CRAFT TEORI OCH CRAFTS UTVECKLING. CRAFTS historiska ursprung DAGENS UPPLÄGG. Varför fokusera på anhörigas situation?

Transkript

1 CRAFT COMMUNITY REINFORCEMENT AND FAMILY TRAINING DAGENS UPPLÄGG TEORI OCH CRAFTS UTVECKLING CRAFTS UPPLÄGG OCH METODER (web) FORSKNINGSLÄGE CRAFT/ANDRA ANHÖRIGA PROGRAM AKTULLELL FORSKNINGS STUDIE - WEB BASERAD CRAFT SYNPUNKTER PÅ CRAFT MINA/ERA 15 min paus/45 min Lisa Bäckman (leg psykolog) Göteborgs stad/kommune Projektgrupp Centrum för psykiatriforskning Karolinska Institutet CSO/ Concerned significant other till Onkel Varför fokusera på anhörigas situation? Försämrad hälsa - emotionella/psykiatriska problem - somatisk ohälsa - risk för våld Kan motivera personer med alkohol/drogproblem att minska sin konsumtion/söka hjälp. CRAFTS historiska ursprung. TEORI OCH CRAFTS UTVECKLING CRA: Community Reinforcement Beroende- och missbruksproblematik 70-talet i USA: George Hunt och Nathan Azrin 1

2 TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER CRA och CRAFT (1) Kognitiv beteendeteoretisk grund Spec. operant teori TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER CRA och CRAFT (2) Motiverande samtal Klientcentrerad utgångspunkt Deltagaren sitter på kunskapen Gemensamt utforskande Icke-konfrontativa samtalstekniker. Dr. Meyer om CRA CRAs CENTRALA BEHANDLINGSPRINCIPER (1) Drogfri= Belönande Vad förstärker missbruk och nyktert beteende Finn positiv förstärkning vid drogfritt beteende Hitta/ utföra för individen meningsfulla aktiviteter Tydliggöra trigger till drogintag /nykterhet Stort fokus utanför terapirummet CRAs CENTRALA BEHANDLINGSPRINCIPER (2) Lära ut nödvändiga färdigheter: Självkontrollträning, problemlösningsfärdigheter Kommunikationsträning (inkl tacka nej), Återfallsprevention Manual - ingen given turordning. Val utifrån mest effektiva förstärkningen 12 sessioner /3 mån. Booster ca 9 mån CRAFT utveckling ur CRA I linje med den operant teori och betydelsen av miljökontingenser (positiva) förstärkningar CSOs unika kunskap om IP CSOs (positiva) betydelse/förstärkning 2

3 CRAFT Community Reinforcement And Family Training. Utvecklades från CRA. Embryo 80 talet (Azrin) Manual 90-tal (Smith & Meyers) Nuvarande form 2004 (Smith & Meyers) Smith, J. E. & Meyers, R. J. (2004). Motivating Substance Abusers to Enter Treatment: Working with Family Members. The Guilford Press, New York. ACRA CSO & IP Adolescent Community Reinforcement Approach (ACRA). Samma antagande : Miljön är central Triggers, negativa och positiva konsekvenser, skapa ett liv som gör att nykter beteende är mer belönande, färdighetsträning Föräldrar deltar i programmet Närstående/anhöriga CSO= Concerned Significant Other) Personen/anhöriga som missbrukar IP = Identified Patient Anhörigas möjlighet att påverka (1) Anhörigas möjlighet att påverka (2) Kunskap om alkohol-/drogproblemet och den närstående Kontakt med den som dricker Delar /är är en del av brukarens kontext They love the motherfucker (Bob Meyers, 2015, personal communication) Drog/alkoholfri=belönande Genom att lära ut: - iden bakom förstärkning - färdigheter vill man påverka IPs kontext och öka chansen för att IP söker hjälp samt dricker mindre. 3

4 CRAFT-behandlingens 3 målsättningar Två berör IP CSOs skall lära sig strategier för att: 1. IP skall minska sitt intag av alkohol, 2. Påverka/hjälpa IP att söka vård. 3. Förbättra det generella måendet hos CSO. CRAFTs form 9-12 sessioner 6 mån Flexibelt upplägg/csos behov Booster Grupp/ individuellt Självhjälpsbok CRAFT PROGRAM Dr. Meyer om CRAFT 7 BÄRANDE DELAR CRAFTs CENTRALA METODER Manualbaserad men flexibel CRAFTs CENTRALA METODER 1. Funktionella analyser 2. Kommunikationsträning 3. Positiv förstärkning av nyktert beteende 4. Använda sig av naturliga negativa konsekvenser 5. Förbättra CSO s egna livskvalité 6. Bjuda in IP till behandling 7. Riskbedömning och hantering av våld 4

