Att stärka sömnapnépatientens delaktighet Hur internetbaserade verktyg för patientengagemang förbättrar följsamheten för behandling

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Att stärka sömnapnépatientens delaktighet Hur internetbaserade verktyg för patientengagemang förbättrar följsamheten för behandling"

Transkript

1 Att stärka sömnapnépatientens delaktighet Hur internetbaserade verktyg för patientengagemang förbättrar följsamheten för behandling

2 Innehåll Sammanfattning och viktigaste resultat...3 Inledning...6 Tidigare studier av patient engagemang och sömnapné Beskrivning av studerade patienter...12 Tyskland Storbritannien...20 Introducera myair för patienter...24 Analys och slutsatser...26 Metod...29 Bilaga Att stärka sömnapnépatientens delaktighet

3 Sammanfattning och viktigaste resultat Sömnapné är ett tillstånd som drabbar mer än tre av tio män och nästan en av fem kvinnor¹. Vid sömnapné gör personen andningsuppehåll i sömnen och uppehållen varar i minst 10 sekunder och inträffar minst fem gånger per timme. Komorbiditet föreligger med bland annat hjärtsvikt, diabetes och högt blodtryck. Den bästa behandlingsmetoden för sömnapné är kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) som håller luftvägarna öppna och förhindrar andningsuppehållen från att uppstå. Forskning har visat att konsekvent användning av CPAP är förknippad med bättre hälsa. Ökad medvetenhet och screening av utvalda riskgrupper har lett till att antalet sömnapnépatienter ökar snabbt i hela Europa. Samtidigt har sömnklinikerna begränsade resurser, vilket skapar problem för dem. Telemonitorering har fått stor betydelse för många kliniker och hemsjukvårdsgivare när det gäller behandlingen av patienter med sömnapné, framför allt för deras arbetsmetoder och behandling av patienter. Detta har ofta lett till tidsbesparingar på procent för klinikerna och hemsjukvårdsgivarna 2. De kan behandla fler patienter, eftersom telemonitoreringen gör att de kan skräddarsy sin behandling efter behoven hos varje enskild patient. De kan till exempel ge vissa patienter ett fåtal virtuella konsultationer medan andra kan behöva många insatser med personliga träffar. Det går också att använda telemonitorering för att följa upp och informera patienterna om hur behandlingen med CPAP (kontinuerligt positivt luftvägstryck) fortskrider. Det finns belägg för att patienter som har tillgång till information om sin egen behandling också har större följsamhet 3. Automatiserade, triggerbaserade epostmeddelanden eller sms har också samma positiva effekt som traditionella mänskliga insatser 4. Och insatserna har betydelse. Studier har visat att olika typer av insatser ökade den dagliga användningen med mellan 30 minuter och 90 minuter 5. En vanlig uppfattning i branschen är att patientengagemanget är en avgörande faktor för en lyckad behandling. Påminnelser, utbildning och beteendestöd är avsedda att stärka patientens delaktighet och bidra till en lyckad behandling. I dag har de flesta patienter tillgång till en dator eller smarttelefon med internetanslutning. Detta gäller även för äldre patienter, vilket pekar på att tekniken börjar bli vanlig bland alla patientgrupper, inte bara unga och teknikvana. Ändå är det mycket få patienter som använder den teknik de har hemma i behandlingen av sin sömnapné, framför allt för att det inte var möjligt innan CPAP-apparaterna kunde användas med fjärrstyrning. Detta har ändrats i och med lanseringen av myair, som är en webbplats där patienter kan följa sin CPAP-behandling. myair skickar också ut meddelanden för att uppmärksamma användaren på att det finns ett problem eller för att ge positiv förstärkning av ett beteende. Syftet med den här rapporten är att pröva följande enkla hypotes: Patienter som använder myair har en signifikant och mätbart mycket bättre följsamhet och användning än andra patienter. 1. Peppard et al. Increased Prevalence of Sleep-Disordered Breathing in Adults. Am J Epidemiol (5.17) 2. Effects of Telemonitoring on treatment of sleep-disordered breathing, PwC Kuna et al, Munafo et al, Wozniak et al, Cochrane Publications, 2014 Att stärka sömnapnépatientens delaktighet 3

4 Respondenternas attityd till mobila lösningar per åldersgrupp Har hälsorelaterade appar 63% 50% 21% Äger en kroppsnära enhet 29% 22% 10% Planerar att köpa en kroppsnära enhet under det kommande året 37% 32% 14% Den här rapporten innehåller resultatet av en studie av mer än patienter i Tyskland, Storbritannien och Irland, varav ungefär 1800 har registrerat sig som användare av myair. Syftet med studien är att ta reda på om och i så fall hur myair-patienters beteende skiljer sig från andra patienters när det gäller användningen av PAP-hjälpmedel (där PAP står för positivt luftvägstryck). Vi vill ta reda på om tillgången till behandlingsuppgifter och stödet från myairs triggerbaserade och automatiska insatser påverkar patienternas användning av apparaten och följsamhet i fråga om behandlingen. Vi har tittat på nya och etablerade patienter i båda länderna. Patienter som har registrerat sig hos myair uppvisar en signifikant ökad daglig användning av apparaten och förbättrad följsamhet vid behandling. Resultatet: myair-patienter har signifikant bättre daglig användning och även större följsamhet än andra patienter (P <0,0001). I genomsnitt ökade samtliga patienters dagliga användning av apparaten med 46 minuter under de tre månader som studien omfattade. myair-patienter använder sin behandlingsapparat i genomsnitt 6 h 1 min, medan andra patienter i genomsnitt använder sin behandlingsapparat i 5h 15min per natt. Den genomsnittliga följsamheten under första veckan för nya patienter är 76 procent för myair-patienter jämfört med 71procent för andra patienter. 4 Att stärka sömnapnépatientens delaktighet

