TID EN RISKFAKTOR FÖR PATIENTSÄKERHETEN

Transkript

1 Hälsa och samhälle TID EN RISKFAKTOR FÖR PATIENTSÄKERHETEN PÅVERKAR SJUKSKÖTERSKOR PATIENSÄKERHETEN GENOM ATT ARBETA ÖVERTID OCH SKIFT OCH PÅ VILKET SÄTT? GUSTAV AMYLON GUSTAV GYLIN-WICKMAN Examensarbete i omvårdnad Nivå p Sjuksköterskeprogrammet Januari 2011 Malmö högskola Hälsa och samhälle Malmö

2 TID EN RISKFAKTOR FÖR PATIENTSÄKERHETEN PÅVERKAR SJUKSKÖTERSKOR PATIENSÄKERHETEN GENOM ATT ARBETA ÖVERTID OCH SKIFT OCH PÅ VILKET SÄTT? GUSTAV AMYLON GUSTAV GYLIN-WICKMAN Amylon, G & Gylin-Wickman, G. Tid en riskfaktor för patientsäkerheten. Påverkar sjuksköterskor patienter genom att arbeta övertid och skift och på vilket sätt? Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, Bakgrund: Varje år drabbas ca patienter bara i Sverige av någon form av vårdskada. Globalt sett är den vedertagna siffran ca 10 % av inläggningsfallen. Då sjuksköterskan spenderar mycket tid med patienter har han eller hon ett stort ansvar för patientsäkerheten. Syfte: Syftet med litteraturstudien är att undersöka hur sjuksköterskor påverkar patientsäkerheten vid skift- och övertidsarbete. Metod: Metoden är litteraturstudie med tio kvalitetsgranskade vetenskapliga artiklar som utgår från kvantitativa studier. Metoden inspireras av Polit & Beck (2001). Resultat: Efter granskning framkom fyra teman: Läkemedelsadministration, nedsatt prestationsförmåga, stickskador och vårdrelaterade infektioner. Den vanligast förekommande faktorn i de granskade artiklarna var misstag vid läkemedelsadministration. Slutsats: Resultatet av de granskade artiklarna visar att sjuksköterskor påverkar patientsäkerheten genom att göra misstag vid läkemedelsadministrationen. Däremot kan inga stora slutsatser dras då studierna skiljer sig mycket till population och metod. Nyckelord: Arbetstid, patientsäkerhet, sjusköterska, skiftarbete, vårdskador, övertid. 2

3 TIME A RISK FACTOR FOR PATIENT SAFETY DO NURSES AFFECT PATIENTS SAFETY BY WORKING SHIFT AND OVERTIME AND HOW? GUSTAV AMYLON GUSTAV GYLIN-WICKMAN Amylon, G & Gylin-Wickman, G. Time a risk factor for patient safety. Do nurses affect patients by working shift and overtime and how? Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, Background: Each year approximately patients only in Sweden suffer from harm due to the healthcare system. Globally the accepted figure is about 10 % of hospitalization cases. Because the nurse spends a lot of time with the patient he or she has a big responsibility for patient safety. Aim: The aim of the literature review is to investigate how nurses affect patient s safety by working shift and overtime. Method: The method is a literature review with ten quality reviewed scientific articles that originate from quantitative studies. The method is inspired by Polit & Beck (2001). Results: After the review four themes were revealed: medicine administration, reduced performance, needle-stick injuries and healthcare associated infections. The most abundant element in the reviewed articles was mistakes in medicine administration. Conclusion: The results of the reviewed articles demonstrates that nurses affect patient safety by making mistakes in medicine administration. However, no major conclusions of the studies can be drawn because they differ to much regarding the population and methodology. Keywords: Adverse events, nurse, patient safety, shift work, work hours, working overtime. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING... 4 INLEDNING... 5 BAKGRUND... 5 Patientsäkerhet... 5 Prevalens och incidens... 6 Prevention... 6 Riskfaktorer för vårdskador... 7 Lagar... 7 Skift och övertidsarbete... 7 Historia... 8 Nutida forskning... 8 Övertidsarbete globalt... 9 Riskfaktorer med övertid... 9 Lagar Sjuksköterskans profession SYFTE Definitioner Metod Inklusions- och exklusionskriterier Identifiera nyckelord Identifiera referenser genom elektronisk eller manuell sökning Undersöka artiklarna för relevans/exkludera irrelevanta artiklar Kvalitetsgranska relevanta artiklar Organisera artiklar Analysera artiklarna och inleda studien RESULTAT Läkemedelsadministration Nedsatt prestationsförmåga Stickskador Vårdrelaterade infektioner DISKUSSION Metoddiskussion Resultatdiskussion SLUTSATS REFERENSER BILAGOR Bilaga Bilaga

5 INLEDNING Enligt Socialstyrelsen (2010c) kan man läsa att ca patienter drabbas varje år av någon form av vårdskada i Sverige och för ca 3000 kan följderna ha lett till döden. I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska Socialstyrelsen (2005) förklaras att en sjuksköterska ska uppmärksamma arbetsrelaterade risker och aktivt förebygga dessa. I kompetensbekrivningen kan man även läsa att sjuksköterskor ska verka för att bedriva patientfokuserad omvårdnad på ett kvalitets- och kostnadsmedvetet sätt. Detta belyser ytterligare vikten av att känna till riskerna då Statens offentliga utredningar (SOU, 2008) nämner att socialstyrelsen år 2006 uppskattade att kostnaden enbart för sjukhusinfektioner uppgick till över 3,7 miljarder kronor per år i Sverige. Morath & Turnbull (2005) skriver att det finns olika sätt att räkna på när det gäller kostnaden för patientsäkerhet. Enligt dem hamnar kostnaden i USA på miljarder dollar per år. Genom att granska litteratur fick författarparet kunskap om att övertidsarbete och skiftarbete är faktorer som kan försämra sjuksköterskors arbetsförmåga och riskera patientsäkerheten. Detta fenomen har varit utforskat sedan länge men än idag arbetar sjuksköterskor övertid och i skift och författarna ämnar undersöka hur patientsäkerheten påverkas. Då det framtida yrket med stor sannolikhet kommer innebära en del övertidsarbete samt skiftarbete ansågs ämnet relevant. Värdet med studien är att känna till riskerna med övertids- och skiftarbete för att i framtiden uppnå säkrare vård. BAKGRUND I detta avsnitt presenteras i korthet fakta och kunskap som är vedertagen i ämnet patientsäkerhet samt övertids- och skiftarbete. Patientsäkerhet Enligt Morath & Turnbull (2005) började forskare undersöka fenomenet patientsäkerhet redan på 1960-talet. De undersökningarna handlar dock oftast om uppfattningar om vårdskador och är inte grundade i någon teoretisk ram. Enligt Morath & Turnbull (2005) har synen på patientsäkerhet förändrats de senaste årtiondena. Förr ansågs att vårdskador uppstod på grund av vårdslöshet och att individer skulle straffas. Idag läggs skulden oftare på bristfälliga system där individen i mindre utsträckning utsätts. De nämner vidare i sin bok To do no harm att den viktigaste förändringen i sjukvården de senaste 20 åren är kunskapen om säkerhetsforskning, hur medicinska misstag uppstår och vad vi kan göra för att undvika dessa. SOU (2008:117) nämner att på 1980-talet skrevs Harvardstudien. Det är en studie gjord i USA som ofta citeras när det gäller vårdskador. Den visade att vårdskador var den åttonde vanligaste dödsorsaken i USA. Enligt SOU (2008:117) var det Harvarstudien som gjorde att patientsäkerhetsarbetet tog fart världen om. Strax efter den publicerats kom Storbritanniens hälsodepartement ut med studien An 5

