Effekter av telemonitorering vid behandling av sömnrelaterad andningsstörning

Transkript

1 Effekter av telemonitorering vid behandling av sömnrelaterad andningsstörning Okt 2015 Den här rapporten är en djupgående studie av sömnkliniker i Finland och Storbritannien. 100 % ökad kapacitet för nya patienter. -90 % minskning av antalet tidiga avhopp. Foto: ResMed

2 Innehåll Sammanfattning...3 Introduktion...4 Prevalens av sömnrelaterad andningsstörning i Europa...6 Om patientens vårdväg...8 Användning av telemonitorering i Finland...10 Utmaning: Antalet patienter ökar...12 Lösning: Introduktion av telemonitorering...14 Resultat: Ökad kapacitet att behandla patienter...16 Användning av telemonitorering i Storbritannien...20 Utmaning: Resursbegränsningar...22 Lösning: Klinikerna provar telemonitorering...24 Resultat: Ökad effektivitet på klinikerna...26 Fallstudie...30 Framtidsutsikter och slutsatser...32 Kortfattad översikt över utvalda europeiska länder...34 Hur kan hindren för telemonitorering övervinnas? Effekter av telemonitorering vid behandling av sömnrelaterad andningsstörning

3 Sammanfattning Nya behandlingsformer för sömnapné behövs Sömnrelaterad andningsstörning är en mycket vanlig, men ofta förbisedd, medicinsk åkomma. 26 % av den vuxna befolkningen mellan 30 och 70 år beräknas ha någon form av sömnrelaterad andningsstörning. Ökad medvetenhet och rutinkontroller av specifika riskgrupper har lett till en snabb ökning av antalet patienter, samtidigt som sömnklinikernas resurser är begränsade. Detta skapar allt svårare utmaningar för många kliniker runt om i Europa. Införande av telemonitorering I Finland började de första klinikerna med telemonitorering 2013, och många kliniker i Storbritannien står nu i begrepp att införa telemonitorering i patientens vårdväg. De finska klinikerna behövde öka patientgenomströmningen för att kunna hålla sig inom sin begränsade budget. Klinikerna utarbetade en metod för att ersätta besök på kliniken med telemonitorering och telefonkontakt. Resultatet blev upp till 100 % ökad kapacitet att behandla nya patienter. Klinikerna i Storbritannien är fortfarande i införandefasen men ser redan positiva effekter, till exempel en fördubbling av antalet möjliga patientkontakter när telemonitorering införts. Samtidigt ser man också stora fördelar för patienterna som inte längre behöver ta ledigt en hel dag för att ta sig till kliniken. På brittiska kliniker som infört telemonitorering har man tidigt kunnat konstatera att antalet behandlingsavbrott minskar. Tillämpning av lärdomar från Finland och Storbritannien i andra europeiska länder Föråldrade ersättningsmodeller som kräver fysiska besök på klinikerna har visat sig vara ett av de stora hindren för införande av telemonitorering. Det här gäller såväl i Finland och Storbritannien som i många andra europeiska länder. En möjlig väg framåt är att medvetet försöka uppmuntra patienter till virtuella kontaktformer i stället för fysiska besök på kliniken. Vi har observerat att kliniker kan spara både resurser och tid genom att införa telemonitorering, samtidigt som kvalitet, hälsoeffekter och patientnöjdhet förbättras. 1. Peppard et al. Increased Prevalence of Sleep-Disordered Breathing in Adults. Am J Epidemiol (5.17) En djupgående studie av sömnkliniker i Finland och Storbritannien 3

4 Introduktion 4 Effekter av telemonitorering vid behandling av sömnrelaterad andningsstörning

5 En djupgående studie av sömnkliniker i Finland och Storbritannien 5

6 Prevalens av sömnrelaterad andningsstörning i Europa Antalet patienter som får diagnosen sömnrelaterad andningsstörning ökar kraftigt i hela Europa. Det innebär stora utmaningar för sömnkliniker som måste ta emot allt fler nya patienter och samtidigt behandla de befintliga. Diagnosen sömnrelaterad andningsstörning (SAS) omfattar en mängd tillstånd som karaktäriseras av onormal andning under sömnen. Prevalensen av sömnrelaterad andningsstörning beräknas vara cirka 26 % 2 av den totala vuxna befolkningen, vilket kan innebära så många som 70 miljoner möjliga patienter inom EU-28-området. Det bör påpekas att en betydligt högre prevalens har observerats bland överviktiga samt bland äldre män. Prevalensen av lätt till medelsvår SAS var ungefär dubbelt så hög hos äldre män som hos yngre (37 % jämfört med 18 %). Bland överviktiga kvinnor var prevalensen ungefär fem gånger högre hos äldre kvinnor än hos yngre (20 % jämfört med 4 %). Det är dock värt att nämna att långt ifrån alla patienter får behandling i dag. Den vanligaste formen av sömnrelaterad andningsstörning är obstruktiv sömnapné, som därför är i fokus för den här rapporten. Vad är OSA? Obstruktiv sömnapné (OSA) innebär att luftflödet blockeras eller försämras i mer än tio sekunder åt gången på grund av de avslappnade halsmusklerna. Svårighetsgraden mäts vanligtvis med Apnea-Hypopnea Index (AHI), som anger antalet apnéer och/eller hypopnéer per timmes sömn (eller per studieperiod). 2. Peppard et al. Increased Prevalence of Sleep-Disordered Breathing in Adults. Am J Epidemiol (5.17) 6 Effekter av telemonitorering vid behandling av sömnrelaterad andningsstörning

