Granskning av hörselverksamheten

Transkript

1 Micartur AB Granskning av hörselverksamheten Maj 2010 Dag Boman Carin Magnusson Mari Månsson

2 Innehåll 1 SAMMANFATTNING GRANSKNINGENS INRIKTNING OCH OMFATTNING BAKGRUND OCH UPPDRAG UPPDRAGETS GENOMFÖRANDE HÖRSELVERKSAMHETEN BAKGRUND SKÅNES MODELL FÖR VALFRIHET OCH AUKTORISATION BESLUT 2009 OM NYA REGLER GRANSKNINGENS FRÅGESTÄLLNINGAR VERKSAMHETSFÖRÄNDRINGENS GENOMFÖRANDE OCH PLANERING VERKSAMHETENS ÄNDAMÅLSENLIGHET OCH EFFEKTIVITET ORSAK TILL DET KRAFTIGT ÖKADE BRUKARANTALET ORDINATION AV BILATERALA ( DUBBLA ) HÖRAPPARATER BRUKARNAS UPPLEVELSE AV VERKSAMHETSFÖRÄNDRINGEN JÄMFÖRELSE AV LEDNING, STYRNING OCH UPPFÖLJNING MÅL, MÅTT OCH NYCKELTAL SOM TILLÄMPAS AV MOTTAGNINGARNA TILLHANDAHÅLLANDE AV HÖRAPPARATER MM AUKTORISATIONSMODELLEN OCH DESS SPRIDNING SAMLADE BEDÖMNINGAR OCH SLUTSATSER ÖVERGRIPANDE BEDÖMNING STYRKOR FÖRBÄTTRINGSOMRÅDEN REFERENSER Micartur AB 2

3 1 Sammanfattning Uppdrag och genomförande Revisorerna i Region Skåne har uppdragit åt Micartur AB att göra en granskning av hörselverksamheten i Region Skåne. Genomförandet av granskningen har omfattat analys av relevanta dokument, djupintervjuer med politiska företrädare för hälso- och sjukvårdsnämnden och habiliterings- och hjälpmedelsnämnden, personer inom habiliterings- och hjälpmedelsförvaltningen, representanter för brukare och brukarorganisationer, audionommottagningar samt aktörer i andra landsting. Arbetet med granskningen har bedrivits under februari till april Resultat Den övergripande revisionsfrågan är om införande av en ny auktorisationsmodell för hörselverksamheten har genomförts på ett ändamålsenligt och effektivt sätt. Vår bedömning är att förändringen i huvudsak genomförts ändamålsenligt och effektivt. Stora problem för brukarna med bristande valfrihet och tillgänglighet har åtgärdats på kort tid. En mångfald av självständiga audionommottagningar har vuxit fram som en följd regionens nya modell. Dock borde mer utförliga konsekvensanalyser och ekonomiska riskbedömningar ha gjorts i samband med förändringen. Slutsatser som kan dras av granskningen avseende de ställda granskningsfrågorna är följande: Verksamhetsförändringens planering och genomförande Tagna beslut har genomförts. Som helhet och över tid har genomförandet i huvudsak varit framgångsrikt, men det ledde till ett stort budgetöverskridande under Det är en betydande brist att det inte tydligare klargjordes vilka ekonomiska risker som var förknippade med verksamhetsförändringen. Verksamhetens ändamålsenlighet och effektivitet Habiliterings- och hjälpmedelsförvaltningens hantering av valfrihet inklusive avtalen fungerar i allt väsentligt ändamålsenligt och effektivt. Den ekonomiska ersättningen bör följas upp kontinuerligt så att den kan ligga till grund för en sund konkurrens med god kvalitet till brukarna. Orsak till det kraftigt ökade brukarantalet Brukarantalets ökning hänger samman med den förbättrade tillgängligheten och att det fanns ett uppdämt behov i Skåne. En bidragande orsak är aktiv marknadsföring från audionommottagningarna. Ökningen har varit skälig med hänsyn till regelverk och brukarnas behov. Ordination av dubbla hörapparater Att ordinationen av apparater för bägge öronen ökat är en effekt av ökad kundorientering. Ordinationen har enligt uppföljningar skett på saklig grund och baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet. Brukarnas upplevelse av verksamhetsförändringen Brukarna uttalar stor tillfredsställelse över reformen, bättre bemötande, kortare väntetider och ökad tillgänglighet. Kritik riktas mot otillräcklig information. Jämförelse av ledning, styrning och uppföljning Inga signifikanta skillnader rörande styrning och ledning av offentliga respektive privata mottagningar har kunnat noteras. Det är valfrihetsmodellen i sig som skapat större incitament för ökad produktivitet. Mål, mått och nyckeltal Produktivitet ägnas stor uppmärksamhet vid audionomföretagen i regionen. Produktiviteten är dock främst en ägarfråga. Som beställare har nämnden ett stort ansvar för systemets effektivitet och kostnader. Hur detta ska följas upp är inte helt tydligt. Micartur AB 3

4 Tillhandahållande av hörapparater m.m. Nämnden räknar med positiva ekonomiska konsekvenser av den nya ordningen för tillhandahållande av hörselhjälpmedel. Bland brukarna finns en oro över vilka konsekvenser brukarnas kostnadsansvar för service och reparationer ska medföra. Auktorisationsmodellen och dess spridning Förutsättningarna förefaller goda att flera sjukvårdshuvudmän kommer att följa Region Skåne i denna utveckling. Detta vore till gagn för regionen inför fortsatt utvecklingsarbete. Styrkor och förbättringsområden Styrkor Region Skåne är först ut i landet med en valfrihetsmodell inom detta verksamhetsfält. Reformerna innebär principiellt betydande förändringar för brukaren och för hela organisationen av hörselverksamheten. De politiska mål som uppställdes för den nya organisationen har nåtts avseende valfrihet och tillgänglighet. Under arbetet med granskningen har särskilt följande styrkor med regionens arbete med hörselverksamheten noterats: Förändringarna i steg ett har varit positiva ur ett brukarperspektiv. Effekter är avsevärt bättre tillgänglighet och hög och likvärdig kvalitet. Regionen har på relativt kort tid lyckats med att skapa förutsättningar för en nyetablerad bransch som består av både större och mindre enheter. Hörselverksamheten har blivit mer enhetlig i regionen. Tidigare oklara ansvarsförhållanden har nu förtydligats. Gränssnitten mellan audionommottagningarna och andra enheter, t ex hörsel- och dövenheten samt bl a öronklinikerna vid sjukhusen bedöms fungera väl. Genomförandet har varit snabbt och konsekvent. Verksamhetsförutsättningarna är konkurrensneutrala. Det uppföljnings- och kontrollsystem som tillämpas är omfattande men fungerar och är motiverat under en övergångsfas. Det är för tidigt att uttala sig om effekterna av de förändringar som genomfördes i steg två, dvs vid årsskiftet 2009/2010. Förbättringsområden Under arbetet med granskningen har särskilt följande förbättringsområden gällande hörselverksamheten noterats: Ett betydande överskridande av verksamhetens budget skedde under Överskridandet förklaras främst av en ökad volym samt en viss ökad hjälpmedelsnivå. Samtidigt har förvaltningens uppföljning visat att det inte har skett någon omotiverad ordination. Vid införande av valfrihet krävs en större systematik i förarbete och större beredskap för olika scenarier över verksamhetens utveckling än vad som var fallet inom hörselverksamheten inför reformen i steg ett år Inför besluten i steg två har mer omsorgsfulla analyser genomförts. Det finns ett relativt stort missnöje rörande informationen till brukarna. Kritik framförs både mot de förändringar som skedde 2008 och de som tillkom från och med Habiliterings- och hjälpmedelsnämnden bör sträva efter en ökad träffsäkerhet i sitt informationsarbete och förtydliga hur den som beställare kan ta ett tillräckligt ansvar för att stödja brukarna kunskapsmässigt. Ökad effektivitet har angivits som ett övergripande mål för den nya organisationen. Det är emellertid oklart hur reformens effektivitet på systemnivå kommer att följas upp. Det är därför motiverat att nämnden och förvaltningen uppdras att fortlöpande följa systemet ur effektivitetssynpunkt. Micartur AB 4