6 organisation with a memory som bland annat visade att ca 10 % av patienter på brittiska sjukhus drabbades av någon form av vårdskada och detta bedömdes kosta ca 2 miljarder pund. Denna rapport ledde sedermera till att den brittiska regeringen tillsatte National patient safety agency, en nationell organisation vars uppdrag bland annat är att skapa ett system för rapportering om brister i vården för att kunna dra lärdom av misstag. Vidare belyser SOU (2008:117) att på den 55:e världshälsoförsamlingen år 2002 uppmanades medlemsländerna att genomföra förbättringar gällande kvaliteten och patientsäkerheten i vården, samt att specifikt beakta frågor gällande läkemedel, medicinskteknisk utrustning och medicinsk teknologi. Enligt Socialstyrelsen (2010a) delas bakomliggande orsaker in i olika ämnesområden. De områdena är kommunikation/information, utbildning/kompetens, omgivning/organisation, teknik/utrustning/apparatur och procedurer/riktlinjer/rutiner. Detta görs för att underlätta processen för att ändamålsenliga och effektiva åtgärder ska finnas. Prevalens och incidens Som nämnts tidigare är patientsäkerhet ett område som utforskats mer och mer de senaste decennierna. Detta har lett till att en del siffror gällande prevalens börjat dyka upp i litteraturen. Siffrorna syftar främst till vårdskador och enligt Socialstyrelsen (2010d) kan man läsa att en studie i USA visade att de medicinska misstagen ledde till mellan och dödsfall per år. Detta betyder att vårdskador svarade för fler dödsfall än trafikolyckor. Vidare kan man läsa att en studie gjord i Storbritannien visade att medicinska misstag inträffade i 11,7 % av alla vårdtillfällen på sjukhus och kostnaderna för detta uppgick till ca 28 miljarder kronor per år. Enligt Socialstyrelsen (2008) finns det inga liknande undersökningar i Sverige. Däremot har socialstyrelsen själva gjort en nationell kartläggning som de presenterar i en tillsynsåterföring. Resultatet visar en incidens på 8,6 % av patienterna som fått vårdskador i nästan 2000 granskade journaler. Det var vanligast i åldersgruppen 65 år och uppåt, däremot fanns ingen skillnad mellan kvinnor och män. Fler slutsatser de drog var att en vårdskada gjorde i genomsnitt vårdtiden sex dagar längre och att detta skapar stort mänskligt lidande och tär på vårdens resurser. Prevention Grundprinciperna är enligt Morath & Turnbull (2005) att medicinska misstag är symtom på sjukdom i vårdsystemet. Medicinska misstag måste studeras som om det vore ett fysiologiskt tillstånd. Identifierade brister i systemen är användbara för att förebygga vårdskador. Morath & Turnbull (2005) menar att många misstag i vården kan undvikas om de kan förutsägas. Deras lösning på detta problem är att installera ett skuldfritt avvikelserapporteringssystem. Systemet syftar till att snabbt synliggöra misstaget, identifiera riskerna och bygga ett system för inlärning och förbättring. Det är även viktigt att definiera vart ansvaret ligger när ett misstag uppstår så att det inte skapas ett dömande klimat. Samarbete med allmänheten och andra aktörer i branschen anses också av vikt. Där kan organisationer lära sig av andras misstag och även få en annorlunda synvinkel på sitt eget arbete. Mossberg (2007) skriver att socialstyrelsen har startat ett projekt där en nationell databas skall redovisa risker och avvikelser. I registret skall det gå att ge förslag om förbättringar, se statistik, analysera vårdskador, identifiera 6

7 orsaker till avvikelserna. Det är för att ge vårdgivarna en plattform att arbeta med patientsäkerhetsarbetet Riskfaktorer för vårdskador Enligt Socialstyrelsen (2010c) är de viktigaste områdena för riskfaktorer att en vårdskada ska uppstå enligt följande: Fallskador där definitionen är att fallskadan ska ha orsakats av en vårdinstans eller på grund av utebliven vård. Vårdrelaterade infektioner som enligt Socialstyrelsen är en av de mest påtagliga farorna där drygt 10 % av de inlagda på landets sjukhus var drabbade och där UVI var den främst förekommande. Kommunikationsbrister där det handlar både om kommunikation mellan personal samt mellan personal och patienter. Ingrepp såsom operation eller andra ingrepp som går innan för huden. Läkemedelshantering som står för en fjärdedel av vårdskadorna i Sverige som orsakas till exempel av överdosering, förväxling eller otillräcklig behandling. Medicinskteknisk utrustning är den sista riskfaktorn där det handlar om exempelvis icke fungerande infusionspumpar eller övervakningsutrustning som inte larmar. Även skriver socialstyrelsen(2004) att läkemedelsadministration kan kopplas till sjuklighet, ökad dödlighet samt att detta leder till en stor belastning för sjukvården då det ökar antalet vårddagar och även uppkommer problem för patienten Lagar Den 1 januari 2011 träder en ny lag i kraft som heter Patientsäkerhetslagen (2010:659), den kommer att gälla istället för lag om yrkesverksamhet på hälsooch sjukvårdens område (1998:531). Då denna lag inte tog upp patientsäkerhet har patientsäkerhet lagts till i den nya lagen och finns i Kapitel 3 där det står att vårgivaren har skyldighet att arbeta med patientsäkerheten. Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12) är en föreskrift som gäller den patientinriktade vården och innehåller riktlinjer för hur kvalitetsarbetet ska se ut, vilket ansvar personalen har, vilka områden som dokumentet gäller samt uppföljning och erfarenhetsåterföring. De områden som ska styrka patientsäkerheten och som dokumentet omfattar är bemötandet av patienter, metoder för diagnostik, vård och behandling, kompetens, samverkan och samarbete, riskhantering, avvikelsehantering, försörjning av tjänster, produkter och teknik samt spårbarhet. Lex Maria är den lag där anmälan till socialstyrelsen görs när en patient har utsatts för allvarlig risk i hälso- och sjukvården eller drabbats av en allvarlig skada. Vårdgivaren utser en person som är lämplig att anmäla enligt Lex Maria (SOSFS, 2005:28). Enligt SOSFS (2005:28) finns det allmänna råd om vad som kan leda till en anmälan. Exempel på det är allvarliga fallskador, utebliven eller felaktig undersökning, vårdrelaterade infektioner och felaktig information från vårdpersonal. Skift och övertidsarbete International council of nurses (ICN, 2009) nämner att det finns olika orsaker till att patienters säkerhet riskeras då sjuksköterskor arbetar övertid. Övertiden kan leda till att sjusköterskor är mindre uppmärksamma om förändringar i patientens hälsotillstånd. Det kan leda till långsammare reaktionstid, medicinska misstag, fel i kliniska bedömningar samt ökande nosokomiala infektioner och trycksår. 7

