Hälsouniversitetet i Linköping, Läkarutbildningen termin 11, Pediatrik, Obstetrik & Gynekologi och Akuta verksamheter. Omtentamen

Transkript

1 SKRIFTLIG OMTENTAMEN 18 juni 2008 T11 Skrivningen består av följande fall Fall Totalt Delpoäng Sara, 18 månader 29 p Solveig, 31 år 27 p Tindra, 3 månader 18 p Malin, 24 år 26 p Totalt 100 p Det här är en instruktion som Du får ha framme under hela provet. Din kod skriver Du på alla provsidor. Provet ska ligga till vänster om Dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När Du får tillstånd att börja skriva river Du av det översta bladet och vänder det rätt. Besvara frågorna på sidan och lägg den i kuvertet till höger om Dig. Först nu får Du riva av nästa ark i provet till vänster om Dig och vända det rätt, skriva Din kod, svara på frågorna och lägga i kuvertet. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången! Om Du har svårt att få plats med det Du skriver använd papprets baksida. Du kan också få ett nytt tomt blad hophäftat med det andra pappret vid behov av tentamensvakten. Räck upp handen för att få ett nytt blad. Avvikelser från dessa anvisningar, inklusive att ha mer än ett skrivningsblad på skrivytan samtidigt, betraktas som fuskförsök. LYCKA TILL! Karin Fälth-Magnusson Terminsansvarig Maria Rundberg Terminssekreterare 1

2 Sara, 18 månader (Max 29 poäng) Sara är vanligtvis en pigg och livlig, 18 mån gammal flicka. Insjuknande dagen hade hon varit litet hängig enligt mormor som haft hand om henne. När pappa kom hem vid 17-tiden fann han henne rejält feberhet, gav Alvedon. Sara sov i en timme, var sedan ganska pigg, åt kvällsmat, lekte och höll igång. Vid tiden verkade hon trött, hade åter blivit varmare. Föräldrarna skulle kontrollera temperaturen och lägga henne till sängs då hon vid plötsligt försämrades, blev slapp i hela kroppen och vände upp ögonen och började sedan krampa. Krampen höll i sig sammanlagt ca 10 minuter. Under tiden larmades ambulansen. Inkommer med larm till barnkliniken ca där Du är jourhavande barnläkare. Sara är då blek, lätt marmorerad, har slutat krampa men är stel i armar och ben. Fråga 1. (2 poäng): Du gör en snabb undersökning av Sara. Beskriv vad Du särskilt beaktar vid undersökningen (viktiga statusfynd). 2

3 Sara är vanligtvis en pigg och livlig, 18 mån gammal flicka. Insjuknande dagen hade hon varit litet hängig enligt mormor som haft hand om henne. När pappa kom hem vid 17-tiden fann han henne rejält feberhet, gav Alvedon. Sara sov i en timme, var sedan ganska pigg, åt kvällsmat, lekte och höll igång. Vid tiden verkade hon trött, hade åter blivit varmare. Föräldrarna skulle kontrollera temperaturen och lägga henne till sängs då hon vid plötsligt försämrades, blev slapp i hela kroppen och vände upp ögonen och började sedan krampa. Krampen höll i sig sammanlagt ca 10 minuter. Under tiden larmades ambulansen. Inkommer med larm till barnkliniken ca där Du är jourhavande barnläkare. Sara är då blek, lätt marmorerad, har slutat krampa men är stel i armar och ben. Du undersöker Sara snabbt och noterar att temperaturen är 39.9, andningsfrekvensen ca 40 andetag per min, hon är lätt generellt cyanotisk, hjärtfrekvensen 140/min, blodtrycket 100/70 i hö arm, är inte väckbar men reagerar på stimuli genom avvärjning, pupiller reagerar för ljus, inga pareser, ingen nackstyvhet, oftalmoskopi visar normala pupiller, bleka, matta trumhinnor vid otoskopin. Fråga 2. (3 poäng): Vilken är RLS-graden? Vilka åtgärder vidtar Du de första minuterna på akutrummet? (Vänta med att ordinera eller ta prover!) 3

4 Sara är vanligtvis en pigg och livlig, 18 mån gammal flicka. Insjuknande dagen hade hon varit litet hängig enligt mormor som haft hand om henne. När pappa kom hem vid 17-tiden fann han henne rejält feberhet, gav Alvedon. Sara sov i en timme, var sedan ganska pigg, åt kvällsmat, lekte och höll igång. Vid tiden verkade hon trött, hade åter blivit varmare. Föräldrarna skulle kontrollera temperaturen och lägga henne till sängs då hon vid plötsligt försämrades, blev slapp i hela kroppen och vände upp ögonen och började sedan krampa. Krampen höll i sig sammanlagt ca 10 minuter. Under tiden larmades ambulansen. Inkommer med larm till barnkliniken ca där Du är jourhavande barnläkare. Sara är då blek, lätt marmorerad, har slutat krampa men är stel i armar och ben. Du undersöker Sara snabbt och noterar att temperaturen är 39.9, andningsfrekvensen ca 40 andetag per min, hon är lätt generellt cyanotisk, hjärtfrekvensen 140/min, blodtrycket 100/70 i hö arm, är inte väckbar men reagerar på stimuli genom avvärjning, pupiller reagerar för ljus, inga pareser, ingen nackstyvhet, oftalmoskopi visar normala pupiller, bleka, matta trumhinnor vid otoskopin. Sara får omgående andas syrgas på mask, saturationsmätare kopplas, hon kyls av med våta handdukar, hon får 125 mg supp. Panodil som febernedsättande, som kramplösande Stesolid rektiol 5 mg och en i v nål. Sara fortsätter att vara medvetslös, RLS 3. Hon har ökad tonus i armar och ben fortfarande 30 min efter inkomsten. Avkylningen fortsätter då temperaturen fortfarande är hög, hon får kramplösande mediciner intravenöst samt i.v. vätska med elektrolyter och låg glukoshalt. Fråga 3. (2 poäng): Under tiden inhämtar du uppgifter från föräldrarna. Vad vill du veta? Skriv kortfattat. 4

