner i kuvertet till höger om dig. Först nu får du riva av nästa ark i provet till vänster om dig och vända det rätt, skriva din kod, svara på frågorna och lägg upp och ner i kuvertet. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången! Ofullständiga uppgifter i ett svar medför att maximal poäng inte ges. Motstridiga uppgifter i ett svar kan medföra att noll poäng ges. Du får gula kladdpapper som får ligga framme hela tiden. De fem sista frågesidorna i provet är blå. Sista (tomma) sidan är röd. Tentamen består av 95,5 poäng. För att underlätta Er tidsplanering följer nedan en översikt över hur poängen är fördelade på fallen. Samtliga bilagor får ligga framme under hela provtiden. Hjälpmedel: Utdelad EKG-linjal! Fall 1 Fall 2 Fall 3 Fråga nr Poäng Fråga nr Poäng Fråga nr Poäng Q1 1p Q1 2p Q1 2p Q2 1p Q2 1,5p Q2 1p Q3 2p Q3 2p Q3 2p Q4 2p Q4 2p Q4 2p Q5 2p Q5 1,5p Q5a 1p Q6 3p Q6 4p Q5b 1p Q7 2p Q7 3p Q5c 1p Q8 2p Q8 3p Q6 3p Q9 2p Q9 2p Q7 7p Q10 2p Q10 1p Q11 2p Q11 3p Q12 2p Q12 2p Q13 3p Q13 2p Q14 2p Q14a 1,5p Q15 2p Q14b 3p Q16 2p Q14c 2p Q17 1p Q18 1p Q19 2p Q20 2p Q21 2p Totalt: 40p 35,5p 20p

2 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 1 av 42 FALL 1 (40p) Sergej Andronov är 28 år och doktorand i strålfysik på LiU. Han röker inte, och tränar aktivt på gym 2-3 ggr per vecka. Han bor med sambo, som är sjuksköterska, i central lägenhet, inga barn. I samband med en övre luftvägsinfektion med bihåleengagemang, har han noterat att urinen blev missfärgad, närmast rödbrun. Missfärgningen blev bättre redan efter två dagar, men då han berättade om det för sambon så sa hon att han måste söka akut. Han lyckades få en tid redan samma eftermiddag på vårdcentralen där du arbetar som AT-läkare. Q1) Vilken undersökning gör du vid besöket för att förklara missfärgningen? (1p) Svarsförslag: Du tar en test-sticka på ett urinprov (alternativt i kombination med urinsediment, om du eller någon annan på platsen kan undersöka provet i mikroskop).

3 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 2 av 42 Sergej Andronov är 28 år och doktorand i strålfysik på LiU. Han röker inte, och tränar aktivt på gym 2-3 ggr per vecka. Han bor med sambo, som är sjuksköterska, i central lägenhet, inga barn. I samband med en övre luftvägsinfektion med bihåleengagemang, har han noterat att urinen blev missfärgad, närmast rödbrun. Missfärgningen blev bättre redan efter två dagar, men då han berättade om det för sambon så sa hon att han måste söka akut. Han lyckades få en tid redan samma eftermiddag på vårdcentralen där du arbetar som AT-läkare. Återkoppling: Du tar en test-sticka på ett urinprov (alternativt i kombination med urinsediment, om du eller någon annan på platsen kan undersöka provet i mikroskop). Stickan visar 3+ för erytrocyter och 3+ för albumin, medan övriga test på stickan är utan anmärkning (ua) (leukocyter, glukos, ketoner). Vid komplettering av anamnes och status finner du att han tidigare har varit väsentligen frisk, och inget är känt om njursjukdomar i släkten. Viss pollenallergi, men har aldrig reagerat på läkemedel. AT: opåverkad, välutvecklad muskulatur, tempen är 37,6. Munhåla och Svalg: Rodnad i pharynx, normalstora tonsiller utan beläggningar. Ytliga lymfkörtlar: Lätt förstorade körtlar i käkvinklarna, men annars ua. Hjärta lungor: ua, blodtryck: 142/92, buk: ua, ingen dunkömhet över njurloger. Q2) Hur bedömer du patientens blodtryck? (1p) Svarsförslag: 142/92 är för högt, men kan förklaras av oro. Bör kontrolleras om i lugnt skede, upprepade mätningar behövs för att ställa diagnosen hypertoni.

4 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 3 av 42 Sergej Andronov är 28 år och doktorand i strålfysik på LiU. Han röker inte, och tränar aktivt på gym 2-3 ggr per vecka. I samband med en övre luftvägsinfektion med bihåleengagemang, har han noterat att urinen blev missfärgad, närmast rödbrun. Missfärgningen blev bättre redan efter två dagar, men då han berättade om det för sambon så sa hon att han måste söka akut. Han lyckades få en tid redan samma eftermiddag på vårdcentralen där du arbetar som AT-läkare. Du har kontrollerat en urinsticka som visar 3+ för erytrocyter och 3+ för albumin. AT: opåverkad, välutvecklad muskulatur, tempen är 37,6. Munhåla och Svalg: Rodnad i pharynx, normalstora tonsiller utan beläggningar. Ytliga lymfkörtlar: Lätt förstorade körtlar i käkvinklarna, men annars ua. Hjärta lungor: ua, blodtryck: 142/92, buk: ua, ingen dunkömhet över njurloger. Återkoppling: 142/92 är för högt, men kan förklaras av oro. Bör kontrolleras om i lugnt skede, upprepade mätningar behövs för att ställa diagnosen hypertoni. Q3) Din handledare föreslår att du ska ta följande prover: P-kreatinin, U-alb/krea-kvot, Hb, CRP, urinodling och streptokock test på svalgsekret. Motivera indikationen för de två första proven. (2p) Svarsförslag: P-krea ger information om en allvarlig sänkning av GFR föreligger eller inte, och alb/krea-kvot är ett bra kvantitativt mått på ett eventuellt läckage av protein.

5 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 4 av 42 Sergej Andronov är 28 år och doktorand i strålfysik på LiU. Han röker inte, och tränar aktivt på gym 2-3 ggr per vecka. I samband med en övre luftvägsinfektion med bihåleengagemang, har han noterat att urinen blev missfärgad, närmast rödbrun. Missfärgningen blev bättre redan efter två dagar, men då han berättade om det för sambon så, sa hon att han måste söka akut. Han lyckades få en tid redan samma eftermiddag på vårdcentralen där du arbetar som AT-läkare. Du har kontrollerat en urinsticka som visar 3+ för erytrocyter och 3+ för albumin samt kontrollerat P-kreatinin, U-alb/krea-kvot, Hb, CRP, urinodling och streptokock test på svalgsekret. AT: opåverkad, välutvecklad muskulatur, tempen är 37,6. Munhåla och Svalg: Rodnad i pharynx, normalstora tonsiller utan beläggningar. Ytliga lymfkörtlar: Lätt förstorade körtlar i käkvinklarna, men annars ua. Hjärta lungor: ua, blodtryck: 142/92, buk: ua, ingen dunkömhet över njurloger. Återkoppling: P-krea ger information om en allvarlig sänkning av GFR föreligger eller inte, och alb/krea-kvot är ett bra kvantitativt mått på ett eventuellt läckage av protein. Q4) U-Alb/krea-kvoten visade sig vara 20 g/mol (ref värde <3). Hur tolkar du resultatet? (2p) Svarsförslag: Patienten har en ganska blygsam proteinuri, som i sig inte motiverar vidare utredning med njurbiopsi, men den bör följas upp. Kombinationen av hematuri och proteinuri inger misstanke om parenkymatös njursjukdom i första hand glomerulonefrit.