8 Historia I boken om svenska sjuksköterskeföreningens första 50 år, skriver Bohm (1961) att redan för hundra år sen togs sjuksköterskans hälsa och arbetstid upp då svensk sjukskötersketidning hade flaggat om att systrar som fanns i ute i landet beskrev att det var trötta, svaga och utarbetade på grund av att arbetstiderna var oregelbundna. Bohm (1961) beskriver även att sjuksköterskorna inte heller fick någon söndagsvila samt att det inte fanns några vikarier som kunde hjälpa till och det led till högre arbetsbelastning skulle ett lag förslag om 8 timmars arbetsdag anslås och som då även skulle gälla sjuksköterskor samt elever. De var enligt Bohm (1961) många sjuksköterskor som trodde att den specifika arbetstiden skulle leda till att sjukvården blev lidande, det ledde till att sjuksköterskor samt elever inte anslöts till denna lag. Nutida forskning Enligt ICN (2009) finns det ett antal orsaker till varför sjuksköterskor arbetar övertid. Arbetstryck såsom låg bemanning, förändrad budget och ökande krav ses som faktorer. Vidare nämner ICN (2009) att olika kulturer har olika uppfattning om hur långt ett arbetspass ska vara, hur arbetsorganisationen prioriterar och att ett behov av att öka sin inkomst också är faktorer som spelar roll. Enligt ICN (2009) blir det negativa effekter på patienter och sjuksköterskor när det inte sätts några gränser och det inte finns några riktlinjer för hur övertidsarbete ska hanteras. Omfattande övertidsarbete (både frivilligt och obligatoriskt) kan riskera patienters och sjuksköterskors säkerhet (ICN, 2009). Kecklund et al (2010) visar i en sammanställning att skiftarbete med nattskiftsinslag påverkade säkerheten och ökar risken för medicinska misstag genom störd sömn och vakenhetsproblem. Enligt Kecklund et al (2010) visar forskningen på att långa arbetspass är vanliga inom vården. Arbetspass upp till timmar har måttligt negativa effekter. Vidare tar Kecklund et al (2010) upp övertid som en riskfaktor där det anses att maximalt 10 timmar per vecka har knappt några negativa effekter, såvida det inte sker så gott som varje vecka. Däremot kan det påverka säkerheten om det arbetas måttlig övertid, har mycket ansvar och arbetar mycket i hemmet (obetald arbetstid). I en litteraturöversikt gjord av O Shea (1999) söktes faktorer som rör misstag med läkemedelshantering. Om det finns misstag med läkemedelshantering så är det patienten som kommer att drabbas av det i slutändan. O Shea (1999) kom fram till flera faktorer som rör läkemedelshantering, det var faktorer som berörde sjuksköterskans kunskap om läkemedel, sjuksköterskans längd på sitt arbetsskift, arbetsbelastning och att bli avbruten och distraherad. O Shea (1999) poängterar att dessa faktorer är återkommande i sjuksköterskans arbete. En studie skriven av Keller (2009) belyser bland annat fenomenet långa arbetsdagar och övertidsarbete. Det är enligt Keller (2009) viktigt att chefssjuksköterskor känner till riskerna men även att de ska kunna hjälpa sina anställda att ändra vanor och livsstil för att inte skadas av sitt sätt att arbeta. Enligt Keller (2009) ska skiftjobb användas med försiktighet. Det är inte alla människor som är skapta för att arbeta på detta sätt och dessutom är det inte lämpligt på alla 8