5 Daglig genomsnittlig användning av apparaten Båda länderna, samtliga patienter, 6 februari 28 april myair-patienter använder apparaten i genomsnitt 46 minuter längre varje natt än andra patienter. Timmar myair inte myair 3 6 feb 28 apr N= ej myair, myair. P-värde <0,0001 för hela modellen, P-värde <0,0001 för my- Air-patienter. P-värde 0,024 för övriga patienter. myair-patienter har också större följsamhet än andra patienter. Även detta gäller för båda länderna och för alla kliniker och hemsjukvårdsgivare. Genomsnittlig följsamhet per vecka (minst 4 timmars daglig användning) Båda länderna, nya patienter, kalibrerat till dag 1, första 8 veckorna myair-patienter har större följsamhet än andra patienter, även över tid. % patienter myair 76% 81% 79% 78% 79% 78% 79% 81% Inte myair 71% 70% 68% 67% 67% 66% 67% 68% Skillnad procentenheter Skillnaderna är synliga från första behandlingsveckan och kvarstår över tid. Utöver att patienterna förbättrar sin användning har vi vissa tidiga indikationer på att de patienter som stärkts i sin delaktighet är mindre benägna att ringa kliniken för att få hjälp. Eller som en klinik uttrycker det: Sedan vi började uppmuntra patienterna att använda myair för ett antal månader sedan har vi märkt att antalet inkommande samtal har minskat betydligt. Att stärka sömnapnépatientens delaktighet 5

6 Inledning Antalet patienter med diagnosen sömnapné ökar dramatiskt i hela Europa, vilket ökar trycket på sömnklinikerna, som ställs inför utmaningen att behandla nya patienter samtidigt som de ska ta hand om de patienter som redan står under behandling. Sömnrelaterade andningsstörningar omfattar en rad olika tillstånd av onormal andning under sömnen. Sömnrelaterade andningsstörningar beräknas förekomma hos cirka 26 procent 1 av den totala vuxna befolkningen, vilket skulle innebära att så många som 70 miljoner potentiella patienter lider av sömnrelaterade andningsstörningar i EU28-området. Det bör noteras att förekomsten är signifikant mycket större bland feta personer och i den manliga populationen i de äldre åldersgrupperna. Den vanligaste formen av sömnrelaterad andningsstörning är obstruktiv sömnapné, som därför står i fokus för den här rapporten. Vad är OSA? Obstruktiv sömnapné (OSA) uppstår när halsmusklerna slappnar av och blockerar luftflödet i mer än 10 sekunder åt gången. Svårighetsgraden brukar mätas som Apnea-Hypopnea Index (AHI). AHI är antalet apnéer och/eller hypopnéer per timmes sömn (eller per studieperiod). Förekomsten av milda till allvarliga sömnrelaterade andningsstörningar var ungefär dubbelt så hög hos äldre män som hos yngre män (37 procent respektive 18 procent). Hos överviktiga kvinnor var prevalensen ungefär fem gånger större bland äldre kvinnor än bland yngre (20 procent respektive 4 procent). Det ska dock påpekas att långt ifrån alla patienter får behandling i dagsläget. 1. Peppard et al. Increased Prevalence of Sleep-Disordered Breathing in Adults. Am J Epidemiol (5.17) 6 Att stärka sömnapnépatientens delaktighet

7 Behandling av sömnapné Behandling av sömnapné inleds normalt när patienten söker vård, antingen för symptom som är direkt relaterade till sömnapné eller för symptom som är relaterade till diabetes, hjärt kärlsjukdomar osv. När man misstänker sömnapné brukar man göra en sömnstudie för att avgöra om patienten verkligen har det medicinska tillståndet och vilken behandlingsmetod som skulle vara lämplig. Metoderna för sömnstudier skiljer sig åt mellan olika länder och kliniker. När en patient får diagnosen sömnapné ordineras en behandlingsmetod. I den här rapporten tittar vi enbart på behandling med positivt luftvägstryck eftersom det är den vanligaste ordinerade behandlingen. Vid behandling med positivt luftvägstryck används en apparat och en mask som ger konstant (CPAP) eller automatiskt varierande luftvägstryck (APAP) till patienter under sömnen. Andra behandlingsmetoder kan till exempel vara orala hjälpmedel, kirurgi och viktminskning. Grundläggande steg i behandlingen Patienten söker vård Sömnstudie Diagnos CPAP/APAP Behandlingsstart Uppföljning efter behandlingsstart Fortlöpande behandling Variationer hos klinikerna Primärvård Specialister Hemma eller i sömnlaboratorium Oximeter/PG/PSG Av läkare eller sjuksköterska Tröskelvärden och behandlingsmetoder varierar mellan olika länder På klinik eller hemma Individuellt eller i grupp Ett eller flera besök Varierar från ingen uppföljning till flera uppföljningsbesök med PSG-tester på klinik Varierar från ingen uppföljning till flera uppföljningsbesök med PSG-tester på klinik När en patient har ordinerats en CPAP-/ APAP-apparat gör han eller hon ett besök på kliniken för att inleda behandlingen. De flesta kliniker brukar sedan planera in flera uppföljningar under det första året, för att se till att patienten svarar på behandlingen. De första behandlingsveckorna brukar vara avgörande: Det är då patienterna avbryter behandlingen eller fortsätter att följa den. Kliniker och hemsjukvårdsgivare i Europa beräknar att procent av patienterna fortsätter behandlingen efter de första sex månaderna, men det saknas tillförlitlig statistik, eftersom många kliniker och hemsjukvårdsgivare inte gör någon systematisk uppföljning av sina patienter och behandlingsvägarna skiljer sig åt mellan olika länder. Att stärka sömnapnépatientens delaktighet 7

8 Behandling och följsamhet Följsamhet det vill säga om en patient använder den ordinerade behandlingen i tillräcklig omfattning för att få bästa möjliga resultat är en mycket viktig fråga för dem som arbetar med sömnbehandling. Man lägger ned mycket möda på att komma på olika sätt att stödja patienterna med hjälp av utbildning, tekniskt stöd, regelbundna och/eller spontana insatser och så vidare. Många kliniker och hemsjukvårdsgivare arbetar för att öka patienternas motivation för att följa behandlingen. Vissa uppmuntrar sina patienter att föra dagbok för att dokumentera sina hälsoförbättringar. Andra har gruppträffar med patienterna för att skapa en miljö med positivt socialt stöd. Många kliniker och hemsjukvårdsgivare ägnar mycket tid åt att förklara hur CPAP-behandlingen fungerar och åt att visa och beskriva hur man ska använda och justera masker och apparater så mycket att de är oroliga för att det ska bli för mycket information för patienten: En patient kommer inte ihåg mer än en tredjedel vad vi berättar för dem. Telemonitorering har på senare tid gett klinikerna och hemsjukvårdsgivarna ett verktyg för att identifiera och göra aktiva insatser för att hjälpa patienter som nyss har börjat med sin CPAP-behandling. Ett intressant exempel på hur telemonitoreringen fungerar är en brittisk klinik som säger: Vi startar behandlingen i grupper, vilket sparar en massa tid. Det här formatet fungerar så klart inte för alla patienter och de kanske inte förstår instruktionerna helt och hållet. Tack vare telemonitoreringen brukar vi efter bara ett par dagar kunna se vilka patienter som har svårt att får ordning på behandlingen och så kan vi ringa upp dem och hjälpa dem individuellt. Anekdotiska belägg tyder på att tidiga insatser för att lösa problem har hjälpt många patienter att fortsätta att följa sin CPAP-behandling. Telemonitoreringen innebär också förbättringar för patienten, som ofta kan göra färre besök hos kliniken eller inte behöver anlita hemsjukvårdsgivaren lika mycket och som tycker att det är positivt att de övervakas av sin sjuksköterska, läkare eller hemsjukvårdsgivare. Sammantaget har telemonitoreringen lett till effektivare arbete för kliniker och hemsjukvårdsgivare och bättre och mer patientinriktade vårdmodeller. 8 Att stärka sömnapnépatientens delaktighet