6 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 5 av 42 Sergej Andronov är 28 år och doktorand i strålfysik på LiU. Han röker inte, och tränar aktivt på gym 2-3 ggr per vecka. I samband med en övre luftvägsinfektion med bihåleengagemang, har han noterat att urinen blev missfärgad, närmast rödbrun. Missfärgningen blev bättre redan efter två dagar, men då han berättade om det för sambon så sa hon att han måste söka akut. Han lyckades få en tid redan samma eftermiddag på vårdcentralen där du arbetar som AT-läkare. Du har kontrollerat en urinsticka som visar 3+ för erytrocyter och 3+ för albumin samt kontrollerat P-kreatinin, U-alb/krea-kvot, Hb, CRP, urinodling och streptokock test på svalgsekret. U-Alb/krea-kvoten visade sig vara 20 g/mol (ref värde <3). AT: opåverkad, välutvecklad muskulatur, tempen är 37,6. Munhåla och Svalg: Rodnad i pharynx, normalstora tonsiller utan beläggningar. Ytliga lymfkörtlar: Lätt förstorade körtlar i käkvinklarna, men annars ua. Hjärta lungor: ua, blodtryck: 142/92, buk: ua, ingen dunkömhet över njurloger. Återkoppling: Patienten har en ganska blygsam proteinuri, som i sig inte motiverar vidare utredning med njurbiopsi, men den bör följas upp. Kombinationen av hematuri och proteinuri inger misstanke om parenkymatös njursjukdom i första hand glomerulonefrit. Q5) Vilka strukturer hindrar i normala fall albumin från att ta sig till primärurinen? (2p) Svarsförslag: Den glomerulära filtrationsbarriären består av endotelceller, basalmembran och epitelceller (podocyter).

7 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 6 av 42 Sergej Andronov är 28 år och doktorand i strålfysik på LiU. Han röker inte, och tränar aktivt på gym 2-3 ggr per vecka. I samband med en övre luftvägsinfektion med bihåleengagemang, har han noterat att urinen blev missfärgad, närmast rödbrun. Missfärgningen blev bättre redan efter två dagar, men då han berättade om det för sambon så sa hon att han måste söka akut. Han lyckades få en tid redan samma eftermiddag på vårdcentralen där du arbetar som AT-läkare. Du har kontrollerat en urinsticka som visar 3+ för erytrocyter och 3+ för albumin samt kontrollerat P-kreatinin, U-alb/krea-kvot, Hb, CRP, urinodling och streptokock test på svalgsekret. U-Alb/krea-kvoten visade sig vara 20 g/mol (ref värde <3), en ganska blygsam proteinuri, som i sig inte motiverar vidare utredning med njurbiopsi, men den bör följas upp. Kombinationen av hematuri och proteinuri inger misstanke om parenkymatös njursjukdom i första hand glomerulonefrit. AT: opåverkad, välutvecklad muskulatur, tempen är 37,6. Munhåla och Svalg: Rodnad i pharynx, normalstora tonsiller utan beläggningar. Ytliga lymfkörtlar: Lätt förstorade körtlar i käkvinklarna, men annars ua. Hjärta lungor: ua, blodtryck: 142/92, buk: ua, ingen dunkömhet över njurloger. Återkoppling: Den glomerulära filtrationsbarriären består av endotelceller, basalmembran och epitelceller (podocyter). Q6) Samtidig förekomst av hematuri och albuminuri talar starkt för glomerulär proteinuri. Vad finns det för andra sorters proteinuri och hur skiljer man dem åt? (3p) Svarsförslag: Tubulär proteinuri, överproduktions proteinuri och funktionell proteinuri. Urinproteinprofil (urin-elktrofores) påvisar ut de två förstnämnda formerna, medan funktionell proteinuri bevisas av att den försvinner när den utlösande faktorn (t ex febern) är borta.

8 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 7 av 42 Sergej Andronov är 28 år och doktorand i strålfysik på LiU. Han röker inte, och tränar aktivt på gym 2-3 ggr per vecka. I samband med en övre luftvägsinfektion med bihåleengagemang, har han noterat att urinen blev missfärgad, närmast rödbrun. Missfärgningen blev bättre redan efter två dagar, men då han berättade om det för sambon så sa hon att han måste söka akut. Han lyckades få en tid redan samma eftermiddag på vårdcentralen där du arbetar som AT-läkare. Du har kontrollerat en urinsticka som visar 3+ för erytrocyter och 3+ för albumin samt kontrollerat P-kreatinin, U-alb/krea-kvot, Hb, CRP, urinodling och streptokock test på svalgsekret. U-Alb/krea-kvoten visade sig vara 20 g/mol (ref värde <3), en ganska blygsam proteinuri, som i sig inte motiverar vidare utredning med njurbiopsi, men den bör följas upp. Kombinationen av hematuri och proteinuri inger misstanke om parenkymatös njursjukdom i första hand glomerulonefrit. AT: opåverkad, välutvecklad muskulatur, tempen är 37,6. Munhåla och Svalg: Rodnad i pharynx, normalstora tonsiller utan beläggningar. Ytliga lymfkörtlar: Lätt förstorade körtlar i käkvinklarna, men annars ua. Hjärta lungor: ua, blodtryck: 142/92, buk: ua, ingen dunkömhet över njurloger. Återkoppling: Tubulär proteinuri, överproduktions proteinuri och funktionell proteinuri. Urinproteinprofil (urin-elktrofores) påvisar ut de två förstnämnda formerna, medan funktionell proteinuri bevisas av att den försvinner när den utlösande faktorn (t ex febern) är borta. Q7) Urinodling och streptokocktestet visade sig vara negativt. Hb 140 g/l (ref ), CRP 43 mg/ml (ref <5) och p-kreatinin 99 µmol/l (ref ). Vad säger oss kreatininet om Sergejs glomerulära filtration (ref ml/min/1.73kvm kroppsyta)? (2p) Svarsförslag: Med tanke på hans välutvecklade muskulatur så är hans GFR sannolikt normal eller möjligen lätt sänkt för åldern.