5 Sara är vanligtvis en pigg och livlig, 18 mån gammal flicka. Insjuknande dagen hade hon varit litet hängig enligt mormor som haft hand om henne. När pappa kom hem vid 17-tiden fann han henne rejält feberhet, gav Alvedon. Sara sov i en timme, var sedan ganska pigg, åt kvällsmat, lekte och höll igång. Vid tiden verkade hon trött, hade åter blivit varmare. Föräldrarna skulle kontrollera temperaturen och lägga henne till sängs då hon vid plötsligt försämrades, blev slapp i hela kroppen och vände upp ögonen och började sedan krampa. Krampen höll i sig sammanlagt ca 10 minuter. Under tiden larmades ambulansen. Inkommer med larm till barnkliniken ca där Du är jourhavande barnläkare. Sara är då blek, lätt marmorerad, har slutat krampa men är stel i armar och ben. Du undersöker Sara snabbt och noterar att temperaturen är 39.9, andningsfrekvensen ca 40 andetag per min, hon är lätt generellt cyanotisk, hjärtfrekvensen 140/min, blodtrycket 100/70 i hö arm, är inte väckbar men reagerar på stimuli genom avvärjning, pupiller reagerar för ljus, inga pareser, ingen nackstyvhet, oftalmoskopi visar normala pupiller, bleka, matta trumhinnor vid otoskopin. Sara får omgående andas syrgas på mask, saturationsmätare kopplas, hon kyls av med våta handdukar, hon får 125 mg supp. Panodil som febernedsättande, som kramplösande Stesolid rektiol 5 mg och en i v nål. Sara fortsätter att vara medvetslös, RLS 3. Hon har ökad tonus i armar och ben fortfarande 30 min efter inkomsten. Avkylningen fortsätter då temperaturen fortfarande är hög, hon får kramplösande mediciner intravenöst samt i.v. vätska med elektrolyter och låg glukoshalt. Sara hade ingen hereditet för krampanfall och hade inte haft kramper tidigare. Graviditet och förlossning hade varit normala. Den psykomotoriska utvecklingen hade hittills varit normal och hon hade fått sedvanliga vaccinationer på BVC, den senaste för en vecka sedan. Du penetrerar den sociala anamnesen och där framkommer att Sara är yngsta barnet i en stor familj där ett syskon tidigare haft en långdragen kramp på ca 30 min i samband med hög feber. Båda föräldrarna är rökare. Hon hade börjat dagis för någon månad sedan. Fram till det akuta insjuknandet hade hon mått bra och febern kom mycket snabbt. Fråga 4. (3 poäng): Vilka prover överväger du att ta? Motivera! 5

6 Sara är vanligtvis en pigg och livlig, 18 mån gammal flicka. Insjuknande dagen hade hon varit litet hängig enligt mormor som haft hand om henne. När pappa kom hem vid 17-tiden fann han henne rejält feberhet, gav Alvedon. Sara sov i en timme, var sedan ganska pigg, åt kvällsmat, lekte och höll igång. Vid tiden verkade hon trött, hade åter blivit varmare. Föräldrarna skulle kontrollera temperaturen och lägga henne till sängs då hon vid plötsligt försämrades, blev slapp i hela kroppen och vände upp ögonen och började sedan krampa. Krampen höll i sig sammanlagt ca 10 minuter. Under tiden larmades ambulansen. Inkommer med larm till barnkliniken ca där Du är jourhavande barnläkare. Sara är då blek, lätt marmorerad, har slutat krampa men är stel i armar och ben. Du undersöker Sara snabbt och noterar att temperaturen är 39.9, andningsfrekvensen ca 40 andetag per min, hon är lätt generellt cyanotisk, hjärtfrekvensen 140/min, blodtrycket 100/70 i hö arm, är inte väckbar men reagerar på stimuli genom avvärjning, pupiller reagerar för ljus, inga pareser, ingen nackstyvhet, oftalmoskopi visar normala pupiller, bleka, matta trumhinnor vid otoskopin. Sara får omgående andas syrgas på mask, saturationsmätare kopplas, hon kyls av med våta handdukar, hon får 125 mg supp. Panodil som febernedsättande, som kramplösande Stesolid rektiol 5 mg och en i v nål. Sara fortsätter att vara medvetslös, RLS 3. Hon har ökad tonus i armar och ben fortfarande 30 min efter inkomsten. Avkylningen fortsätter då temperaturen fortfarande är hög, hon får kramplösande mediciner intravenöst samt i.v. vätska med elektrolyter och låg glukoshalt. Sara hade ingen hereditet för krampanfall och hade inte haft kramper tidigare. Graviditet och förlossning hade varit normala. Den psykomotoriska utvecklingen hade hittills varit normal och hon hade fått sedvanliga vaccinationer på BVC, den senaste för en vecka sedan. Du penetrerar den sociala anamnesen och där framkommer att Sara är yngsta barnet i en stor familj där ett syskon tidigare haft en långdragen kramp på ca 30 min i samband med hög feber. Båda föräldrarna är rökare. Hon hade börjat dagis för någon månad sedan. Fram till det akuta insjuknandet hade hon mått bra och febern kom mycket snabbt. Du ordinerade följande akuta prover: blodsocker, infektionsprover med vita poly, CRP, blododling, urinodling, syra-bas, elektrolyter. Akuta provsvar efter någon timme visade följande: P-glukos 3,4 mmol/l, P-CRP 18 (<10 mg/l), blodstatus med B-Hb 114 ( ) g/l, B-leukocyter 5,4 (6,0-16,0) x 10 9 /L varav 54% polynukleära, B-trombocyter 190 ( ) x 10 9 /L, S-natrium 135 mmol/l ( ), S-kalium 5,8 mmol/l (3,5-4,4). kb- Blodgas med kb-ph 7,31 (7,36-7,45) övriga normala. Vidare togs blododling och urinodling. Urinprov u.a. Ingen LP då hon fortfarande är medvetslös. Fråga 5. (2 poäng): Vilka är differentialdiagnoserna? Motivera! 6

7 Sara är vanligtvis en pigg och livlig, 18 mån gammal flicka. Insjuknande dagen hade hon varit litet hängig enligt mormor som haft hand om henne. När pappa kom hem vid 17-tiden fann han henne rejält feberhet, gav Alvedon. Sara sov i en timme, var sedan ganska pigg, åt kvällsmat, lekte och höll igång. Vid tiden verkade hon trött, hade åter blivit varmare. Föräldrarna skulle kontrollera temperaturen och lägga henne till sängs då hon vid plötsligt försämrades, blev slapp i hela kroppen och vände upp ögonen och började sedan krampa. Krampen höll i sig sammanlagt ca 10 minuter. Under tiden larmades ambulansen. Inkommer med larm till barnkliniken ca där Du är jourhavande barnläkare. Sara är då blek, lätt marmorerad, har slutat krampa men är stel i armar och ben. Du undersöker Sara snabbt och noterar att temperaturen är 39.9, andningsfrekvensen ca 40 andetag per min, hon är lätt generellt cyanotisk, hjärtfrekvensen 140/min, blodtrycket 100/70 i hö arm, är inte väckbar men reagerar på stimuli genom avvärjning, pupiller reagerar för ljus, inga pareser, ingen nackstyvhet, oftalmoskopi visar normala pupiller, bleka, matta trumhinnor vid otoskopin. Sara får omgående andas syrgas på mask, saturationsmätare kopplas, hon kyls av med våta handdukar, hon får 125 mg supp. Panodil som febernedsättande, som kramplösande Stesolid rektiol 5 mg och en i v nål. Sara fortsätter att vara medvetslös, RLS 3. Hon har ökad tonus i armar och ben fortfarande 30 min efter inkomsten. Avkylningen fortsätter då temperaturen fortfarande är hög, hon får kramplösande mediciner intravenöst samt i.v. vätska med elektrolyter och låg glukoshalt. Sara hade ingen hereditet för krampanfall och hade inte haft kramper tidigare. Graviditet och förlossning hade varit normala. Den psykomotoriska utvecklingen hade hittills varit normal och hon hade fått sedvanliga vaccinationer på BVC, den senaste för en vecka sedan. Du penetrerar den sociala anamnesen och där framkommer att Sara är yngsta barnet i en stor familj där ett syskon tidigare haft en långdragen kramp på ca 30 min i samband med hög feber. Båda föräldrarna är rökare. Hon hade börjat dagis för någon månad sedan. Fram till det akuta insjuknandet hade hon mått bra och febern kom mycket snabbt. Du ordinerade följande akuta prover: blodsocker, infektionsprover med vita poly, CRP, blododling, urinodling, syra-bas, elektrolyter. Akuta provsvar efter någon timme visade följande: P-glukos 3,4 mmol/l, P- CRP 18 (<10 mg/l), blodstatus med B-Hb 114 ( ) g/l, B-leukocyter 5,4 (6,0-16,0) x 10 9 /L varav 54% polynukleära, B-trombocyter 190 ( ) x 10 9 /L, S-natrium 135 mmol/l ( ), S-kalium 5,8 mmol/l (3,5-4,4). kb- Blodgas med kb- PH 7,31 (7,36-7,45) övriga normala. Vidare togs blododling och urinodling. Urinprov u.a. Ingen LP då hon fortfarande är medvetslös. Du tänkte på krampsjukdom som debuterat i samband med feber, atypisk feberkramp men också på meningit/sepsis med åtföljande hög feber och kramper. Fråga 6. (2 poäng): Diskutera varför lumbalpunktion inte gjordes på Sara och vilka andra kontraindikationer mot lp finns det? 7

