Evidensbaserade målvärden för glukoskontroll vid typ 2-diabetes lika för alla?

Transkript

1 Evidensbaserade målvärden för glukoskontroll vid typ 2-diabetes lika för alla? R E F E RAT Januarisymposium, 10 januari 2014 Sheraton Hotel, Stockholm Referat 2014.indd :54:08

2 Referat 2014.indd :54:08

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 Introduktion 2 Inledning av förmiddagens föreläsningar Professor Jan Bolinder, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge 3-4 Glucose Lowering and Cardiovascular Outcomes: The Evidence Professor Hertzel Gerstein, McMaster University Dept. of Medicine, Canada 5 Glycemic goals and prevention of microvascular complications Professor Steve Bain, University of Swansea, Wales 6-7 EASD/ADA guidelines How do we implement individual glycemic goals in clinical practice? Professor David Matthews, University of Oxford, UK 8 Paneldiskussion (förmiddagens föreläsare) 9 Inledning av eftermiddagens föreläsningar 10 Intensiv glukossänkande behandling slutsatser från SBU Professor Mikael Rydén, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Glukoskontroll och måluppfyllelse data från NDR Docent Soffia Gudbjörrnsdottir, NDR 13 Hur kan vi vända den negativa trenden av försämrad måluppfyllelse? Överläkare Michael Alvarsson, Karolinska Universitetsjukhuset, Solna 14 Paneldiskussion (eftermiddagens föreläsare) Referat 2014.indd :54:11

4 Referat 2014.indd :54:11

5 Introduktion Evidensbaserade målvärden för glukoskontroll vid typ 2-diabetes lika för alla? För nionde året i rad arrangerade Sanofi Diabetes ett vintersymposium kring diabetes där årets symposium fokuserade på glukoskontroll vid typ 2-diabetes och hur god kontroll av blodsockernivåerna påverkar risken för mikro-och makrovaskulära komplikationer. Eftermiddagen handlade om svenska studier, data från nationella register och nya riktlinjer. Sanofi Diabetes vision är att bli ledande på området diabetes under de närmaste åren och på företaget arbetar därför en hel avdelning enbart med diabetesområdet. De åsikter som uttrycks i referatet är föreläsarnas egna och delas nödvändigtvis inte av Sanofi. 1 Referat 2014.indd :54:13

6 Inledning av förmiddagens föreläsningar Professor Jan Bolinder, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Professor Jan Bolinder inledde med att beskriva hur synen på glukoskontroll börjar förändras i och med nya studierön, från standardiserade mål för glukoskontroll till mer individualiserade målsiffror för glukos och användandet av HbA1c som en kvalitetsindikator. Han presenterade dagens talare och var mycket glad över att kunna presentera tre internationellt erkända experter inom forskning om glukoskontroll och dess påverkan på hjärt-kärlkomplikationer, mikrovaskulära komplikationer samt hur man ska implementera individuella glukosvärden i den kliniska verksamheten. 2 Referat 2014.indd :54:14

7 Glucose lowering and cardiovascular outcomes: The evidence Professor Hertzel Gerstein, McMaster University, Hamilton, Ontario, Kanada Diabetes har kopplats till ökad risk för kardiovaskulära komplikationer, visat i en stor meta-analys på 102 prospektiva studier med cirka människor (Lancet, 2010). Hos kvinnor är risken aningen högre. Dessa komplikationer inkluderar till exempel hjärtkärlssjukdom, hjärtinfarkt (ej dödlig), ischemisk eller hemorragisk stroke m.fl. Förutom dessa ökar diabetes risken för cancer, leversjukdom och njursjukdom. Det är dock inte bara diabetes som kopplats till kardiovaskulära sjukdomar, utan även dysglykemi medför ökad risk i den generalla populationen. Olika läkemedel Professor Gerstein tog även upp hur olika läkemedel påverkar risken för kardiovaskulära komplikationer: Metformin: Behandling med metformin hade positiv effekt på samtliga diabetesrelaterade komplikationer jämfört med konventionell behandling, samt en positiv effekt på hjärtinfarkt, mikrovaskulära sjukdomar och dödsfall (alla orsaker). Thiazolidinedioner (Glitazoner): Rosiglitazon hade ingen effekt på varken dödsfrekvens eller hospitalisering på grund av kardiovaskulära sjukdomar jämfört med metformin+su (sulfonylurea). Pioglitazon minskade risken för hjärtinfarkt/stroke/ död jämfört med placebo i en studie på patienter. DPP4-inhibitorer: En meta-analys visade att DPP4-inhibitorer minskade risken för större kardiovaskulära händelser (MACE). Ytterligare en meta-analys av studier på saxagliptin i T2D visade en minskad risk för MACE (cirka 800 patienter). GLP1-receptoragonister: Även dessa har i metanalyser visat sig medföra en minskad risk för kardiovaskulära händelser jämfört med placebo. Längre randomiserade studier pågår. Randomiserade kliniska studier på glukossänkande behandling. I typ 2-diabetes har det gjorts 4 randomiserade studier med mål att studera effekterna av intensiv glukoskontrollerande behandling på kliniskt relevanta utfall, såsom dödsfall, stroke, hjärtinfarkt m.fl.: UKPDS, AC- CORD, ADVANCE, och VADT. En meta-analys av dessa 4 studier från 2013 visade en minskad risk för hjärtinfarkt men ingen påverkan på risken för hjärtsvikt eller stroke vid glukossänkande behandling. Något som förbryllade forskarna var den ökade risken för att dö i kardiovaskulära sjukdomar i ACCORDstudien, något som har varit svårt att förklara. 3 Referat 2014.indd :54:16