9 arbetsplatser. Längre arbetsdagar fortsätter Keller (2009) kan leda till mänskliga misstag och arbetsolyckor och indirekt riskera patientsäkerheten. Garrett (2008) säger i sin litteraturstudie att sjukhuschefer frekvent förlitar sig på att sjuksköterskor antingen ska jobba övertid på egen vilja eller genom order. Detta kan leda till utbrändhet hos personalen och allvarligt påverka patientsäkerheten. Garrett (2008) fortsätter med att påpeka att sjukhuschefer bör investera i adekvat sjuksköterskebemanning för att stärka patientsäkerheten. Övertidsarbete globalt Enligt ICN (2009) ökar sjuksköterskors övertidsarbete. Det har använts som en metod att minska effekten av bristen och nedskärningar av sjuksköterskor. Samtidigt hotar denna metod att riskera patientsäkerheten då övertidsarbete påverkar sjuksköterskan negativt. ICN (2009) skriver att i USA har det rapporterats att många sjukhus har dokumenterad policy som ålägger obligatorisk övertid. Övertiden kan vara mellan 4-16 timmar eller mer och sjuksköterskorna är inskrivna på en tjänstgöringslista som visar att de ska arbeta övertid efter deras ordinarie skift. I Australien rapporteras det om ökad arbetsbelastning för sjuksköterskor de senaste fem åren. Det visas även på att den arbetade övertiden ökar. År 2000 röstade medlemmarna i Australian nursing federation (ANF) att bannlysa 16- och 18timmar skift och förbjuda övertid när individuella sjuksköterskor ansåg det vara osäkert. Inom EU är sjuksköterskorna skyddade av lagar när det gäller tvång till att arbeta övertid. Däremot är det fortfarande praxis i de flesta länder att sjuksköterskor arbetar övertid. Enligt dokumentet som styr ska arbetstiden inte överstiga mer än 48 timmar per vecka. Arbetare har rätt till minst 11 timmars sammanhängande vila under varje 24 timmars period, de har rätt till minst 24 timmars sammanhängande vila under en sjudagarsperiod samt har rätt till rast om man arbetar mer än sex timmar per dag. Enligt ICN (2009) har brittiska sjuksköterskor bland de längsta arbetstiderna i Europa. I Japan rapporteras det om att 70 % sjukhuspersonal var tvingade att arbeta roterande nattskift och en studie visade att hos 4636 sjuksköterskor arbetades det i snitt 12 timmar övertid per månad (ICN, 2009). Enligt Region Skåne (2010) satsar Skånes universitetssjukhus i Malmö på olika modeller där medarbetaren har påverkan på sin egen arbetstid. En av målsättningarna är att arbetstiden/bemanningen ska möta patienternas behov. Vidare ska också arbetstiden främja arbetsmiljö och hälsa och ge möjligheter för kompetensutveckling. För att nå dessa mål krävs det att medarbetare har möjlighet att påverka sin arbetstid (Region Skåne, 2010). I Sverige har timmarna arbetade per vecka minskat drastiskt de senaste hundra åren. Enligt Abrahamsson (1998) arbetades det normalt 70 timmar i veckan 1890, 1913 var den siffran 50 timmar och 1980 var man nere i dagens normala arbetstid som är 40 timmar per vecka. Riskfaktorer med övertid Där arbetet är oförenligt med karaktären hos personen som utför arbetet är riskerna för utbrändhet alltid större (Maslach & Leiter, 1997). Ökad produktivitet inom vården uppnås oftare enligt Maslach & Leiter (1997) genom att de anställda får längre arbetsdagar än genom effektivare arbetsledning. Detta leder till att personalen inte har möjlighet till avkoppling och om detta fortgår kan det leda till 9

10 utbrändhet. Maslach & Leiter (1997) tar upp det faktum att arbetet kräver mer tid idag för yrkesutbildad personal. Brist på personal gör att de får arbeta längre pass, får förbereda sitt arbete hemma kvällen innan och kommer oftare tidigt på morgonen för att hinna med dagens sysslor. Detta sätt att arbeta menar Maslach & Leiter (1997) tar slut på personalen energi och är en riskfaktor för såväl de själva som personer de ansvarar för. För att kunna vända sig till andra människor med uppmärksamhet och respekt krävs energi vilket saknas vid utbrändhet. Detta resulterar i att anställningen i sig blir viktigare för människan än det arbete som ska utföras. Lagar Arbetstidlagen (1982:673) är den lag som reglerar hur mycket man får arbeta i Sverige. Per dygn, per vecka och per år. Den tar upp bestämmelser gällande jourtid, beredskap samt raster, pauser och nattvila. Kollektivavtal kan avtala bort hela lagen eller delar av den. Det är arbetsmiljöverket som har tillsyn och kan medge undantag från vissa delar av lagen. I lagen ingår även obligatoriska EUregler som säger att personal ska ha minst elva timmar ledighet per 24 timmarsperiod och att det inte ska arbetas mer än 48 timmar per sjudagarsperiod inklusive övertidsarbete. Skiftarbete regleras också av arbetstidslagen. Enligt 13 är i princip arbete mellan och förbjudet. Detta gäller dock inte om det är nödvändigt för allmänhetens behov såsom tågtrafik och sjukvård. Enligt 14 ska arbetstagaren ha minst 36 timmars sammanhängande ledighet under varje sjudagarsperiod. Som beskrivet i föregående stycke är arbetstidslagen dispositiv och kan ändras genom kollektivavtal. Detta är vanligt förekommande i Sverige och då är det de lokala reglerna som gäller (Arbetstidslagen, 1982:673). Sjuksköterskans profession I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för sjuksköterskor framgår vad som förväntas av en legitimerad sjuksköterska. Denna är indelad i tre olika områden omvårdnadens teori och praktik, forskning/utveckling/utbildning samt ledarskap. I dessa områden framgår det olika delkompetenser som sjuksköterskor ska kunna hantera. Här återges dessa: Omvårdnadsvetenskap och medicinsk vetenskap. Bemötande, information och undervisning. Undersökningar och behandlingar. Främjande av hälsa och förebyggande ohälsa. Säkerhet och kvalitet. Vårdmiljö. Forskning och utveckling. Personlig och professionell utveckling. Utbildning. Arbetsledning samt samverkan i vårdkedjan. SYFTE Syftet med studien är att undersöka hur sjuksköterskor påverkar patientsäkerheten vid skift- och övertidsarbete. Definitioner Socialstyrelsens definition av patientsäkerhet är: frånvaro av vårdskada och en vårdskada definieras som lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom, eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd (SOSFS, 2005:12). 10

11 Patientsäkerhetsarbete är arbete som syftar till att analysera, fastställa och undanröja orsaker till risker, tillbud och negativa händelser (SOSFS, 2005:12). Rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna kallas för avvikelsehantering (SOSFS, 2005:12). Övertidsarbete är enligt Arbetstidslagen (1982:673) sådan tid som överstiger ordinarie arbetstid eller jourtid. Om särskilt behov finns att öka arbetstiden får högst 48 timmar på en period av fyra veckor tas ut eller 50 timmar på en kalendermånad dock högst 200 timmar under ett kalenderår. Metod Metoden som använts är en litteraturstudie. Det allmänna syftet med en litteraturstudie är enligt Polit & Beck (2001) att sammanställa kunskapen om ett visst område. Inklusions- och exklusionskriterier Litteraturstudier exkluderades helt i sökningen då det enligt Axelsson (2008) inte är en primärkälla och sällan ger tillräckligt med information om hur studien genomförts. Litteraturstudier har dock använts i bakgrunden. De litteraturstudier som använts i bakgrunden hittades vid sökningen av de artiklar författarparet valt i arbetet och anses därför relevanta. Sökningarna har begränsats till studier gjorda under tiden för att forskningen ska vara aktuell. Eftersom valt ämne enligt Morath & Turnbull (2005) inte börjat utforskas ordentligt förrän de senaste två decennierna valdes inte snävare tidsram. Däremot har vissa sökningar limiterats till de tre senaste åren eller enbart 2010 pga mängden artiklar vid specifika sökningar. Samtliga artiklar som inte var skrivna på engelska har exkluderats. Litteratursökningen har utförts i databaserna PubMed, CINAHL, Science direct och PsycINFO. Översättning av Mesh-termer gjordes vid Karolinska institutets hemsida. Litteratursökningen och granskningen inspirerades av Polit & Beck (2001). Nedan följer en modell som är justerad efter Polit & Beck (2001 s 128) (se figur 1). 11