9 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 8 av 42 Sergej Andronov är 28 år och doktorand i strålfysik på LiU. Han röker inte, och tränar aktivt på gym 2-3 ggr per vecka. I samband med en övre luftvägsinfektion med bihåleengagemang, har han noterat att urinen blev missfärgad, närmast rödbrun. Missfärgningen blev bättre redan efter två dagar, men då han berättade om det för sambon så sa hon att han måste söka akut. Han lyckades få en tid redan samma eftermiddag på vårdcentralen där du arbetar som AT-läkare. Du har kontrollerat en urinsticka som visar 3+ för erytrocyter och 3+ för albumin samt kontrollerat ett blodtryck som var 142/92. U-Alb/krea-kvoten visade sig vara 20 g/mol (ref värde <3), en ganska blygsam proteinuri, som i sig inte motiverar vidare utredning med njurbiopsi, men den bör följas upp. Kombinationen av hematuri och proteinuri inger misstanke om parenkymatös njursjukdom i första hand glomerulonefrit. Urinodling och streptokocktestet visade sig vara negativt. Hb 140 g/l (ref ), CRP 43 mg/ml (ref <5) och p-kreatinin 99 µmol/l (ref ). AT: opåverkad, välutvecklad muskulatur, tempen är 37,6. Munhåla och Svalg: Rodnad i pharynx, normalstora tonsiller utan beläggningar. Ytliga lymfkörtlar: Lätt förstorade körtlar i käkvinklarna, men annars ua. Hjärta lungor: ua, blodtryck: 142/92, buk: ua, ingen dunkömhet över njurloger. Återkoppling: Med tanke på hans välutvecklade muskulatur så är hans GFR sannolikt normal eller möjligen lätt sänkt för åldern. Q8) Vilka faktorer är det som bestämmer den glomerulära filtrationen? (2p) Svarsförslag: Tryckskillnaden över glomerulusmembranet (som bland annat beror på blodtryck, tonus i afferent och efferent arteriol samt det onkotiska trycket) och filtrationsytan (som huvudsakligen beror på antalet kvarvarande glomeruli).

10 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 9 av 42 Sergej Andronov är 28 år och doktorand i strålfysik på LiU. Han röker inte, och tränar aktivt på gym 2-3 ggr per vecka. I samband med en övre luftvägsinfektion med bihåleengagemang, har han noterat att urinen blev missfärgad, närmast rödbrun. Missfärgningen blev bättre redan efter två dagar, men då han berättade om det för sambon så sa hon att han måste söka akut. Han lyckades få en tid redan samma eftermiddag på vårdcentralen där du arbetar som AT-läkare. Du har kontrollerat en urinsticka som visar 3+ för erytrocyter och 3+ för albumin samt kontrollerat ett blodtryck som var 142/92. U-Alb/krea-kvoten visade sig vara 20 g/mol (ref värde <3), en ganska blygsam proteinuri, som i sig inte motiverar vidare utredning med njurbiopsi, men den bör följas upp. Kombinationen av hematuri och proteinuri inger misstanke om parenkymatös njursjukdom i första hand glomerulonefrit. Urinodling och streptokocktestet visade sig vara negativt. Hb 140 g/l (ref ), CRP 43 mg/ml (ref <5) och p-kreatinin 99 µmol/l (ref ). Återkoppling: Tryckskillnaden över glomerulusmembranet (som bland annat beror på blodtryck, tonus i afferent och efferent arteriol samt det onkotiska trycket) och filtrationsytan (som huvudsakligen beror på antalet kvarvarande glomeruli). Q9) Du ringer nu närmaste njurmottagning för råd. De rekommenderar att prover (CRP, krea och alb/krea-kvot) kontrolleras om efter 3-4 dygn samt att en iohexolclearence undersökning beställs. Förklara hur en sådan undersökning går till och hur man kan beräkna GFR fast man bara tar ett enda blodprov på iohexolkoncentrationen i blodet. (2p) Svarsförslag: Vid iohexolclearenceundersökning ges 5 ml av röntgenkontrastmedel intravenöst och 4 timmar senare tas ett blodprov för koncentrationsbestämning av iohexol. Med hjälp av nomogram kan patientens extracellular volym uppskattas och därigenom nollpunkten för eliminationskurvan beräknas, kurvans lutning bestäms sedan av den uppmätta punkten. Med hjälp av denna kurva kan GFR, som är omvänt proportionellt mot ytan under kurvan, beräknas.

11 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 10 av 42 Sergej Andronov är 28 år och doktorand i strålfysik på LiU. Han röker inte, och tränar aktivt på gym 2-3 ggr per vecka. I samband med en övre luftvägsinfektion med bihåleengagemang, har han noterat att urinen blev missfärgad, närmast rödbrun. Missfärgningen blev bättre redan efter två dagar, men då han berättade om det för sambon så sa hon att han måste söka akut. Han lyckades få en tid redan samma eftermiddag på vårdcentralen där du arbetar som AT-läkare. Du har kontrollerat en urinsticka som visar 3+ för erytrocyter och 3+ för albumin samt kontrollerat ett blodtryck som var 142/92. U-Alb/krea-kvoten visade sig vara 20 g/mol (ref värde <3), en ganska blygsam proteinuri, som i sig inte motiverar vidare utredning med njurbiopsi, men den bör följas upp. Kombinationen av hematuri och proteinuri inger misstanke om parenkymatös njursjukdom i första hand glomerulonefrit. Urinodling och streptokocktestet visade sig vara negativt. Hb 140 g/l (ref ), CRP 43 mg/ml (ref <5) och p-kreatinin 99 µmol/l (ref ). Närmaste njurmottagning har rekommenderar att prover (CRP, krea och alb/krea-kvot) kontrolleras om efter 3-4 dygn samt att en iohexolclearence undersökning beställs. Återkoppling: Vid iohexolclearenceundersökning ges 5 ml av röntgenkontrastmedel intravenöst och 4 timmar senare tas ett blodprov för koncentrationsbestämning av iohexol. Med hjälp av nomogram kan patientens extracellular volym uppskattas och därigenom nollpunkten för eliminationskurvan beräknas, kurvans lutning bestäms sedan av den uppmätta punkten. Med hjälp av denna kurva kan GFR, som är omvänt proportionellt mot ytan under kurvan, beräknas. Q10) Nya prover visade CRP 27, alb/krea-kvot 18 och s-krea 90. Iohexolclearence var 92 ml/min, men Sergej kom aldrig på kontrollbesök för sin kroniska glomerulonefrit. Du kallar på nytt men först fyra år senare söker han på nytt tid på VC, och nu pga ökad klåda i ögonen när björkarna blommar. Beskriv hur björkpollen kan ge klåda i ögonen. (2p) Svarsförslag: Pollen allergiker har IgE-antikroppar med specificitet för ämnen i pollen. IgE molekyler fäster via Fc-receptorer på mastceller. När luftburna pollen via tårvätskan når slemhinnans mastceller aktiveras dessa och frisätter bland annat histamin som ger klåda.