8 Forts. Professor Hertzel Gerstein Livsstilsfaktorer och risken för diabetesrelaterade komplikationer Professor Gerstein tog även upp kliniska försök där livsstilsfaktorer och deras effekt på hälsa hos diabetiker har studerats. Bland annat tog han upp Look AHEAD, en multicenter, randomiserad klinisk studie publicerad överviktiga/ obesa personer med typ 2-diabetes fick antingen den vanliga diabetesbehandlingen (diabetesstöd och utbildning) eller en intensiv livsstilsintervention (ILI). Några av de komplikationer som mättes var hjärtinfarkt, död pga kardiovaskulära komplikationer och hospitalisering på grund av anginaproblem. Deltagarna följdes i över 10 år och de med ILI hade bättre fysik och lägre vikt, däremot såg man inga skillnader i risken för kardiovaskulära sjukdomar. 10 procent i ILI gruppen gick i remission. Användandet av glukossänkande medel var lägre i ILIgruppen än i den grupp som fick den vanliga behandlingen. hade mindre risk för svår retinopati. Inga skillnader i risken för neuropati eller nefropati observerades. Pågående studier Avslutningsvis tog professor Gerstein upp pågående studier. De senaste åren har det kommit mycket bra data från utfallsstudier (outcome studies) med personer med diabetes. I dagsläget är cirka personer i världen med i pågående diabetesstudier. Majoriteten deltar i studier av olika DPP4- inihibitorer och GLP1-receptoragonister, men det pågår även studier med SGLT2- inhibitorer, akarbos och glitazoner. Livsstilsinterventioner är inte bättre än läkemedel i att förebygga kardiovaskulära komplikationer. Det pågår även studier för att testa nya behandlingsmetoder och läkemedel. Det finns inte ett målvärde som passar alla. I det kliniska arbetet måste man ta hänsyn till medicinsk evidens samt den kliniska bilden. Patienten framför dig har sin egen historia, problem och förutsättningar, sade professor Hertzel Gerstein. Studier om förebyggandet av komplikationer har också genomförts och professor Gerstein tog upp den kinesiska Da Qing-studien, där cirka 600 personer med nedsatt glukostolerans slumpmässigt valdes till en av 4 grupper; kontrollgrupp, eller en av 3 olika interventionsgrupper (kost, fysisk aktivitet eller kost och fysisk aktivitet) och följdes under 6 år. Tjugo år senare gjordes en uppföljning på 542 av deltagarna (94 %) och man tittade då på mikrovaskulära komplikationer och såg att de som fått någon typ av intervention 4 Referat 2014.indd :54:17

