Patientsäker? självklart, eller. Tomas Kirkhorn september 2012

Transkript

1 Patientsäker? självklart, eller Tomas Kirkhorn september 2012

2 Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 (1 jan, 2011) Definitioner Patientsäkerhet: Skydd mot vårdskada Vårdskada: Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården Allvarlig vårdskada: Vårdskada som är bestående och inte ringa, eller som lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit ( - dvs undvikbara skador...) Lunds universitet, Medicinska fakulteten T Kirkhorn 2012

3 Faktaruta: Patientsäkerhetsterminologi (enligt Socialstyrelsen) negativ händelse händelse som medfört vårdskada tillbud händelse som hade kunnat medföra vårdskada avvikelse negativ händelse eller tillbud

4 MÅL med denna sittning: Öka medvetenheten om de riskområden som förekommer Börja fundera på varför Börja fundera på hur förhindra Inse vikten av en god säkerhetskultur Se på omgivningen med nya glasögon och reflektera under praktikdagen.

5 Patientsäkerhet i Sverige Lyssna Skriv ut Ingen patient ska komma till skada i vården. Det är en av grundprinciperna för all vårdverksamhet. Ändå drabbas runt patienter varje år av vårdskador i Sverige och för cirka patienter kan vårdskadan ha varit en bidragande dödsorsak. (kopierat fr Socialstyrelsens hemsida) skadade patienter 8,6% av alla vårdtillfällen (sluten somatisk vård) avlidna patienter 0.25% (1 på 400)

6 Andel vårdtillfällen då vårdskador uppkommit NÄR NÅGOT INTE BLIR SOM MAN TÄNKT SIG USA 3,2 5,4% Australien 10,6 16,6% Storbritannien 11,7% Danmark 9% Nya Zeeland 12,9% Kanada 7,5% Japan 11% socialstyrelsen.se/patientsakerhet

7 Avlidna i amerikansk sjukvård till följd av vårdskador - motsvarande två kraschade Boeing 747 per vecka (ur: To Err is Human, Institute of Medicine, 2000)

8 Tragedi för Patienter Anhöriga Sjukvårdspersonalen Ekonomin

9 Sjukvården en högriskbransch mångfasetterad, komplex Faktorer som kan skilja säker från osäker : personal (individer, bakgrund, erfarenheter, olika) patienter (individer, utsatta, oförmögna, olika) rutiner (väl utarbetade, lösa, obefintliga) teknik (helt manuellt teknikintensivt) klimat (individualism, revir, roller, team-tänk) utbildning (teori, praktik, övning) kommunikation (öppna vägar) ansvarsmedvetenhet (ledar-, egen-) metoder (riskanalys, händelseanalys) barriärer och skydd (regelverk, back-up)

10 Riskområden i sjukvården NÄR NÅGOT INTE BLIR SOM MAN TÄNKT SIG Vårdrelaterade infektioner Läkemedelshantering Informationsöverföring och kommunikation Fallskador Förväxlingar och glömska Misstag och felbedömningar socialstyrelsen.se/patientsakerhet

11 1) Vem gör fel? 2) Varför blir det fel? SLUTSATS Det är mänskligt att fela att göra fel är en del av att vara människa.

12 I sjukvården jobbar två sorters människor: de som har gjort fel, och de som kommer att göra fel ALLA kommer att göra fel!

13 KOM IHÅG: Att vi gör fel måste inte nödvändigtvis leda till katastrofer! Den mänskliga naturen kan vi inte förändra, men vi kan förändra omständigheter och arbetsmiljö så att risken för fel minskar, och chansen att upptäcka fel ökar, så att konsekvensen av fel minimeras.

14 Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade. Prof Lucian Leape, Harvard School of Public Health

15 Två betraktelsesätt Individperspektivet Systemperspektivet

16 Människa Teknik Organisation

17 NÄR NÅGOT INTE BLIR SOM MAN TÄNKT SIG sharp end Vårdpersonalen blunt end Organisation Kommunikation Information Utbildning Omgivning Utrustning Rutiner Riktlinjer Barriärer Skydd Etc.