12 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 11 av 42 Sergej Andronov är 28 år och doktorand i strålfysik på LiU. Han röker inte, och tränar aktivt på gym 2-3 ggr per vecka. I samband med en övre luftvägsinfektion med bihåleengagemang, har han noterat att urinen blev missfärgad, närmast rödbrun. Missfärgningen blev bättre redan efter två dagar, men då han berättade om det för sambon så sa hon att han måste söka akut. Han lyckades få en tid redan samma eftermiddag på vårdcentralen där du arbetar som AT-läkare. Du har kontrollerat en urinsticka som visar 3+ för erytrocyter och 3+ för albumin samt kontrollerat ett blodtryck som var 142/92. U-Alb/krea-kvoten visade sig vara 20 g/mol (ref värde <3), en ganska blygsam proteinuri, som i sig inte motiverar vidare utredning med njurbiopsi, men den bör följas upp. Kombinationen av hematuri och proteinuri inger misstanke om parenkymatös njursjukdom i första hand glomerulonefrit. Urinodling och streptokocktestet visade sig vara negativt. Hb 140 g/l (ref ), CRP 43 mg/ml (ref <5) och p-kreatinin 99 µmol/l (ref ). Nya prover några dagar senare visade CRP 27, alb/krea-kvot 18 och s-krea 90. Iohexolclearence var 92 ml/min, men Sergej kom aldrig på kontrollbesök för sin kroniska glomerulonefrit. Fyra år senare söker han på nytt på VC, pga ökad klåda i ögonen när björkarna blommar. Återkoppling: Pollen allergiker har IgE-antikroppar med specificitet för ämnen i pollen. IgE molekyler fäster via Fc-receptorer på mastceller. När luftburna pollen via tårvätskan når slemhinnans mastceller aktiveras dessa och frisätter bland annat histamin som ger klåda. Q11) Sergej får recept på ögondroppar, men vid besöket kontrolleras också blodtryck och prover. Blodtrycket är nu 164/102 mmhg och prover visade fortsatt på blod och albumin i urinen. P- kreatinin har stigit till 178 µmol/l. På vilket sätt kan högt blodtryck bidra till njurfunktionsutvecklingen? (2p) Svarsförslag: Ett högt tryck, speciellt om det övergår njurens autoregulationsförmåga kan fortplanta sig till glomeruli och där direkt skada mesangieceller och podocyter. Detta kan leda till frisättning av tillväxtfaktorer, matrix expansion och sklerosering. Ett högt blodtryck kan även leda till strukturella förändringar i arterioler med minskat lumen, minskad genomblödning och ischemi. Ischemi är en viktig drivkraft för progressiv njurfunktionsnedsättning.

13 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 12 av 42 Sergej Andronov är 28 år och doktorand i strålfysik på LiU. Han röker inte, och tränar aktivt på gym 2-3 ggr per vecka. I samband med en övre luftvägsinfektion med bihåleengagemang, har han noterat att urinen blev missfärgad, närmast rödbrun. Missfärgningen blev bättre redan efter två dagar, men då han berättade om det för sambon så sa hon att han måste söka akut. Han lyckades få en tid redan samma eftermiddag på vårdcentralen där du arbetar som AT-läkare. Du har kontrollerat en urinsticka som visar 3+ för erytrocyter och 3+ för albumin samt kontrollerat ett blodtryck som var 142/92. U-Alb/krea-kvoten visade sig vara 20 g/mol (ref värde <3), en ganska blygsam proteinuri, som i sig inte motiverar vidare utredning med njurbiopsi, men den bör följas upp. Kombinationen av hematuri och proteinuri inger misstanke om parenkymatös njursjukdom i första hand glomerulonefrit. Urinodling och streptokocktestet visade sig vara negativt. Hb 140 g/l (ref ), CRP 43 mg/ml (ref <5) och p-kreatinin 99 µmol/l (ref ). Nya prover några dagar senare visade CRP 27, alb/krea-kvot 18 och s-krea 90. Iohexolclearence var 92 ml/min, men Sergej kom aldrig på kontrollbesök för sin kroniska glomerulonefrit. Fyra år senare söker han på nytt på VC, pga ökad klåda i ögonen när björkarna blommar. Blodtrycket är nu 164/102 mmhg och prover visade fortsatt på blod och albumin i urinen, P-kreatinin har stigit till 178 µmol/l. Återkoppling: Ett högt tryck, speciellt om det övergår njurens autoregulationsförmåga kan fortplanta sig till glomeruli och där direkt skada mesangieceller och podocyter. Detta kan leda till frisättning av tillväxtfaktorer, matrix expansion och sklerosering. Ett högt blodtryck kan även leda till strukturella förändringar i arterioler med minskat lumen, minskad genomblödning och ischemi. Ischemi är en viktig drivkraft för progressiv njurfunktionsnedsättning. Q12) Vilket stadium av kronisk njursjukdom (CKD stadium) tror du han befinner sig i nu? (2p) Svarsförslag: Sedan GFR var 92 har kreat nästan fördubblats varför GFR nu bör vara kring hälften vilket innebär att han nu är i CKD III (mellan 30 och 60 ml/min).

14 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 13 av 42 Sergej Andronov är 28 år och doktorand i strålfysik på LiU. Han röker inte, och tränar aktivt på gym 2-3 ggr per vecka. I samband med en övre luftvägsinfektion med bihåleengagemang, har han noterat att urinen blev missfärgad, närmast rödbrun. Missfärgningen blev bättre redan efter två dagar, men då han berättade om det för sambon så sa hon att han måste söka akut. Han lyckades få en tid redan samma eftermiddag på vårdcentralen där du arbetar som AT-läkare. Du har kontrollerat en urinsticka som visar 3+ för erytrocyter och 3+ för albumin samt kontrollerat ett blodtryck som var 142/92. U-Alb/krea-kvoten visade sig vara 20 g/mol (ref värde <3), en ganska blygsam proteinuri, som i sig inte motiverar vidare utredning med njurbiopsi, men den bör följas upp. Kombinationen av hematuri och proteinuri inger misstanke om parenkymatös njursjukdom i första hand glomerulonefrit. Urinodling och streptokocktestet visade sig vara negativt. Hb 140 g/l (ref ), CRP 43 mg/ml (ref <5) och p-kreatinin 99 µmol/l (ref ). Nya prover några dagar senare visade CRP 27, alb/krea-kvot 18 och s-krea 90. Iohexolclearence var 92 ml/min, men Sergej kom aldrig på kontrollbesök för sin kroniska glomerulonefrit. Fyra år senare söker han på nytt på VC, pga ökad klåda i ögonen när björkarna blommar. Blodtrycket är nu 164/102 mmhg och prover visade fortsatt på blod och albumin i urinen, P-kreatinin har stigit till 178 µmol/l. Återkoppling: Sedan GFR var 92 har kreat nästan fördubblats varför GFR nu bör vara kring hälften vilket innebär att han nu är i CKD III (mellan 30 och 60 ml/min). Q13) Med anledning av det höga blodtrycket kontrollerar du också ett EKG. Beskriv vad du ser och gör en sammanfattande bedömning. (3p) Svarsförslag: EKG visar sinusrytm med sinusarytmi. Kammarfrekvens ca 55/min. Normala p- vågor. Normalställd elaxel. Höga R i bröstavledningarna och summan av S i V1 och R i V5 uppfyller kriterier för vänsterkammarhypertrofi. I övrigt normala QRS- komplex och normal R- progression. Normala T- vågor. Sammanfattning: Bild förenlig med vänsterkammarhypertrofi.