9 Hittills har telemonitoreringen framför allt hjälpt professionella klinikanvändare eller hemsjukvårdsgivare att effektivisera processer och verksamhet. Ett naturligt nästa steg är att göra patienten mer delaktig i sin egen behandling. myair är ett skräddarsytt verktyg för att administrera behandlingen. Det uppmuntrar patienterna att inleda och fortsätta sin behandling och kan besvara grundläggande frågor som gör att de känner sig mer bekväma. myair sägs ge största möjliga följsamhet och samtidigt effektivisera vårdgivarnas verksamhet. De flesta vårdgivare som behandlar sömnapné menar att det till stor del beror på patienten själv om behandlingen ska bli framgångsrik. Därför lägger man stora resurser på att stödja patienterna. Många vårdgivare säger att motivationen är a och o: Du kan leda en häst till vatten, men du kan inte tvinga den att dricka, eller det beror väldigt mycket på om patienten själv vill förbättra sin hälsa. myair är ett verktyg som är utformat särskilt för att patienten ska kunna följa och förbättra sin behandling och användning av apparaten genom att engagera patienten i sin egen behandling eller genom att identifiera problem och erbjuda lösningar. Den här rapporten innehåller resultatet av en studie av mer än patienter i Tyskland, Storbritannien och Irland, varav ungefär 1800 har registrerat sig som användare av myair. Syftet med studien är att ta reda på om och hur myair-patienter har ett annat beteende än alla andra patienter. Syftet med den här rapporten är att pröva följande enkla hypotes: Patienter som använder myair har en signifikant och mätbart mycket bättre följsamhet och användning än andra patienter. Att stärka sömnapnépatientens delaktighet 9

10 Tidigare studier av patientengagemang och sömnapné Utöver intervjuer med kliniker och hemsjukvårdsgivare har vi använt oss av ett antal andra studier av patientengagemang och närliggande ämnen. I det här kapitlet sammanfattar vi dessa andra studier, och några av dessa källor kommer också att användas i kommenterande syfte i rapporten. Studie av hur insatser kan förbättra användningen Kan insatser förbättra CPAPanvändningen? Educational, supportive and behavioural interventions to improve usage of continuous positive airway pressure machines in adults with obstructive sleep apnoea, Wozniak DR, Lasserson TJ, Smith I, Cochrane Publication, 2014 I den här systematiska genomgången undersöktes tre olika typer av insatser och hur de påverkar apparatanvändningen. Författarna konstaterar: Slår vi samman resultatet av alla försök konstaterar vi att alla de tre typerna ökade användningen i olika grad. Fortlöpande stödinsatser var mer framgångsrika än standardvård och ökade CPAP-användningen med cirka 50 minuter per natt. Utbildningsinsatser ledde till en blygsam ökning med cirka 35 minuter per natt. Beteendeterapi ökade apparatanvändningen med nästan en och en halv timme per natt. Alla former av insatser utbildning, stöd eller beteendepåverkan påverkar CPAPanvändningen positivt. Foto: ResMed 10 Att stärka sömnapnépatientens delaktighet