8 Sara är vanligtvis en pigg och livlig, 18 mån gammal flicka. Insjuknande dagen hade hon varit litet hängig enligt mormor som haft hand om henne. När pappa kom hem vid 17-tiden fann han henne rejält feberhet, gav Alvedon. Sara sov i en timme, var sedan ganska pigg, åt kvällsmat, lekte och höll igång. Vid tiden verkade hon trött, hade åter blivit varmare. Föräldrarna skulle kontrollera temperaturen och lägga henne till sängs då hon vid plötsligt försämrades, blev slapp i hela kroppen och vände upp ögonen och började sedan krampa. Krampen höll i sig sammanlagt ca 10 minuter. Under tiden larmades ambulansen. Inkommer med larm till barnkliniken ca där Du är jourhavande barnläkare. Sara är då blek, lätt marmorerad, har slutat krampa men är stel i armar och ben. Du undersöker Sara snabbt och noterar att temperaturen är 39.9, andningsfrekvensen ca 40 andetag per min, hon är lätt generellt cyanotisk, hjärtfrekvensen 140/min, blodtrycket 100/70 i hö arm, är inte väckbar men reagerar på stimuli genom avvärjning, pupiller reagerar för ljus, inga pareser, ingen nackstyvhet, oftalmoskopi visar normala pupiller, bleka, matta trumhinnor vid otoskopin. Sara får omgående andas syrgas på mask, saturationsmätare kopplas, hon kyls av med våta handdukar, hon får 125 mg supp. Panodil som febernedsättande, som kramplösande Stesolid rektiol 5 mg och en i v nål. Sara fortsätter att vara medvetslös, RLS 3. Hon har ökad tonus i armar och ben fortfarande 30 min efter inkomsten. Avkylningen fortsätter då temperaturen fortfarande är hög, hon får kramplösande mediciner intravenöst samt i.v. vätska med elektrolyter och låg glukoshalt. Sara hade ingen hereditet för krampanfall och hade inte haft kramper tidigare. Graviditet och förlossning hade varit normala. Den psykomotoriska utvecklingen hade hittills varit normal och hon hade fått sedvanliga vaccinationer på BVC, den senaste för en vecka sedan. Du penetrerar den sociala anamnesen och där framkommer att Sara är yngsta barnet i en stor familj där ett syskon tidigare haft en långdragen kramp på ca 30 min i samband med hög feber. Båda föräldrarna är rökare. Hon hade börjat dagis för någon månad sedan. Fram till det akuta insjuknandet hade hon mått bra och febern kom mycket snabbt. Du ordinerade följande akuta prover: blodsocker, infektionsprover med vita poly, CRP, blododling, urinodling, syra-bas, elektrolyter. Akuta provsvar efter någon timme visade följande: P-glukos 3,4 mmol/l, P- CRP 18 (<10 mg/l), blodstatus med B-Hb 114 ( ) g/l, B-leukocyter 5,4 (6,0-16,0) x 10 9 /L varav 54% polynukleära, B-trombocyter 190 ( ) x 10 9 /L, S-natrium 135 mmol/l ( ), S-kalium 5,8 mmol/l (3,5-4,4). kb- Blodgas med kb- PH 7,31 (7,36-7,45) övriga normala. Vidare togs blododling och urinodling. Urinprov u.a. Ingen LP då hon fortfarande är medvetslös. Du tänkte på krampsjukdom som debuterat i samband med feber, atypisk feberkramp men också på meningit/sepsis med åtföljande hög feber och kramper. Det gjordes ingen lp i det akuta skedet då hon var medvetslös och då du inte kunde utesluta förhöjt intrakraniellt tryck. Andra kontraindikationer som du tänkte på var fokala neurologiska tecken eller blödningsbenägenhet. Lp gjordes när Sara senare förbättrades. När Sara började få normal muskeltonus efter sammanlagt 40 minuter sov hon djupt men reagerade med avvärjningsrörelser. Hennes temperatur hade sjunkit till 37,8 på insatta åtgärder. Hennes blodtryck med adekvat manchettbredd var systoliskt 130 och diastoliskt 90. Fråga 7. (4 poäng): Bakteriell meningit måste misstänkas vid en anamnes på kramper och hög feber. Beskriv likvorfynden talande för bakteriell meningit och vilka är de viktigaste etiologiska agens vid meningit och sepsis? 8