15 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 14 av 42 Sergej Andronov är 28 år och doktorand i strålfysik på LiU. Han röker inte, och tränar aktivt på gym 2-3 ggr per vecka. Sergej sökte för flera år sedan pga missfärgad urin och undersökningar visade tecken till kronisk glomerulonefrit. Sergej kom aldrig på kontrollbesök för sin kroniska glomerulonefrit. Fyra år senare söker han på nytt på VC. Blodtrycket är nu 164/102 mmhg och prover visade fortsatt på blod och albumin i urinen, P-kreatinin har stigit till 178 µmol/l. Återkoppling: EKG visar sinusrytm med sinusarytmi. Kammarfrekvens ca 55/min. Normala p- vågor. Normalställd elaxel. Höga R i bröstavledningarna och summan av S i V1 och R i V5 uppfyller kriterier för vänsterkammarhypertrofi. I övrigt normala QRS- komplex och normal R- progression. Normala T- vågor. Sammanfattning: Bild förenlig med vänsterkammarhypertrofi. Q14) Du initierar nu blodtrycksbehandling och remitterar Sergej till njurmedicin för biopsi. Den ljusmikroskopiska undersökningen visar en mesangioproliferativ glomerulonefrit. Biopsin har kompletterats med en immunflourescensundersökning (IF). Hur går en sådan undersökning till? (2p) Svarsförslag: Vid IF(immunflourescensundersökning) av njurbiopsi tillsätts antisera med specificitet för inflammatoriska mediatorer som immunglobuliner, komplementfaktorer och leukocyter kopplade till ett flourescerande ämne som sedan kan detekteras i flourescensmikroskop.

16 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 15 av 42 Sergej Andronov är 28 år och doktorand i strålfysik på LiU. Han röker inte, och tränar aktivt på gym 2-3 ggr per vecka. Sergej sökte för flera år sedan pga missfärgad urin och undersökningar visade tecken till kronisk glomerulonefrit. Sergej kom aldrig på kontrollbesök för sin kroniska glomerulonefrit. Fyra år senare söker han på nytt på VC. Blodtrycket är nu 164/102 mmhg och prover visade fortsatt på blod och albumin i urinen. P-kreatinin har stigit till 178 µmol/l. EKG visar bild förenlig med vänsterkammarhypertrofi. Du initierar blodtrycksbehandling samt remitterar för njurbiopsi. Återkoppling: Vid IF(immunflourescensundersökning) av njurbiopsi tillsätts antisera med specificitet för inflammatoriska mediatorer som immunglobuliner, komplementfaktorer och leukocyter kopplade till ett flourescerande ämne som sedan kan detekteras i flourescensmikroskop. Q15) Vad tror du IF-en visade? (2p) Svarsförslag: Med största sannolikhet har Sergej en IgA-nefrit och då kan man förvänta sig se mesangiala depositioner av IgA, C3 och mindre mängder IgG.

17 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 16 av 42 Sergej Andronov är 28 år och doktorand i strålfysik på LiU. Han röker inte, och tränar aktivt på gym 2-3 ggr per vecka. Sergej sökte för flera år sedan pga missfärgad urin och undersökningar visade tecken till kronisk glomerulonefrit. Sergej kom aldrig på kontrollbesök för sin kroniska glomerulonefrit. Fyra år senare söker han på nytt på VC. Blodtrycket är nu 164/102 mmhg och prover visade fortsatt på blod och albumin i urinen. P-kreatinin har stigit till 178 µmol/l. EKG visar bild förenlig med vänsterkammarhypertrofi. Du initierar blodtrycksbehandling samt remitterar för njurbiopsi. Återkoppling: Med största sannolikhet har Sergej en IgA-nefrit och då kan man förvänta sig se mesangiala depositioner av IgA, C3 och mindre mängder IgG. Q16) Varför fastnar IgA i mesangierna vid denna sjukdom? (2p) Svarsförslag: Vid IgA-nefrit är glykosyleringen av cirkulerande IgA molekyler förändrad. Detta leder till minskat upptag i levern och till bildning av komplex med andra proteiner som predisponerar för deposition i njurarna.

18 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 17 av 42 Sergej Andronov är 28 år och doktorand i strålfysik på LiU. Han röker inte, och tränar aktivt på gym 2-3 ggr per vecka. Sergej sökte för flera år sedan pga missfärgad urin och undersökningar visade tecken till kronisk glomerulonefrit. Sergej kom aldrig på kontrollbesök för sin kroniska glomerulonefrit. Fyra år senare söker han på nytt på VC. Blodtrycket är nu 164/102 mmhg och prover visade fortsatt på blod och albumin i urinen. P-kreatinin har stigit till 178 µmol/l. EKG visar bild förenlig med vänsterkammarhypertrofi. Du initierar blodtrycksbehandling samt remitterar för njurbiopsi. Med största sannolikhet har Sergej en IgA-nefrit. Återkoppling: Vid IgA-nefrit är glykosyleringen av cirkulerande IgA molekyler förändrad. Detta leder till minskat upptag i levern och till bildning av komplex med andra proteiner som predisponerar för deposition i njurarna. Q17) Vid mätning av komplementfaktorer i serum var nivåerna av C3 och C4 normala trots depositioner av C3 i biopsin. Hur förklarar du detta? (1p) Svarsförslag: IgA nefrit är kronisk sjukdom med låggradig inflammation under lång tid. Då mesangierna omsätts väldigt långsamt och C3 omsätts snabbt (halveringstid kring 3 dygn), kan komplementkonsumtionen i detta fall inte detekteras i serum.

19 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 18 av 42 Sergej Andronov är 28 år och doktorand i strålfysik på LiU. Han röker inte, och tränar aktivt på gym 2-3 ggr per vecka. Sergej sökte för flera år sedan pga missfärgad urin och undersökningar visade tecken till kronisk glomerulonefrit. Sergej kom aldrig på kontrollbesök för sin kroniska glomerulonefrit. Fyra år senare söker han på nytt på VC. Blodtrycket är nu 164/102 mmhg och prover visade fortsatt på blod och albumin i urinen. P-kreatinin har stigit till 178 µmol/l. EKG visar bild förenlig med vänsterkammarhypertrofi. Du initierar blodtrycksbehandling samt remitterar för njurbiopsi i som visar fynd förenliga med IgA-nefrit. Återkoppling: IgA nefrit är kronisk sjukdom med låggradig inflammation under lång tid. Då mesangierna omsätts väldigt långsamt och C3 omsätts snabbt (halveringstid kring 3 dygn), kan komplementkonsumtionen i detta fall inte detekteras i serum. Q18) IgA kan inte aktivera komplementsystemet via bindning av C1q. Var kommer då C3 depositionerna från? (1p) Svarsförslag: Det är vanligt med autoantikroppar av IgG-klass mot underglykosylerat IgA vid IgA-nefrit och dessutom kan IgA-aggregaten aktivera lektinvägen av komplementsystemet.