11 Studie om telehälsa Går det att automatisera insatser baserat på i förväg fastställda utlösande händelser och på daglig telemonitorering av patienternas användning av apparaten? A telehealth program for CPAP adherence reduces labor and yields similar adherence and efficacy when compared to standard of care, Dominic Munafo, William Hevener, Maureen Crocker, Leslee Willes, Sarah Sridasome, Ma an Muhsin, 2016 I den här studien undersöks om telehälsa/ telemonitorering kan bidra till att minska klinikernas arbetsbörda och om patienternas följsamhet för behandlingen varierar beroende på vilken typ av vård de får: standardvård, där patienterna ringdes upp regelbundet, eller telehälsa, där patienterna fick webbaserade automatiska sms eller epostmeddelanden som utlösts av på förhand fastställda kriterier. Studien följde sammanlagt 122 patienter. Munafo m.fl. hittade inga statistiskt signifikanta skillnader i daglig CPAP-användning eller Medicare-följsamhet, men alla trender visade en fördel för telehälsogruppen. Munafo m.fl. konstaterar: Studie av webbaserad patienttillgång till egna uppgifter för förbättrad användning Påverkas den dagliga användningen om patienterna får tillgång till information om den egna användningen? Web-Based Access to Positive Airway Pressure Usage with or without an Initial Financial Incentive Improves Treatment Use in Patients with Obstructive Sleep Apnea, Kuna ST, Shuttleworth D, Chi L, Schutte-Rodin S, Friedman E, Guo H, Dhand S, Yang L, Zhu J, Bellamy SL, Volpp KG, Asch DA, SLEEP 2015 I den här studien undersökte man om följsamhet och funktionella resultat förbättrades om patienterna fick daglig webbaserad tillgång till sin CPAP-användning. Studien följde 138 patienter under en tremånadersperiod. Patientgruppen Studie från Kuna m.fl. Användning första veckan Webbtillgång Webbtillgång + ekonomisk ersättning Standardvård med webbaserad tillgång delades in i två undergrupper, varav den ena fick en liten ekonomisk ersättning för varje dag som de loggade in på webbplatsen. Kuna m.fl. rapporterar: Under den första veckan var den dagliga användningen 4,7 +/ 3,3 timmar i gruppen som fick standardvård jämfört med 5,9 +/ 2,5 timmar och 6,3+/ 2,5 timmar i grupperna med webbaserad tillgång, med respektive utan ekonomisk ersättning. Deras slutsats: Följsamheten vid behandling med positivt luftvägstryck förbättras signifikant när patienter får webbaserad tillgång till information om sin användning av behandlingen. Genomsnittlig daglig användning första veckan hos de tre grupper som studerades av Kuna m.fl Genomsnittlig användning 6h18m 5h54m 4h42m Standardavvikelse +/- 2h30m +/- 2h30m +/- 3h18m Användning av ett webbaserat telehälsoprogram för CPAP-följsamhet gav signifikant mindre behov av coachningsinsatser jämfört med standardvård och gav likvärdiga resultat i följsamhet och effektivitet. Studie av digital egenövervakning Kan myair påverka följsamheten till CPAP-behandlingen positivt? PAP-följsamheten blev signifikant mycket bättre för patienter som använde myair-applikationen. A propensity-adjusted comparative analysis of PAP adherence associated with use of myair, Maureen Crocker, Sue Lynch, Leslee Willes, Colleen Kelly, Adam Benjafield CHEST Journal, 2016 Denna retrospektiva observationsstudie omfattade patienter i USA. För att minimera risken för systematiska fel matchades patienter som använde respektive inte använde myair efter benägenhetspoäng. Patienterna i båda grupperna genomgick PAP-behandling under de 90dagar som studien omfattade. Det skedde en signifikant förbättring i andelen patienter som uppnådde US Medicare-följsamhet inom 90 dagar (87,3 procent för myair-patienter jämfört med 70,4 procent för patienter som enbart använder AirView, med ett p-värde på mindre än 0,0001) och en förbättrad följsamhet på 16,9 procent. Dessutom var den genomsnittliga dagliga PAPanvändningen signifikant mycket högre bland myair-patienter jämfört med patienter som enbart använde AirView (5 h 54 min respektive 4 h 54min). Studien presenterades den 26 oktober 2016 vid det årliga CHEST-mötet i Los Angeles. I den här rapporten tar vi upp några av de begränsningar och svårigheter som har identifierats i de andra studierna. Vi kommer alltså att undersöka ett stort urval (mer än patienter), använda oss av en kontrollgrupp (patienter med och utan myair) och täcka både etablerade och nya patienter. Slutsatser av studierna De viktigaste slutsatserna av de fyra studierna är följande: Insatser bidrar till att förbättra CPAP-följsamheten med allt från 35 minuter till mer än 1 timme och 30 minuter. Triggerbaserade och automatiska sms eller e-postmeddelanden leder till minst samma CPAP-användning som traditionella schemalagda uppföljningssamtal per telefon, men med mycket mindre arbetsinsats från klinikerna. Om patienterna får webbaserad tillgång till information om sin egen användning förbättras den dagliga användningen med mer än 1 timme under den första veckan. Amerikanska myair-användare uppvisar en statistiskt sett bättre användning och behandling än övriga patienter myair verkar vara en effektiv metod för att öka följsamheten. Att stärka sömnapnépatientens delaktighet 11

12 Beskrivning av studerade patienter Grundläggande information om population och användning I genomsnitt använder patienterna i studien apparaten lite drygt 5 timmar per natt, med ungefär 10 minuters längre användning den bästa natten (söndag) än den sämsta natten (lördag). Genomsnittlig daglig apparatanvändning Båda länderna, samtliga patienter, 6 februari 28 april Timmar I genomsnitt använder patienterna i studien apparaten mellan 5 h 10 min och 5 h 25 min per natt. 26 mars: Påskhelg fler resor för att hälsa på familjen, gå i kyrkan på kvällen. Dessutom träningsmatch mellan England och Tyskland inför fotbolls-em 2016 på kvällen. Det finns ett tydligt veckomönster, där patienterna använder apparaten mest på söndag natt och därefter allt mindre under veckan. 0 6 feb 28 apr N= patienter 12 Att stärka sömnapnépatientens delaktighet

13 Genomsnittlig daglig apparatanvändning per land Båda länderna, samtliga patienter, 6 februari 28 april 2016 Timmar 5 4 Land Tyskland Storbritannien 3 6 feb 28 apr N= patienter i Tyskland, patienter i Storbritannien. Landsfaktorsignifikans: P <0,0001 Diagrammet ovan visar skillnaden i användning mellan Storbritannien/ Irland och Tyskland: skillnaden är i genomsnitt 15 minuter under hela den undersökta perioden. Skillnaden kanske kan förklaras av de striktare följsamhetsmätningarna i Tyskland. En företrädare för en hemsjukvårdsgivare i Tyskland påpekar: Många av våra patienter har arbetsgivare som begär bevis på följsamhet. Andra har minst ett tröskelvärde för att de ska kunna fortsätta att få ersättning från sitt försäkringsbolag. Diagrammet nedan visar skillnaden mellan nya och etablerade patienter. Skillnaden är mindre än den som observerats vid jämförelsen mellan länderna. Den är i genomsnitt endast 8 minuter under hela den undersökta perioden. Genomsnittlig daglig apparatanvändning per patienttyp Båda länderna, nya och etablerade patienter, 6 februari 28 april 2016 Timmar 5 4 Etablerade Nya 3 6 feb 28 apr N= etablerade patienter, nya patienter. Faktorsignifikans ny/etablerad: P <0,0001 Att stärka sömnapnépatientens delaktighet 13

14 Tittar vi på skillnaden mellan myair-användare och andra patienter kan vi dra en intressant slutsats: det finns en stor och signifikant skillnad. Skillnaden i daglig användning är 46 minuter utslaget över hela perioden. Skillnaden mellan grupperna är signifikant på P <0,0001. Genomsnittlig daglig apparatanvändning hos myair-patienter/ icke myair-patienter Båda länderna, samtliga patienter, 6 februari 28 april 2016 myair-patienter använder apparaten 46 minuter mer varje natt Timmar myair inte myair 3 6 feb 28 apr N= inte myair, myair. Faktorsignifikans myair/inte myair: P <0,0001 Eftersom vi vet att det finns skillnader i regelverken mellan Storbritannien och Tyskland som kan påverka beteendet och eftersom det finns en signifikant skillnad i den genomsnittliga användningen mellan länderna, kommer vi att titta närmare på patienterna separat för Tyskland respektive Storbritannien. 14 Att stärka sömnapnépatientens delaktighet