9 Glycemic goals and prevention of microvascular complications Professor Steve Bain, University of Swansea, Wales, UK Mikrokomplikationer inom typ 1- och typ 2-diabetes innefattar retinopati, nefropati och perifer neuropati. Steve Bains föreläsning diskuterade dessa vanliga komplikationer. De riktvärden för glukoskoncentration som kom 1979 baserades på glukosvärden som predicerade diabeteskomplikationen retinopati. Riktvärden baserades på en studie med individer, där 77 stycken utvecklade retinopati. Med studien som grund fastställdes värden för blodsocker till 11,1 mmol/l icke-fastande, och 7,8 mmol/l fastande. Att få ned HbA1c minskar risken för komplikationer men det är inte säkert att komplikationer som redan uppstått förbättras eller försvinner. Retinopati De kliniska data som ligger till grund för kontrollerad HbA1c och risken för mikrovaskulära komplikationer kommer från DCCT- studien (Diabetes Control and Complications Trial) på patienter med typ 1-diabetes. Där följdes dels patienter utan retinopati vid start, dels patienter som redan hade retinopati, under 9 år. Studien visade att sänkning av HbA1c minskade antalet patienter med retinopati i båda grupperna. Även den stora randomiserade UKPDSstudien på typ 2-diabetes visade att intensiv glukoskontroll minskade risken för samtliga mikrovaskulära komplikationer. Även i den studien kunde man se att en minskad risk för retinopati i gruppen med intensiv glukoskontroll var drivande bakom associationen. Även ACCORDstudien fanns det samband mellan glukoskontroll och risken för retinopati. Glykemisk kontroll är viktigt för risken för retinopati, men det exakta målvärdet för HbA1c är fortfarande okänt, sade professor Steve Bain. Nefropati DCCT-studien på typ 1-diabetiker visade på samband mellan högt glukos och risk för nefropati. UKPDS visade att intensiv glukoskontroll påverkade risken för nefropati positivt, speciellt om det skedde under en längre tid. ADVANCE-studien visade också på fördelar med sänkt glukos med hänseende på nefropati. För typ 2-diabetes kan man nära diagnosen se mikroalbuminuri och lägre GFR (glomerular filtration rate). Cirka 50 procent av alla fall av terminal njursjukdom är orsakade av typ 2-diabetes, men endast en liten del av alla patienter med typ 2-diabetes står på dialys. Perifer diabetesneuropati Tyvärr är korrelationen mellan symtom och klinisk mätt nervskada/neuropati låg, vilket kan göra bedömningen svår. Studier har endast visat ett svagt samband mellan minskad utveckling av neuropati och intensiv glukoskontroll. 5 Referat 2014.indd :54:18

10 EASD/ADA guidelines How do we implement individual glycemic goals in clinical practice? Professor David Matthews, University of Oxford, UK Patientspecifika skäl: Så kallade trialsof-one, en-personsstudier, där patienten prövar olika behandlingar som sedan utvärderas och analyseras tillsammans, för att välja den behandling som passar just den patienten bäst. Behandling ska helst inte innebära stora förändringar i personens liv, till exempel upplever många det som besvärligt att behöva ta tabletter vid lunchtid. Professor David Matthews föreläste om hur individualiserade målvärden för glukoskontroll ska implementeras i vanlig klinisk praktik. Professor Matthews står, tillsammans med kollegor, bakom ihoma-verktyget. De internationella organisationerna EASD och ADA har tillsammans arbetat fram nya riktlinjer för målvärden av glukos. Professor Matthews listade olika anledningar för individualiserade målvärden för glukoskontroll: Matematiska skäl: Det finns cirka 12 läkemedel tillgängliga på marknaden, och med olika monoterapier och olika kombinationer finns det potentiellt väldigt många armar i en klinisk prövning. Genom att använda ett Bayesianskt tillvägagångssätt, kan man med hjälp av kända variabler och faktum imputera fram nya data i en studie. Medicinskdiagnostiska skäl: Olika diagnoser (T1D, LADA, MODY, etc) och andra sjukdomar som kan påverka val av behandling. Matthews tog även upp en del svagheter med de kliniska studier som har genomförts med nya läkemedel, framförallt att det var alldeles för kort uppföljningstid för att kunna se viktiga komplikationer och studierna ger inte tillräckligt med svar på frågeställningar som finns publicerades EASD och ADAs position statement om individualiserade glukosvärden. Det finns en ökande mängd läkemedel, säkerhet, och hälsoekonomi och glukosvärden som utvärderingsmått för ersättning inom sjukvården. Professor Matthews tog även upp metaanalyser som baseras på olika studier. Exempel är UKPDS som endast innehöll nydiagnosticerade patienter utan andra sjukdomar, till skillnad från ACCORDstudien där deltagarna hade haft sjukdomen i flera år. Därför bör man vara försiktig när man genomför och tolkar en metaanalys. Statistiska skäl: Det är vanligt att man endast ser till medianen i sitt dataset och inte tittar på distributionen av data. I varje studie där två läkemedel jämförs kommer det finnas patienter som mår bra av det sämre läkemedelet och patienter som det går dåligt för på det, generellt sett, bättre läkemedelet. Det finns överlapp mellan olika terapier som man förbiser om man fokuserar på medianvärdena. 6 Referat 2014.indd :54:19