20 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 19 av 42 Sergej Andronov är 28 år och doktorand i strålfysik på LiU. Han röker inte, och tränar aktivt på gym 2-3 ggr per vecka. Sergej sökte för flera år sedan pga missfärgad urin och undersökningar visade tecken till kronisk glomerulonefrit. Sergej kom aldrig på kontrollbesök för sin kroniska glomerulonefrit. Fyra år senare söker han på nytt på VC. Blodtrycket är nu 164/102 mmhg och prover visade fortsatt på blod och albumin i urinen. P-kreatinin har stigit till 178 µmol/l. EKG visar bild förenlig med vänsterkammarhypertrofi. Du initierar blodtrycksbehandling samt remitterar för njurbiopsi som visar fynd förenliga med IgA-nefrit. Återkoppling: Det är vanligt med autoantikroppar av IgG-klass mot underglykosylerat IgA vid IgAnefrit och dessutom kan IgA-aggregaten aktivera lektinvägen av komplementsystemet. Q19) IgG antikroppar mot underglykosylerat IgA är en slags autoantikroppar. Nämn två andra autoantikroppar associerade till glomerulonefrit och ange till vilken glomerulonefritform de är associerade till. (2p) Svarsförslag: Anti-GBM vid Goodpasture s sjukdom, PR3-ANCA vid granulomatos med polyangit, MPO-ANCA vid mikroskopisk polyangit, anti-fosfolipas A2 receptor vid membranös glomerulonefrit, Anti-DNA vid SLE-nefrit, anti-c3bbb vid Dense deposit disease, anti-igm vid kryoglobulin associerad nefrit.

21 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 20 av 42 Sergej Andronov är 28 år och doktorand i strålfysik på LiU. Han röker inte, och tränar aktivt på gym 2-3 ggr per vecka. Sergej sökte för flera år sedan pga missfärgad urin och undersökningar visade tecken till kronisk glomerulonefrit. Sergej kom aldrig på kontrollbesök för sin kroniska glomerulonefrit. Fyra år senare söker han på nytt på VC. Blodtrycket är nu 164/102 mmhg och prover visade fortsatt på blod och albumin i urinen. P-kreatinin har stigit till 178 µmol/l. EKG visar bild förenlig med vänsterkammarhypertrofi. Du initierar blodtrycksbehandling samt remitterar för bnjurbiopsi isom visar fynd förenliga med IgA-nefrit. Återkoppling: Anti-GBM vid Goodpasture s sjukdom, PR3-ANCA vid granulomatos med polyangit, MPO-ANCA vid mikroskopisk polyangit, anti-fosfolipas A2 receptor vid membranös glomerulonefrit, Anti-DNA vid SLE-nefrit, anti-c3bbb vid Dense deposit disease, anti-igm vid kryoglobulin associerad nefrit. Q20) När Sergejs njurfunktion fortsätter att sjunka finns risk att hans att hans plasma fosfat börjar stiga. Förklara varför? (2p) Svarsförslag: Fosfat regleras huvudsakligen genom ökning eller minskning av den tubulära återresorbtionen. När GFR avtar minskar spelrummet i denna mekanism eftersom återupptaget inte kan bli mindre än noll.

22 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 21 av 42 Sergej Andronov är 28 år och doktorand i strålfysik på LiU. Han röker inte, och tränar aktivt på gym 2-3 ggr per vecka. Sergej sökte för flera år sedan pga missfärgad urin och undersökningar visade tecken till kronisk glomerulonefrit. Sergej kom aldrig på kontrollbesök för sin kroniska glomerulonefrit. Fyra år senare söker han på nytt på VC. Blodtrycket är nu 164/102 mmhg och prover visade fortsatt på blod och albumin i urinen. P-kreatinin har stigit till 178 µmol/l. EKG visar bild förenlig med vänsterkammarhypertrofi. Du initierar blodtrycksbehandling samt remitterar för njurbiopsi som visar fynd förenliga med IgA-nefrit. Återkoppling: Fosfat regleras huvudsakligen genom ökning eller minskning av den tubulära återresorbtionen. När GFR avtar minskar spelrummet i denna mekanism eftersom återupptaget inte kan bli mindre än noll. Q21) Vad finns det för risker med ett stigande plasma fosfat? (2p) Svarsförslag: Förhöjd plasma fosfat är en viktig riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom och starkt kopplat till en ökad mortalitet.

23 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 22 av 42 FALL 2 (35,5p) Du är vikarierande underläkare på kirurgkliniken på ett medelstort sjukhus. Till din mottagning kommer Katharina, 64 år. Hon har en nydiagnostiserad tumör i tarmen (provtagning via coloskopi). Hon har nu genomgått radiologisk utredning och man har inte funnit några tecken till spridning av tumören. Det är nu angeläget med en snar operation. När Katharina kommer till dig är hon redan informerad om cancerdiagnosen och hon blir nu lättad av att höra att inga metastaser har konstaterats. Hon är inställd på att operation kommer att krävas och vill själv att den sker så fort som möjligt. Redan när Katharina går in rummet noterar du att hon har en tung och väsande andning. Hon är kraftigt överviktig och smalbenen ser svullna ut under kjolen. Hon berättar att hon röker ca 35 cigaretter om dagen och att hon har svårt att ta sig ut och handla. Det blir tungt att bära hem maten och hon får stanna flera gånger trots att hon bor 500 m från mataffären. Q1) Operation och sövning är påfrestande även för en normalviktig person utan andningsbesvär. Det blir därför extra viktigt att i Katharinas fall ta reda på så mycket som möjligt om hennes kardiopulmonella funktion för att undvika komplikationer i samband med operationen och sövningen. Vilka ytterligare anamnestiska uppgifter vill du ha av Katharina inför den stundande operationen och sövningen? (2p) Svarsförslag: Andra diagnoser/sjukdomar. Diagnostiserad hjärtsjukdom? Diagnostiserad lungsjukdom? Aktuell medicinering. Tidigare operationer, komplikationer vid dessa. Benägenhet för blödning/propp. Duration av rökning. Eventuell överkänslighet. Målreferens: S:3, T: 11, Koncept: Andfåddhet, luftvägsobstruktion, hjärtsvikt, andningssvikt, rökning, ödem.