15 Att stärka sömnapnépatientens delaktighet 15

16 Tyskland Diagrammet nedan visar den genomsnittliga dagliga användningen hos tyska patienter, fördelat på de båda grupperna av patienter som använder respektive inte använder myair. Det finns en signifikant skillnad i användning mellan grupperna. myair-patienter använder apparaten nästan 6 timmar per natt, medan de som inte använder myair använder apparaten knappt 5 timmar per natt. Skillnaden är 57 minuter (5 h 53min respektive 4 h 56 min). Genomsnittlig daglig användning första månaden av myair-/ inte myair-patienter Tyskland, nya patienter, uppgifter kalibrerade från dag 1 Timmar myair inte myair Dagar N=4 627, varav 251 myair. Faktorsignifikans myair/inte myair: P <0,0001 En ännu mer detaljerad granskning via ett box och whiskers-diagram över de första 7 dagarna visar att myair-gruppen har ett mer konsekvent beteende med mindre variation inom gruppen, och en högre lägstanivå i apparatanvändning. 16 Att stärka sömnapnépatientens delaktighet

17 Daglig användning dagarna 1 7, boxplot av myair/inte myair Tyskland, nya patienter, uppgifter kalibrerade från dag 1 De övre och nedre boxgränserna visar de 25:e och 75:e percentilerna, det vill säga 50 procent av alla patienters dagliga användning ligger inom boxen, de 25 procent patienter som har sämst resultat ligger under boxen och de 25 procent som har bäst resultat ligger ovanför boxen. 10 Inte myair myair Medianvärdet är mittpunkten för alla uppgifter för den dagen Median 5 Timmar Dag Dag N=4 627 inte myair, 251 myair Till vänster visas patienter som inte använder myair. Till höger visas patienter som använder myair. Bilden bekräftar det vi redan misstänkte: det går bättre för myair-gruppen än för de andra patienterna redan från de första dagarna av behandlingen. Det är också tydligt att det nedre strecket ligger över noll (40 60 minuter) för myair-patienter redan från dag 2. Att stärka sömnapnépatientens delaktighet 17

18 En vårdgivare i Tyskland bekräftar: Ett typiskt mönster är att patientens beteende under de första dagarna och veckorna är en stark indikation på framtida följsamhet. Följsamhet Genomsnittlig daglig användning är en aspekt av behandlingen. Följsamhet eller minsta dagliga användning är en annan. Vi definierar följsamhet som minst 4 timmars daglig användning. Vi mäter på daglig basis eller som ett genomsnitt över en tidsperiod. Det betyder att en patient följer eller inte följer behandlingen varje enskild natt. Behandlingen är effektiv om patienten har nått en stabil användning som ligger över följsamhetströskeln. Genomsnittlig följsamhet per vecka (minst 4 timmars daglig användning) Tyskland, nya patienter, kalibrerat till dag 1, första 8 veckorna Följsamhet % patienter myair 81% 87% 82% 81% 83% 84% 85% 87% Inte myair 73% 72% 70% 68% 68% 67% 69% 70% Skillnad procentenheter Återigen får myair-gruppen bättre resultat, med en följsamhet på 81 procent av patienterna under första veckan, och andelen ökar till 87 procent under åtta veckor. Detta kan jämföras med alla övriga patienter som börjar på 73 procent och efter åtta veckor slutar på 70 procent. 18 Att stärka sömnapnépatientens delaktighet

19 Daglig följsamhet (minst 4 timmars daglig användning) Tyskland, nya patienter, kalibrerat till dag 1, 8 första veckorna, saknade uppgifter uteslutna 100% Dag 80% Inte myair Andel patienter myair 60% 40% 20% 0% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Inga uppgifter Noll minuter Mindre än 4 timmar, men mer än noll Mer än 4 timmars användning Dag sedan behandlingsstart myair-gruppen får bättre resultat, med en följsamhet på 75 procent av patienterna första dagen, och andelen ökar till 80 procent under första behandlingsveckan. Att stärka sömnapnépatientens delaktighet 19

20 Storbritannien Användning Gruppen nya patienter i Storbritannien, uppdelad på myair-användare och alla övriga användare, visar att det finns en signifikant skillnad mellan de båda grupperna. myair-patienterna har ett genomsnitt på 5h 30 min och de andra patienterna använde apparaten i genomsnitt 4 h 43 det är en skillnad på 47 minuter per natt. Genomsnittlig daglig användning första månaden av myair-/ inte myair-patienter Storbritannien, nya patienter, uppgifter kalibrerade från dag 1 Timmar 5 4 myair inte myair Dagar N= 569 totalt, varav 119 med myair. myair/inte myair P <0, Att stärka sömnapnépatientens delaktighet

21 Ett box och whiskerdiagram över de första 7 dagarna visar att myair-gruppen har ett mer konsekvent beteende med mindre variation inom gruppen. Till vänster visas patienter som inte använder myair. Till höger visas patienter som använder myair. Bilden bekräftar det vi redan misstänkte: det går bättre för myair-gruppen än för de andra patienterna redan från de första dagarna. Det är också signifikant att medianvärdet ökar mellan dag 1 och dag 7 för myair-gruppen, medan det minskar dag för dag för den andra gruppen. De övre och nedre boxgränserna visar de 25:e och 75:e percentilerna, det vill säga 50 procent av alla patienters dagliga användning ligger inom boxen, de 25 procent patienter som har sämst resultat ligger under boxen och de 25 procent som har bäst resultat ligger ovanför boxen. 10 Inte myair myair Medianvärdet är mittpunkten för alla uppgifter för den dagen Median 5 Timmar Dag Dag Följsamhet Skillnad i genomsnittlig följsamhet per vecka (minst 4 timmars daglig användning), myair/ inte myair Storbritannien, nya patienter, kalibrerat till dag 1, 8 första veckorna, saknade uppgifter uteslutna Följsamhet % patienter Skillnad procentenheter Till följd av ersättningsmodellerna i Tyskland, där försäkringsbolagen kräver 4 timmars PAP-användning för att fortsätta att finansiera behandlingen, använder alla kliniker och hemsjukvårdsgivare samma instruktioner och kräver samma beteende från alla sina patienter. Detta visar sig i enhetliga följsamhetsnivåer hos tyska hemsjukvårdsgivare. I Storbritannien finns det däremot ingen gemensam standard för följsamhetsmålen, vilket leder till stora variationer mellan olika kliniker. Skillnaden mellan myair-patienter och patienter som inte använder myair är dock stabil och likartad hos alla kliniker i studien. Precis som i Tyskland uppvisar patientgruppen som använder myair procentenheter större följsamhet än andra patienter. Att stärka sömnapnépatientens delaktighet 21