5 2 Granskningens inriktning och omfattning 2.1 Bakgrund och uppdrag Hörselverksamheten inom Habiliterings- och hjälpmedelsnämndens ansvarsområde har genomgått stora förändringar. Den 30 september 2008 upphörde i princip alla offentliga hörcentraler i Skåne och nya företag har ansökt om auktorisation för att bedriva audionommottagningar. Idag finns audionommottagningar på ca 15 orter. En av audionommottagningarna drivs i offentlig regi. Arbetet med bl a auktorisation samordnas via ett auktorisationskansli. Kunden väljer själv vilken mottagning som ska utföra utprovningen. Tillgängligheten har markant förbättrats, vilket i sin tur har lett till att kostnaderna för hörhjälpmedel har ökat avsevärt och prognosen för utprovningar visar att volymen under 2009 blir ca 65 procent större än budgeterat (från ca till utprovningar). Revisorerna har beslutat att under 2010 närmare undersöka om denna verksamhetsförändring genomförts på ett ändamålsenligt och effektivt sätt. Granskning ska med utgångspunkt från det ovan nämnda ge revisorerna ett underlag för att bedöma om denna verksamhetsförändring genomförts på ett ändamålsenligt och effektivt sätt. Granskningen ska besvara följande frågeställningar: 1. Har denna verksamhetsförändring organiserats, planerats och genomförts på ett sätt som kan ge det resultat som förväntas och är önskvärt utifrån Region Skånes politiska beslut? Kunde man ha gjort på något annat sätt och i så fall hur? 2. Fungerar verksamheten ändamålsenligt och effektivt? 3. Varför har brukarantalet ökat så kraftigt? 4. Vad är orsaken till att det ordineras fler dubbla hörapparater? 5. Hur har brukarna upplevt verksamhetsförändringen? 6. Vilka skillnader finns i ledning/styrning/uppföljning etc mellan de privata mottagningarna och den offentliga? 7. Vilka mål, mått och nyckeltal finns för produktivitet och effektivitet, och hur ser det ut för respektive audionommottagning? (både de privata och den offentliga) 8. Vad får det nya förslaget, som gäller från 1 januari 2010, avseende tillhandahållande av hörapparater och hörseltekniska hjälpmedel för konsekvenser dels för brukarna men också för nämnden /förvaltningen? ( t ex tillgänglighet och kostnader) 9. Hur upplevs den nu införda modellen med auktorisation? Kommer fler landsting att implementera liknande modeller? I granskningen ingår att göra en uppföljning av avtalen med audionommottagningarna samt att komma med impulser till förbättringar om gjorda iakttagelser under granskningen visar på behov därav. 2.2 Uppdragets genomförande Genomförandet av granskningen har omfattat djupintervjuer med 22 personer som politiska företrädare för hälso- och sjukvårdsnämnden och habiliterings- och hjälpmedelsnämnden, medarbetare inom habiliterings- och hjälpmedelsförvaltningen, representanter för brukare och brukarorganisationer, audionommottagningar samt aktörer i andra landsting. Dokumentanalysen har rört handlingar från regionfullmäktige och habiliterings- och hjälpmedelsförvaltningen samt dokument från Sveriges kommuner och landsting (SKL) och Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Granskningen har genomförts av Dag Boman, uppdragsledare, samt Carin Magnusson, kvalitetsansvarig, och Mari Månsson. Projektet har genomförts i nära samråd med uppdragsgivaren. Kontaktperson från revisorskollegiet har varit Hans Johansson och från revisionskontoret Eva-Tency Nilsson, tillika projektledare för granskningen. Tjänstemän inom berörda verksamheter har fått möjlighet att faktagranska texter om iakttagelser i rapporten. Arbetet med granskningen har bedrivits under perioden februari till april Micartur AB 5

6 3 Hörselverksamheten 3.1 Bakgrund Behovet av hörhjälpmedel ökar i Sverige. Flera människor blir äldre och hörseln kan successivt svikta med ökad ålder. Behovsökningen gäller både nya brukare och brukare som behöver byta ut gamla hörapparater. Kraven på en effektiv hörselrehabilitering ökar från både brukarna som vill ha hjälp så snart som möjligt och från finansiärerna som vill ha en så effektiv verksamhet som möjligt. Hörselverksamheten omfattas av vårdgarantin med en maximal väntetid av tre månader. Inom Region Skåne har tillgängligheten till utprovning av hörapparater tidigare varit låg med väntetider upp till 72 veckor. De stegvisa förändringar som genomförts har haft som övergripande mål att minska köerna inom hörselverksamheten i Skåne. Redan innan habiliterings- och hjälpmedelsnämnden hösten 2007 beslutade om en ny organisation för hörselverksamheten hade stora förändringar genomförts. Bland annat hade under år 2004 stora delar av verksamheten brutits loss från sjukhusen i regionen för att i stället administreras inom habiliteringsoch hjälpmedelsförvaltningen Skånes modell för valfrihet och auktorisation Den modell som införts från 2008 innebär att de tidigare hörcentralerna har ersatts av auktoriserade audionommottagningar. Modellen gäller den basala hörselrehabiliteringen för vuxna, från 20 år 2. 3 Systemet bygger på att individen väljer den leverantör som bäst motsvarar krav och önskemål, t.ex. kvalitet, närhet eller väntetid. Ersättningen för utprovningen följer brukaren. De auktoriserade mottagningarna får ersättning i förhållande till antalet brukare de förmår attrahera. Syften med auktorisationsmodellen Ett viktigt syfte med den nya modellen är att ge brukarna valfrihet när de gäller vilken mottagning som ska utföra utprovningen av hörapparater och hörseltekniska hjälpmedel. Ett annat syfte är att skapa en organisation som genom ökad produktivitet och kostnadseffektivitet kan minska köerna inom hörselverksamheten. Målsättningen är att väntetiden ska understiga två månader. 4 Övergripande ansvar och ramar för modellen Utprovning av hörapparat finansieras genom anslag från Region Skåne via Habiliterings- och Hjälpmedelsnämnden. Som finansiär har Region Skåne krav på verksamhetens kvalitet och effektivitet och beslutar om eventuella begränsningar i erbjudandet till brukarna eller i verksamhetens omfattning och organisation. 5 Regionfullmäktige har fastställt de övergripande ramarna och riktlinjerna för modellen. 1 Hörselvårdsverksamheten i Region Skåne - en utvärdering av förändrad organisationstillhörighet, Kansli för utvärdering och verksamhetsanalys, Region Skåne, Juli Tillhandahållande av hörapparater och hörseltekniska hjälpmedel inom Region Skåne. Habiliterings- och hjälpmedelsnämnden Hörselrehabilitering som kräver medicinsk läkarkompetens utförs inom sjukvårdens audiologiska avdelningar liksom hörselhabilitering av barn och ungdomar upp till 20 år. Fördjupad hörselrehabilitering som kräver insatser från flera yrkeskategorier utförs inom Hörsel- och Dövenheten, bl a rehabilitering av svår tinnitus. Basal hörselrehabilitering utförs inom auktoriserade audionommottagningar. Målgrupp är personer 20 år och äldre i behov av hörselrehabilitering och som är folkbokförda i Skåne. 4 Hörapparater och hörseltekniska hjälpmedel ändring från tillhandahållande från Region Skånes sida till bidragssystem. Regionfullmäktige Se fotnot 4 Micartur AB 6