7 OSA innefattar tre typer av händelser: apnéer, hypopnéer samt flödesbegränsning. Apné: ett fullständigt avbrott i luftflödet under minst tio sekunder. Hypopné: nedsatt luftflöde under minst tio sekunder, med 30 % mindre syre i luftflödet och minst 4 % försämrad syremättnad jämfört med baslinjevärdet. Flödesbegränsning: avsmalning av de övre luftvägarna, vilket är ett tecken på att de övre luftvägarna kan vara på väg att blockeras. OSA orsakar dagtrötthet, långsamma reflexer och koncentrationssvårigheter. Diabetes, högt blodtryck, hjärtsjukdomar, stroke och viktökning är vanliga långtidseffekter av obehandlad OSA. Ökat inflöde av patienter Det finns flera orsaker till att antalet patienter vid sömnkliniker ökar: Medvetenheten om att sömnstörningar är ett medicinskt problem ökar, både bland allmänläkare och hos allmänheten. I vissa länder och på vissa sjukhus görs fler kontroller av riskgrupper, till exempel diabetiker och personer med hjärt- och kärlsjukdomar, ofta drivet av enskilda läkare. Fler kontroller görs av utvalda yrkesgrupper (som taxi- eller lastbilsförare) eftersom prevalensen av OSA har visats öka risken för trafikolyckor med upp till 300 % 3. Antalet överviktiga ökar, vilket har en direkt påverkan på prevalensen av OSA. Resursbegränsningar En åldrande befolkning sätter press på det europeiska vårdsystemet. Sömnkliniker är ofta tvungna att behandla allt fler patienter med oförändrade eller till och med minskade resurser. Det behövs nya metoder för att öka effektiviteten på sömnkliniker, för att behålla eller öka kvaliteten och förbättra behandlingsresultaten. Kliniker i Finland och Storbritannien ser telemonitorering som en lösning Storbritannien identifierades som föregångare inom telemonitorering vid OSA-behandling. Det främsta syftet med den här rapporten är att undersöka hur de har lyckats behandla fler patienter samtidigt som de har ökat behandlingskvaliteten. PwC har besökt och undersökt sju kliniker i Finland och Storbritannien för att förstå behandlingsvägarna och hur klinikerna använder sina resurser. Våra slutsatser presenteras i den här rapporten. Vi har även besökt mer än 30 kliniker i andra europeiska länder, och resultaten från dessa besök har använts för att jämföra och kommentera resultaten i Finland och Storbritannien. 3. EU New Standards and Guidelines for Drivers with Obstructive Sleep Apnoea syndrome. Brussels, 2013 En djupgående studie av sömnkliniker i Finland och Storbritannien 7

8 Om patientens vårdväg De grundläggande behandlingsstegen vid OSA är likadana i hela Europa. Den detaljerade vårdvägen varierar dock väsentligt mellan olika kliniker till och med inom samma land. OSA-behandling inleds vanligtvis när patienten söker vård, antingen för besvär som är direkt relaterade till OSA eller för symtom på diabetes, hjärt- och kärlsjukdom osv. När man misstänker OSA görs en sömnstudie för att fastställa om patienten verkligen lider av detta och för att utreda vilken behandling som är lämplig. Exakt hur denna sömnstudie går till varierar mellan olika kliniker. När en patient får diagnosen OSA ordineras en behandlingsmetod. Den här rapporten inriktas enbart på PAP-behandling (behandling med positivt luftvägstryck), eftersom det är den vanligaste ordinationen. PAP-behandling innebär att patienten får bära en andningsmask som är kopplad till en apparat som avger ett konstant eller automatiskt varierande positivt luftvägstryck (CPAP/APAP) under sömnen. Luftflödet håller de övre luftvägarna öppna. Andra möjliga behandlingsmetoder är bland annat orala hjälpmedel, operation eller viktnedgång. När en patient har ordinerats en CPAP/ APAP-apparat besöker denne kliniken för en introduktion. Många kliniker bokar sedan in flera uppföljningsbesök under det första året för att säkerställa att behandlingen fungerar för patienten. De första veckornas behandling är viktigast enligt klinikerna, eftersom det är då patientens behandlingsföljsamhet grundläggs. Enligt uppgifter till PwC från kliniker över hela Europa fortsätter endast % av patienterna med behandlingen efter de första sex månaderna, men tillförlitlig statistik saknas eftersom många kliniker inte systematiskt följer upp sina patienter. 8 Effekter av telemonitorering vid behandling av sömnrelaterad andningsstörning

9 Grundläggande behandlingssteg Skillnader mellan klinikerna Patienten söker vård - Primärvård - Specialistvård Sömnstudie - Hemma/i sömnlaboratorium - Oximetri/polygrafi (PG) /polysomnografi (PSG) Diagnos - Ställs av läkare/sjuksköterska - Tröskelvärden och behandlingsmetoder varierar mellan länder CPAP/APAPbehandling sätts in - På klinik eller hemma - Individuellt eller i grupp - Ett eller flera besök Utvärdering av behandlingen - Från ingen uppföljning till flera uppföljningsbesök med PSG-test på kliniken Fortsatt behandling - Från ingen uppföljning till årliga uppföljningsbesök med PSG-test på kliniken En djupgående studie av sömnkliniker i Finland och Storbritannien 9

10 Användning av telemonitorering i Finland 10 Effekter av telemonitorering vid behandling av sömnrelaterad andningsstörning

11 En djupgående studie av sömnkliniker i Finland och Storbritannien 11

12 Utmaning: Antalet patienter ökar Finska kliniker stod inför vad de kallade den omöjliga ekvationen ökat inflöde av patienter utan motsvarande budgetökning. Tre sömnkliniker av olika storlek och i olika faser av införandet av telemonitorering ingick i studien i Finland. Antalet behandlingsstarter per klinik varierade mellan 300 och närmare 1 000, med upp till patienter i pågående behandling. Trots de stora skillnaderna i storlek och geografiskt upptagningsområde stod alla kliniker inför ungefär samma utmaningar. Den omöjliga ekvationen Innan telemonitorering infördes stod alla finska kliniker inför tre tuffa utmaningar: Efterfrågan på klinikresurser växte snabbt, både på grund av ökat inflöde av patienter och ett växande antal patienter som redan var under behandling. Klinikernas budget var oförändrad trots att de behandlade allt fler patienter. En klinik hade till och med fått minskad budget under det senaste året. Väntetiden för behandlingsstarter i Finland får inte överstiga tre månader. Överträdelse leder till böter för sjukhuset. Klinikerna var tvungna att se sig om efter nya lösningar för att kunna upprätthålla hög kvalitet och ge sina patienter vård i rätt tid. 12 Effekter av telemonitorering vid behandling av sömnrelaterad andningsstörning

13 Det vore omöjligt för mig att driva kliniken utan telemonitorering. Vi skulle vara överhopade med jobb. Ökad patientgenomströmning Väntetiden för behandlingsstarter ökade snabbt eftersom de finska klinikerna saknade resurser för att behandla alla patienter. Vid alla de tre undersökta klinikerna var det främst väntetiderna till sjuksköterska som var flaskhalsen, medan läkarna ofta hade tid över och skulle kunna öka patientgenomströmningen. Det mest extrema fallet var en klinik där patienterna fick vänta upp till tio månader på behandling. Extra sjuksköterskor och kvällsöppna kliniker användes som kortsiktig lösning, vilket blev mycket dyrt. Den främsta anledningen för finska kliniker att börja använda telemonitorering var alltså att minska väntetiden för patienterna. Klinikerna bedömde att upp till 70 % av patienterna svarade så väl på behandlingen att de inte behövde komma på uppföljningsbesök inom den första månaden. Problemet var att utan telemonitorering fanns det inget sätt att veta vilka patienter som inte behövde komma till kliniken. Genom att införa telemonitorering under de första två-tre veckorna av behandlingen kunde de finska klinikerna se vilka patienter som svarade väl på behandlingen, och därmed väsentligt minska antalet uppföljningsbesök. Telemonitorering medförde 25 % ökad kapacitet att ta emot nya patienter. 70% av patienterna svarade så väl på behandlingen att de inte behövde komma på uppföljningsbesök inom den första månaden. En djupgående studie av sömnkliniker i Finland och Storbritannien 13