9 Sara är vanligtvis en pigg och livlig, 18 mån gammal flicka. Insjuknande dagen hade hon varit litet hängig enligt mormor som haft hand om henne. När pappa kom hem vid 17-tiden fann han henne rejält feberhet, gav Alvedon. Sara sov i en timme, var sedan ganska pigg, åt kvällsmat, lekte och höll igång. Vid tiden verkade hon trött, hade åter blivit varmare. Föräldrarna skulle kontrollera temperaturen och lägga henne till sängs då hon vid plötsligt försämrades, blev slapp i hela kroppen och vände upp ögonen och började sedan krampa. Krampen höll i sig sammanlagt ca 10 minuter. Under tiden larmades ambulansen. Inkommer med larm till barnkliniken ca där Du är jourhavande barnläkare. Sara är då blek, lätt marmorerad, har slutat krampa men är stel i armar och ben. Du undersöker Sara snabbt och noterar att temperaturen är 39.9, andningsfrekvensen ca 40 andetag per min, hon är lätt generellt cyanotisk, hjärtfrekvensen 140/min, blodtrycket 100/70 i hö arm, är inte väckbar men reagerar på stimuli genom avvärjning, pupiller reagerar för ljus, inga pareser, ingen nackstyvhet, oftalmoskopi visar normala pupiller, bleka, matta trumhinnor vid otoskopin. Sara får omgående andas syrgas på mask, saturationsmätare kopplas, hon kyls av med våta handdukar, hon får 125 mg supp. Panodil som febernedsättande, som kramplösande Stesolid rektiol 5 mg och en i v nål. Sara fortsätter att vara medvetslös, RLS 3. Hon har ökad tonus i armar och ben fortfarande 30 min efter inkomsten. Avkylningen fortsätter då temperaturen fortfarande är hög, hon får kramplösande mediciner intravenöst samt i.v. vätska med elektrolyter och låg glukoshalt. Sara hade ingen hereditet för krampanfall och hade inte haft kramper tidigare. Graviditet och förlossning hade varit normala. Den psykomotoriska utvecklingen hade hittills varit normal och hon hade fått sedvanliga vaccinationer på BVC, den senaste för en vecka sedan. Du penetrerar den sociala anamnesen och där framkommer att Sara är yngsta barnet i en stor familj där ett syskon tidigare haft en långdragen kramp på ca 30 min i samband med hög feber. Båda föräldrarna är rökare. Hon hade börjat dagis för någon månad sedan. Fram till det akuta insjuknandet hade hon mått bra och febern kom mycket snabbt. Du ordinerade följande akuta prover: blodsocker, infektionsprover med vita poly, CRP, blododling, urinodling, syra-bas, elektrolyter. Akuta provsvar efter någon timme visade följande: P-glukos 3,4 mmol/l, P- CRP 18 (<10 mg/l), blodstatus med B-Hb 114 ( ) g/l, B-leukocyter 5,4 (6,0-16,0) x 10 9 /L varav 54% polynukleära, B-trombocyter 190 ( ) x 10 9 /L, S-natrium 135 mmol/l ( ), S-kalium 5,8 mmol/l (3,5-4,4). kb- Blodgas med kb- PH 7,31 (7,36-7,45) övriga normala. Vidare togs blododling och urinodling. Urinprov u.a. Ingen LP då hon fortfarande är medvetslös. Du tänkte på krampsjukdom som debuterat i samband med feber, atypisk feberkramp men också på meningit/sepsis med åtföljande hög feber och kramper. Det gjordes ingen lp i det akuta skedet då hon var medvetslös och då du inte kunde utesluta förhöjt intrakraniellt tryck. Andra kontraindikationer som du tänkte på var fokala neurologiska tecken eller blödningsbenägenhet. Lp gjordes när Sara senare förbättrades. När Sara började få normal muskeltonus efter sammanlagt 40 minuter sov hon djupt men reagerade med avvärjningsrörelser. Hennes temperatur hade sjunkit till 37,8 på insatta åtgärder. Hennes blodtryck med adekvat manchettbredd var systoliskt 130 och diastoliskt 90. Likvorfynd vid lp som gjordes på Sara 6 timmar efter inkomsten visade polynukleära celler mindre än 5 x10 6 leukocyter/l vid cellräkning och laktat mindre än 2,1 mmol/l, vilket gjorde bakteriell meningit osannolik. Likvorprov för latexagglutination skickades dock för påvisning av de kliniskt vanligast förekommande stammarna av pneumokocker, meningokocker, Haemophilus influenzae och grupp B-streptokocker. Sara fick efter den första halvtimmen efter inkomsten Mannitoldropp och antibiotika i form av Clarofan intravenöst, då meningit/sepsis inte kliniskt kunde uteslutas. Fråga. 8. (3 poäng): Vilka faktorer bör man ta hänsyn till när det gäller antibiotikabehandlingen av svåra bakteriella infektioner hos barn? 9

10 Sara är vanligtvis en pigg och livlig, 18 mån gammal flicka. Insjuknande dagen hade hon varit litet hängig enligt mormor som haft hand om henne. När pappa kom hem vid 17-tiden fann han henne rejält feberhet, gav Alvedon. Sara sov i en timme, var sedan ganska pigg, åt kvällsmat, lekte och höll igång. Vid tiden verkade hon trött, hade åter blivit varmare. Föräldrarna skulle kontrollera temperaturen och lägga henne till sängs då hon vid plötsligt försämrades, blev slapp i hela kroppen och vände upp ögonen och började sedan krampa. Krampen höll i sig sammanlagt ca 10 minuter. Under tiden larmades ambulansen. Inkommer med larm till barnkliniken ca där Du är jourhavande barnläkare. Sara är då blek, lätt marmorerad, har slutat krampa men är stel i armar och ben. Du undersöker Sara snabbt och noterar att temperaturen är 39.9, andningsfrekvensen ca 40 andetag per min, hon är lätt generellt cyanotisk, hjärtfrekvensen 140/min, blodtrycket 100/70 i hö arm, är inte väckbar men reagerar på stimuli genom avvärjning, pupiller reagerar för ljus, inga pareser, ingen nackstyvhet, oftalmoskopi visar normala pupiller, bleka, matta trumhinnor vid otoskopin. Sara får omgående andas syrgas på mask, saturationsmätare kopplas, hon kyls av med våta handdukar, hon får 125 mg supp. Panodil som febernedsättande, som kramplösande Stesolid rektiol 5 mg och en i v nål. Sara fortsätter att vara medvetslös, RLS 3. Hon har ökad tonus i armar och ben fortfarande 30 min efter inkomsten. Avkylningen fortsätter då temperaturen fortfarande är hög, hon får kramplösande mediciner intravenöst samt i.v. vätska med elektrolyter och låg glukoshalt. Sara hade ingen hereditet för krampanfall och hade inte haft kramper tidigare. Graviditet och förlossning hade varit normala. Den psykomotoriska utvecklingen hade hittills varit normal och hon hade fått sedvanliga vaccinationer på BVC, den senaste för en vecka sedan. Du penetrerar den sociala anamnesen och där framkommer att Sara är yngsta barnet i en stor familj där ett syskon tidigare haft en långdragen kramp på ca 30 min i samband med hög feber. Båda föräldrarna är rökare. Hon hade börjat dagis för någon månad sedan. Fram till det akuta insjuknandet hade hon mått bra och febern kom mycket snabbt. Du ordinerade följande akuta prover: blodsocker, infektionsprover med vita poly, CRP, blododling, urinodling, syra-bas, elektrolyter. Akuta provsvar efter någon timme visade följande: P-glukos 3,4 mmol/l, P- CRP 18 (<10 mg/l), blodstatus med B-Hb 114 ( ) g/l, B-leukocyter 5,4 (6,0-16,0) x 10 9 /L varav 54% polynukleära, B-trombocyter 190 ( ) x 10 9 /L, S-natrium 135 mmol/l ( ), S-kalium 5,8 mmol/l (3,5-4,4). kb- Blodgas med kb- PH 7,31 (7,36-7,45) övriga normala. Vidare togs blododling och urinodling. Urinprov u.a. Ingen LP då hon fortfarande är medvetslös. Du tänkte på krampsjukdom som debuterat i samband med feber, atypisk feberkramp men också på meningit/sepsis med åtföljande hög feber och kramper. Det gjordes ingen lp i det akuta skedet då hon var medvetslös och då du inte kunde utesluta förhöjt intrakraniellt tryck. Andra kontraindikationer som du tänkte på var fokala neurologiska tecken eller blödningsbenägenhet. Lp gjordes när Sara senare förbättrades.när Sara började få normal muskeltonus efter sammanlagt 40 minuter sov hon djupt men reagerade med avvärjningsrörelser. Hennes temperatur hade sjunkit till 37,8 på insatta åtgärder. Hennes blodtryck med adekvat manchettbredd var systoliskt 130 och diastoliskt 90. Likvorfynd vid lp som gjordes på Sara 6 timmar efter inkomsten visade polynukleära celler mindre än 5 x10 6 leukocyter/l vid cellräkning och laktat mindre än 2,1 mmol/l, vilket gjorde bakteriell meningit osannolik. Likvorprov för latexagglutination skickades dock för påvisning av de kliniskt vanligast förekommande stammarna av pneumokocker, meningokocker, Haemophilus influenzae och grupp B-streptokocker. Sara fick efter den första halvtimmen efter inkomsten Mannitoldropp och antibiotika i form av Clarofan intravenöst, då meningit/sepsis inte kliniskt kunde uteslutas. De faktorer som du i allmänhet måste ta hänsyn till vid antibiotikabehandlingen är faktorer hos patienten: ålder, immunförsvar, lever- och njurfunktion, praktiska faktorer som svårighet att skaffa infart; infektionen: epidemiologi, virulensfaktorer, resistensfaktorer och beträffande antibiotika: farmakokinetik, biverkningar, toxicitet, penetration över blod- hjärnbarriären. Cefotaxim (Claforan) gavs intravenöst inom de första 30 minuterna efter inkomsten. Fråga 9a. (1 poäng): Vilken är den viktigaste verkningsmekanismen för cefotaxim? Fråga 9b. (3 poäng): Vilka är de principiellt viktigaste verkningsmekanismerna för andra antibiotika? Namnge något exempel på antibiotikum som verkar enligt respektive principiell mekanism. 10