7 Kriterier för auktorisation Modellen innebär att utföraren måste uppfylla ett antal kriterier för att bli auktoriserad att bedriva audionommottagning. Samtliga sökande som uppfyller kriterierna får auktorisation. Habiliterings- och hjälpmedelsnämnden beslutar om kriterierna för att bli auktoriserad. Nämnden beslutar också om vilken ersättning utföraren får för sitt uppdrag. 6 Auktorisation av en verksamhet kan gälla både offentligt och privat drivna enheter. Samma krav måste gälla. LOU:s krav på upphandling gäller inte vid auktorisation enligt lagen om valfrihet (LOV). 3.3 Beslut 2009 om nya regler Under hösten 2009 genomfördes en beslutsprocess för att fastställa ramar och riktlinjer för ett andra steg i den nya modellen. Regionfullmäktige beslutade den 3 november 2009 om nya regler för utprovning av och ersättning för hörapparater och hörseltekniska hjälpmedel. Till detta hör decibelgränser för utprovning av hörapparat och hörseltekniska hjälpmedel, utprovningsavgift, ägandet av hörapparater och hörseltekniska hjälpmedel samt hur tillbehör, förbrukningsartiklar, reparationer och reservdelar ska bekostas. 7 Förändringarna genomfördes från och med den 1 januari Konsekvenser för brukarna Brukarna får tillgång till det sortiment av hörapparater som Region Skåne upphandlat, vilket är kostnadsfritt med undantag av utprovningsavgiften. Brukarna kan, när reformen är helt genomförd, också välja inom det privata sortiment som audionommottagningarna tillhandahåller. För detta privata sortiment får brukaren ett bidrag från Region Skåne. När ägandet av hjälpmedlen övergår till brukarna får de själva betala eventuella reparationer. 8 Brukarna ska, liksom vid tidigare regelverk, själva bekosta hörapparater och hörseltekniska hjälpmedel som inte omfattas enligt fastställda regler. Undantag från detta kan göras av medicinska skäl. Konsekvenser för auktoriserade audionommottagningar Mottagningarna har möjlighet att marknadsföra ett eget sortiment av hörhjälpmedel, De har också möjlighet att möta brukarnas behov av service och reparationer av hörhjälpmedel samt att eventuellt erbjuda försäkringslösningar. 9 6 Se fotnot 4 7 Se fotnot 4 8 Se fotnot 4 9 Se fotnot 4 Micartur AB 7

8 4 Granskningens frågeställningar 4.1 Verksamhetsförändringens genomförande och planering I detta avsnitt behandlas revisionsfrågan hur verksamhetsförändringarna organiserats och planerats och om de genomförts på ett sätt som ger det resultat som förväntas och är önskvärt utifrån Region Skånes politiska beslut, eller om det kunde ha gjorts på något annat sätt och i så fall hur Iakttagelser om verksamhetsförändringen Behandling i regionfullmäktige I regionfullmäktiges beslut i budgeten för 2007 avsattes extra resurser för att få bort köerna till hörapparatutprovning. Samtidigt fick habiliterings- och hjälpmedelsnämnden uppdrag att genomföra en översyn av hörcentralernas organisation och arbetssätt för att klara den ökning av användare som beräknades. I budget för 2008 preciserades uppdraget. I budget för 2009 beslutar regionfullmäktige att under 2009 ska köerna till utprovning av hörapparat elimineras. Habiliterings- och hjälpmedelsnämnden har 2008 infört en kundvalsmodell för utprovning av hörapparat. Fullmäktige beslutade att en översyn skulle genomföras av förutsättningarna att även hörapparaterna skulle omfattas av kundval. Regionfullmäktige fattade den 3 november 2009 beslut om brukarnas avgifter för hörselprocessen samt om vilken hjälpmedelsnivå som regionen ska tillhandahålla brukarna. Ärendet hade inför behandling i fullmäktige beretts av regionstyrelsen, hälso- och sjukvårdsnämnden samt habiliterings- och hjälpmedelsnämnden. Behandling i Habiliterings- och hjälpmedelsnämnd Habiliterings- och hjälpmedelsförvaltningen lät under 2007 genomföra en utredning med hjälp av extern utredare om olika alternativ för en framtida organisation som leder till ökad produktivitet och kostnadseffektivitet. Målet var att väntetiderna till hörselrehabilitering skulle understiga vårdgarantins tre månader. I september 2007 beslöt habiliterings- och hjälpmedelsnämnden med vägledning av denna utredning att den nya organisationen skulle grundas på en auktorisationsmodell. I november 2007 fastställdes att den nya organisationen skulle träda i kraft den 1 oktober Den 3 maj 2008 godkände nämnden den auktorisationsinbjudan som förvaltningen låtit utarbeta på basis av interna utredningar och konsekvensanalyser. Frågan om tillhandahållande av hörapparater och hörseltekniska hjälpmedel behandlades vid Habiliterings- och hjälpmedelsnämnden den 23 mars 2009 och efter återremittering från regionstyrelsen även den 18 maj 2009 och den 21 september Planering, organisation och genomförande I den externa utredning som förvaltningen lät göra under 2007 pekas på några konsekvenser och risker. Som viktiga och komplexa frågor angavs bl a konkurrensneutralitet mellan privata och offentliga enheter, att totalkostnadskontrollen försvåras, bl a svårigheten att bedöma volymer samt att kraven på ökad produktivitet och kostnadseffektivitet blir tydligare för medarbetarna. Arbetet med den nya organisationen inleddes i september 2007 och drevs framåt under högt tempo. Bland uppgifterna som genomfördes märks bl a Avveckling av tidigare organisation och uppsägning av personal Utformning av auktorisationsinbjudan (regelverk), ersättningsmodell och nivåer Granskning av ansökningar/avtalsskrivning Uppbyggnad av auktorisationskansli och uppföljning och kvalitetskontroll, IT-system mm Micartur AB 8