14 Lösning: Införande av telemonitorering Genom att gradvis införa telemonitorering i behandlingsvägen kunde de finska klinikerna öka effektiviteten, och det krävdes endast små ekonomiska och tidsmässiga investeringar. Gradvis införande av telemonitorering På de finska kliniker som ingick i studien infördes telemonitorering gradvis. Det gjorde att klinikerna inte behövde göra några organisatoriska eller ekonomiska förändringar. Under den första fasen anmälde sig några sjuksköterskor frivilligt för att testa telemonitorering vid behandlingsstarter (d.v.s. perioder på 2-3 veckor) för ett begränsat antal patienter. Till att börja med infördes telemonitorering i behandlingsvägen för ungefär hälften av alla nya patienter. Tre kategorier av patienter fick fortsätta med den traditionella behandlingen: Äldre patienter (pensionärer) Patienter med lägre syremättnad än 90 % Andra patienter som sjuksköterskan bedömde vara i behov av en fysisk undersökning När klinikerna hade etablerat ett arbetssätt och patientvårdvägen började man gradvis öka andelen patienter med telemonitorering. Den klinik som använde telemonitorering i störst utsträckning använde det för 70 % av sina patienter. Intressant nog valdes telemonitorering framför allt för de svåraste patientfallen, eftersom de krävde mest övervakning. I dagsläget använder klinikerna telemonitorering under de första två till tre veckorna av behandlingen. Klinikerna har även börjat undersöka fördelarna med att utöka tiden, men när studien gjordes hade ingen av de finska klinikerna börjat med det. 4. The doctor is in your smartphone PwC Sweden, Effekter av telemonitorering vid behandling av sömnrelaterad andningsstörning

15 Vi insåg snabbt att våra mest vårdkrävande patienter behövde mer övervakning än andra, och att det därför var de som skulle ha störst nytta av telemonitorering. De flesta av patienterna är positiva till telemonitorering Personalen på klinikerna har berättat att patienterna generellt sett är mycket positivt inställda till telemonitorering. Detta bekräftades nyligen i en studie 5 som utförts av PwC i Sverige. 74 % av deltagarna i studien svarade ja på den hypotetiska frågan om de kunde tänka sig virtuell övervakning om de skulle drabbas av en hjärt-kärlsjukdom. Patienter som redan har telemonitorering i sin vårdväg var ännu mer positiva: 92 % av dem var nöjda eller mycket nöjda, enligt en fransk studie av OSA-patienter. 6 Att skapa en enhetlig patientvårdväg Innan telemonitorering infördes på de finska klinikerna varierade patienternas vårdvägar kraftigt, vilket innebar både ojämlik vård och högre kostnad per behandlad patient. Genom att införa telemonitorering kunde klinikerna ta del av varandras erfarenheter och på så sätt skapa en enhetlig patientvårdväg. På de följande sidorna finns en detaljerad beskrivning av den nya patientvårdvägen. Gradvis införande av telemonitorering Steg 1: Utvalda patienter för behandlingsstart Mindre än 50 % av patienterna. Patienternas behandlingsresultat utvärderas efter två veckor. Lätt att genomföra. Steg 2: Öka andelen patienter Över 80 % av patienterna. Lättare att öka andelen patienter när det redan finns en etablerad patientvårdväg på kliniken. Steg 3: Öka tiden med telemonitorering* Förlänga behandlingstiden med telemonitorering. Patienternas behandlingsresultat utvärderas vid bestämda tidpunkter. Minskat behov av uppföljningsbesök på kliniken. * Har ännu inte implementerats vid någon av klinikerna i studien 5. The doctor is in your smartphone PwC Sweden, OpinionWay survey of 1012 French OSA patients being telemonitored. February 2014 En djupgående studie av sömnkliniker i Finland och Storbritannien 15

16 Resultat: Ökad kapacitet att behandla patienter Finska kliniker lyckades öka antalet behandlade patienter med % samtidigt som man förbättrade användningsgraden och behandlingskvaliteten. 50% kortare vårdbesökstid tack vare telemonitorering. Telemonitorering under de första 2-3 veckorna av patientens vårdväg ansågs vara det bästa sättet att införa telemonitorering i Finland Det är under denna period man har störst möjlighet att minska antalet behandlingsavbrott och spara tid för sjuksköterskorna 75 minuters besparing för varje ny patient som behandlades I början av behandlingen måste alla patienter besöka kliniken för att få en PAP-apparat. Den registreras i en onlinedatabas och patienten får instruktioner om hur apparaten ska användas. När patienten har lämnat kliniken kan personalen se om och hur länge patienten använder sin PAP-apparat, redan från första natten. Apparaten rapporterar också hur väl patienten svarar på behandlingen. Alla patienter övervakas av kliniken under de första 2-3 veckorna av behandlingen. Det gör att klinikens personal kan se om patienten av någon anledning inte använder apparaten eller inte svarar på behandlingen. Vid slutet av perioden samlas data från PAP-apparaten in och sammanställs med kvalitativ information som patienten lämnar över telefon. På det här sättet kunde alla tre klinikerna ersätta ett eller två patientbesök med telemonitorering och telefonsamtal. Resultatet blev att klinikerna i genomsnitt sparade 75 minuter för varje ny patient som behandlades. Dessutom kunde klinikerna följa upp patienterna redan under den viktiga första veckan i stället för flera månader senare. 16 Effekter av telemonitorering vid behandling av sömnrelaterad andningsstörning