11 Sara är vanligtvis en pigg och livlig, 18 mån gammal flicka. Insjuknande dagen hade hon varit litet hängig enligt mormor som haft hand om henne. När pappa kom hem vid 17-tiden fann han henne rejält feberhet, gav Alvedon. Sara sov i en timme, var sedan ganska pigg, åt kvällsmat, lekte och höll igång. Vid tiden verkade hon trött, hade åter blivit varmare. Föräldrarna skulle kontrollera temperaturen och lägga henne till sängs då hon vid plötsligt försämrades, blev slapp i hela kroppen och vände upp ögonen och började sedan krampa. Krampen höll i sig sammanlagt ca 10 minuter. Under tiden larmades ambulansen. Inkommer med larm till barnkliniken ca där Du är jourhavande barnläkare. Sara är då blek, lätt marmorerad, har slutat krampa men är stel i armar och ben. Du undersöker Sara snabbt och noterar att temperaturen är 39.9, andningsfrekvensen ca 40 andetag per min, hon är lätt generellt cyanotisk, hjärtfrekvensen 140/min, blodtrycket 100/70 i hö arm, är inte väckbar men reagerar på stimuli genom avvärjning, pupiller reagerar för ljus, inga pareser, ingen nackstyvhet, oftalmoskopi visar normala pupiller, bleka, matta trumhinnor vid otoskopin. Sara får omgående andas syrgas på mask, saturationsmätare kopplas, hon kyls av med våta handdukar, hon får 125 mg supp. Panodil som febernedsättande, som kramplösande Stesolid rektiol 5 mg och en i v nål. Sara fortsätter att vara medvetslös, RLS 3. Hon har ökad tonus i armar och ben fortfarande 30 min efter inkomsten. Avkylningen fortsätter då temperaturen fortfarande är hög, hon får kramplösande mediciner intravenöst samt i.v. vätska med elektrolyter och låg glukoshalt. Sara hade ingen hereditet för krampanfall och hade inte haft kramper tidigare. Graviditet och förlossning hade varit normala. Den psykomotoriska utvecklingen hade hittills varit normal och hon hade fått sedvanliga vaccinationer på BVC, den senaste för en vecka sedan. Du penetrerar den sociala anamnesen och där framkommer att Sara är yngsta barnet i en stor familj där ett syskon tidigare haft en långdragen kramp på ca 30 min i samband med hög feber. Båda föräldrarna är rökare. Hon hade börjat dagis för någon månad sedan. Fram till det akuta insjuknandet hade hon mått bra och febern kom mycket snabbt. Du ordinerade följande akuta prover: blodsocker, infektionsprover med vita poly, CRP, blododling, urinodling, syra-bas, elektrolyter. Akuta provsvar efter någon timme visade följande: P-glukos 3,4 mmol/l, P- CRP 18 (<10 mg/l), blodstatus med B-Hb 114 ( ) g/l, B-leukocyter 5,4 (6,0-16,0) x 10 9 /L varav 54% polynukleära, B-trombocyter 190 ( ) x 10 9 /L, S-natrium 135 mmol/l ( ), S-kalium 5,8 mmol/l (3,5-4,4). kb- Blodgas med kb- PH 7,31 (7,36-7,45) övriga normala. Vidare togs blododling och urinodling. Urinprov u.a. Ingen LP då hon fortfarande är medvetslös. Du tänkte på krampsjukdom som debuterat i samband med feber, atypisk feberkramp men också på meningit/sepsis med åtföljande hög feber och kramper. Det gjordes ingen lp i det akuta skedet då hon var medvetslös och då du inte kunde utesluta förhöjt intrakraniellt tryck. Andra kontraindikationer som du tänkte på var fokala neurologiska tecken eller blödningsbenägenhet. Lp gjordes när Sara senare förbättrades.när Sara började få normal muskeltonus efter sammanlagt 40 minuter sov hon djupt men reagerade med avvärjningsrörelser. Hennes temperatur hade sjunkit till 37,8 på insatta åtgärder. Hennes blodtryck med adekvat manchettbredd var systoliskt 130 och diastoliskt 90. Likvorfynd vid lp som gjordes på Sara 6 timmar efter inkomsten visade polynukleära celler mindre än 5 x10 6 leukocyter/l vid cellräkning och laktat mindre än 2,1 mmol/l, vilket gjorde bakteriell meningit osannolik. Likvorprov för latexagglutination skickades dock för påvisning av de kliniskt vanligast förekommande stammarna av pneumokocker, meningokocker, Haemophilus influenzae och grupp B-streptokocker. Sara fick efter den första halvtimmen efter inkomsten Mannitoldropp och antibiotika i form av Clarofan intravenöst, då meningit/sepsis inte kliniskt kunde uteslutas. De faktorer som du i allmänhet måste ta hänsyn till vid antibiotikabehandlingen är faktorer hos patienten: ålder, immunförsvar, lever- och njurfunktion, praktiska faktorer som svårighet att skaffa infart; infektionen: epidemiologi, virulensfaktorer, resistensfaktorer och beträffande antibiotika: farmakokinetik, biverkningar, toxicitet, penetration över blodhjärnbarriären. Cefotaxim (Claforan) gavs intravenöst inom de första 30 minuterna efter inkomsten. Du erinrade Dig följande mekanismer för olika antibiotika (kortfattat). Påverkan på: cellväggssyntesen (ex. penicilliner, cefalosporiner), cellmembranet (ex. polymyxin), folsyremekanismen (ex. trimetoprim, sulfa), proteinsyntesen i cellkärnan (ex. erythromycin, klindamycin, tetracyklin, kinoloner) Det visade sig att Sara piggnade till väldigt raskt efter det att hon fått hjärnödembehandling i form av Mannitoldropp. Blododling, urinodling och nasopharynxodling var samtliga negativa. I anamnesen framkom vidare att flickan en vecka före insjuknandet blivit vaccinerad med Priorix (vaccin mot mässling, påssjuka, röda hund), vilket beskrivits kunna ge feberbiverkan. En anmälan till Socialstyrelsens läkemedelsavdelning gjordes därför om misstänkt läkemedelsbiverkan. Fråga 10. (2 poäng): Vilka vaccinationer i övrigt före 18-månaders ålder ska Sara ha fått och i vilka åldrar? 11