22 Patientengagemang i Manchester Fallstudie: Om sjukhuset och sömnkliniken Sömnklinikerna vid University Hospital of South Manchester (UHSM) har under David Jones ledning lagt om hela sin verksamhet de senaste åren. I dag hanterar sömnavdelningen mer än patienter och varje år inleder nya patienter sin behandling. Den största kliniken vid Wythenshawe Hospital ligger långt framme när det gäller att använda telemonitorering i behandlingen av sömnapné. Kliniken övervakar till exempel alla nya patienter under den första veckan och ingriper med stödjande telefonsamtal om patienterna inte har klarat att använda CPAP-apparaten. Kliniken försöker också minimera mängden onödigt resande och genomför många konsultationer via Skype och telefon, där vårdpersonalen använder sig av tillgängliga uppgifter från telemonitoreringen. myair-patienter Därför var det naturligt att UHSM blev en av de första klinikerna som började att uppmuntra sina patienter att använda myair, vilket de gjorde hösten Mitt team informerar om myair under gruppträffarna inom ramen för den vanliga genomgången av instruktionerna. Vi har också en broschyr om myair i lådan som CPAP-apparaten ligger i, förklarar David. Jag skulle vänta mig en mycket större följsamhet hos en engagerad patient än hos andra patienter. David Jones, chef för sömnverksamheten vid UHSM 22 Att stärka sömnapnépatientens delaktighet

23 Genomsnittlig daglig användning myair-patienter/inte myair-patienter Manchester, alla patienter Timmar 6 5 myair inte myair feb 1 maj N= myair 80, inte myair 700, P <0,0001 I UHSM får myair-patienterna signifikant mycket bättre resultat än de andra patienterna, precis som vid alla andra kliniker i studien: Gruppen som har registrerat sig hos myair använder apparaten minuter mer än andra patienter. myair-patienterna får också bättre resultat när det gäller följsamhet. Genomsnittlig följsamhet per vecka (minst 4 timmars daglig användning) Manchester, nya patienter, kalibrerat till dag 1, första 8 veckorna Följsamhet % patienter myair 78% 79% 76% 79% 76% 65% 78% 78% Inte myair 63% 65% 66% 67% 67% 67% 63% 62% Skillnad procentenheter Att stärka sömnapnépatientens delaktighet 23

24 Introducera myair för patienter När myair kom ut skickade vi faktiskt e-post till alla våra befintliga patienter och informerade dem om den här nya funktionen. Både kliniker och hemsjukvårdsgivare verkar entusiastiska över myair och skickar med information i sina användarinstruktioner. Så här säger en brittisk klinik: Vi berättar om myair i samband med våra generella instruktioner. Vi demonstrerar inte produkten specifikt, men vi ger patienterna broschyren som en del av informationspaketet. Vi betonar också att patienterna kan använda myair för att se hur det går för dem väldigt viktigt om man måste kunna bevisa sin följsamhetför att få behålla jobbet, till exempel om man är chaufför eller pilot. Nu kan de alltid ta reda på hur de ligger till, de behöver inte gissa. En av de hemsjukvårdsgivare som vi intervjuade i Tyskland gick ett steg längre för att marknadsföra myair för sina patienter: När myair kom ut skickade vi faktiskt e-post till alla våra befintliga patienter och informerade dem om den här nya funktionen. Alla kliniker och hemsjukvårdsgivare som intervjuades brukar presentera myair för samtliga patienter, inte bara för unga med smarttelefoner. De säger att de flesta, även äldre personer, brukar ha och använda smarttelefoner, och även om de inte gör det finns det ofta någon i deras närhet som kan hjälpa dem. Alla intervjupersoner förväntar sig betydligt mycket bättre beteende hos engagerade patienter och tror på potentialen hos myair. Det finns några exempel på att my Air-patienter får effektivare behandling av klinikerna här ett exempel från Storbritannien: Av sekretess-och integritetsskäl får vi inte veta om en patient har anmält sig hos myair eller ej det visas inte i vårt system men när jag pratar med patienter som ringer och ber om hjälp och de berättar för mig att de använder myair kan jag ibland tipsa dem om en video eller instruktion på myair för att ge dem snabbare hjälp. 24 Att stärka sömnapnépatientens delaktighet

25 De kliniker och hemsjukvårdsgivare vi talar med säger att myair brukar tas mycket väl emot när de presenterar den för sina patienter. De brukar också få positiv feedback från patienter som har använt myair och som tycker att den motiverar dem att tävla med sig själva. Även om detta inte går att bekräfta i den här studien, berättade flera kliniker och hemsjukvårdsgivareför oss att de hade intrycket av att patienter använder myair intensivt under den första månaden. Detta stämmer väl överens med att patienter brukar behöva mer stöd i början av behandlingen, tills de har nått en stabil följsamhetsnivå och kommit in i den ordentligt. Vi talade också med en klinik i Finland en klinik som hade använt telemonitorering sedan länge, men som först nyligen hade börjat använda myair. Det är ännu för tidigt för att ta fram statistiskt signifikanta uppgifter, men de säger att patienterna verkar mycket intresserade av det nya verktyget: Hittills har nästan alla patienter uttryckt ett starkt intresse för det här. Vi hoppas att detta kommer att göra det möjligt för fler patienter att själva sköta lite mer av sin egen behandling. Vad väntar vi oss av en motiverad patient jämfört med andra? Eftersom vi i den här rapporten undersöker både patientengagemang i allmänhet och myair i synnerhet, talade vi med flera kliniker och hemsjukvårdsgivare om hur de ser på patientengagemang överlag. Alla kliniker och hemsjukvårdsgivare säger samma sak: engagemang är a och o. Jag skulle tro att en engagerad patient sover kanske en timme eller en och en halv timme mer per natt. Att stärka sömnapnépatientens delaktighet 25