17 Den traditionella behandlingsprocessen 1 vecka 3 månader 1 år 1 år Läkare Sjuksyster Diagnos & utprovning av apparat Behandlingsstart Behandlingsprocess med telemonitorering Telemonitoring 1 vecka 2 veckor 1 år 1 år Årlig uppföljning minuter 50% kortare tid Diagnos & utprovning av apparat Behandlingsstart Uppföljnings -besök Uppföljningsbesök Uppföljningsbesök Uppföljningsbesök Obs! Patientvårdvägen bygger på ett exempel från en enda klinik Årlig uppföljning minuter Öka andelen patienter med telemonitorering Steg 1: Vi konstaterade att klinikerna valde ut ungefär hälften av patienterna för behandling med telemonitorering, medan den andra hälften fick traditionell behandling. På det sättet kunde kliniker som använde telemonitorering behandla % fler patienter med oförändrad mängd sjukskötersketid. 7 Ökad kapacitet för nya patienter 16% 25% Steg 2: Vi konstaterade att de positiva effekterna för klinikerna ökade i takt med att telemonitorering infördes för fler patienter. Kliniken som gradvis ökade användningen av telemonitorering till 70 % ökade sin kapacitet att behandla nya patienter med 25 % jämfört med innan telemonitorering infördes. 10% Klinik 1 Klinik 2 Klinik 3 Steg 1: cirka 50 % av patienterna telemonitoreras Steg 2: cirka 70 % av patienterna telemonitoreras 7. The variation between clinics is from how effective they were before telemonitoring. En djupgående studie av sömnkliniker i Finland och Storbritannien 17

18 Ytterligare effektivitetsökningar vid finska kliniker Behandlingsstarter i grupp och utökad tid med telemonitorering sågs som ytterligare möjligheter till att öka effektiviteten vid klinikerna i Finland. Behandlingsstarter i grupp Behandlingsstarter i grupp visade sig fungera bra i kombination med telemonitorering i Finland. Två av klinikerna började med det samtidigt som de införde telemonitorering, medan den tredje provade behandlingsstarter i grupp först när de hade använt telemonitorering i ungefär ett år. Gruppernas storlek varierade: 5-6 patienter vid två av klinikerna respektive 12 patienter vid den tredje kliniken. under det första året med telefonsamtal Klinikerna har dock en farhåga som först måste åtgärdas: För att framgångsrikt kunna utöka användningen av telemonitorering måste klinikerna hitta ett sätt att ta hand om den stora mängden patientdata som blir följden av att patienterna telemonitoreras under en längre tid. Det betyder att de måste hitta ett sätt att använda patientinformationen för att interagera med de som behöver hjälp, och lägga mindre tid på patienter som klarar sig bra. Andelen behandlingsavbrott minskade från 10 % till 6 % för patienter som telemoniterades. En av de största farhågorna med behandlingsstart i grupp var att vissa patienter inte skulle förstå hur PAP-apparaten skulle användas och därför avbryta behandlingen medan symtomen fortfarande fanns kvar. Med telemonitorering kan personalen på kliniken upptäcka det och ingripa, så att patienterna fortsätter behandlingen. En nyligen genomförd studie i Tyskland visar att antalet behandlingsavbrott minskar om telemonitorering används % Förlänga behandlingstiden med telemonitorering Längre behandlingstid med telemonitorering anses vara nästa steg för klinikerna i Finland. Precis som med den nuvarande metoden kan klinikerna ersätta ett eller två uppföljningsbesök 0 APAP/CPAP Utan telemonitoring Med telemonitoring Källa: Telemonitoring solutions for a homecare provider in obstructive sleep apnea (OSA), fallstudie från PwC, Effekter av telemonitorering vid behandling av sömnrelaterad andningsstörning

19 Ökad effektivitet är fortfarande den största drivkraften för att införa telemonitorering i Finland, men klinikerna har även märkt av andra positiva effekter. Förbättrad behandlingskvalitet och resultat Drivkraften för finska kliniker har varit att öka effektiviteten och därmed kunna behandla alla patienter som behöver det, men alla kliniker har dessutom märkt av många andra kvalitetsförbättringar som är direkta följder av telemonitoreringen. Generellt förbättrad hälsoekonomi När patienterna får effektiv behandling ökar långtidsvinsterna för både patienter och finansiärer. Dessutom kan det bli mycket dyrt att INTE behandla patienter som behöver det. Flera studier visar till exempel % högre vårdkostnader för patienter som inte har påbörjat behandling. 8 Patienter med problem upptäcks tidigare Behandlingens första tio dagar anses vara mycket viktiga när det gäller hur väl OSA-behandlingen kommer att fungera 9, eftersom de flesta behandlingsavbrotten sker under den tiden. Finska kliniker kunde tidigt upptäcka vilka patienter som inte svarade på behandlingen. Genom att ingripa och åtgärda problemen kunde kliniken se till att fler patienter fortsatte med sin behandling. En klinik beräknade att antalet behandlingsavbrott minskade med 90 % för patienter som telemonitorerades. Mindre restid för patienterna Stora delar av Finland är glest befolkade, vilket kan innebära att patienter måste lägga en hel dag på resor till och från sömnkliniken. Vissa patienter behöver dessutom ambulanstransport. Genom att minska antalet besök på kliniken kan kliniker och sjukhus göra stora besparingar på ambulanstransporter. Erfarenheter av externa modem i initialfasen När klinikerna i Finland började införa telemonitorering fanns det inga apparater på marknaden med inbyggd funktion för telemonitorering. Därför var man tvungen att koppla ett modem till apparaten vid behandlingsstarten och patienten fick skicka tillbaka modemet med posten två veckor senare. Detta medförde vissa logistiska problem vilket minskade de positiva effekterna av telemonitorering. En av klinikerna är nu på väg att börja använda apparater med inbyggd telemonitoreringsfunktion. Eftersom ingen extern enhet behöver kopplas till enheten kan kliniken sköta all telemonitorering utan att patienten behöver göra något, vilket ger ännu fler fördelar för kliniken. Vi är fortfarande i testfasen, men hittills har bara 2 av 80 patienter hoppat av under de första månaderna. 8. What Are Obstructive Sleep Apnea Patients Being Treated for Prior to This Diagnosis?* Smith et al, Chest, Lichuan, Ye, Pack Allan I, Maislin Greg, Dinges David, Hurley Sharon, McCloskey Susan, et al Predictors of continuous positive airway pressure use during the first week of treatment. Journal of sleep research 21 (4) En djupgående studie av sömnkliniker i Finland och Storbritannien 19

20 Användning av telemonitorering i Storbritannien 20 Effekter av telemonitorering vid behandling av sömnrelaterad andningsstörning