12 Sara är vanligtvis en pigg och livlig, 18 mån gammal flicka. Insjuknande dagen hade hon varit litet hängig enligt mormor som haft hand om henne. När pappa kom hem vid 17-tiden fann han henne rejält feberhet, gav Alvedon. Sara sov i en timme, var sedan ganska pigg, åt kvällsmat, lekte och höll igång. Vid tiden verkade hon trött, hade åter blivit varmare. Föräldrarna skulle kontrollera temperaturen och lägga henne till sängs då hon vid plötsligt försämrades, blev slapp i hela kroppen och vände upp ögonen och började sedan krampa. Krampen höll i sig sammanlagt ca 10 minuter. Under tiden larmades ambulansen. Inkommer med larm till barnkliniken ca där Du är jourhavande barnläkare. Sara är då blek, lätt marmorerad, har slutat krampa men är stel i armar och ben. Du undersöker Sara snabbt och noterar att temperaturen är 39.9, andningsfrekvensen ca 40 andetag per min, hon är lätt generellt cyanotisk, hjärtfrekvensen 140/min, blodtrycket 100/70 i hö arm, är inte väckbar men reagerar på stimuli genom avvärjning, pupiller reagerar för ljus, inga pareser, ingen nackstyvhet, oftalmoskopi visar normala pupiller, bleka, matta trumhinnor vid otoskopin. Sara får omgående andas syrgas på mask, saturationsmätare kopplas, hon kyls av med våta handdukar, hon får 125 mg supp. Panodil som febernedsättande, som kramplösande Stesolid rektiol 5 mg och en i v nål. Sara fortsätter att vara medvetslös, RLS 3. Hon har ökad tonus i armar och ben fortfarande 30 min efter inkomsten. Avkylningen fortsätter då temperaturen fortfarande är hög, hon får kramplösande mediciner intravenöst samt i.v. vätska med elektrolyter och låg glukoshalt. Sara hade ingen hereditet för krampanfall och hade inte haft kramper tidigare. Graviditet och förlossning hade varit normala. Den psykomotoriska utvecklingen hade hittills varit normal och hon hade fått sedvanliga vaccinationer på BVC, den senaste för en vecka sedan. Du penetrerar den sociala anamnesen och där framkommer att Sara är yngsta barnet i en stor familj där ett syskon tidigare haft en långdragen kramp på ca 30 min i samband med hög feber. Båda föräldrarna är rökare. Hon hade börjat dagis för någon månad sedan. Fram till det akuta insjuknandet hade hon mått bra och febern kom mycket snabbt. Du ordinerade följande akuta prover: blodsocker, infektionsprover med vita poly, CRP, blododling, urinodling, syra-bas, elektrolyter. Akuta provsvar efter någon timme visade följande: P-glukos 3,4 mmol/l, P- CRP 18 (<10 mg/l), blodstatus med B-Hb 114 ( ) g/l, B-leukocyter 5,4 (6,0-16,0) x 10 9 /L varav 54% polynukleära, B-trombocyter 190 ( ) x 10 9 /L, S-natrium 135 mmol/l ( ), S-kalium 5,8 mmol/l (3,5-4,4). kb- Blodgas med kb- PH 7,31 (7,36-7,45) övriga normala. Vidare togs blododling och urinodling. Urinprov u.a. Ingen LP då hon fortfarande är medvetslös. Du tänkte på krampsjukdom som debuterat i samband med feber, atypisk feberkramp men också på meningit/sepsis med åtföljande hög feber och kramper. Det gjordes ingen lp i det akuta skedet då hon var medvetslös och då du inte kunde utesluta förhöjt intrakraniellt tryck. Andra kontraindikationer som du tänkte på var fokala neurologiska tecken eller blödningsbenägenhet. Lp gjordes när Sara senare förbättrades.när Sara började få normal muskeltonus efter sammanlagt 40 minuter sov hon djupt men reagerade med avvärjningsrörelser. Hennes temperatur hade sjunkit till 37,8 på insatta åtgärder. Hennes blodtryck med adekvat manchettbredd var systoliskt 130 och diastoliskt 90. Likvorfynd vid lp som gjordes på Sara 6 timmar efter inkomsten visade polynukleära celler mindre än 5 x10 6 leukocyter/l vid cellräkning och laktat mindre än 2,1 mmol/l, vilket gjorde bakteriell meningit osannolik. Likvorprov för latexagglutination skickades dock för påvisning av de kliniskt vanligast förekommande stammarna av pneumokocker, meningokocker, Haemophilus influenzae och grupp B-streptokocker. Sara fick efter den första halvtimmen efter inkomsten Mannitoldropp och antibiotika i form av Clarofan intravenöst, då meningit/sepsis inte kliniskt kunde uteslutas. De faktorer som du i allmänhet måste ta hänsyn till vid antibiotikabehandlingen är faktorer hos patienten: ålder, immunförsvar, lever- och njurfunktion, praktiska faktorer som svårighet att skaffa infart; infektionen: epidemiologi, virulensfaktorer, resistensfaktorer och beträffande antibiotika: farmakokinetik, biverkningar, toxicitet, penetration över blod- hjärnbarriären. Cefotaxim (Claforan) gavs intravenöst inom de första 30 minuterna efter inkomsten. Du erinrade Dig följande mekanismer för olika antibiotika (kortfattat). Påverkan på: cellväggssyntesen (ex. penicilliner, cefalosporiner), cellmembranet (ex. polymyxin), folsyremekanismen (ex. trimetoprim, sulfa), proteinsyntesen i cellkärnan (ex. erythromycin, klindamycin, tetracyklin, kinoloner). Det visade sig att Sara piggnade till väldigt raskt efter det att hon fått hjärnödembehandling i form av Mannitoldropp. Blododling, urinodling och nasopharynxodling var samtliga negativa. I anamnesen framkom vidare att flickan en vecka före insjuknandet blivit vaccinerad med Priorix (vaccin mot mässling, påssjuka, röda hund), vilket beskrivits kunna ge feberbiverkan. En anmälan till Socialstyrelsens läkemedelsavdelning gjordes därför om misstänkt läkemedelsbiverkan. Sara hade fått vaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio, och Hemophilus influenzae typ b vid 3, 5 och 12 månader och alltså Priorix vid 18 mån. Hon var i stort sett feberfri dygnet efter inkomsten och i sitt normaltillstånd med normala reflexer, inga sidoskillnader i motorik. Hon genomgick ett EEG som var normalt. Fråga 11. (2 poäng): Vilka blir dina instruktioner och ordinationer i samband med utskrivningen av Sara från avdelningen? 12

13 Solveig, 31 år (max 27 poäng) Solveig, 31 år kommer till mödravården för att göra sin första MVC-kontroll. Det är hennes första graviditet. Hon har inte vågat förr. Hon berättar att hon är ganska frisk av sig, men att hon har släktingar som är njursjuka och några som haft blodpropp. Fråga 1. (3 poäng): Med denna knappa bakgrund, ange i ett första steg vad i anamnesen Du vill veta mer om och varför. 13