24 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 23 av 42 Katharina, 64 år, har en nydiagnostiserad tumör i tarmen utan tecken till spridning av tumören och snar operation planeras. Katharina är informerad om cancerdiagnosen och inställd på att operation kommer att ske. Redan när Katharina går in rummet noterar du att hon har en tung och väsande andning. Hon är kraftigt överviktig och smalbenen ser svullna ut under kjolen. Hon berättar att hon röker ca 35 cigaretter om dagen och att hon har svårt att ta sig ut och handla. Det blir tungt att bära hem maten och hon får stanna flera gånger trots att hon bor 500 m från mataffären. Inför operationen vill du ha uppgifter om andra diagnoser/sjukdomar, eventuell hjärtsjukdom, eventuell lungsjukdom, aktuell medicinering. Tidigare operationer, komplikationer vid dessa. Benägenhet för blödning/propp, duration av rökning, eventuell överkänslighet. Q2) Trots din ringa erfarenhet förstår du att det kan innebära risker att söva och operera Katharina. Vilka riskfaktorer för komplikation i samband med operation och sövning har du noterat redan innan fysikaliskt status? (1,5p) Svarsförslag: Dysnpné/misstanke om lungsjukdom och/eller hjärtsviktsvikt. Övervikt. Rökning. Målreferens: S:3, T: 11, Koncept: Andfåddhet, luftvägsobstruktion, hjärtsvikt, andningssvikt, rökning, ödem.

25 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 24 av 42 Katharina, 64 år, har en nydiagnostiserad tumör i tarmen utan tecken till spridning. Man planerar nu för operation som innebär sövning. Katharina har en tung och väsande andning. Hon är kraftigt överviktig och smalbenen ser svullna ut. Hon berättar att hon röker ca 35 cigaretter/dag och att hon har svårt att ta sig ut och handla. Det blir tungt att bära hem maten och hon får stanna flera gånger trots att hon bor 500 m från mataffären. Så här har det varit under lång tid. Som svar på dina frågor får du veta att hon för 20 år sedan opererades för gallan. Hon minns inte att det var några komplikationer i samband med det. Du får reda på att Katharina har rökt sedan hon var 14 år. Läkarna på vårdcentralen har sagt att hon har KOL (Kroniskt obstruktiv lungsjukdom). Hon har inhalationsmediciner hemma, men tycker inte att de hjälper nämnvärt. Hon har aldrig varit hjärtsjuk men har senaste åren haft ont i leder och muskler. Någon gång har det talats om att sockret var i överkant men det blev aldrig aktuellt med någon medicin. Aktuell medicinering: Citalopram 20 mg 1x1(antidepressivt läkemedel - SSRI) Salures 5 mg 1x1(vätskedrivande - tiaziddiuretika), Omeprazol 20mg 1x1(mot refluxesofagit - protonpumpshämmare), Panodil 500 mg 2x3 (analgetika paracethamol) Naproxen250 mg 1-2 tabl v.b. (analgetika NSAID) Inhalationsbehandling: Spiriva 18 mikrogram1x1(tiopropiumbromid, antikolinergika), Oxis 9 mikrogram 1x2 (formoterol långverkande selektiv beta-2-stimulerare) Bricanyl 1-2 inhalationer v.b (terbutalin - kortverkande selektiv beta-2-stimulerare). Katharina berättar att hon använder Spiriva varje dag men tar Oxis mer sällan. Bricanyl använder hon däremot upp till 10 ggr dagligen. Innan du går vidare med att göra fysikaliskt status funderar du över hur cigarettröken och andra partiklar/luftföroreningar i hennes omgivning påverka KOL-sjukdomen. Partiklar och andra föroreningar som tar sig ned i luftvägarna kan bidra till att öka inflammationen och på så sätt förvärra KOL-sjukdomen. Som väl är finns det celler i luftvägarna som faktiskt är specialiserade på att städa bort partiklar som lyckats ta sig ned i luftvägarna och därmed bidra med ett visst skydd mot bl.a. partikelinducerad inflammation. Q3) Var i luftvägarna finns dessa städ celler, vilken typ av cell är de samt var i luftvägarna har de sin högsta städ aktivitet? (2p) Svarsförslag: Dust celler är makrofager och finns i interstitiet i lungan. Alveolära Dustceller har hög fagocytaktivitet eftersom de fagocyterar en stor del av de partiklar som andas in tex dammpartiklar. Målreferens: S2,3 T:18, 46 Koncept:spirometri, obstruktion, luftvägsobstruktion

26 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 25 av 42 Katharina, 64 år, har en nydiagnostiserad tumör i tarmen utan tecken till spridning. Man planerar nu för operation som innebär sövning. Katharina har en tung och väsande andning. Hon är kraftigt överviktig och smalbenen ser svullna ut. Hon berättar att hon röker ca 35 cigaretter/dag och att hon har svårt att ta sig ut och handla. Det blir tungt att bära hem maten och hon får stanna flera gånger trots att hon bor 500 m från mataffären. Så här har det varit under lång tid. Innan du går vidare med att göra fysikaliskt status funderar du för dig själv över hur Katharinas inhalationsmediciner och hennes rökning går ihop. Det borde vara så att medicineringen gör att inte bara cigarettröken och det partiklar som finns i den når längre ned i hennes luftvägar utan även alla partiklar/luftföroreningar i hennes omgivning borde lättare koma ned och då kanske påverka hennes KOL-sjukdom. Du kommer ihåg att det finns celler i luftvägarna som faktiskt är specialiserade på att städa bort partiklar som lyckats ta sig ned i luftvägarna. Städar celler eller sk Dust celler är makrofager och finns i interstitiet i lungan. Alveolära Dustceller har hög fagocytaktivitet eftersom de fagocyterar en stor del av de partiklar som andas in t ex dammpartiklar. Q4) Beskriv vilka huvudsakliga celltyper som finns i och utgör uppbyggnaden av den vävnadsstruktur i lungan där dessa Dust-celler finns. Ange celltyp och huvudsaklig funktion. (2p) Svarsförslag: Alveolär septa består bl a av Type 1 och Typ 2 celler. Typ 1 bildar en del av blod-luft barriären (bildar alveolärväggen) och Type 2 celler producerar surfaktant vilket sänker ytspänningen i alveole och därmed förhindrar att alveole kollapsar. Målreferens: S2,3 T:18, 46 Koncept:spirometri, obstruktion, luftvägsobstruktion,

27 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 26 av 42 Katharina, 64 år, har en nydiagnostiserad tumör i tarmen utan tecken till spridning. Man planerar nu för operation som innebär sövning. Katharina har en tung och väsande andning. Hon är kraftigt överviktig och smalbenen ser svullna ut. Hon berättar att hon röker ca 35 cigaretter/dag och att hon har svårt att ta sig ut och handla. Det blir tungt att bära hem maten och hon får stanna flera gånger trots att hon bor 500 m från mataffären. Så här har det varit under lång tid. Du genomför ett vanligt fysikaliskt status: AT: dyspné vid gång in på undersökningsrummet. Hjärta: oregelbunden rytm, pulsfrekvens cirka 115, inga biljud. Lungor: rikligt med ronchi över båda lungfälten. Diskreta krepitationer basalt vänster. Buk: adipös och därför svårpalpabel. Inga resistenser. Mjuk i buken. Normala tarmljud. Underben: kraftiga underben. Måttliga pittingödem bilateralt. BT sittande höger arm efter 5 minuters vila: 176/98. Vikt: 116 kg Längd: 167 cm BMI: 41,6 kg/m 2. Q5) Du rådgör med en äldre kollega och narkosläkare. Ni överenskommer om utvidgad provtagning och några undersökningar för att bättre kartlägga Katharinas kardiopulmonella funktion innan operation fastslås. Vad kommer ni fram till? Ge 4 förslag på vanliga undersökningar du vill ha svar på för att bättre kunna uppskatta risken inför operation (ej venprovtagning vilket naturligtvis också är aktuellt). (1,5p) Svarsförslag: Lungröntgen, spirometri, artärblodgas, EKG, (UKG (hjärtultraljud) samt arbetsprov godkänns också) Målreferens: S: 3, 5