12 1 Identifiera nyckelord 2 Identifiera referenser genom elektronisk eller manuell sökning 3 Undersöka artiklarna för relevans/ exkludera irrelevanta artiklar 4 Kvalitetsgranska relevanta artiklar 5 Organisera artiklar 6 Analysera artiklarna och inleda studien Figur 1 Justerad modell av flödet av förberedelser till en litteraturstudie. Efter Polit & Beck (2001 s 128). Identifiera nyckelord Först gjordes en sökning via Malmö Högskolas bibliotek på internet. I deras sökmotor Samsök söktes ett tiotal databaser igenom med sökorden work hours and patient safety samt shift work and adverse events. Databasen med flest träffar var Science Direct varför denna fick inleda litteratursökningen. Nyckelord identifierades genom att undersöka befintliga litteraturstudier på de olika databaserna. Nyckelord som identifierades var work hours, patient safety, quality of care, adverse events och hospital staff. Dessa sökord användes flitigt i befintliga studier och visade sig även ge resultat i provsökningar. Författarna använde sig även av preliminära sökningar med förmodade nyckelord från teman i olika böcker och kom då fram till sökord som working time, registered nurses och medical/ medication errors. Först gjordes vad Axelsson (2008) kallar för en pilotsökning. Fritextsökning på CINAHL utan begränsningar med sökorden work hours and patient safety and nurses gav 963 träffar. Därefter gjordes samma sökning med begränsningarna full text, abstract available, artiklar mellan och även sökordet medication errors vilket resulterade i 58 träffar (se tabell 1). 30 abstrakt granskades varav 29 exkluderades då de ansågs sakna relevans för syftet eller var litteraturstudier. En artikel inkluderades i arbetet då den ansågs relevant för syftet. Samma metod har använts vid de andra tre databaserna vilket presenteras i tabell 1. 12

13 Tabell 1 Sökterm Databas Begränsningar Datum Träffar Lästa abstract *Work hours and *patient safety and **nurses *Work hours and *patient safety and **nurses *Work hours and *patient safety and **nurses *Work hours and *patient safety and **nurses *Work hours and *patient safety and **nurses and **medication errors *Work hours and *patient safety and **nurses and **medication errors *Work hours and *patient safety and **nurses and **medication errors *Work hours and **nurses and *working overtime *Work hours and **nurses and *working overtime *Work hours and **nurses and *working overtime *Shift work and *adverse events and **nurses *Shift work and *adverse events and **nurses *Shift work and *adverse events and Science Direct Inga Pubmed Inga CINAH L PsycINF O Science Direct Inga Inga Inga Pubmed Inga CINAH L CINAH L CINAH L Full text, abstract available, Inga Full text, abstract available, Pubmed Inga CINAH L PsycINF O Inga Inga Pubmed Inga Lästa artikl ar **nurses Manuel sökning 2 *Fritext ** MeSH- term. Anvä nda artikl ar Identifiera referenser genom elektronisk eller manuell sökning Sökningar skedde individuellt för att få ett bredare perspektiv. Först lästes titel på studier och ifall de stämde in med syftet granskades hela artikeln. Pubmed är den databas som använts flitigast då den ansågs ge flest relevanta träffar. Sökningarna skedde på Pubmed, CINAHL, PsycINFO och Science Direct. Databasen Science Direct avfärdades då den visade ett enormt antal artiklar där flertalet visade helt sakna relevans gentemot studiens syfte. Flertalet av artiklarna identifierades genom elektronisk sökning. Två artiklar hittade dock på manuell väg. Vid granskning av Kellers (2009) artikel som används i bakgrunden hittades en intressant titel i referenslistan. Artikeln The effects of extended workdays on 13

14 fatigue, health, performance and satisfaction in nursing av Josten et al (2003) hittades via fritextsökning på Pubmed. Artikeln fanns lämplig mot syftet och har valts att ingå i arbetet. Vid granskning av Scott et als (2006) studie upptäcktes en intressant titel i referenslistan. Silva Borges, F & Fischer, FM (2003) har gjort en studie som heter Twelve- hour night shifts of healthcare workers: a risk to the patients? Studien hittades via fritextsökning på Pubmed. Författarparet kom överens om vilka artiklar som skulle granskas genom att tillsammans bearbeta abstrakt där de mest intressanta valdes ut. Undersöka artiklarna för relevans/exkludera irrelevanta artiklar Att identifiera relevanta artiklar och exkludera irrelevanta artiklar skedde parvis. Som beskrivet i föregående stycke söktes artiklar individuellt för att sedan tillsammans bestämma vilka som ansågs vara relevanta. Kriterier för att de skulle anses vara av relevans var att titeln hade med syftet att göra och att abstraktet innehöll intressanta fynd. Vidare var det av vikt att artikeln fanns som fulltextdokument, att den var skriven på engelska samt att den varit publicerad senast för tio år sedan. Då den primära sökningen som gjordes till projektplanen för denna studie visade att tillgängliga studier var begränsade uteslöts varken kvantitativa eller kvalitativa studier. Enligt Polit & Beck (2001) kan det vid databassökningar inkluderas debattartiklar och artiklar som inte är vetenskapliga som finns för att ge ett bredare perspektiv för ett forskningsproblem. En artikel visade sig vara av sådan metod och valdes därför att exkluderas i studien. Kvalitetsgranska relevanta artiklar För att granska kvaliteten i de valda artiklarna användes ett justerat protokoll för kvalitetsgranskning av studier med kvantitativ metod efter Willman et al (2006). Detta skedde individuellt för att sedan jämföras i författarparet. Denna metod som enligt Polit & Beck (2001) heter investigator triangulation användes för att undvika bias som en ensam granskare kan skapa. Resultaten var samstämmiga förutom vid en studie som granskades om och då fick ett giltigt resultat. Det som exkluderades i den kvantitativa delen var blindning då det inte var aktuellt i någon av våra studier (se bilaga 1). Däremot lades frågor om etikprövningar in för samtliga studier då författarparet anser etik vara en viktig fråga. Enligt Willman et al (2006) ökar möjligheten att jämföra olika studier genom procenträkning, varför detta valdes till denna studie. De olika graderingarna är som följer: Grad I %, Grad II 70-79% Grad III 60-69%. Alla artiklar som inte nådde upp till 60 % exkluderades då de inte ansågs starka nog. Sammanlagt tre artiklar exkluderades till följd av detta. Sju av artiklarna erhöll grad I, två artiklar erhöll grad II och en artikel erhöll grad III. Vid kvalitetsgranskningen fick artiklarna en poäng för positivt svar och ett minuspoäng för negativt respektive inkonsekvent svar. Poängsumman räknades sedan om till procent vilket gav artiklarna en plats i gradskalan. Samtliga artiklar i studien är av kvantitativ ansats. 14