26 Analys och slutsatser Inledning Vi har gjort en studie av drygt cirka patienter som får CPAP-eller APAP-behandling för obstruktiv sömnapné (OSA). Patienterna behandlas av olika kliniker och hemsjukvårdsgivare i Storbritannien, Irland och Tyskland och de övervakas via telemonitorering av sin sjuksköterska eller läkare. Resultat Studien kan bekräfta att hypotesen stämmer: myair-patienter uppvisar konsekvent bättre apparatanvändning och följsamhet än kontrollgruppen. Ungefär av dessa patienter har också registrerat sig som användare av myair en webbplats där patienterna kan följa sin egen behandling och få automatiserad återkoppling om sin behandling. Patienterna får också poäng som visar hur väl de följer den ordinerade behandlingen. I den här rapporten har vi undersökt om och i så fall hur myair-användare skiljer sig från andra patienter. Vi har prövat hypotesen att engagerade patienter har en signifikant och mätbart mycket bättre följsamhet och användning än andra patienter. 26 Att stärka sömnapnépatientens delaktighet

27 myair-patienter uppvisar bättre daglig användning än andra patienter i den här studien Användning myair-patienter uppvisar en mätbart bättre daglig användning än andra patienter. Gruppen med myair har en större genomsnittlig användning och uppvisar mindre variationer än kontrollgruppen. Detta gäller för studiens samtliga kliniker och hemsjukvårdsgivare i båda länderna och för såväl nya som etablerade patienter. Land Etablerade patienter Nya patienter inte myair myair inte myair myair Tyskland Genomsnittlig användning: 5h 18min 6h 7min 5h 2min 5h54min Storbritannien Genomsnittlig användning: 4h 5min 5h 22min 4h 41min 5h 40min Dessa siffror stämmer väl överens med Kuna m.fl. som studerade effekten av att ge webbaserade tillgång till patienters behandlingsuppgifter: Studie från Kuna m.fl.: Användning första veckan Webbtillgång Genomsnittlig användning 6h18m Standardavvikelse +/- 2h30m Webbtillgång + ekonomisk ersättning 5h54m +/- 2h30m Standardvård 4h42m +/- 3h18m Dessa siffror liknar det resultat som Crocker m.fl. fick, med en genomsnittlig daglig användning på 5h 54min för myair-patienter och 4h 54min för övriga patienter (patienter i USA). Tyskland Användning första veckan myair Inte myair Genomsnittlig användning 5h55m 5h2m Standardavvikelse +/- 2h44m +/- 3h7m Storbritannien Användning första veckan Genomsnittlig användning Standardavvikelse myair 5h27m +/- 3h5m Inte myair 4h43m +/- 3h14m I den här studien och i andra studier där patienter har fått tillgång till sina egna användningsuppgifter via verktyg för patientengagemang, till exempel myair, använder patienterna apparaten betydligt mer än 5 timmar per natt, oavsett om de är nya eller etablerade patienter och oavsett om de befinner sig Storbritannien, USA eller Tyskland. Att stärka sömnapnépatientens delaktighet 27

28 Följsamhet myair-patienter har större följsamhet än andra patienter. Även detta gäller för båda länderna och för alla kliniker och hemsjukvårdsgivare. Nedan finns en sammanfattande tabell över alla nya patienter i alla kliniker under den studerade perioden. Skillnaderna är synliga från första behandlingsveckan och kvarstår över tid. myair-patienter har större följsamhet än andra patienter. Genomsnittlig följsamhet per vecka (minst 4 timmars daglig användning) Båda länderna, nya patienter, kalibrerat till dag 1, första 8 veckorna Följsamhet % patienter myair 76% 81% 79% 78% 79% 78% 79% 81% Inte myair 71% 70% 68% 67% 67% 66% 67% 68% Skillnad procentenheter myair ger patienten en mängd information och insikter om sin sömnstörning och hur idealsituationen skulle se ut, så att de vet vad de behöver jobba mer på. Det här är verkligen värdefullt! Marknadsföring av myair och klinikernas och hemsjukvårdsgivarnas erfarenheter Klinikens eller hemsjukvårdsgivarens insatser när de introducerar myair för sina patienter har stor betydelse för användningsgraden. Alla kliniker och hemsjukvårdsgivare som introducerar myair för sina patienter gör det inom ramen för sin vanliga genomgång av instruktionerna om hur man installerar och använder apparaten. En av klinikerna brukar också regelbundet fråga patienten om my Air-installationen när patienterna ringer kliniken för att få hjälp. Överlag upplever alla kliniker och hemsjukvårdsgivare att myair-patienter behöver mindre traditionellt stöd än andra patienter. Det finns anekdotiska exempel på att myair-patienter får effektivare behandling av klinikerna: En klinik har börjat använda my Air-webbplatsen som instruktionsverktyg när de hjälper sina patienter via telefon. De guidar patienten till webbplatsen och tipsar dem om filmer eller andra resurser för att kunna hjälpa patienten effektivare än genom att till exempel försöka förklara hur de kan justera masken över telefon. 28 Att stärka sömnapnépatientens delaktighet

29 Metod Hypotes Vår hypotes är följande: Patienter som använder myair har en signifikant och mätbart mycket bättre följsamhet och användning än andra patienter. Metod hårda data Tillgång till uppgifter För att testa om patienter som använder myair har en signifikant och mätbart mycket bättre följsamhet och användning än andra har PwC gjort en jämförande undersökning med uppgifter för två patientgrupper: de som har registrerat sig som användare av myair och de som inte har gjort det. Flera kliniker och hemsjukvårdsgivare i Storbritannien, Irland och Tyskland har velat samarbeta med oss och har gett oss anonymiserade uppgifter om daglig användning för alla sina patienter som i nuläget är anslutna till ResMed AirView det vill säga alla patienter i den här studien får hjälp via telemonitorering. Dessutom har vi fått en förteckning över de serienummer som används för att registrera ett myair-konto. Genom att slå ihop dessa båda källor kunde vi skapa två separata patientgrupper: de som har registrerat sig hos myair och de som inte har gjort det. Nedan visas ett sammanfattande diagram över uppgiftsflödena Klinik/ hemsjukvårdsgivare ResMed anonyma användningsuppgifter från AirView studierapport studierapport serienummer som är registrerade för myair PwC Att stärka sömnapnépatientens delaktighet 29