14 Solveig, 31 år kommer till mödravården för att göra sin första MVC-kontroll. Det är hennes första graviditet. Hon har inte vågat förr. Hon berättar att hon är ganska frisk av sig, men att hon har släktingar som är njursjuka och några som haft blodpropp. Solveig berättar att hon är enda barnet och att hennes mamma fick någon sorts njursjukdom efter Solveigs födelse samt att hon (Solveig alltså) var liten, knappt 2 kg, när hon föddes. Hennes mamma dog av sin njursjukdom när Solveig var 14 år. Solveigs moster har någon sjukdom i lederna och njurarna, mer vet inte Solveig. Hon har avstått från att skaffa barn då hon trott att hennes mammas sjukdom berodde på graviditeten. Hon har inte velat använda p- piller, men kan egentligen inte säga varför. Hon är inte rökare och arbetar som programmerare. Fråga 2. (4 poäng): Du har redan nu en vag fundering om vilken riskgrupp hon tillhör och hur Du vill planera hennes MVC-kontroller. Ange om det är några undersökningar eller lab prover som Du vill göra, samt motivera Dina funderingar. Vilken grundinformation ger Du henne vid hennes första besök utöver den sedvanliga MVC-informationen (kost, dryck, rökning etc)? 14

15 Solveig, 31 år kommer till mödravården för att göra sin första MVC-kontroll. Det är hennes första graviditet. Hon har inte vågat förr. Hon berättar att hon är ganska frisk av sig, men att hon har släktingar som är njursjuka och några som haft blodpropp. Solveig berättar att hon är enda barnet och att hennes mamma fick någon sorts njursjukdom efter Solveigs födelse samt att hon (Solveig alltså) var liten, knappt 2 kg, när hon föddes. Hennes mamma dog av sin njursjukdom när Solveig var 14 år. Solveigs moster har någon sjukdom i lederna och njurarna, mer vet inte Solveig. Hon har avstått från att skaffa barn då hon trott att hennes mammas sjukdom berodde på graviditeten. Hon har inte velat använda p-piller, men kan egentligen inte säga varför. Hon är inte rökare och arbetar som programmerare. Du misstänker någon systemsjukdom, t ex SLE eller primärt antifosfolipidsyndrom även om anamnesen inte är helt kristallklar. Du får efter några dagar svar på ANA och anticardiolipinantikroppar som båda är positiva, ANA 1/100 och anticardiolipin (acl) 40 (d v s högt). Övriga lab-prover samt BT var normala. Fråga 3. (3 poäng): Hur kompletterar Du Din information till Solveig. Vilken behandling föreslår Du? 15

16 Solveig, 31 år kommer till mödravården för att göra sin första MVC-kontroll. Det är hennes första graviditet. Hon har inte vågat förr. Hon berättar att hon är ganska frisk av sig, men att hon har släktingar som är njursjuka och några som haft blodpropp. Solveig berättar att hon är enda barnet och att hennes mamma fick någon sorts njursjukdom efter Solveigs födelse samt att hon (Solveig alltså) var liten, knappt 2 kg, när hon föddes. Hennes mamma dog av sin njursjukdom när Solveig var 14 år. Solveigs moster har någon sjukdom i lederna och njurarna, mer vet inte Solveig. Hon har avstått från att skaffa barn då hon trott att hennes mammas sjukdom berodde på graviditeten. Hon har inte velat använda p-piller, men kan egentligen inte säga varför. Hon är inte rökare och arbetar som programmerare. Du misstänker någon systemsjukdom, t ex SLE eller primärt antifosfolipidsyndrom även om anamnesen inte är helt kristallklar. Du får efter några dagar svar på ANA och anticardiolipinantikroppar som båda är positiva, ANA 1/100 och anticardiolipin (acl) 40 (d v s högt). Övriga lab-prover samt BT var normala. Solveig informeras om att hon har ökad risk för trombos, missfall, placentasjukdom samt därmed prematuritet. Efter diskussion med överordnad beslutar ni gemensamt om ASAbehandling (Trombyl 75 mg dagl från nu!) Fråga 4. (3 poäng): Hur ser den individuella planen ut för Solveig inom mödravården? 16

17 Solveig, 31 år kommer till mödravården för att göra sin första MVC-kontroll. Det är hennes första graviditet. Hon har inte vågat förr. Hon berättar att hon är ganska frisk av sig, men att hon har släktingar som är njursjuka och några som haft blodpropp. Solveig berättar att hon är enda barnet och att hennes mamma fick någon sorts njursjukdom efter Solveigs födelse samt att hon (Solveig alltså) var liten, knappt 2 kg, när hon föddes. Hennes mamma dog av sin njursjukdom när Solveig var 14 år. Solveigs moster har någon sjukdom i lederna och njurarna, mer vet inte Solveig. Hon har avstått från att skaffa barn då hon trott att hennes mammas sjukdom berodde på graviditeten. Hon har inte velat använda p-piller, men kan egentligen inte säga varför. Hon är inte rökare och arbetar som programmerare. Du misstänker någon systemsjukdom, t ex SLE eller primärt antifosfolipidsyndrom även om anamnesen inte är helt kristallklar. Du får efter några dagar svar på ANA och anticardiolipinantikroppar som båda är positiva, ANA 1/100 och anticardiolipin (acl) 40 (d v s högt). Övriga labprover samt BT var normala. Solveig informeras om att hon har ökad risk för trombos, missfall, placentasjukdom samt därmed prematuritet. Efter diskussion med överordnad beslutar ni gemensamt om ASA-behandling (Trombyl 75 mg dagl från nu!) Det individuella program som Du stämmer av med ansvarig MÖL omfattar läkarbesök v 16 med u-ljud (missbildn diagnostik). Därefter U-ljud för bedömning av fostertillväxten v a v fr v 26. BM-kontroller med BT-kontroller, urinkontroller v a v från v 20. Fråga 5. (4 poäng): Med tanke på SLE-misstanke och ev. koppling till moderns och mosters njursjukdomar, vilken/vilka ytterligare blodprover kan vara relevanta att kontrollera? Motivera! 17

18 Solveig, 31 år kommer till mödravården för att göra sin första MVC-kontroll. Det är hennes första graviditet. Hon har inte vågat förr. Hon berättar att hon är ganska frisk av sig, men att hon har släktingar som är njursjuka och några som haft blodpropp. Solveig berättar att hon är enda barnet och att hennes mamma fick någon sorts njursjukdom efter Solveigs födelse samt att hon (Solveig alltså) var liten, knappt 2 kg, när hon föddes. Hennes mamma dog av sin njursjukdom när Solveig var 14 år. Solveigs moster har någon sjukdom i lederna och njurarna, mer vet inte Solveig. Hon har avstått från att skaffa barn då hon trott att hennes mammas sjukdom berodde på graviditeten. Hon har inte velat använda p-piller, men kan egentligen inte säga varför. Hon är inte rökare och arbetar som programmerare. Du misstänker någon systemsjukdom, t ex SLE eller primärt antifosfolipidsyndrom även om anamnesen inte är helt kristallklar. Du får efter några dagar svar på ANA och anticardiolipinantikroppar som båda är positiva, ANA 1/100 och anticardiolipin (acl) 40 (d v s högt). Övriga labprover samt BT var normala. Solveig informeras om att hon har ökad risk för trombos, missfall, placentasjukdom samt därmed prematuritet. Efter diskussion med överordnad beslutar ni gemensamt om ASA-behandling (Trombyl 75 mg dagl från nu!) Det individuella program som Du stämmer av med ansvarig MÖL omfattar läkarbesök v 16 med u-ljud (missbildn diagnostik). Därefter U-ljud för bedömning av fostertillväxten v a v fr v 26. BM-kontroller med BT-kontroller, urinkontroller v a v från v 20. Du ordinerade blodprover för bestämning av anti-dna antikroppar, komplementfaktorer fr a C3, C4 och ak mot C1q, eftersom anti-dna är överrepresenterade vid SLE-nefrit och har sannolikt patogenetisk betydelse. Stigande nivåer = varningssignal. Troligen är det frågan om DNA/anti-DNA komplex som lokaliseras till njurarna och ger inflammation. Nästa gång Du ser Solveig är nästan ett halvt år senare, när Solveig ligger inne på riskavd där oförlösta mammor ligger. Hon är nu i v 32 och har utvecklat en havandeskapsförgiftning. Hennes blodtryck är något förhöjt, 140/110, och hon har 3+ i äggviteutsöndring. Barnet tycks må bra, men är lite litet, - 2 SD under normal storlek för tiden, enligt U-ljud. Fråga 6. (3 poäng): Vilka lab test följer Du fortlöpande och vilka konsekvenser drar Du av avvikelser? 18