21 En djupgående studie av sömnkliniker i Finland och Storbritannien 21

22 Utmaning: Resursbegränsningar Brittiska kliniker är pressade att hålla väntetiderna på behandlingsstart kortare än 18 veckor. Hittills har man bara använt tillfälliga metoder för att uppnå detta. Telemonitorering införs nu som en permanent lösning för att förbättra klinikernas kapacitet. Eftersom telemonitorering har införts så pass nyligen vid kliniker i Storbritannien finns ännu inga jämförbara långsiktiga resultat. Fyra kliniker i olika stadier av införande av telemonitorering i Storbritannien valdes ut för en djupgående studie. Klinikernas erfarenhet av telemonitorering varierade mellan ingen alls till cirka sex månaders användning. De utvalda klinikerna var olika stora, låg på olika platser och behandlade mellan cirka 200 och patienter per år. Brittiska kliniker är pressade att hålla väntetiderna kortare än 18 veckor, och de har bara sex veckor på sig att ställa diagnos. Alla kliniker som ingick i studien uppfyller kraven i dagsläget, men i många fall har de tvingats till kortsiktiga tillfälliga åtgärder för att hantera situationen: Helg- eller kvällsöppna kliniker. Tillfällig extrapersonal. Färre eller försenade uppföljningskontroller. 22 Effekter av telemonitorering vid behandling av sömnrelaterad andningsstörning

23 Klinikerna har börjat inse att deras situation inte är hållbar i längden. Även om takten av inkommande remisser skulle förbli densamma skulle antalet patienter under behandling öka och kräva ytterligare resurser. Dessutom innebär de tillfälliga lösningarna en påfrestning för personalen, vilket gör det ännu svårare att attrahera och behålla personal. Ökad effektivitet och behandlingskvalitet De kliniker i Storbritannien som provar telemonitorering ser redan stora fördelar. Följande positiva effekter och effektivitetsvinster har noterats: Tidsbesparing genom virtuella patientkontakter. Att kunna åtgärda eventuella problem i behandlingen tidigt (till exempel läckande masker). Ökad användningsgrad. Mindre restid och kostnader för patienten. På följande sidor finns mer detaljerade beskrivningar av de här fördelarna och av hur klinikerna införde telemonitorering. En djupgående studie av sömnkliniker i Finland och Storbritannien 23

24 Lösning: Klinikerna provar telemonitorering Alla kliniker i Storbritannien som hade börjat prova telemonitorering hade utvecklat egna tillvägagångssätt och patientvårdvägar. Detta skiljer sig från situationen i Finland, där en enhetlig vårdväg upprättades vid alla kliniker som använde telemonitorering. De brittiska klinikerna valde olika tillvägagångssätt för att införa telemonitorering i behandlingsvägen. Två specifika tillvägagångssätt identifierades: Olika typer av pilotprojekt Införande på hela kliniken Flera av klinikerna valde att prova telemonitorering på en liten andel av patienterna. En klinik valde dock att införa telemonitorering i den traditionella behandlingsvägen, så att alla patienter telemonitorerades. De brittiska klinikerna skiljer sig också från de finska klinikerna när det gäller hur länge telemonitorering används. På de finska klinikerna används telemonitorering endast under de första 2-3 veckorna, även om man nu granskar möjligheterna att använda telemonitorering i större utsträckning. I Storbritannien planerar klinikerna att telemonitorera patienterna betydligt längre: under de första 3-24 månaderna. 24 Effekter av telemonitorering vid behandling av sömnrelaterad andningsstörning

25 Pilotprojekt Två av klinikerna i studien valde att genomföra pilotprojekt där endast ett mindre antal patienter valdes ut för telemonitorering. Patienterna valdes ut efter följande huvudkriterier: Patienter vars medicinska tillstånd kräver mer uppföljning. Patienter med lång restid till kliniken. På de här klinikerna används telemonitorering främst för att förbättra behandlingskvaliteten för ett fåtal utvalda patienter. Effektivitetsvinsterna blir därmed begränsade eftersom antalet telemonitorerade patienter är mycket lågt: exempelvis endast åtta patienter på en av klinikerna. Tillvägagångssättet med pilotprojekt har endast begränsad effekt på klinikens verksamhet och effektivitet. Den befintliga patientvårdvägen används som vanligt för alla andra patienter och endast ett fåtal av personalen behöver utbildas om de nya metoderna. Detta innebär att andelen telemonitorerade patienter på kliniken kan utökas på ett kontrollerat sätt. Våra intervjuer visade att det är mycket sannolikt att andelen telemonitorerade patienter kommer att öka, eftersom klinikerna är mycket nöjda med resultaten hittills. Införande på hela kliniken En av klinikerna valde att införa telemonitorering helt och hållet, på hela kliniken, på en gång. Telemonitorering infördes alltså i patientvårdvägen för samtliga patienter. Fördelen med detta arbetssätt jämfört med pilotprojektmetoden var konsekvens: att kliniken kunde använda en enda behandlingsväg för alla patienter. Dessutom skapades omedelbara effektiviseringsvinster. Kliniken kunde ersätta ett 30 minuter långt fysiskt uppföljningsbesök med en virtuell kontakt via telefon eller Skype på minuter. En djupgående studie av sömnkliniker i Finland och Storbritannien 25

26 Resultat: Ökad effektivitet på klinikerna Telemonitorering medförde flera fördelar för sömnklinikerna i Storbritannien, framför allt ökad effektivitet. Andra fördelar var till exempel bättre behandlingskvalitet och att hela processen blev enklare och bekvämare för patienten. 40% av tiden för uppföljning går till spillo på grund av ombokningar och patienter som uteblir. Trots att klinikerna fortfarande är i utvärderingsfasen har de konstaterat att det finns många fördelar med telemonitorering vid OSA-behandling. De fyra största fördelarna illustreras och beskrivs nedan. Effektivare uppföljning En av de största utmaningarna för sömnklinikerna i Storbritannien var att hinna med uppföljningen av alla patienter, såväl i början av behandlingen som årliga återbesök. Försenade uppföljningsbesök var oerhört vanligt, vilket riskerade att försämra behandlingskvaliteten. På klinikerna konstaterade man att telemonitorering förbättrade effektiviteten i uppföljningsarbetet på två sätt: Sjuksköterskorna sparade tid genom att patienternas fysiska besök på kliniken ersattes med telefonsamtal. Minskad andel uteblivna patienter. Ökad effektivitet: tidsåtgång vid fysiska besök resp. virtuell kontakt 30 minuter Fysiskt besök 15 minuter Virtuell kontakt (telemonitorering och telefon-/ Skype-samtal) 26 Effekter av telemonitorering vid behandling av sömnrelaterad andningsstörning