18 Info överföring Tolkades som mg/ml mg/ml 20 mg... men skulle vara mikrog/ml 50 2 mg/ml 2,0 mg Läkemedelsboken 2003/2004

19 Info överföring - skriftilg Det fnins unedsrökingnar som viasr att bara fötrsa och sitsa bkostevan bheevör vraa rtät för att vi sakll knuna lsäa och föstrå en txet

20 Info överföring - muntlig Kommunikation är inte komplett förrän mottagaren hört och korrekt förstått det meddelande som skulle överföras Resultatet beror på: - vad som sägs - hur det sägs - hur det tas emot - kroppsspråk - icke verbala signaler - Störningar - yttre o inre - m m...

21 Säkerhetsarbete att bygga skydd/barriärer, som hindrar faror från att nå fram till offret (patienten, personalen, miljön) Varför många barriärer? efter James Reason

22 Säkerhetsarbete att bygga skydd/barriärer, som hindrar faror från att nå fram till offret (patienten, personalen, miljön) Det uppstår HÅL i barriärerna efter James Reason

23 Ostskivemodellen: NÄR NÅGOT INTE BLIR SOM MAN TÄNKT SIG Brister i organisation, teknik etc. - öppna långa stunder (ofta oupptäckt) Mänskliga brister - öppna korta stunder James Reason

24 NÄR NÅGOT INTE BLIR SOM MAN TÄNKT SIG Bristande uppmärksamhet/ uppfattning och glömska Misstag Överträdelse Människan James Reason

25 Säkerhetshetskultur vad är det? Delade värderingar (om vad som anses viktigt), och uppfattningar (om hur saker fungerar), och hur dessa samspelar med verksamhetens struktur och ledning Leder till normer för beteenden: - Så här gör vi hos oss!! (efter J Reason)

26 En säkerhetskultur är en informerad kultur vet var gränsen går och kliver inte över den. förutser och hanterar riskfyllda situationer och arbetar ständigt för att öka sin förmåga att skydda sig mot risker (J Reason) måste också vara en rättvis kultur

27 Varför blir det fel? men, Varför går det bra? Några tecken på en väl fungerande säkerhetskultur 1. Att ej ta historiska resultat som en garanti för att det går bra i framtiden. 2. Att prata risker, hålla debatten igång, även i en riskfri situation 3. När det går snett ta in nya perspektiv/personer som ser situationen med nya ögon. Motverkar att man fastnar, fixering. 4. Att någon sätter stopp, eller säger vänta

28 Hangarfartyg Alla kan säga STOPP vid flygplansstart - oavsett rang Kräver ej naturlig auktoritet, ingen framträdande plats i hierarkin. Ej beroende av starka personer, med mod att säga nej - möjligheten att säga STOPP ingår i systemet.

29 Resultat av en god Säkerhetskultur: Det skall vara lätt att göra rätt, och svårt att göra fel

30 en VARNING, och förtydligande : Det handlar INTE om att try harder : Det handlar inte om att sträcka sig lite längre, försöka bli lite duktigare, osv Det handlar istället om att vara förberedd!!

31 Ny patientsäkerhetslag, 1 jan 2011 tydlighet vad gäller ansvaret hos vårdgivare att arbeta för en ökad Patientsäkerhet, med fokus på att jobba pro-aktivt med uttalat fokus på att beakta situationer utifrån systemperspektivet poängterar betydelsen av att involvera patienter och närstående i patientsäkerhetsarbetet

32 en definition av Reflektion: Reflektion skiljer sig från vanligt "tänkande" eller "grubblande" genom att den är påtagligt målinriktad, att den genomförs med någon form av systematik och struktur där syftet är att distansera sig från gamla tankemönster och utveckla nya samt söka lösningar på frågeställningar.

33 Länktips om patientsäkerhet Socialstyrelsen Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF) Sveriges Kommuner och Landsting eller WHO National Patient Safety Agency (NPSA). England. National Patient Safety Foundation (NPSF). USA.

34 Säkrast är de verksamheter där varje medarbetare förväntar sig att fel kommer att uppstå Säker är den som är förberedd Tack för idag!