19 Solveig, 31 år kommer till mödravården för att göra sin första MVC-kontroll. Det är hennes första graviditet. Hon har inte vågat förr. Hon berättar att hon är ganska frisk av sig, men att hon har släktingar som är njursjuka och några som haft blodpropp. Solveig berättar att hon är enda barnet och att hennes mamma fick någon sorts njursjukdom efter Solveigs födelse samt att hon (Solveig alltså) var liten, knappt 2 kg, när hon föddes. Hennes mamma dog av sin njursjukdom när Solveig var 14 år. Solveigs moster har någon sjukdom i lederna och njurarna, mer vet inte Solveig. Hon har avstått från att skaffa barn då hon trott att hennes mammas sjukdom berodde på graviditeten. Hon har inte velat använda p-piller, men kan egentligen inte säga varför. Hon är inte rökare och arbetar som programmerare. Du misstänker någon systemsjukdom, t ex SLE eller primärt antifosfolipidsyndrom även om anamnesen inte är helt kristallklar. Du får efter några dagar svar på ANA och anticardiolipinantikroppar som båda är positiva, ANA 1/100 och anticardiolipin (acl) 40 (d v s högt). Övriga labprover samt BT var normala. Solveig informeras om att hon har ökad risk för trombos, missfall, placentasjukdom samt därmed prematuritet. Efter diskussion med överordnad beslutar ni gemensamt om ASA-behandling (Trombyl 75 mg dagl från nu!) Det individuella program som Du stämmer av med ansvarig MÖL omfattar läkarbesök v 16 med u-ljud (missbildn diagnostik). Därefter U-ljud för bedömning av fostertillväxten v a v fr v 26. BM-kontroller med BT-kontroller, urinkontroller v a v från v 20. Du ordinerade blodprover för bestämning av anti-dna antikroppar, komplementfaktorer fr a C3, C4 och ak mot C1q, eftersom anti-dna är överrepresenterade vid SLE-nefrit och har sannolikt patogenetisk betydelse. Stigande nivåer = varningssignal. Troligen är det frågan om DNA/anti-DNA komplex som lokaliseras till njurarna och ger inflammation. Nästa gång Du ser Solveig är nästan ett halvt år senare, när Solveig ligger inne på riskavd där oförlösta mammor ligger. Hon är nu i v 32 och har utvecklat en havandeskapsförgiftning. Hennes blodtryck är något förhöjt, 140/110, och hon har 3+ i äggviteutsöndring. Barnet tycks må bra, men är lite litet, - 2 SD under normal storlek för tiden, enligt U-ljud. Du följer labmässigt Hb, P-urat, P-albumin, trombocyter, U-albumin/24 tim fortlöpande. Utöver dessa CTG och ultraljud med doppler. Barnet tycks må bra, med bra CTG-kurvor dagligen. Flödet visar att det börjar bli påverkat flöde. Fråga 7. (3 poäng): Beskriv hur pulskurvan ser ut samt förklara vad flödespåverkan orsakas av samt hur Du avläser den med ultraljudstekniken. Rita! 19

20 Solveig, 31 år kommer till mödravården för att göra sin första MVC-kontroll. Det är hennes första graviditet. Hon har inte vågat förr. Hon berättar att hon är ganska frisk av sig, men att hon har släktingar som är njursjuka och några som haft blodpropp. Solveig berättar att hon är enda barnet och att hennes mamma fick någon sorts njursjukdom efter Solveigs födelse samt att hon (Solveig alltså) var liten, knappt 2 kg, när hon föddes. Hennes mamma dog av sin njursjukdom när Solveig var 14 år. Solveigs moster har någon sjukdom i lederna och njurarna, mer vet inte Solveig. Hon har avstått från att skaffa barn då hon trott att hennes mammas sjukdom berodde på graviditeten. Hon har inte velat använda p-piller, men kan egentligen inte säga varför. Hon är inte rökare och arbetar som programmerare. Du misstänker någon systemsjukdom, t ex SLE eller primärt antifosfolipidsyndrom även om anamnesen inte är helt kristallklar. Du får efter några dagar svar på ANA och anticardiolipinantikroppar som båda är positiva, ANA 1/100 och anticardiolipin (acl) 40 (d v s högt). Övriga labprover samt BT var normala. Solveig informeras om att hon har ökad risk för trombos, missfall, placentasjukdom samt därmed prematuritet. Efter diskussion med överordnad beslutar ni gemensamt om ASA-behandling (Trombyl 75 mg dagl från nu!) Det individuella program som Du stämmer av med ansvarig MÖL omfattar läkarbesök v 16 med u-ljud (missbildn diagnostik). Därefter U-ljud för bedömning av fostertillväxten v a v fr v 26. BM-kontroller med BT-kontroller, urinkontroller v a v från v 20. Du ordinerade blodprover för bestämning av anti-dna antikroppar, komplementfaktorer fr a C3, C4 och ak mot C1q, eftersom anti-dna är överrepresenterade vid SLE-nefrit och har sannolikt patogenetisk betydelse. Stigande nivåer = varningssignal. Troligen är det frågan om DNA/anti-DNA komplex som lokaliseras till njurarna och ger inflammation. Nästa gång Du ser Solveig är nästan ett halvt år senare, när Solveig ligger inne på riskavd där oförlösta mammor ligger. Hon är nu i v 32 och har utvecklat en havandeskapsförgiftning. Hennes blodtryck är något förhöjt, 140/110, och hon har 3+ i äggviteutsöndring. Barnet tycks må bra, men är lite litet, - 2 SD under normal storlek för tiden, enligt U-ljud. Du följer labmässigt Hb, P-urat, P-albumin, trombocyter, U-albumin/24 tim fortlöpande. Utöver dessa CTG och ultraljud med doppler. Barnet tycks må bra, med bra CTG-kurvor dagligen. Flödet visar att det börjar bli påverkat flöde. Du får nya lab prover och du konstaterar att hennes trombocyter sjunkit från 115*10 9 /L till 69*10 9 /L, dygnsurinutsöndringen av albumin är 7,5 g/l, P-albumin är 24g/l samt Hb 131 g/l och P-Urat 503 umol/l. Solveig mår subjektivt bra. Du kontaktar Din avd överläkare för att diskutera Solveig med henne. Den enda behandling Solveig har fått hittills är Trombyl 75 mg/dag. Fråga 8. (2 poäng): Vad blir Din rekommendation till åtgärd och varför (OBS motivering viktig!) 20