9 Resultat och övergripande effekter De övergripande effekterna av omorganisationen kan utläsas i nedanstående tabell: (budg) Utprovningar (st) Hörapparater (st) Apparater/brukare (st)* 1,70** 1,74 1,84 1,80 Kostnad per hörapparat (kr) Ej fastställd Kostnad per utprovning (kr)*** Sa. kostnad för apparater (mkr) 45,7 43,8 80,2 Ej fastställd Sa. kostnad för utprovning (mkr) 23,9 22,6 36,1 38,3 Antal mottagningar 6 ** Väntetid 8 72 v v.. * Siffran avser apparater som hämtas från lagret, vilket under en utprovning kan vara fler än de som brukaren slutligen utrustas med ** Avser ordination vid hörcentraler *** Bruttosiffra. Regionens nettokostnad är kr. Patienten betalar 800 kr I tabellen framgår att antalet utprovningar ökade från år 2007 till år 2009, vilket är en ökning med 51 procent. Under samma period ökade antalet apparater med 71 procent. Kostnaden för apparater ökade med 34,5 miljoner kronor, eller 75 procent. Kostnaden för utprovning ökade med 12,2 miljoner kronor, vilket motsvarar 51 procent. Tillgängligheten har ökat. För närvarande finns 31 mottagningar lokaliserade till 15 orter i regionen. Väntetiden som 2007 kunde uppgå till 72 veckor är reducerad till noll till fyra veckor. Volymökningen har varit avsevärt större än beräknat vilket medfört ett överskridande av budgeten med sammanlagt ca 45 miljoner kronor under Verksamhetsförändringen - bedömningar och slutsatser Valfrihet för brukare till hörselrehabilitering har införts från och med oktober 2008 enligt fattade politiska beslut. Likaså har beslut om ändrade regler från den 1 januari 2010 trätt i kraft. Införandet av ett bidragssystem för de brukare som vill anskaffa en hörapparat som inte ingår i regionens upphandlade sortiment har försenats pga av problem i upphandlingsprocessen. Vid implementeringen av valfrihet valde habiliterings- och hjälpmedelsnämnden och förvaltningen att göra en fullständig och i tiden synkroniserad omställning. Detta tillvägagångssätt skapade en stor turbulens för berörda brukare och personal. Som helhet och över tid har det visat sig att det snabba genomförandet var framgångsrikt. De politiska målen om valfrihet, tillgänglighet och ökat inflytande från brukarna har infriats. De beslut som togs i steg två, dvs under hösten 2009 bl a om att överföra ägandet av hörselhjälpmedlen till brukarna, föregicks av väldokumenterade konsekvensanalyser. De konsekvensanalyser som uppges ha gjorts inför steg ett under 2008 har inte dokumenterats. Det är därför svårt att bedöma om nämnd och förvaltning bättre hade kunnat förutse den kraftiga volymökningen som inträffade i verksamheten. Reformen ledde även till att brukarna fick en något bättre utrustningsnivå än tidigare, t ex dyrare apparater i genomsnitt och att brukarna i högre utsträckning fick apparater till bägge öronen. Samtidigt har uppföljningar visat att utvecklingen inte varit oskälig med hänsyn till brukarnas behov. Snarare har förändringarna blottlagt de stora bristerna som fanns i den tidigare modellen. Ökningen av kvalitet och volym ledde till ett stort budgetöverskridande under Sammanfattningsvis är det en betydande brist att det inte gjorts tydligare konsekvensanalyser och tydligare klargjorts vilka ekonomiska risker som var förknippade med verksamhetsförändringen. Micartur AB 9

10 4.2 Verksamhetens ändamålsenlighet och effektivitet I detta avsnitt kommenteras revisionsfrågan om verksamheten fungerar ändamålsenligt och effektivt. Beskrivningen omfattar även frågan om avtalen med de auktoriserade mottagningarna Iakttagelser om ändamålsenlighet och effektivitet Ansvar Hörselverksamheten i Region Skånes regi har tidigare haft flera problem. Dessa har handlat om gränssnitt och ansvar, brist på enhetlighet gentemot brukarna i delar av regionen samt låg tillgänglighet. Vid denna granskning har det framkommit att många positiva förändringar har skett: Ansvaret hos habiliterings- och hjälpmedelsnämnden som facknämnd har tydliggjorts. Mottagningarna har ett tydligt ansvarsområde, nämligen basal hörselrehabilitering. Ansvarsfördelning och samarbete mellan mottagningarna och andra enheter, t ex hörsel- och dövenheten samt bl a öronklinikerna/audiologiska avdelningar vid sjukhusen uppges av de intervjuade parterna fungera bra. Från habiliterings- och hjälpmedelsverksamhetens sida koordineras arbetet av en särskilt inrättad auktorisationsenhet. Av genomförda intervjuer framgår att enheten fungerar väl. Uppföljning och kontroll Den uppföljning och kontroll som genomförs gentemot audionommottagningarna är systematiserad och baseras på avtal/auktorisationsansökan. Kontrollen är omfattande och innehåller ett flertal frågor med fokus på ersättning, säkerhet, tillgänglighet och kvalitet. Uppgifterna samlas in fortlöpande genom IT-system, periodvis eller genom stickprovskontroller t ex av journaler. De företrädare för audionommottagningar som intervjuats uttrycker generellt en uppskattning av kontrollen. Den ses av flera som ett stöd för den egna verksamheten. Från någon klinik uttrycks att regelverket är för rigoröst och hämmar utveckling och innovation. Det IT-system som tillämpas för överföring av information för hjälpmedelshantering beskrivs som gammaldags och omständligt. Uppföljningen av hörselverksamheten som helhet genomförs kopplat till mål och direktiv från fullmäktige och nämnd. Ersättningar Audionommottagningarna ersätts med kronor för en genomförd hörselrehabilitering. Av denna summa betalar brukaren en avgift om 800 kronor medan den övriga delen kommer från regionen. För servicebesök etc utgår ingen särskild ersättning 10. Från mottagningarnas sida framför flera åsikten att nivån på ersättningen är rimlig, medan andra anser att den är för låg. Det pekas bl a på att ersättningen vid tidigare kösatsningar varit avsevärt högre. De privata mottagningarna har legala möjligheter att sälja tilläggstjänster. Från deras sida riktas kritik mot att det beslutade systemet med bidrag för köp av hörapparat försenats. De pekar även på att det komplicerar den ekonomiska planeringen att det inte utgår ersättning för justeringar eller återbesök som patienten kan göra under fyra års tid. Avtalspaket Avtalen med mottagningarna grundas på ett paket med ett grundavtal och bilagor: Auktorisationsinbjudan avseende auktorisation av audionommottagning Ersättningsnivåer IT-tjänster Leverantörens ansökan inklusive förtydliganden/kompletteringar Både förvaltningen och audionommottagningarna ger uttryck för att den avtalsmässiga ramen som den föreligger i dag fungerar relativt väl. Vissa klagomål uttrycks över de modelländringar som gjorts 10 En viss ersättning utgår för servicebesök från brukarna som fick sin apparat utprovad innan auktorisationsmodellen infördes. Micartur AB 10