28 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 27 av 42 Katharina, 64 år, har en nydiagnostiserad tumör i tarmen utan tecken till spridning. Man planerar nu för operation som innebär sövning. Katharina har en tung och väsande andning. Hon är kraftigt överviktig och smalbenen ser svullna ut. Hon berättar att hon röker ca 35 cigaretter/dag och att hon har svårt att ta sig ut och handla. Det blir tungt att bära hem maten och hon får stanna flera gånger trots att hon bor 500 m från mataffären. Så här har det varit under lång tid. En utvidgad undersökning görs med lungröntgen, spirometri, artärblodgas, EKG, (UKG och arbetsprov kan också övervägas). Redan på mottagningen kontrollerar du en artärblodgas. Denna visar. ABG 1 Ref ph 7,39 7,36-7,45 PCO2 6,9 4,7-6,0 po2 7,6 10,0-13,5 HCO3 28,3 19,0-26,0 BE 4,6-3,0-3,0 Sat 89,9% >95% Q6) Tolka artärblodgasen. Vilka avvikelser ser du, vad säger de dig? Förklara det fysiologiska sambandet mellan koldioxidnivå och ph. Gör också en sammanfattande bedömning. (4p) Svarsförslag: Katharina är hypoxisk. Hon har en kompenserad respiratorisk acidos. Hypoventilation ger upphov till koldioxidretention med påföljande ph-sänkning. phsänkningen kompenseras via njurarna med ökat upptag av främst HCO 3 -. Där av ökat baseexcess. Sambandet mellan koldioxid nivå och ph (-lg[h + ]) förklaras genom följande jämviktsreaktion, som kräver enzymet karbanhydras: (CO 2 +H 2 O H 2 CO 3 HCO 3 - +H + ) Målreferens: Stadium 1: 2 Stadium 2: S 2, Termin 2 T:10,13, Termin 3, T:17, Koncept T3: andningssvikt, blodgaser, metabol kompensation.

29 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 28 av 42 Katharina, 64 år, har en nydiagnostiserad tumör i tarmen utan tecken till spridning. Snar operation planeras. Hon utreds på olika sätt inför operationen. Blodgasen visar att Katharina är hypoxisk. Hon har en kompenserad respiratorisk acidos. Hypoventilation ger upphov till koldioxidretention med påföljande ph-sänkning. ph-sänkningen kompenseras via njurarna med ökat upptag av främst HCO 3 -. Därav ökat base-excess. Sambandet mellan koldioxid nivå och ph (-lg[h + ]) förklaras genom följande jämviktsreaktion, som kräver enzymet karbanhydras: (CO 2 +H 2 O H 2 CO 3 HCO 3 - +H + ) Det görs även ett EKG inför operationen. Se bifogat separat papper. Q7) Tolka EKG:et. Gör en sammanfattande bedömning. (3p) Svarsförslag: Oregelbunden rytm. Avsaknad av p-vågor. Normal QRS-konfiguration. Ospecifika ST-T förändringar. Förmaksflimmer, frekvens ca 120. Målreferens: T50

30 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 29 av 42 Katharina, 64 år, har en nydiagnostiserad tumör i tarmen utan tecken till spridning. Snar operation planeras. Inför operation görs ett EKG. EKG visar ett nytillkommet förmaksflimmer och dessutom har Katarina KOL med påverkade blodgaser. Omdömesfull som du är, så inser du att du man inte klarar detta själv som underläkare på kirurgkliniken. Du ringer tjänstgörande medicinkonsult. Hon föreslår insättning av betablockad såsom metoprolol i låg dos för frekvensreglering av det nyupptäckta förmaksflimret. Q8) Förklara hur betablockerare sänker hjärtfrekvensen vid förmaksflimmer, rita och beskriv verkningsmekanismen. (3p) Svarsförslag: Betablockerare har som namnet säger en antagonistisk effekt på adrenerga betareceptorer (0,5p). Betablockerare reducerar spontan depolarisering (0,5p) och förlänger tiden innan en cell kan starta en ny elektrisk impuls (0,5p) därmed bromsas hastigheten i sinusknutan (0,5p) och AV-knutan (0,5p). Sammantaget innebär detta sänkt hjärtfrekvens och en rytmstabiliserande effekt. Betablockerare kan dock inte konvertera en arytmi till en normal sinusrytm. Målreferens: S:4, T:12, T20

31 Tentamen Läkarprogrammet T3, ht11 Aid nr 30 av 42 Katharina, 64 år, har en nydiagnostiserad tumör i tarmen utan tecken till spridning. Snar operation planeras. Inför operation görs ett EKG. EKG visar ett nytillkommet förmaksflimmer och dessutom har Katarina KOL med påverkade blodgaser. Omdömesfull som du är, så inser du att du man inte klarar detta själv som underläkare på kirurgkliniken. Du ringer tjänstgörande medicinkonsult. Hon föreslår insättning av betablockad såsom metoprolol i låg dos för frekvensreglering av det nyupptäckta förmaksflimret. Betablockerare har en antagonistisk effekt på adrenerga betareceptorer. Betablockerare reducerar spontan depolarisering och förlänger tiden innan en cell kan starta en ny elektrisk impuls därmed bromsas hastigheten i sinusknutan och AV-knutan. Sammantaget innebär detta sänkt hjärtfrekvens och en rytmstabiliserande effekt. Betablockerare kan dock inte konvertera en arytmi till en normal sinusrytm. Q9) Finns det några risker med att behandla den här patienten med betablockerare? (2p) Svarsförslag: Betablockerare ska användas med försiktighet hos patienter med KOL och andra obstruktiva lungsjukdomar. Orsaken är att betareceptorer finns i glatt muskulatur i bronker och stimulering av dessa leder till bronkkonstriktion och en försämring av det obstruktiva tillståndet (1p). I den vetenskapliga litteraturen finns åtskilliga fallrapporter om förvärrade attacker, till och med dödsfall, efter att patienter med obstruktiva besvär tagit betablockerare. Paradoxalt finns dock epidemiologiska data som antyder att KOL patienter som använder betablockerare hade en lägre risk att avlida eller försämras i sin lungsjukdom än de som inte använde läkemedlen (0,5p). När det som i det här fallet, trots detta blir aktuellt med behandling av denna patientgrupp är det extra viktigt med en selektiv beta-1-blockerare för att minimera biverkan i form av bronkkonstriktion. (I bronkiell glattmuskulatur finns beta-2-receptorer). Målreferens: S4, T12, T20