15 Organisera artiklar Enligt Axelsson (2008) är det viktigt att sammanställa artiklarna i en tabell för att underlätta den fortsatta analysen. Detta sätt valdes till denna studie och presenteras i en artikelmatris (se bilaga 2). Polit & Beck (2001) nämner att en tabell som sammanfattar information om artiklarna hjälper läsaren att få en känsla över massan av information. Analysera artiklarna och inleda studien Artiklarna analyserades enlig Polit & Beck (2001). Resultat delades in i olika undergrupper och irrelevanta resultat exkluderades. Resultat från olika studier sammanfogades i de olika undergrupperna för analys. Undergrupperna identifierades först individuellt genom granskning av samtliga artiklar där författarparet initialt fann fem undergrupper. Den gemensamma granskningen ledde fram till fyra undergrupper som presenteras i resultatdelen. RESULTAT För att ge ett överskådligt resultat av litteraturstudien, redovisas resultat från de tio artiklarna under teman läkemedelsadministration, nedsatt prestationsförmåga, stickskador och vårdrelaterade infektioner. Resultatredovisningen är inspirerad av (Axelsson, 2008). Läkemedelsadministration I Rogers et al (2004) studie framkom att sjuksköterskors arbetstid och övertid associerades med risk för att medicinska fel skulle uppkomma. Roger et al (2004) undersökte arbetsmönster för sjuksköterskor som arbetade på sjukhus, för att se om det fanns något samband mellan sjuksköterskornas arbetstimmar och frekvensen av misstag. Av de 5317 arbetsskift som ingick i studien arbetade 34 % minst 12.5 sammanhängande timmar. 14 % arbetade minst 16 timmar eller mer under en fyra veckors period. 199 fel och 213 misstag rapporterades och mer än hälften av felen(58 %) och nästan gjorda misstag(56 %) relaterades till läkemedelsadministration. 30 % av sjuksköterskorna rapporterade att de hade gjort minst ett misstag och 32 % av sjuksköterskorna hade minst nästan gjort ett misstag. Antalet timmar arbetade per vecka, övertid, arbetstid hade en signifikant effekt på misstag. Sannolikheten att göra ett misstag ökade när sjuksköterskan hade längre arbetstid, Författarna fann även att arbetspass som slutade vid 12,5 timmar eller mer hade en tre gånger så hög risk att göra misstag(or=3,29, P=0,0005). Det framkom även en tendens att en ökning av misstag skedde om övertid förekom vid 8 timmar(or=1,34), 8-12 timmar(or=1,53) och ett skift på 12 timmar(or=3,26) Scott et al(2006) tar också upp sambandet mellan att göra fel och sjuksköterskans arbetstid samt om det har effekter på sjuksköterskans verksamhet. Resultatet visar att 502 respondenter gjorde 6017 arbetspass och av dessa som arbetade övertid fanns en ökad risk att göra misstag, en ökad risk för att nästan göra ett misstag 15

16 samt att det även minskade sjuksköterskans vaksamhet. Mer än ¼ av sjuksköterskorna gjorde minst ett misstag och mer än 1/3 gjorde minst ett nästan gjort misstag under studie perioden. Risken att göra ett misstag nästan dubblades när sjuksköterskan arbetade 12,5 timmar eller mer(or=1.94, p=0,03). Sannolikheten att en sjuksköterska skulle upptäcka sig själv, med att vara nära att göra ett misstag ökade också då sjuksköterskan arbetade mer än 12,5 timmar(or=1,57, p=0,05). Att arbeta mer än 40 timmar i veckan hade en signifikant effekt på faktorerna misstag(or= 1,46, p=0,01) och nära gjorda misstag(or=1,93, p<0,001). Merparten av misstagen i Scott et als (2006) studie (56,5 %) var misstag gällande läkemedelsadministration. Studien gjord av Wilkins & Shields(2008), undersökte olika faktorer inom arbetsmiljön som kan leda till medicinska misstag. 19 % av sjuksköterskorna som var med i studien bekräftade att det senaste året hade medicinska misstag uppstått frekvent eller emellanåt, på de patienterna som var övervakade. Medicinska misstag var signifikant relaterade till övertid och längden på arbetspassen. Av de sjuksköterskor som arbetade övertid var det 22 % som rapporterade medicinska misstag jämfört med 14 % som inte arbetade övertid. I motsats till andra studier var att sjuksköterskor som arbetade 12 timmars pass var sannolikheten för medicinska misstag något men signifikant mindre än de som arbetade kortare skift. Tanaka et al (2009) undersökte i sin studie skillnaden i vårdrelaterade misstag hos sjuksköterskor som arbetade två- och treskiftssystem. Resultaten visade en signifikant högre frekvens av upplevda misstag över sex månader i treskiftjämfört med tvåskiftsystemet med de beräknade medelvärdena 1,05 och 0,74. Dessa resultat gäller dock endast i gruppen som hade 3-6 års yrkeserfarenhet. I Studien skriven av Olds & Clarke (2010) undersöktes huruvida sjuksköterskors övertidsarbete påverkade patienters säkerhet. De faktorer som undersöktes var stickskador, arbetsskador, fallskador, vårdrelaterade infektioner och misstag vid läkemedelsadministration. Samtliga undersökta faktorer visade sig vara signifikant relaterade till att arbeta mer än 40 timmar per vecka. Läkemedelsadministration och stickskador hade starkast relation till övertidsarbete. Vid samtliga faktorer var den rapporterade frekvensen % högre bland de sjuksköteskor som arbetade mer än 40 timmar per vecka. För varje övertidstimme per vecka som var frivillig ökade sannolikheten med 2 % att sjuksköterskor administrerade fel medicin till patienten eller gav fel dos. Medeltalet av rapporterad övertid i studien var tre timmar. De som arbetade tre frivilliga övertidstimmar per vecka hade 6,1 % högre sannolikhet att göra medicinska misstag än de som inte arbetade övertid. För de som arbetade mer än fyra övertidstimmar per vecka var siffran 30 %. För att visa skillnaden mellan de olika faktorerna visas en tabell från Olds & Clarke (2010). 16