11 bl a vissa administrativa föreskrifter som tillkommit av ekonomiska skäl. De ändringar som gjorts har kunnat ske inom ramen för avtalen. Någon av mottagningarna ser det som en brist i avtalen att dessa inte innehåller index för prisuppräkning och att priset således ligger fast under drygt tre års tid Ändamålsenlighet och effektivitet - bedömningar och slutsatser Habiliterings- och hjälpmedelsförvaltningens hantering av valfrihet fungerar i allt väsentligt ändamålsenligt och effektivt. Ansvarsfördelningen är tydlig. Det finns ett fungerande kontroll- och uppföljningssystem. Dialogen mellan aktörerna uppges vara god. Ersättningsfrågan är komplex. I valfrihetsmodeller finns ingen tydlig prisbildningsmekanism utan priset måste fastställas administrativt. Det finns klagomål på att priset är lågt, men detta gäller inte generellt bland mottagningarna. Uppföljningar visar hittills att kvaliteten har upprätthållits på en god nivå och att konkurrensen i den nya branschen varit livaktig, vilket indikerar att priset för en rehabiliteringsprocess tillsvidare har varit rimligt. Inför framtiden rekommenderar vi att priset både på utprovningen och på apparaterna blir föremål för kontinuerlig analys. Avtalen mellan regionen och mottagningarna har skapat en god grund för uppföljning och är juridiskt klara i ansvars- och gränsdragningsfrågor. 4.3 Orsak till det kraftigt ökade brukarantalet Iakttagelser om det ökade brukarantalet Som framgår av tabellen på sid 9 har det skett en kraftig ökning av antalet utprovningsprocesser. Mellan år 2007 och 2009 var ökningen 51 procent. En utplaning har dock skett i början av Flera audionommottagningar räknar med en minskad volym under 2010 och framåt jämfört med Som orsaker till den stora ökningen har bl a framkommit att: Kön växte från till personer i samband med omorganisationen 2008 I Skåne fanns ett uppdämt behov av hörselrehabilitering Fler tog steget att skaffa hörapparat när köerna försvann Aktiv marknadsföring bedrevs från mottagningarnas sida Det har även påpekats att ökningen är en del av en långsiktig trend som har att göra med flera olika bakomliggande orsaker: Ett mer kommunikationsintensivt samhälle Bättre teknik i apparaterna Mindre stigma att bära hörapparat Ökat fokus på rehabilitering för att personer ska återfå eller öka sin arbetsförmåga Från nämndens sida hade budgeterats för ca hörselrehabiliteringar under Detta kan jämföras med de ca som utfördes vid hörcentralerna under År 2007 gjordes även en kösatsning som omfattade patienter. Volymprognosen baserades på brukarflödet under tidigare år som legat på ca 600 till nya patienter per månad. Kön var under 2007 ca personer. Under omorganisationen stoppades inflödet och processerna bromsades någon månad. Den 30 september 2008 bestod kön av väntande personer. Till slutet av 2009 hade systemets produktivitet ökat så att flödet om i genomsnitt nya patienter i månaden kunde tas emot inom två till fyra veckor. Förvaltningens prognos var att antalet färdigbehandlade skulle uppgå till per månad, att jämföra med ca 500 per månad under Micartur AB 11

12 4.3.2 Det ökade brukarantalet - bedömningar och slutsatser Nämndens volymprognoser baserade på brukarflödet under tidigare år var kraftigt underdimensionerade. Att framtida köer inte enbart utgörs av antalet brukare som står i kö vid prognostillfället är en lärdom att ta med sig inför eventuella verksamhetsförändringar framöver. 4.4 Ordination av bilaterala ( dubbla ) hörapparater Iakttagelser om bilaterala hörapparater Bilaterala eller binaurala apparater innebär att brukaren erhåller en hörapparat för vartdera örat. Enligt förvaltningen ordinerades år 2007 knappt 1,5 apparater per brukare jämfört med 1,6 apparater år Antalet ordinerade hörapparater ökade med 69 procent från 2007 till 2009, att jämföra med antalet utprovningar som ökade med 51 procent. Enligt de regelverk som regionfullmäktige beslutat ska frågan om ordination av hörapparat till ena eller bägge öronen ske på professionella grunder baserat på patientens behov och vetenskap och beprövad erfarenhet. Enligt genomförda intervjuer finns stor samstämmighet bland audionomerna i denna fråga. SBU har tidigare skrivit att evidensen för två hörapparater är svag. I en nyare genomgång från Sveriges kommuner och landsting (SKL) framgår att nya vetenskapligt hållbara studier har presenterats som belyser frågan och påvisar nyttoeffekter. Flera akustiska och hörselfysiologiska skäl talar för dubbelsidig hörapparatanpassning. 12 Mottagningarna har ett positivt och ett negativt incitament att ordinera apparater för bägge öronen. Ett positivt incitament är strävan att ha en nöjd kund. Den andra och negativa aspekten är att utprovning av två apparater utgör ett merarbete som inte ger mer ersättning Ordination av bilaterala hörapparater - bedömningar och slutsatser Att ordinationen av bilaterala hörapparater ökat inom Region Skåne bedömer vi vara en naturlig utveckling. Forskning och beprövad erfarenhet visar på nyttan av bilaterala hörapparater, och ordination av hörapparat till ena eller bägge öronen ska ske på professionella grunder. Det är vår bedömning att audionomerna fattar beslut baserat på patientens behov och vetenskap och beprövad erfarenhet. De privata audionommottagningarna arbetar i större utsträckning än de tidigare offentliga mottagningarna med att få nöjda kunder. Detta kan vara en, om än liten, bidragande orsak till att ordinationen av bilaterala hörapparater har ökat. Vi har uppfattningen att man i budgeten räknade för lågt gällande antalet bilaterala hörapparater och att man skulle tagit höjd för ökningen. 4.5 Brukarnas upplevelse av verksamhetsförändringen I detta avsnitt kommenteras revisionsfrågan om hur brukarna har upplevt verksamhetsförändringen. För att få en bild av brukarnas syn på förändringen av hörselverksamheten har kartläggningen kompletteras med två fokusgrupper med brukare, varav den ena med brukare på den offentliga mottagningen och den andra vid en privat mottagning. Dessutom har företrädare för SDR (Sveriges Dövas Riksförbund) och HRF (Hörselskadades Riksförbund) intervjuats. 11 Siffrorna är lägre än de som redovisas i tabellen på sidan 9, vilken beskriver antalet apparater som hämtats från lagret. Fler apparater kan testas under själva utprovningen än de som lämnas över till brukaren. 12 Nationella Medicinska Indikationer, Hörselrehabilitering till vuxna, Rapport från expertgruppen för hörselvård, SKL 2008 Micartur AB 12