27 Med telemonitorering kan vi interagera med två patienter på den tid som tidigare krävdes för en enda patientinteraktion. Telemonitorering innebar att klinikerna kunde ersätta fysiska besök med distansmonitorering av patientdata. På en klinik innebar det nya arbetssättet att personalen hann med dubbelt så många uppföljningskontakter. Bristande kapacitet på de brittiska klinikerna var tidigare ett problem, eftersom upp till 40 % av tiden för planerade uppföljningskontakter gick till spillo på grund av att patienterna uteblev eller bokade om i sista minuten. De inledande försöken med telemonitorering visade att andelen förlorad tid minskade betydligt när klinikens personal själva kontaktade patienten. Enklare för patienten 4 1Effektivare uppföljning Fördelar med telemonitoring 2 Bättre behandlingskvalitet En studie i Derby visade att användning av telemonitorering kan minska behovet av fysiska besök på kliniken för patienten: från i genomsnitt 4,5 besök med traditionell behandling till endast 2,3 för telemonitorerade patienter. Antalet patienter som uteblev sjönk dessutom till noll. 10 Ökad användningsgrad An evaluation of the benefits of a telemedicine service for CPAP follow up Fillingham R C, Clinical Measurement Department, Royal Derby Hospital 2014 En djupgående studie av sömnkliniker i Finland och Storbritannien 27

28 Bättre behandlingskvalitet Förmågan att identifiera och hjälpa de patienter som har problem är ett av de främsta sätten att mäta behandlingskvaliteten. Om en patient inte svarar tillräckligt bra på behandlingen är risken stor att hen avbryter den. En klinik valde att systematiskt använda telemonitorering för att identifiera och kontakta patienter som hade problem, vilket ökade behandlingskvaliteten betydligt. På samma klinik har man också sett att antalet patienter som kontaktar kliniken för ett uppföljningsbesök har minskat. Genom att fånga upp patienter med problem och interagera virtuellt med patienterna kunde kliniken frigöra tid som annars hade behövts för extra uppföljningsbesök. En tysk studie ger ytterligare stöd för det vi har sett på de brittiska klinikerna: en betydligt ökad användningsgrad bland telemonitorerade patienter jämfört med patienter som får traditionell behandling. 11 Utvalda patientgrupper: ökad användningsgrad Yrkeschaufförer identifierades som en stor patientgrupp där användningsgraden behövde förbättras. Även om den här gruppen får göra täta uppföljningsbesök för att hålla uppe användningsgraden kan kliniken inte få helt uppdaterad information om hur patienten svarar på behandlingen. Telemonitorering ger tillförlitlig och kontinuerlig information om användningsgraden i den här patientgruppen. Enklare för patienter Att hela behandlingen blir enklare för patienten anses vara en av de största fördelarna med telemonitorering i Storbritannien. Fysiska besök kan medföra två typer av problem för patienten: Direkta resekostnader (bränsle och parkering) Att vara tvungen att ta ledigt från jobbet för resan till/från kliniken. Vissa patienter behöver dessutom ambulanstransport till kliniken. Kostnaden för ambulanstransporter ingår normalt inte i klinikens budget, men här kan ändå stora besparingar göras på sjukhusnivå. 11. Telemonitoring solutions for a homecare provider in obstructive sleep apnea (OSA), PwC Case study, Effekter av telemonitorering vid behandling av sömnrelaterad andningsstörning

29 Översikt över användningsgrad bland patienter med resp. utan telemonitorering och interventioner Utan telemonitorering och interventioner 110 Med telemonitorering och interventioner Användningsgrad i % Användningsgrad i % Antal månaders behandling Antal månaders behandling Patientens kön Kvinna Man Källa: Telemonitoring solutions for a homecare provider in obstructive sleep apnea (OSA), fallstudie från PwC, 2015 Patientinteraktion är viktigt Täta patientkontakter med hög kvalitet är oerhört viktigt, enligt den klinikpersonal som behandlar OSA-patienter. De läkare som intervjuats menar dock att fysiska besök inte är någon garanti för att patientinteraktionen ska bli framgångsrik. Virtuella patientkontakter med hjälp av modern teknik, till exempel telemonitorering, kan användas för att uppnå samma eller till och med bättre resultat. En djupgående studie av sömnkliniker i Finland och Storbritannien 29

30 Fall studie Wrightington, Wigan and Leigh NHS Foundation Trust Hospital 2014 närmade sig sömnkliniken vid Wrightington, Wigan and Leigh NHS Foundation Trust Hospital sin maximala kapacitetsgräns, med över 500 nya patienter per år. Kliniken satte sitt hopp till ResMed Air Solutions, en telemonitoreringslösning från företaget ResMed, för att öka effektiviteten. Wrightington, Wigan and Leigh NHS Foundation Trust Hospital är ett sjukhus inom NHS i Storbritannien. Upptagningsområdet i nordvästra England innefattar över invånare. På sjukhusets sömn- och andningsklinik arbetar fyra läkare, och en överläkare delar sin tid mellan avdelningarna för sömn- och andningsvård. Kliniken inledde sin verksamhet I dag behandlas över patienter här, och över 500 patienter tillkommer varje år. Identifiera problemet Fram till oktober 2014 hade kliniken stora kapacitetsproblem och riskerade att behöva bryta löftet om att börja behandla alla diagnostiserade patienter inom 18 veckor efter remittering. Samtidigt ökade förseningarna inom uppföljningsarbetet allt mer. En av de mest erfarna läkarna på kliniken, Claire Goulden, insåg att de traditionella behandlingsvägarna inte längre var hållbara på längre sikt. Vi hade inga möjligheter att anlita extrapersonal för att hantera den snabbt ökande efterfrågan och samtidigt upprätthålla vår standard inom patientvården på ett kostnadseffektivt sätt, säger hon. Goulden hörde talas om AirView, en del av ResMed Air Solutions, och blev intresserad av möjligheten att effektivisera klinikens behandlingsvägar. Efter att ResMed Air Solutions godkänts av NHS IT & Information Governance togs lösningen i bruk.