5 1. Funktionella analyser Psykoeduaktion om syftet med FA: 1. Förstå positiv och negativ förstärkning (IPs perspektiv) 2. Ökad förståelse kan påverka 3. Bas för att pröva/utvärdera nya beteendet (film om samspelskedja) Funktionell analys/sampelskedja Typiska situationer där IP dricker Triggers, ancendenter (inre/yttre) Beteende inkl drickande Korta och långsiktiga konsekvenser. Positiva och negativa förstärkningar 2. Kommunikationsträning Uttrycka sig icke-konfrontativt Ta upp ämnen utan konflikt Grundförutsättning för ändring Stor vikt läggs vid rollspel i (i terapirummet) Forts kommunikationsträning 8 basala kommunikationsprinciper Var kortfattad Formulera budskapet positivt Fokusera på specifika beteenden Utgå från dig själv Jag-budskap Sätt ord på dina känslor Visa förståelse Ta på dig en del av ansvaret Erbjud dig att hjälpa till (film: Ta pa dig en del av ansvaret-sd) 5

6 3. Positiv förstärkning av nyktert beteende Psykoeduaktion om idén med positiv förstärkning CSO:s lär sig identifiera positiva förstärkare Funktionell analys Klipp: positiv förstärkning av alkohol 3. Positiv förstärkning - leda till att det önskvärda beteendet utförs oftare - positiva för IP - gratis eller nästan gratis - tillgängliga för att kunna levereras omedelbart - kännas bekväma för dig att ge 3. Positiv förstärkning alternativa beteenden Beteenden att uppmuntra ska vara sådant som IP gör nykter IP uppskattar och njuter av som konkurrerar med drickande (tidpunkt, belöning) ska förekomma tillräckligt ofta något som CSO uppskattar (om tillämpligt) 4. Användandet av naturligt negativa konsekvenser. Dra tillbaka något önskvärt från IP när hen konsumerar alkohol. 1. Ngt IP värderar och skulle sakna 2.CSO är villig att återinföra 3.Enkelt att dra tilltaka 4.Säkert att dra tillbaka 5.Kan dras tillbaka nära i tid till alkoholkonsumtion Negativa konsekvenser (2) Inte fixa naturligt negativa konsekevenser för IP Städa upp, avboka (etc) Funktionella analyser CSOs negativa konsekvenser? 6

7 5. Stötta CSOs att öka sin egen livskvalite Skatta tillfredställelse inom olika livsområden Identifiera 1-2 områden att förbättra SMARTA MÅL Specifikt Mätbart Attraktivt Realistiskt Tidsbegränsat Hammarberg 6. Bjuda in IP till behandling På förhand identifiera en behandling som IP kan tänkas acceptera Kontaktuppgifter Snabbt erbjudande om behandling Träffa en terapeut inom 48 timmar. Motivation minskar snabbt 6. Bjuda in IP till behandling Identifiera den bästa tidpunkten/tidsfönster (Funktionell analys) 6. Bjuda in IP till behandling Använda sig av kommunikationsprinciperna Förbereda sig på negativ resultat av samtalet 7

8 7. Riskbedömning av våld Utförs alltid en riskbedömning för att avgöra graden av våld i relationen. Gör v.b en handlingsplan för våldsamma situationer CSO:n tränas att identifiera risksituationer för våld i hemmet AKTUELLT FORSKNINGSLÄGE ANHÖRIGPROGRAM Anhörigprogram Generellt lite beforskat Mest beforskat är CRAFT, Al-Anon och Johnson Institute treatment. Fokus för Al-Anon är : 1) minska kontrollförsöken 2) välmående hos anhöriga. (12 steg) Johnson Institute: konfrontativa möten Engaging the Unmotivated in Treatment for Alcohol Problems: A Comparison of Three Strategies for Intervention Through Family Members 130 anhöriga randomiseras till: Al-Anon Facilitation Therapy (AFT) Johnson Institute Therapy (JII) Community Reinforcement and Family Training (CRAFT) Miller, Meyers, & Tonigan (1999) Meta-analys (4 RCT) (Roozen et al., 2010) 4 RCT 264 individer som uppfyller kriterierna för skadligt bruk eller beroende av alkohol eller narkotika Andelen vårdsökande efter CRAFT vs jämförelsegrupp: 64 % vs 30 %. Signifikant förbättring av psykisk och fysisk hälsa (depression, stress, ilska) Ingen skillnad relativt jämförelsegrupp avs hälsa Vid 12 månaders uppföljning Property of Robert J. Meyers, Ph.D & Associates Property of Robert J. Meyers, Ph.D. use with permission only Miller, Meyers, & Tonigan (1999) 8