13 4.5.1 Iakttagelser om brukarnas upplevelse Förvaltningens uppföljning av kundupplevd kvalitet I avtalen med audionommottagningarna ställs krav på kundupplev kvalitet. Bl a ska 100 procent vara nöjda med det bemötande de erhåller. Utfallet under 2009 var i genomsnitt, baserat på de kundmätningar som mottagningarna är skyldiga att genomföra, 98 procent. Av brukarna ska därutöver 90 procent vara nöjda med den insats som mottagningen utfört. Det genomsnittliga utfallet år 2009 var 96 procent. Samtliga kontrollerade företag levde upp till dessa krav. I förvaltningens interna uppföljning av kvalitet uppmärksammas smärre kvalitetsbrister för dokumentation och för information till brukaren om val av annan mottagning. Systemet uppmuntrar inte byte av mottagning eftersom ersättning endast utbetalas till den första mottagningen. Detta har tillkommit för att mottagningarna ska se till helheten och erbjuda bra kvalitet. Brukaren ska dock kunna byta audionom inom samma mottagning. Information om verksamhetsförändringarna Region Skånes informationsstrategi grundade sig huvudsakligen på att informera brukare via personalen på audionommottagningarna. Man satte upp affischer i väntrummen på mottagningarna, annonserade i samtliga skånska tidningar, gick ut med pressmeddelande då beslut tagits, samt uppdaterade sin hemsida med information. Brukarorganisationerna informerades kontinuerligt om förändringarna. Förvaltningen deltog vid informationsmöten för olika brukargrupper både inför, under och efter genomförandet. Sammanfattning av de två fokusgrupperna Samtliga brukare från de bägge mottagningarna såg positivt på den förändring som skett, att väntetiderna kortats dramatiskt och att audionomerna har blivit mer måna om att behålla sina kunder. Ett flertal ansåg att informationen från regionen har varit bristfällig. Detta gäller vid övergången till valfrihet 2008, men framförallt inför de regelförändringar som trädde i kraft vid årsskiftet Brukarna fick information genom media och bekanta, men inte från Region Skåne. Några synpunkter: När avdelningarna stängde 2008 var man tvungen att söka sig vidare. Man visste inte riktigt vad som hände. Andra ansåg att informationen t ex i tidningen var tillräcklig. Ett förslag var att informationen borde ha riktats till pensionärsföreningar, äldreboenden etc. I frågan varför brukarantalet stigit så kraftigt ansluter sig intervjupersonerna till de skäl som framförs i avsnitt 4.3. Det nämndes bl a att den generation som nu går i pension inte haft hörselskydd på sina arbetsplatser. Det konstaterades att införandet av valfrihet i sig har skapat en efterfrågan genom hörsägen nu är köerna borta samt att det bedrivs aktiv marknadsföring om hörapparater. Som svar på frågan om varför bilaterala hörapparater har ökat så kraftigt menade brukarna att detta styrs av behovet. Någon påpekade att det stått i tidningen att det skall bli dyrare och därför är det bättre att skaffa två hörapparater nu. Det fanns en hel del kritik och oro kring de förändringar som skett under Oron gällde framförallt decibeltalen, kostnadsökningen, att reparationer kommer att bli för dyra, att man får lägga hörapparaten i byrålådan för att man inte har råd att köpa filter och batterier och att audionomföretagen övertalar brukare att köpa dyra apparater, som de egentligen inte vill ha. Alla var inte insatta i vad det nya regelverket innebär. En synpunkt var att regionen skulle bjuda in nya brukare till uppföljningsmöten. Sammanfattning från intervjuer med brukarorganisationer En stor fördel, enligt brukarorganisationerna, är att tillgängligheten har ökat och köerna minskat. Det finns en valmöjlighet. Den ska man absolut inte ta bort. Förändringsprocessen uppfattades som turbulent och rörig även om resultatet med en intressant modell blev bra. Särskilt turbulent var det under hösten 2009 inför regelförändringen Arbetet från regionens sida med att ta fram förslag och förankra det beskrevs som ensidigt, utan insyn och under stark tidspress. Det var också mycket ont om tid att lämna synpunkter och därmed saknades tid för förankring i sin organisation. Oron har varit stor hos brukare för konsekvenserna av regelförändringarna, främst kring decibelgränserna och egenavgifterna. Micartur AB 13

14 Informationen, framförallt om förändringarna i regelverket, sades vara bristfällig eller diffus. Det gällde exempelvis reglerna för vad man ska betala, hur länge garantin gäller, om man skall betala reparationer av tekniska hjälpmedel själva. Många äldre har varit osäkra på vart de skall vända sig. Bland önskemål om förändringar finns: Var uppmärksam på uppföljning, så att företag inte lurar brukare att köpa dyrare hörapparater än nödvändigt eller ta onödiga försäkringar Konsumentupplysning i hörselfrågor Brukarnas upplevelse - bedömningar och slutsatser Den övergripande bilden av brukarnas upplevelser är att införande av valfrihet med många aktörer på kort tid lett till kraftfulla förbättringar när det gäller tillgänglighet och korta väntetider. Olika erfarenheter och studier pekar på att information är kritiskt avgörande när det gäller att få valfrihet att fungera i praktiken. Kanske blir det särskilt komplext när man ska nå ut till målgrupper där en funktionsnedsättning kan försvåra möjligheten att ta emot information från olika medier, såsom TV eller radio. Regionen har haft både generell och riktad information av olika slag, men nådde uppenbarligen inte ut hela vägen. Ett sätt att öka träffsäkerheten kan vara att göra fler, återkommande och ännu mer skräddarsydda informationssatsningar samt att det ska vara mycket enkelt att veta vart man ska vända sig för att ställa frågor. Det som framförallt framkommit i intervjuerna är att brukare fortfarande inte säkert vet vad som gäller i det nya regelverket - och det är en informationsfråga. Men de är också missnöjda med decibelregeln och tycker samstämmigt att endast behovet ska styra. Det har framkommit oro för att audionomföretag kan drivas av alltför mycket affärsmässiga intressen, som kan leda till att de lurar brukarna att köpa dyra apparater, hjälpmedel eller försäkringar. För att brukarna ska känna sig bekväma med att göra val som stämmer med deras önskemål och behov, är uppföljning som även inbegriper denna aspekt viktig. Brukarorganisationernas synpunkter på förändringsprocessen och förankringen skulle kanske motivera gemensamma uppföljningsinsatser inför kommande förändringar. 4.6 Jämförelse av ledning, styrning och uppföljning I detta avsnitt belyses revisionens fråga om vilka skillnader som finns i ledning, styrning och uppföljning mellan de privata mottagningarna och den offentliga Iakttagelser om ledning och styrning Uppgifter om skillnader och likheter i ledning och styrning samlas in av förvaltningen endast i begränsad uppfattning, vilket är rimligt när förvaltningen inom detta område utgör beställarfunktion. Uppgifter som samlas in omfattar kompetens, kvalitetssäkring, jämställdhet, mångfald, miljö samt organisationsförändringar. Resultaten av uppföljningen vad gäller tillgänglighet och kvalitet varierar inte på något signifikant sätt mellan de olika företagen eller mellan de privata och den offentliga mottagningen. Övriga iakttagelser är att villkoren från Region Skånes sida är neutrala för organisationsform. De privata mottagningar har stöd i lagstiftningen för att erbjuda brukarna tilläggstjänster, vilket inte är möjligt för den av regionen ägda mottagningen. Från genomförda intervjuer noteras att mottagningarna betonar att den modell som regionen infört skapar kundfokus och att frågan om offentlig eller privat driftform i modellen är mindre relevant. Många audionomer som tidigare varit offentligt anställda uppskattar att det är snabbare beslutsvägar i privat verksamhet. Vissa menar att den privata verksamheten har gett större arbetstillfredsställelse, genom större fokus på kunden, arbetsrotation och flexibilitet. Micartur AB 14