31 Tack vare telemonitorering kunde sömnkliniken öka antalet behandlingsstarter och öka patientnöjdheten samtidigt som behandlingskvaliteten förbättrades. Maximera kapaciteten Med hjälp av AirView kunde vårdteamet snabbt hitta de patienter som avbröt behandlingen eller fick problem, säger Claire Goulden. Med hjälp av AirView kunde vårdteamet öka antalet bokade behandlingsstarter med 25 % och antalet uppföljningsbesök med 14 %, samtidigt som man minskade antalet onödiga patientbesök och därmed även antalet besök där patienten uteblev. Öka effektiviteten och patientnöjdheten När en patient rapporterade problem tidigare var denne tvungen att komma tillbaka med apparaten till kliniken. Om patienten inte själv kunde göra detta var två anställda från kliniken tvungna att hämta apparaten hos patienten, av säkerhetsskäl. Tack vare ResMed Air Solutions kan vårdteamet nu styra apparaten på avstånd med funktionen AirView Remote Assist, och om det behövs kan de uppdatera behandlingsinställningarna direkt från kliniken, säger Claire Goulden. Förbättra behandlingskvaliteten De tidsbesparingar som ResMed Air Solutions medfört har gjort att Goulden och hennes team kan ägna mer tid åt mer vårdkrävande patienter, till exempel de som har central sömnapné (CSA) eller Cheyne-Stokes andning (CSR), som också kan kontrolleras med AirView. Tack vare implementeringen av ResMed Air Solutions kan vi ersätta det 30 minuter långa uppföljningsbesök efter sex månader som vi i dag erbjuder alla patienter med skräddarsydd uppföljning för endast de patienter som behöver det. Det kan spara ytterligare en hel del tid för våra läkare, berättar Claire Goulden. Claire Goulden Wrightington, Wigan and Leigh NHS Foundation Trust Hospital Fler tillgängliga besökstider 14% 25% 40% Uppföljningsbesök Nybesölk CPAPutprovningar Med hjälp av AirView kunde vårdteamet snabbt hitta de patienter som avbröt behandlingen eller fick problem. En djupgående studie av sömnkliniker i Finland och Storbritannien 31

32 Framtidsutsikter och slutsatser 32 Effekter av telemonitorering vid behandling av sömnrelaterad andningsstörning

33 Djupgående klinikstudie Länder som studerats En djupgående studie av sömnkliniker i Finland och Storbritannien 33

34 Kortfattad översikt över utvalda europeiska länder Studier som utförts av PwC visar att resultaten från finska och brittiska kliniker kan användas för att förstå mer av hur OSA-behandlingarna fungerar i hela Europa. PwC-sömnstudier i Europa PwC har genomfört studier om OSAbehandlingar i åtta länder i hela Europa, inklusive Finland och Storbritannien. Studierna visar att andra sömnkliniker i Europa står inför liknande problem som klinikerna i Finland och Storbritannien. Många sömnkliniker har ont om resurser. Ersättningsmodellerna är ofta föråldrade, vilket förstärker ineffektiviteten på klinikerna. Efterfrågan på behandling vid sömnkliniker ökar i takt med medvetenheten om OSA. De här problemen har gjort att många kliniker i de studerade länderna överväger att börja använda telemonitorering för att underlätta situationen. Att införa telemonitorering tar dock tid, och i dagsläget används lösningen inte i särskilt stor utsträckning i de studerade länderna. Vi hoppas att den här rapporten kan hjälpa kliniker och beslutsfattare att inse fördelarna med telemonitorering vid OSA-behandling. 34 Effekter av telemonitorering vid behandling av sömnrelaterad andningsstörning

35 En jämförelse av utvalda länder visar att drivkrafterna och hindren för att använda telemonitorering är i stort sett desamma. Land Storbritannien Sömnbehandlingar i dagsläget Bristande kapacitet för att behandla nya och befintliga patienter. Tillfälliga åtgärder används. Sjukhusen får böter om diagnos inte ställs inom 6 veckor efter remittering, eller om behandling inte inleds inom 18 veckor efter remittering. Drivkrafter för telemonitoring Upprätthålla klinisk standard och samtidigt öka kapaciteten med befintliga resurser. Underlätta för patienten. Hinder för telemonitoring Ersättningsmodellen, på vissa kliniker. Svårt att anpassa patientvårdvägen för telemonitorering. Finland Sverige Norge Polen Belgien Ökande väntetider. Sjukhusen får böter om väntetiden överskrider tre månader. Ökande väntetider för behandling. Över ett års väntetid på vissa kliniker. Ökande väntetider för behandling. En mycket liten del av befolkningen behandlas på grund av låg medvetenhet och att sömnbehandling är lågprioriterat. Begränsad uppföljning i dagsläget på grund av ersättningsmodellen. Behandlingskostnaderna ökar enormt. Detta beror delvis på föråldrade ersättningsmodeller. Minska väntetiderna. Öka kapaciteten för nya och befintliga patienter inom befintlig budget. Minska väntetiderna. Öka kapaciteten för nya och befintliga patienter inom befintlig budget. Minska väntetiderna. Öka antalet behandlade patienter. Kostnadseffektiv metod för uppföljning. Oro på kliniken för användningsgraden. Regeringen vill minska kostnaderna. Telemonitorering ses som ett bra alternativ för framtiden. Klinikerna får fasta budgetramar oavsett hur många patienter som behandlas. Svårt att anpassa patientvårdvägen för telemonitorering. Ersättning ges för fysiska besök i vissa regioner. Ersättningsmodellen. Ersättningen för fysiska besök är mycket större än för virtuell uppföljning. Ersättningsmodellen. Klinikerna ersätts endast för diagnoser. Endast fysiska uppföljningsbesök ersätts. Oro för patientsekretessen. Tyskland Tjeckien De flesta behandlingar finansieras av försäkringsbolag. Behandlingskostnaderna är ett stort problem. En mycket liten del av befolkningen behandlas. Ett sätt att minska kostnaden per patient. Försäkringsbolagen kräver bevis på användningsgrad. Underlätta för patienten. Fokus på den absoluta kostnaden. Ersättningsmodellen är inte anpassad för telemonitorering. En djupgående studie av sömnkliniker i Finland och Storbritannien 35

36 Hur kan hindren för telemonitorering övervinnas? Trots de uppenbara fördelarna med telemonitorering används det fortfarande inte i större skala i Europa. Föråldrade ersättningsmodeller måste anpassas och motståndet mot förändringar måste hanteras inför framtiden. Studien av sömnkliniker i Finland och Storbritannien visar tydligt att telemonitorering kan medföra stora effektiviseringsvinster och samtidigt bidra till bättre behandlingskvalitet och patientkomfort. Så: varför är telemonitorering fortfarande inte särskilt vanligt i Europa? Den här studien pekar på orsakerna till detta: Föråldrade ersättningsmodeller på klinikerna. Motstånd mot förändringar. Hantera problemet med föråldrade ersättningsmodeller Ersättningsmodellerna på olika kliniker och sjukhus varierar mycket, såväl mellan olika länder som inom samma land. Vissa kliniker får rörlig ersättning baserat på till exempel patientbesök, antal nya patienter och/eller antalet patienter under pågående behandling, medan andra kliniker har en fast budget oavsett hur många patienter som behandlas. Det som är gemensamt för de flesta kliniker är dock att ersättningsmodellerna etablerades innan effektiva telemonitoreringslösningar för OSA-behandling lanserades. 36 Effekter av telemonitorering vid behandling av sömnrelaterad andningsstörning