9 Resultat anhörigprogram Forskningsstöd De anhöriga visade psykosociala och fysiska förbättringar oavsett om de deltog i CRAFT, Al-Anon, Nar- Anon eller Johnson Institute (Roozen et al, 2010). Ingen förändring sker hos den som missbrukar genom att höja den anhöriges livskvalitet (Miller et al.i999). Johnson Institute: OM hela programmet leder det i hög grad till att IP söker vård. Dock minoritet som genomför. (Miller, et al, 1999). CRAFT starkast forskningsstöd för att få behandlingsvägrande individer att söka hjälp (Meyers, Miller, Hill & Tonigan, 2002). CRAFT verksam oavsett olika åldrar som substans (Roozen et al., 2010). Majoritet skett i Meyers forskningsteam. Mer forskning behövs Robert J Meyers, Ph.D Dr. Meyers har arbetat och forskat inom beroendeområdet i 39 år varav 23 år vid New Mexcio Universitetet (Professor Emeritus) Idag ledare på Robert J Meyers & Associates Riktlinjer: Sverige Socialstyrelsen rekommendation (2015) Al- eller naranoninspirerade stödprogram CRAFT Coping skills training Norge Generellt pårörandeprogram skapat av helsedirektorat Pårörande har liknande behov + oberoende instanser med varierande metod) Mål att behandlingsinstanser skall ha uppföljning av pårörande Internet-baserad CRAFT E- CRAFT En randomiserad kontrollerad prövning av en internetbaserad version av CRAFT i syfte att AKTUELLT FORSKNINGS PROJEKT 1) Öka deltagandet i behandling för alkoholproblem 2) Minska alkoholkonsumtionen 3) Förbättra psykisk hälsa hos den närstående Web baserad CRAFT Centrum för Psykiatriforskning Karolinska Institutet 9

10 Varför internetbaserad CRAFT? Kan minska motståndet till att söka hjälp Fler kan få hjälp Kostnadseffektivt Hammarberg DESIGN Randomiserad kontrollerad studie 140 närstående till individer med beroende alternativt skadligt bruk av alkohol randomiseras till antingen ett 5-veckors internet-baserat CRAFT-program eller kontrollgrupp i form av väntelista. Utfallsmått Primärt utfallsmått: - Andelen individer som söker vård under tiden för programmet (ett telefonsamtal med en specialiserad behandlare; ett besök vid en specialiserad beroendeklinik) Sekundära utfallsmått: - Förändring av alkoholkonsumtionen (enligt den närståendes skattning) - Ångest-, stress och depressionssymtom för den närstående - Tillfredsställelse med relationen - Livskvalitet. Jämförelse mellan CRAFT och kontrollgruppen vid 3, 6, 12, och 24 veckor efter inklusion i studien. Inklusionskriterier a) Släkt (förälder, barn), make eller maka, sambo eller någon som bor tillsammans med den berörde b) 18 år eller äldre (gäller båda parter) c) Har spenderat minst 40% av de senaste 90 dagarna tillsammans med den berörde d) Beskriver den berörde i enlighet med ICD-10 kriterierna för beroende eller skadligt bruk av alkohol f) Bekräftar alkoholkonsumtion för den berörde vid minst 30 av de senaste 90 dagarna g) Mål att engagera den berörde i behandling Exklusionkriterier a) Om den berörde skulle svara jakande på frågan skulle du söka vård idag för alkoholproblem? b) Om den berörde har sökt behandling för alkoholproblem under de senaste 6 månaderna c) Somatisk eller psykiatrisk problematik för den närstående som kan innebära ett hinder för deltagande i studien d) Skadligt bruk av eller substansberoende enligt ICD-10 e) Svårigheter att läsa och skriva svenska språket f) Deltagande i annat program för närstående under de senaste 6 månaderna. 10

11 Var står vi nu? Behandlingsinnehåll Start i maj /140 inkluderade Ca 50% av de som anmäler intresse uppfyller ej selektionskriterierna Främsta skälen: - För lite kontakt med den som dricker - För liten alkoholkonsumtion God följsamhet till behandling Hög andel kvarstannar i studien 5 avsnitt/veckor - Introduktion i form av text och film - Veckovisa övningar - > feedback från behandlare - Veckans uppdrag - > feedback från behandlare Hammarberg Relativt tidskrävande program Mycket individuell feedback Vecka 1: Behandlingsinnehåll: a) Introduktion till CRAFT - CSOs motiv till förändring. - Iden med Positiv förstärkning, beteendeanalys b) Förbättra psykiskt välbefinnande för deltagare - Identifiera viktiga områden - Sätta mål - Strategier /SMARTa mål - Följs upp under programmet Vecka 2: Behandlingsinnehåll a) Introduktion och strategier för samtal kring att söka vård Vecka 3: Behandlingsinnehåll b) Kommunikationsträning - Grundprinciper för konstruktiv kommunikation - Öva på kommunikation efter principer - Omformulera tidigare konflikter - Funktionell analys (samspelskedja) av dryckessituationer - Introduktion om innehåll och syfte - Skriva egna funktionella analyser - Klipp från programmet Om värdet att fylla I en samspelskedja 11