15 4.6.2 Ledning och styrning - bedömningar och slutsatser Vid granskningen har det inte framkommit några anmärkningsvärda skillnader mellan de offentliga och privata enheterna i fråga om ledning och styrning. Det är rimligt att anta att det är den nya modellen med valfrihet och kvalitetskonkurrens som drivit fram ökad tillgänglighet, ökad kundnöjdhet och ökad produktivitet. Även om det skulle förekomma skillnader i t ex ledning hos de privata mottagningarna, är detta inte Region Skånes sak att värdera som beställare, så länge verksamheten i övrigt uppfyller de krav som ställs. Kommunallagen begränsar den offentliga enhetens möjligheter att skaffa inkomster genom tilläggstjänster. I förlängningen kan de få betydelse för enhetens ekonomi och attraktivitet. 4.7 Mål, mått och nyckeltal som tillämpas av mottagningarna I avsnittet behandlas revisionsfrågan vilka mål, mått och nyckeltal som finns för produktivitet och effektivitet, och hur ser det ut för respektive audionommottagning (både de privata och den offentliga) Iakttagelser om nyckeltal mm Det saknas uppgifter om antalet arbetade audionomtimmar före och efter reformen. Det är därför inte möjligt att jämföra produktivitetsutvecklingen vare sig över tid, eller mellan de olika mottagningarna. Effektiviteten bör ses i relation till de mål som ställts upp. Målen, såsom de framgår av de politiska besluten, är kopplade till nytta för brukaren och resursanvändning. De är att: Ge brukarna valfrihet när det gäller vilken mottagning som ska utföra utprovningen av hörapparater och hörseltekniska hjälpmedel Skapa en organisation som genom ökad produktivitet och kostnadseffektivitet kan minska köerna Uppnå en väntetid som understiger vårdgarantins tre månader. Organisationsförändringen har på ett tydligt sätt genererat brukarnytta definierad enligt den första och tredje punkten. I intervjuer med representanter för habiliterings- och hjälpmedelsförvaltningen uppges att priset per utprovningsprocess sannolikt har fallit och i varje fall inte är dyrare. Det har skett en nästan 100- procentig produktionsökning jämfört med de tidigare hörselcentralerna. Hjälpmedelskostnaderna har ökat genom att ett något dyrare sortiment än tidigare har förskrivits. Genomsnittskostnaden per hörapparat har ökat med 3,6 procent från 2007 till Samtidigt uttalas en frustration över att pågående upphandling av hörapparater som förväntas leda till en kostnadssänkning har försenats genom överklaganden av upphandlingar. I enlighet med styrningen i regionen ska all verksamhet i ett ekonomiperspektiv ha God ekonomisk hushållning. Habiliterings- och hjälpmedelsnämndens återrapporteringsuppdrag omfattar bl a krav på balans mellan uppdrag och resurser och krav på rapportering av avvikelser i den månatliga uppföljningen Nyckeltal mm - bedömningar och slutsatser Produktivitet ägnas stor uppmärksamhet vid audionomföretagen i regionen. Beställaren habiliterings- och hjälpmedelsförvaltningen saknar instrument för att mäta och följa produktiviteten hos audionommottagningarna. Produktiviteten är dock, enligt vår mening, främst en ägarfråga. Beställaren ska ansvara för systemets effektivitet, att de politiska målen uppnås i så hög grad som möjligt med god kostnadskontroll. På denna punkt finns det anledning att förtydliga kraven på habiliterings- och hjälpmedelsnämnden och förvaltningen. Uppföljningen bör bättre uppmärksamma systemeffektivitet och kostnadseffektivitet. Uppföljningsområdena bör anpassas till de mål och syften som anges med reformen. Detta gäller förändringarna både i steg ett från oktober 2008 och i steg två från Micartur AB 15

16 4.8 Tillhandahållande av hörapparater mm I detta avsnitt behandlas revisionens fråga om vad det nya förslaget, som gäller from 1 januari 2010, avseende tillhandahållande av hörapparater och hörseltekniska hjälpmedel får för konsekvenser dels för brukarna men också för nämnden/förvaltningen (t ex tillgänglighet och kostnader) Iakttagelser om tillhandahållande av hörapparater De nya reglerna från 1 januari 2010 De nya reglerna som beslutades inför 2010 omfattar bl a Brukaren kan få ett bidrag för val av apparat 13 Brukarna ska äga utrustning och bekosta reparationer, tillbehör mm Nya decibelgränser Fyraårsgräns för ny utprovning Undantag görs för unga som är 19 år eller yngre Undantag kan göras av medicinska skäl. Som bakgrund till dessa beslut anges i beslutsunderlaget att trycket på Region Skåne att tillhandahålla hörapparater och hörseltekniska hjälpmedel kommer att fortsätta att öka vilket innebär ökade kostnader för verksamheten. Förändringarna syftar till att säkerställa att Region Skånes resurser går till dem som har störst behov, att fortsättningsvis kunna erbjuda korta väntetider i enlighet med vårdgarantin samt att kontrollera kostnadsutvecklingen 14. Konsekvenser för brukarna I nämndens analys av konsekvenserna lyfts bl a följande fram Brukarna får fortsättningsvis tillgång till det heltäckande och kostnadsfria sortiment som Region Skåne upphandlat Brukarna får möjlighet att välja ett så kallat privat sortiment och får ett bidrag som kompenserar för de genomsnittliga kostnaderna för hörhjälpmedel i olika grupper Brukarna får ansvaret för hörhjälpmedlen och för att bekosta eventuella reparationer. Från intervjuerna förstås att den förskjutning av kostnadsansvar mot kund som har skett av många ses som en relativt stor principiell fråga. Det finns oro för att det finns personer som får svårt att klara oplanerade reparationskostnader. Det hävdas bland både brukare och audionomer att det finns brist på kunskaper bland brukarna om dessa förändringar. Vissa mottagningar hävdar att det redan efter någon månad märks att brukarna vårdar sin utrustning bättre än tidigare. Konsekvenser för mottagningarna I beslutsunderlaget noteras att mottagningarna får möjlighet att marknadsföra ett eget sortiment av hörhjälpmedel. Konsekvenser för regionen För audionommottagningen i Lund kan förändringen ge en viss relativ nackdel i konkurrensen om brukarna. Bidragen till brukarna gör det kostnadsneutralt generellt sett för Region Skåne om brukaren väljer hjälpmedel ur Region Skånes eller ur en audionommottagnings sortiment. Föreslagna förändringar innebär enligt nämndens beslutsunderlag att nettokostnadsökningen för tillhandahållande av hörapparater och hörseltekniska hjälpmedel för regionen blir ca 7 miljoner kronor lägre än vad som annars vore fallet. 13 Brukarna kan erhålla hörapparater ur Region Skånes upphandlade sortiment eller hos auktoriserade audionommottagningar välja hörapparat som finns utanför Region Skånes upphandlade sortiment för vilka fastställd ersättning betalas ut från Region Skåne 14 Tillhandahållande av hörapparater och hörseltekniska hjälpmedel inom Region Skåne, Habiliterings- och hjälpmedelsnämnden, Beslutsförslag Micartur AB 16

17 4.8.2 Tillhandahållande av hörapparater - bedömningar och slutsatser Till skillnad från de förändringar som genomfördes 2008 har beslutet om de nya reglerna från 1 januari 2010 föregåtts av konsekvensanalyser. Granskningen visar att brukarna upplever osäkerhet och oro gällande innebörden av de nya reglerna från 1 januari Vår bedömning är att det bland brukarna finns många som ännu inte har kunskap om förändringarna. Många brukare känner inte till omfattning av kostnaderna för service och reparationer. Att brukaren nu själv äger sin hörapparat och får bekosta service och eventuella reparationskostnader innebär att man är mer aktsam om sin apparatur. Samtidigt uttalas oro för att klara kostnaderna på egen hand. Flertalet av audionommottagningarna ser fram emot att kunna erbjuda ett privat sortiment med bidrag från Region Skåne och är frustrerade över de förseningar som inträffat. För Region Skånes del innebär förändringarna positiva aspekter i form av minskade utgifter för tillhandahållande av hörapparater och hörseltekniska hjälpmedel. Det är svårt att förutse samtliga konsekvenser vid förändringar i denna storleksordning. Ett centralt område för regionen att bevaka är brukarens intresse och integritet. Det är ännu för tidigt att utvärdera effekterna av de förändringar som trädde i kraft i januari Auktorisationsmodellen och dess spridning I avsnittet kommenteras revisionsfrågan om hur den nu införda modellen med auktorisation upplevs och om fler landsting kommer att implementera liknande modeller Iakttagelser om auktorisationsmodellens spridning Region Skåne är först ut i landet med en renodlad modell för auktorisation av audionommottagningar samt valfrihet av hörselhjälpmedel. Tillsvidare finns ingen efterföljare. I Kronoberg pågår en utredning som tar sikte på ett införande med utgångspunkt från den skånska modellen. Diskussioner om liknande lösningar pågår bland annat i landstingen i Stockholm och Blekinge. Modellen med valfrihet för brukare inom hjälpmedelsområdet får stöd bl a av hjälpmedelsinstitutet och SKL. I en rapport noterar hjälpmedelsinstitutet bl a att Fritt val av hjälpmedel har stärkt brukarinflytandet 15. Den viktigaste aspekten av detta anses vara att brukaren anser att användbarheten av hjälpmedlet har ökat. I rapporten pekas vidare på vikten av respekt för det omställnings- informationsoch uppföljningsarbete som krävs av alla inblandade parter. Kronoberg, Stockholm och Sörmland har inslag av valfrihet för hjälpmedel. Upphandlingsformen, lagen om valfrihet (LOV) stöds av svensk lagstiftning. Införandet av valfrihet ökar i svenska kommuner och landsting. För närvarande tillämpar ca 80 kommuner och landsting LOV inom vård och omsorg Auktorisationsmodellen - bedömningar och slutsatser Införandet av en auktorisationsmodell för hörselrehabilitering är mycket uppskattat av berörda brukare och tjänsteleverantörer. Vid intervjuer har det framförts att Skåne nu är ledande i landet på detta område. Förutsättningarna förefaller goda att flera sjukvårdshuvudmän kommer att följa Region Skåne i denna utveckling. Detta vore till gagn för regionen inför fortsatt utvecklingsarbete. 15 Större inflytande och delaktighet, Slutrapport från försöksverksamheten Fritt val av hjälpmedel, Hjälpmedelsinstitutet 2010 Micartur AB 17