37 Rörlig ersättning betalas ofta utifrån vad som görs på kliniken (till exempel antalet patientbesök på kliniken) snarare än hur patienterna mår (exempelvis hur väl patienten svarar på behandlingen), medan behandlingskvaliteten inte beaktas alls i modellerna för fasta ersättningar. På vissa kliniker kan telemonitorering till och med medföra negativa ekonomiska effekter eftersom endast fysiska klinikbesök ersätts. Vi uppmanar beslutsfattare på alla nivåer att utgå från patientens perspektiv i stället för klinikens när ersättningsnivåerna fastställs. I stället för att ersättning betalas ut för specifika åtgärder bör sömnklinikerna styras mot att erbjuda effektiv, högkvalitativ vård för sina patienter. Ett sådant synsätt skulle kunna ge fler patienter vård med bättre kvalitet till oförändrade eller till och med lägre kostnader. Fall 1: Nya ersättningsmetoder På en klinik i Storbritannien använde man distansmonitorering och telefonsamtal med patienter, men ersättningen var endast 30 % av ersättningen för fysiska besök på kliniken. Detta innebar att det skulle vara ekonomiskt omöjligt att införa telemonitorering och ersätta klinikbesök med distansmonitorering och telefonsamtal. Personalen på kliniken var dock fast beslutna att införa telemonitorering för att förbättra behandlingskvaliteten och effektiviteten. Personalen vände sig till den regionala NHS-nämnden och berättade om fördelarna med telemonitorering, och de nådde fram till en överenskommelse. Ersättningen för virtuella kontakter ökades till 65 % av ersättningen för ett fysiskt besök. I praktiken innebär detta att kliniken får 65 % av ersättningen men endast behöver lägga 50 % av tiden jämfört med ett fysiskt besök, vilket förstås ger positiva ekonomiska effekter. Detta gjorde det möjligt för kliniken att börja använda telemonitorering i behandlingsprocesserna. Tre fysiska besök under det första årets behandling kunde ersättas med fjärrmonitorering och telefonsamtal, och sjukskötersketiden per ny patient i behandling kunde därmed minskas med upp till 60 %. Samtidigt minskade kostnaden per patient för NHS-nämnden. En djupgående studie av sömnkliniker i Finland och Storbritannien 37

38 Fall 1: Lyckat förändringsarbete En beskrivning av hur en klinik i Finland införde telemonitorering 1. Studera och förstå hur telemonitorering används på andra kliniker i landet. 2. Välja ut en eller två sjuksköterskor som förelöpare för telemonitorering. De ansvarar även för de första patientbehandlingarna med telemonitorering. 3. Utveckla en ny behandlingsväg som kan användas parallellt med den befintliga patientvårdvägen. 4. Välja ut patienter eller patienttyper som får prova behandling med telemonitorering. 5. Utvärdera behandlingsvägen, vad som fungerade bra och vad som kan förbättras. 6. Börja öka andelen patienter med telemonitorering. Med den här processen kunde kliniken testa telemonitorering samtidigt med den befintliga behandlingsvägen. När personalen hade samlat på sig praktisk erfarenhet kunde de gradvis öka andelen patienter som behandlades med telemonitorering på ett kontrollerat sätt. Hantera motståndet mot förändringar Motstånd mot förändringar är ett vanligt hinder för alla typer av tekniska innovationer. Många kliniker som ännu inte börjat använda telemonitorering signalerade olika typer av oro inför tekniken. De två vanligaste farhågorna var: Vi befarar att telemonitorering ger oss ännu mer att göra. Hur ska vi få tid att tolka, hantera och använda all den här nya informationen? Vi är osäkra på vilka data som telemonitorering kan ge oss. Får vi verkligen all information vi behöver om patienterna? De kliniker som har infört telemonitorering har lugnande svar på de här frågorna: Arbetsbelastningen minskar faktiskt, eftersom telemonitorering gör att kliniken kan minska antalet fysiska besök men samtidigt öka antalet patientkontakter. Informationen som samlas in med telemonitorering (som även kan kompletteras med telefonsamtal) anses vara fullt tillräcklig av klinikerna i studien. Ett bra sätt att övervinna förändringsmotståndet är att införa telemonitorering gradvis i små, kontrollerade steg, precis som klinikerna i Finland och Storbritannien. På så sätt behövs inga stora, snabba förändringar i patientvårdvägen, och kliniken kan i lugn och ro samla erfarenheter och inse fördelarna med telemonitorering. Dessutom föreslår vi att de kliniker som är intresserade av att införa telemonitorering tar lärdom av andra kliniker genom att studera deras befintliga patientvårdvägar där telemonitorering ingår. 38 Effekter av telemonitorering vid behandling av sömnrelaterad andningsstörning

39 Om PwC och den här studien Om studien Den här rapporten bygger på information som samlats in direkt från ett antal sömnkliniker i åtta länder i Europa. Studien sponsras av ResMed, en ledande global leverantör av lösningar för sömnoch andningsvård. PwC PwC hjälper företag och människor att skapa mervärde. Vi är ett nätverk av företag i 157 länder med över medarbetare som arbetar hårt och med hög kvalitet inom redovisning, rapportering och skatterådgivning. Berätta vad du vill ha hjälp med och få mer information på vår webbplats: PwC står för PwC-nätverket och/eller ett eller flera av de företag som ingår i nätverket. Vart och ett av dessa företag är en separat juridisk enhet. Mer information finns på PwC-rapporter om e-hälsa The doctor is in your smartphone 2015 Telemonitoring solutions for a homecare provider in obstructive sleep apnea (OSA), PwC Case study, 2015 Global health s new entrants: Meeting the world s consumer 2015 Emerging mhealth: Paths for rowth 2014 The global mhealth market opportunity and sustainable reimbursement models 2013 Touching lives through mobile health 2012 Moving towards good practice in the reimbursement of CIED telemonitoring 2012 Fler rapporter från PwC finns på En djupgående studie av sömnkliniker i Finland och Storbritannien 39