17 Justerad tabell efter Olds & Clarke (2010) Fel läkemedel eller fel dos Stickskador det senaste året *P<0,01 **p< 0,05 Arbetade mer än 40 timmar per vecka jämfört med 40 timmar eller mindre CI 95 %. Arbetade mer än 4 timmar betald frivillig övertid per vecka jämfört med 4 timmar eller mindre CI 95 %. OR= 1,28* OR= 1,30* OR= 1,28* OR= 1,20** Nedsatt prestationsförmåga Sjuksköterskans hälsa tas även upp i Patrick & Lavery (2006) studie där de undersöker utmattning bland sjuksköterskor. Det framkom i studien av Patrick & Lavery (2006) att antalet arbetade timmar för sjuksköterskor var positivt relaterat till utmattning (r= 0,24, p< 0,05), desto fler timmar sjuksköterskan arbetade desto mer utmattade blev de. Övertidsarbetet associerades med högre utmattning(r=0,21,p<0,05) vilket delvis förklaras med att de arbetar fler timmar. Det framkom även i Patrick & Lavery (2006) att om sjuksköterskorna blev pressade att jobba övertid samt om de visste att de skulle arbeta övertid, associerades detta med högre utmattning(r=0,41, p=<0,05). Även obetald arbetstid var relaterat till utmattning(r=0,13, p<0,05). Sjuksköterskorna i Patrick & Laverys (2006) studie rapporterade att det arbetades 68,6 % övertid varav 45,9 % av sjuksköterskorna arbetade frivillig övertid, 54,1 % pressades eller förväntades att arbeta övertid. Josten et al (2003) undersökte i sin studie skillnaden mellan att arbeta 8-timmarsoch 9-timmarspass. Deras resultat visade att de som arbetade 9-timmars pass var tröttare, hade mer problem med hälsan och var mindre nöjda med sina arbetspass än de som arbetade 8-timmarspass. Deras prestation var även något sämre. Mellan 70 och 80 % av dem som arbetade 8- och 9-timmars pass föredrog att arbeta maximalt 8 timmar under morgon/dagtid och eftermiddag/kväll. Det fanns ingen signifikant skillnad i trötthet mellan de två grupperna innan ett pass inleddes. Efter ett arbetspass fann författarna dock signifikant skillnad där de som arbetade 9-timmar pass var tröttare efter såväl det tidiga (t1,103= 3,87, p= 0,000) som det sena passet (t1,81= 2,18 p= 0,032). När respondenterna i studien tillfrågades om de ansåg att 9-timmars pass var mer utmattande än 8-timmarspasset svarade 73 % ja då det gällde det tidiga skiftet. 65 % svarade ja då det gällde det sena passet och endast 11 % svarade ja när det gällde nattskiftet. Detta förklarar Josten et al (2003) med att respondenterna i intervjuer berättar att under nattskift är den generella arbetsbelastningen lägre då de flesta patienter sover och inte kräver samma vård som under ett dagpass. Gällande prestationsförmåga sågs ingen signifikant skillnad mellan skiften. Endast arbetskvalitén under det tidiga skiftet tenderade att vara lägre (t1,86= 1,94, p=0,055) Josten et al (2003). Borges & Fischer (2003) undersökte i sin studie på vilket sätt 12-timmars nattpass påverkade sjuksköterskan. Även om sjuksköterskorna sov under nattskiftet sjönk deras självupplevda vakenhet systematiskt. Statistisk signifikans av skillnader dokumenterades (F= 40,534 p<0,0001) gällande vakenheten under ett nattskift. Den signifikanta skillnaden gällande upplevd vakenhet (p<0,0001) var som störst mellan den sjunde och den tionde timmen under ett 12-timmars nattpass. Dessa 17

18 fynd anser Borges & Fischer (2003) är av stor vikt då de riskerar den omfattande patientvården. Fler resultat i Scott et al (2006) studie var att sjuksköterskor som arbetade mer än 12.5 timme hade en högre sannolikhet än de som arbetade mindre att inte hålla sig vakna på arbetet (OR=1,5, p=0,0079). Risken för att somna på arbetet nästan fördubblades när arbetspassen översteg 8 timmar(or=1,9,p=0,04) och ökade ännu mer när passet översteg 12 timmar(or=2,4, p=0,01). Däremot fanns det inget samband mellan sjunkande vakenhet och risken för misstag. I en studie av Castro et al (2010) undersökte författarna om sjuksköterskor som arbetade skift och obligatorisk övertid påverkade hälsan på sig själva och patienter. Studien undersökte 655 sjuksköterskor från den Filippinska sjuksköterskeorganisationen (PNA). Studien visade att frekvent arbetad obligatorisk övertid associerades med arbetsskador (OR= 1,22, 95 % CI: 1,06 1,41) och arbetsrelaterad sjukdom (OR= 1,19, 95 % CI: 1,04 1,37). I studien skriven av Castro et al (2010) visade författarnas resultat att skiftarbete som inte utfördes under dagtid var associerade med arbetsrelaterade skador (OR= 1,54 95 % CI 1,07-2,24) samt arbetsrelaterad sjukdom (OR= 1,48 95 % CI 1,06-1,41). Eftersom patientsäkerhet påverkas av sjuksköterskors hälsotillstånd anser Castro et al (2010) att en övergripande undersökning bör göras gällande sjuksköterskebemanning, patientsäkerhet och sjuksköterskors hälsa. Stickskador Olds & Clarke (2010) visade förutom att arbetsskador ökade vid övertidsarbete även att prevalensen av stickskador ökade. Tre timmars frivillig övertid resulterade i en tre procentig ökning av arbetsskador (OR= 1,010, p= 0,013) och en 4,3 procentig ökning av stickskador det senaste året (OR= 1,014, p= 0,002). Vårdrelaterade infektioner Virtanen et al (2009) visar i sin studie gjord i Finland att långa arbetstimmar är associerat med vårdrelaterade infektioner. Att arbeta <8 h 45 min per dag fick en odds ratio på 1,00. Att arbeta > 8 h 45 min per dag fick odds ratio på 3,74 med ett 95 % konfidensintervall på (1,74-8,02). Resultaten visar att övertidsarbete ökar risken för att patienter ska drabbas av en vårdrelaterad infektion tre gånger jämfört med om det arbetas den sedvanliga arbetstiden. Olds & Clarke (2010) visar i sin studie att vårdrelaterade infektioner är associerat med övertidsarbete. De sjuksköterskor som arbetade mer än 40 h i veckan hade 1,14 odds ratio (1,02-1,28 CI 95 %) jämfört med de som arbetade 40 h eller mindre i veckan att åkalla sina patienter en vårdrelaterad infektion med ett p värde på p<0,05. DISKUSSION Diskussionen är indelad i en metoddiskussion och en resultatdiskussion. Metoddiskussionen tar upp styrkor och svagheter i undersökningen. 18