18 5 Samlade bedömningar och slutsatser 5.1 Övergripande bedömning Valfrihet i hörselverksamheten i Region Skåne har införts i två steg. I ett första steg blev det möjligt för brukare att fritt välja mellan auktoriserade audionomer. I ett andra steg infördes valfrihet att välja hörapparat med stöd av ett bidrag till de brukare som vill ha en annan apparat än de som Region Skåne efter upphandling tillhandahåller. I steg två har även bl a beslutats att brukaren ska äga sin egen apparat och under en fyraårsperiod ta kostnadsansvar för reparationer och eventuell förlorad apparat. Reformerna innebär principiellt betydande förändringar för brukaren och för hela organisationen av verksamheten. Region Skåne är först i landet med en valfrihetsmodell inom detta verksamhetsfält. Den övergripande revisionsfrågan är om införande av en ny auktorisationsmodell för hörselverksamheten har genomförts på ett ändamålsenligt och effektivt sätt. Vår bedömning är att förändringen i huvudsak genomförts ändamålsenligt och effektivt. Stora problem för brukarna med bristande valfrihet och tillgänglighet har åtgärdats på kort tid. En mångfald av självständiga audionommottagningar har vuxit fram som en följd regionens nya modell. Dock borde mer utförliga konsekvensanalyser och ekonomiska riskbedömningar ha gjorts i samband med förändringen. 5.2 Styrkor De förändringar som genomfördes i steg ett har varit positiva ur ett brukarperspektiv. Effekter är avsevärt bättre tillgänglighet och hög och jämn kvalitet. Brukarna är överlag nöjda med de förbättringar som skett och uppskattar den högre kundtillvändhet som i finns dag. Regionen har på relativt kort tid skapat förutsättningar för en nyetablerad bransch som består av både större och mindre enheter. För regionen har förändringarna medfört fler positiva aspekter. Verksamheten, som tidigare haft bristande enhetlighet och oklara ansvarsförhållanden, har förtydligats. Ansvarsfördelning och samarbete mellan audionommottagningarna och andra enheter, t ex hörsel- och dövenheten och öronklinikerna vid sjukhusen bedöms fungera väl. Genomförandet har varit snabbt och konsekvent. Verksamhetsförutsättningarna är konkurrensneutrala. Det uppföljnings- och kontrollsystem som tilllämpas är omfattande men fungerar och är motiverat under en övergångsfas. Det är för tidigt att uttala sig om effekterna av de förändringar som genomförs i steg två. 5.3 Förbättringsområden Den negativa aspekten på de förändringar som genomfördes i steg ett är betydande överskridande av verksamhetens budget under Överskridandet förklaras av en kraftigt ökad volym av personer som sökt hörselrehabilitering samt en viss ökad hjälpmedelsnivå bestående av något dyrare apparater i genomsnitt och fler ordinerade bilaterala apparater. Samtidigt har förvaltningens uppföljning visat att det inte har skett någon omotiverad ordination. Det är en betydande brist att de konsekvensbedömningar som låg till underlag för budget inte har dokumenterats. Trots stor osäkerhet om målgruppens storlek borde habiliterings- och hjälpmedelsnämnden med hjälp av en mer systematisk analys ha kunnat skapa större beredskap för olika scenarier över brukarantalets utveckling. Erfarenheter från andra områden där valfrihet har införts kunde ha understrukit vikten av ett stringent förarbete. Inför besluten i steg två gjordes mer omsorgsfulla analyser. Från nämnd och förvaltning genomfördes ett ambitiöst informationsarbete gentemot brukarna. Det finns trots det ett relativt stort missnöje på denna punkt. Kritik framförs både mot de förändringar som Micartur AB 18

19 skedde 2008 och de som tillkom från och med Erfarenheterna från Region Skåne inom detta fält, men också från andra områden i landet, pekar på vikten att beställaren tar ett tillräckligt ansvar för att stödja brukarna kunskapsmässigt. De effekter som uppvisats av förändringarna i steg ett visar att de politiska mål som uppställdes har nåtts väl avseende valfrihet och tillgänglighet. Det tredje övergripande målet som gällde effektivitet är dock svårare att reda ut. Det är motiverat att nämnden och förvaltningen uppdras att fortlöpande följa systemet ur effektivitetssynpunkt. Micartur AB 19

20 6 Referenser Intervjuer har genomförts med följande personer: Ulla Bergquist Åhus Hörsel och Konsult AB Marie Claesson Verksamhetscontroller, Habilitering och hjälpmedel Bodil Gustavsson Kommunikationschef, Habilitering och hjälpmedel Henrik Hammar Ordförande hälso- och sjukvårdsnämnden Elisabeth Haskel, Enhetschef, Audionommottagningen Lund Helén Holmström Verksamhetschef syn,- hörsel- och dövverksamheten Klas Johansson Audioett Catharina Kinnefors Audiem AB Ängelholm Jenny Lindqvist Audiovox Maria Lindgren Ordförande, Hörselskadades riksförbund Skåne (HRF) Mattias Lundgren Ombudsman, Hörselskadades riksförbund Skåne (HRF) Ewa Pihl Krabbe Vice ordf. i habiliterings och hjälpmedelsnämnden Inger Kvant Hörseltjänst i Skåne AB Carina Nilsson Hörsam Thomas Risberg Ekonomichef, habilitering och hjälpmedel Laila Söderqvist Verksamhetschef Hörsel Christer Sörliden Ordförande i habiliterings- och hjälpmedelsnämnden Lena Thelin Din Hörsel i Göteborg AB Margareta Vogel Hörseltjänst i Skåne AB Anders Zachrison Förvaltningschef, habiliterings- och hjälpmedelsnämnden Siv Zethraeus, Projektledare, Landstinget Kronoberg Per-Thomas Örlegård Sveriges Dövas Riksförbund (SDR) Dokumentation som analyserats framgår av löpande text och fotnötter. Micartur AB 20