30 Användning av uppgifter De uppgifter som vi har fått in om patienters dagliga användning av apparaten omfattar historiska användningsuppgifter. De olika klinikerna och hemsjukvårdsgivarna har gett oss lite olika tidsperioder att analysera. För perioden den 6 februari 28 april 2016 har vi dock användningsuppgifter för samtliga patienter. Det är denna tidsperiod som vi kommer att använda för analyserna. Hur ser uppgifterna ut? I bilden nedan visas användningsuppgifter för ett slumpmässigt urval av patienter under deras första behandlingsmånad. Alla patientuppgifter som vi har tagit emot är i den här formen. Uppgifterna visar individuell daglig användning för anonyma patienter. I studien grupperar vi patienterna och tittar på genomsnitt i stället för på individer. Exempel på daglig användning första månaden Tyskland, nya patienter, uppgifter kalibrerade från dag 1 Exemplen visar att beteendena varierar kraftigt. Vi ser en patient som började men gav upp, en patient som aldrig började, ett par som har haft problem och några bra patienter. Började aldrig. Det ser rätt bra ut! Det varierar, men de flesta nätter ser bra ut. Började men gav upp. Uppnår tröskelvärdet endast ibland Alla analyser kommer att göras med en jämförelse mellan patientgrupper som har registrerat sig hos myair och patientgrupper som inte har registrerat sig hos myair. Följsamhet definieras som minst 4 timmars CPAP-användning under en enskild natt, vilket är det referensvärde som de flesta tyska försäkringsbolag använder som kriterium för att fortsätta att betala för behandling. Samma definition används för Storbritannien. Saknade uppgifter har uteslutits. Om vi i stället antar att saknade uppgifter betyder noll användning den dagen blir alla genomsnitt lägre, men den statistiskt signifikanta skillnaden mellan myair-gruppen och de övriga patienterna kvarstår (P <0,0001). 30 Att stärka sömnapnépatientens delaktighet

31 Skillnader i daglig användning av apparaten beroende på behandling av saknade uppgifter Båda länderna, nya patienter, 6 februari 28 april 2016 Land/patientgrupp Genomsnittlig daglig användning, saknade uppgifter uteslutna myair-patienter 5 h 47 m 4 h 57 m Genomsnittlig daglig användning, saknade uppgifter = 0 Övriga patienter 4 h 55 m 3 h 37 m Skillnad 52 min 40 min Att skapa undergrupper för analys Uppgifterna från klinikerna och hemsjukvårdsgivarna innehåller också installationsdagen hos patienten, vilket motsvarar patientens första dag med CPAP-behandling. Med hjälp av den här informationen har vi delat in uppgifterna i ytterligare två undergrupper: Etablerade patienter och nya patienter. Nya patienter är alla patienter som inledde sin behandling från den 6 februari 2015och framåt (detta är det tidigaste datum för vilket vi har uppgifter från samtliga kliniker). Etablerade patienter är alla patienter som inledde sin behandling senast den 20 december Vid jämförelser mellan nya och etablerade patientgrupper kommer alla patienter med installationsdag mellan den 20 december 2015 och den 6 februari 2016 att uteslutas, för att säkerställa att den etablerade gruppen verkligen har haft tid att etablera sig. Vi kommer också att göra analyser av patientgruppen i sin helhet, oavsett om patienterna är nya eller etablerade. Storlek på de patientgrupper som har använts i denna analys Land/ patientgrupp Etablerad (installation före den 20 dec) Ny (installation den 6 feb eller därefter) Alla patienter, dvs. även patienter med installationsdag mellan den 21 dec och 5 feb Storbritannien (myair 221) 569 (myair 119) (myair 392) Tyskland Analyser som ska utföras (myair 1 080) Följsamhet (% av patienterna som följer behandlingen för vilken dag som helst) Genomsnittlig användning (genomsnittlig användning för vilken dag som helst) (myair 251) (myair 1 425) Följsamhet (% av patienterna som följer behandlingen för vilken dag som helst) Genomsnittlig användning (genomsnittlig användning för vilken dag som helst) Beteende första veckan, första månaden (användning, följsamhet) Följsamhet (% av patienterna som följer behandlingen för vilken dag som helst) Genomsnittlig användning (genomsnittlig användning för vilken dag som helst) Att stärka sömnapnépatientens delaktighet 31

32 Kalibrering av dag 1 För att kunna analysera de nya patienterna har vi kalibrerat uppsättningen med uppgifter så att installationsdatum = dag 1 i den analys som specifikt avser nya patienter. I alla övriga analyser använde vi verkliga datum, dvs. när vi jämför daglig användning mellan nya och etablerade patienter använder vi verkliga datum, men när vi tittar på följsamhet första veckan hos nya patienter använder vi kalibrerade uppgifter. Metod Intervjuer och tidigare studier Utöver de uppgifter som vi tog emot har vi intervjuat flera kliniker och hemsjukvårdsgivare det rör sig både om aktörer som har lämnat uppgifter och om andra som var ovilliga att dela uppgifter eller som inte hade tillräckligt många myair-patientuppgifter för statistisk analys, men som var intresserade av att diskutera vad tekniken innebar för att stärka patienternas delaktighet. Vi pratade med klinikerna och hemsjukvårdsgivarna om patientengagemang i allmänhet och hur klinikerna uppfattar och använder myair i synnerhet. Intervjuerna var delvis strukturerade. Alla kliniker och hemsjukvårdsgivare ombads att diskutera tre områden närmare: 1. Om och hur de marknadsför myair för sina patienter 2. Vilka (om några) skillnader i beteende som de har sett hittills hos myair-patienterna 3. Vilken skillnad i följsamhet till ordinerad behandling som de normalt skulle förvänta sig hos en engagerad patient jämfört med andra patienter Tidigare studier Utöver intervjuer med kliniker och hemsjukvårdsgivare har vi använt oss av ett antal andra studier av patientengagemang och närliggande ämnen. Begränsningar Den här studien har framför allt två begränsningar. För det första vet vi ingenting om patienterna utom vilket land de behandlas i, aktiveringsdatum och daglig användning under en tvåmånadersperiod. Vi har inte tillgång till uppgifter om deras ålder, kön, AHI-värde eller andra faktorer som skulle kunna ge alternativa förklaringar till skillnaden i beteende mellan myair-patienter och andra patienter. Patienter som anmäler sig till myair kanske redan är mer engagerade i sin CPAP-behandling än andra patienter som inte anmäler sig. Urvalet av patienter omfattar endast patienter som övervakas via AirView, ResMeds webbaserade verktyg för telemonitorering av patienter. Detta innebär att vi enbart studerar patienter som använder nya och moderna CPAP-apparater och som antingen är nya patienter eller nyligen har fått en ny apparat. Vi jämför inte heller de fjärrövervakade, engagerade patienterna som följer de klassiska vårdvägarna utan telemonitorering Resultatet från intervjuerna har lagts in i olika delar av rapporten som citat och kommentarer till uppgifterna. 32 Att stärka sömnapnépatientens delaktighet