19 Resultatdiskussionen tar upp reflexioner över resultatet. Diskussionen är inspirerad av (Axelsson, 2008). Metoddiskussion Initialt ämnade författarna att undersöka vilka faktorer i sjuksköterskans profession som påverkade patientsäkerheten. Då detta ämne visade sig för brett för arbetets tid begränsades syftet till att undersöka hur sjuksköterskan påverkar patientsäkerheten vid övertid och skiftarbete då det är stor sannolikhet att vi stöter på dessa faktorer i ett framtida yrke. Begränsningen visade sig över tid vara svår att genomföra då tillgången till artiklar var limiterad. Den äldsta artikeln i studien är från 2003 och ett flertal är från 2010 vilket kan ses som en styrka. Då Morath & Turnbull (2005) nämner att området patientsäkerhet inte utforskats ordentligt förrän de senaste två decennierna visade det sig att studier i området var begränsat. Tidsbegränsningen kan även ses som en svaghet då artiklar från 1990-talet skulle kunna vara viktiga och relevanta för syftet. En styrka i metoden är att många databaser användes. Inledningsvis gjordes en övergripande sökning i Samsök för att få ett helhetsbegrepp över databaserna. Pubmed, CINAHL, PsycINFO och Science Direct visade sig innehålla flertalet artiklar av relevans. Science direct utmärkte sig med över träffar. Sökningarna i Science Direct gav dock inga intressanta resultat. Det fanns ett enormt utbud av artiklar som dock saknade relevans. Det kan diskuteras huruvida författarna hanterat sökningen i just denna databas då antalet artiklar var enormt men inte en enda har använts i studien. Möjligtvis hade bredare kunskap om artikelsökning kunnat ge resultat även i denna databas. En styrka i undersökningen är att samma sökord användes för att scanna av de olika databaserna vilket kan resultera i att hela utbudet av artiklar var funnet. Ett stort antal abstracts har exkluderats i studien då de inte fanns som fulltextdokument via prenumeration på Malmö Högskola. Ett flertal artiklar dök upp på samtliga databaser med samma sökord men dök även upp då vissa sökord lades till samt begränsningar. Detta gav uppfattningen om att området var begränsat och kan ses som en svaghet. Hög sensivitet anses finnas i studien då mycket tid lades på att söka igenom de olika databaserna och de flesta abstract lästes. Ett undantag till detta är de artiklar som inte fanns tillgängliga via Malmö Högskola. Specificiteten kan dock vara begränsad då författarna har begränsad kunskap om att granska artiklar utifrån ett vetenskapligt protokoll. Bristen på sökord i artikelsökningen kan ses som en svaghet. Däremot har identifieringen av sökord skett genom granskning av befintliga litteraturundersökningar och böcker samt studier funna via databaserna. Flertalet sökord som dykt upp i dessa granskningar har använts med undantag för de som ansågs sakna relevans. Efter artikelsökningen såg författarna en svaghet i att vissa specifika sökord som belyste specifika tillstånd såsom utbrändhet inte användes men kunde berikat studien. Den Booleska söktermen AND användes vid databassökningen vilket preciserade artiklarna. Dock användes inte termen OR då denna visade sig i preliminärsökningar ge ett alldeles för brett utbud. 19

20 Initialt exkluderades studier som inte belyste påverkan på patientsäkerheten. Efterhand insåg författarna dock att detta inte var möjligt då antalet studier i ämnet var begränsat. Då flertalet forskare visar att sjuksköterskans mentala och fysiska status påverkar patienter negativt valdes dessa studier att inkluderas då de belyste just dessa faktorer. Dessa studier inkluderas därför i arbetet men ses inte som en svaghet. En svaghet kan däremot vara att inte fler sådana studier används då de tydligare belyser olika faktorer för att patientsäkerheten riskeras snarare än att den bara gör det. Samtliga artiklar är av kvantitativ ansats vilket kan ses som en styrka då Axelsson (2008) anser att det kan vara problematiskt att blanda kvantitativa och kvalitativa artiklar i en litteraturstudie. Kvalitetsgranskningen av artiklarna skedde först individuellt och sedan tillsammans i författarparet. Denna metod som enligt Polit & Beck (2001) heter triangulering användes för att öka trovärdigheten på studien. De områden som exkluderades från det ursprungliga formuläret var de som ansågs sakna relevans samt områden som författarna ansåg sig sakna kompetens för att beskriva. Granskningsformuläret kan därför ses som en svaghet och möjligtvis ha påverkat studiens reliabilitet. En styrka kan dock vara att författarna har fått uteslutande identiska svar vid sina bedömningar. Två artiklar i studien hade låg generaliserbarhet men ansågs ändå relatera till syftet och styrka andra artiklars resultat och har därför inkluderats i studien. Två artiklar erhöll grad II, sju artiklar erhöll grad I och en artikel erhöll grad III i kvalitetsbedömningen vilket ses som en styrka. Artiklarna i studien täcker samtliga världsdelar utom Afrika vilket kan ses både som en styrka och en svaghet. Styrkan är att man får en uppfattning om hur det ser ut globalt då det gäller arbetstider. Svagheten är att resultatet blir mindre generaliserbart samt att arbetstidskultur ser olika ut i olika delar av världen. I litteratursökningen har endast artiklar skrivna på engelska eftersträvats. Axelsson (2008) skriver att samtliga språk som anses kunna hanteras bör finnas med i en artikelsökning. Eftersom författarparet behärskar det svenska språket kan det ses som en svaghet att inte fler nordiska språk inkluderades. I efterhand gjordes dock sökningar då det svenska språket inkluderades och dessa sökningar resulterade inte i några träffar. Vid artikelsökningen fick författarna klart för sig att då det gällde skiftarbete visade de flesta studier på att ju längre skift en sjuksköterska arbetade ju större blev risken för misstag och skada för hälsan. Däremot fanns ett fåtal artiklar som visade motsatsen. Enligt Polit & Beck (2001) ska inte studier som motsäger andra studier medvetet ignoreras varför sådana studier ingår i arbetet. Resultatdiskussion Rogers et al (2004) visade i sin studie att om det arbetades 12,5 timme eller mer fanns en tre gånger ökad risk att ett misstag skulle ske medans Scott et al (2006) visade på en fördubbling vid samma timantal. Kecklund (2010) skriver att timmars arbetspass har viss negativ effekt dock endast måttlig. Detta tyder på att om sjuksköterskan arbetar mindre än 12,5 timme är risken låg att ett misstag ska ske. Scott et al (2006) tar även upp att om sjuksköterskor arbetade mer än 40 20