12 Vecka 4: Behandlingsinnehåll Vecka 5: Behandlingsinnehåll Den närstående introduceras till begreppet positiv förstärkning - Alkohol som positiv förstäkare (för IP) - Finna positiva förstärkare och dess möjliga styrka - Finna positiva beteenden som inte är alkoholrelaterade a) Negativa konsekvenser - Time out från belöning/ta bort något positivt för den berörde när han eller hon konsumerar alkohol - Inkl att inte göra ng ting, dra sig undan - Naturligt negativa konsekevenser b) Strategier för samtal kring att söka vård. - Omsätta färdigheter i praktik/skapa en plan Vad och hur har CRAFT effekt? Vad är eg medierande? SYNPUNKTER PÅ CRAFT/ANHÖRIGPROGRAM Individanpassat också i studier Teoretiskt stringens? Hur och vad har effekt av metoder såsom SMARTa mål Kulturella skillnader tex USA/New Mexico Sverige ETISKA ASPEKTER Påverka person som ej deltar i programmet ETISKA ASPEKTER Deltagelse i CRAFT har i sällsynta fall ökat risken för våldsamt beteende All anhörig behandling möjlig etiskt dilemma att man riktar sig till att påverka - en person som i sig inte är delaktig - eller ens vet om att det sker. Alkoholproblem inte är konstanta över tid- många slutar dricka utan insats. Och vill inte sluta Skall ställas mot möjliga vinster personligt och samhälle - Förbättrat mående hos CSO - Större andel personer med alkoholproblem söker hjälp. Om man vill påverka finns alltid en potentiell risk Tidigare våld exkluderas Strukturerade frågor kring tendenser till våldsamt beteende eller hot om våld (veckovis) Kan/skall ta kontakt med behandlare och/eller ansvarig forskare om de upplever någon form av risk om våld eller hot. Detta kommer då följas upp med en risk bedömning och följas upp med lämplig åtgärd. 12

13 Projektgruppen Internet-CRAFT craftstudien.se Stockholm: Anders Hammarberg, Leg. psykoterapeut, Med dr. Karin Romberg, Leg. psykolog Ola Siljeholm, Leg. psykolog Magnus Johansson, doktorand Sven Andreasson, professor Tobias Lundgren, Leg. Psykolog, docent Göteborg: Niels Eek, Leg. psykolog, doktorand Lisa Bäckman, Leg. psykolog Claudia Fahlke, professor Albuquerque (New Mexico) Robert Meyers Kontaktuppgifter till forskargruppen Forskningskoordinator: Karin Romberg: Ansvarig forskare: Anders Hammarberg e-post: Centrum för psykiatriforskning Karolinska Institutet Hammarberg REFERENSER CRAFT Meyers, R., Roozen, H., Smith, J. (2011). The community reinforcement approach: An update of the evidence. Alcohol research & health, 33(4), Roozen, H., de Waart, R., van der Kroft, P. (2010). Community reinforcement and family training: An effective option to engage treatment-resistant substance-abusing individuals in treatment. Addiction, 105(10) Smith, J. E. & Meyers, R. J. (2004). Motivating Substance Abusers to Enter Treatment: Working with Family Members. The Guilford Press, New York. Miller, W. R., Meyers, R. J., & Tonigan, J. S., Engaging the Unmotivated in Treatment for Alcohol Problems: A comparison of Strategies for Intervention Through Family Members. Journal of Consulting and Clinical Psychology, vol. 1, Meyers, R. J., Miller, W. R., Hill, D. E. & Tonigan, J. S. Community Reinforcement and family training (CRAFT): Engaging unmotivated Drug Users in Treatment. Journal of Substance Abuse, Volume 10 number 3, pages , REFERENSER CRA Magoulias, E. & Forsberg, L. (2005). Community Reinforcement Approach CRA. Stockholm. Statens institutionsstyrelse. Meyers, R. J. & Smith, J. E. (1995). Clinical Guide to Alcohol Treatment. The Community Reinforcement Approach. New York. The Guilford Press. Meyers, R.J. & Miller, W.R.(Ed:s) (2001). A Community Reinforcement Apoproach to Addiction Treatment. Cambridge. Cambridge University Press TACK FÖR MIG Kontaktuppgifter Lisa Bäckman lisakatarinabeckman@yahoo.se 13