11 Forts. Professor David Matthews UKPDS-studien visade på en så kallad legacy effect, att effekterna av god glukoskontroll kvarstod under flera år efter att studien hade avslutats. För andra variabler, som t ex sänkning av blodtrycket, försvann effekterna efter ett tag. När det gäller behandling och de mål man sätter upp måste det vara klart vad man vill uppnå i slutändan. Är målet med behandlingen Lägre HbA1c? Förebygga kardiovaskulär sjukdom? Förebygga blindhet, stroke, njursjukdomar? Ingen hypoglykemi? Förbättra livskvaliteten för patienten? De vanligaste behandlingsstrategierna, enligt professor Matthews är: 1) livsstilsförändringar och metformin 2) metformin och ett ytterligare läkemedel 3) kombination av tre läkemedel Hur man väljer behandlingsstrategi beror på många olika faktorer, till exempel patientens attityder kring sin behandling och sjukdom, andra sjukdomar (comorbiditeter), ålder och förväntad livstid, sade professor Matthews. För nydebuterade patienter kan man ha lägre målvärden för HbA1c. För mycket motiverade patienter kan man också förespråka ett lågt målvärde. Finns det risk för hypoglykemi bör målvärdet inte heller ligga för lågt. Även beräknad levnadslängd måste tas in i ekvationen när man bestämmer ett målvärde. Andra sjukdomar och patientens sociala stödsystem är viktiga faktorer när man sätter ett målvärde. Som läkare måste man ta in alla dessa fakta och tillsammans med patienten bestämma behandlingen, sade professor Matthews. David Matthews tog även upp vikten av att engagera patienten för att behandlingen ska bli lyckad, och det kan man göra på olika sätt: En-personsstudie Ämneskort, där patienten får välja kort med de ämnen som är viktigast för patienten att ta upp med läkaren Frågeformulär Få med patienterna i forskningsstudier, eftersom personer i studier oftast visat sig må bättre än personer som inte är deltar i studier Involvera sjuksköterskor Ta hjälp av medicinstudenter, som ofta har tid att ställa djupa frågor och även sitta med patienterna längre Internet var aktiv och ta del av den typ av information som patienterna och deras anhöriga hittar och läser Team-baserade kliniska diskussionsforum, utbyt kunskap med andra kliniskt verksamma Patientföreningar och grupper 7 Referat 2014.indd :54:21

12 Paneldiskussion (förmiddagens föreläsare) Moderator: Professor Jan Bolinder Under diskussionen togs det upp hur rekryteringen av deltagare påverkar kliniska prövningar. Det illustrerades genom att tänka på deltagarna som långt eller nära en klippkant, det vill säga ett event som orsakas av sjukdom, exempelvis en stroke. är deltagarna för sjuka ses ingen effekt om man jämför t ex två läkemedel, eftersom frekvens av events kan vara hög i båda grupperna (för nära kanten) inte för friska, då ses väldigt liten mängd komplikationer under uppföljningstiden (för långt ifrån kanten). Deltagarna ska alltså vara sjuka, men inte heller för sjuka. Studien ska även planeras så att den är tillräckligt lång för att kunna visa någon effekt, i dagsläget är många studier för korta för att kunna peka på några risker eller fördelar med en viss behandling. Metaboliskt minne är inte minne, utan det du gör med metaboliska behandlingar är att ändra biologin, sade professor Gerstein. Ett tydligt exempel är bypassoperation, då själva behandlingen varar ett par timmar och inga förbättringar sker under dessa timmar. De stora förbättringarna sker åren efter operationen, en legacy effekt. Vi har ändrat anatomin under två timmar och biologin ändrats som svar på den anatomiska ändringen. Med en metabol behandling ändrar vi biologin, och kanske även anatomin, under flera år. Professor Matthews menade också att deltagande i studier, där man under flera år följer ett studieprotokoll med enkäter och täta kontakter med studieledare mm, medför ändringar i beteende som får positiva effekter på glukosvärden och hälsa efter att studien avslutats. Om du har riktigt friska människor i din studie kan studien pågå i 25 år utan att du får svaret till din frågeställning. Det kan även vara oetiskt att driva en studie så länge, där du utsätter deltagarna för en intervention men inte har tillräckligt med tid för att svara på dina frågeställningar, sade professor Gerstein. Enligt amerikanska FDA måste alla nya diabetesläkemedel, förutom de vanliga kliniska prövningar där substansens effekt studeras, även genomgå utfallsstudier där läkemedlets effekt på risken för kardiovaskulära komplikationer studeras, vilket medför stora kostnader för läkemedelsföretagen. De stora kraven gör att det är få företag som är villiga att investera pengar i forskning och utveckling av nya diabetesläkemedel, ett sätt att motarbeta detta är att ändra patentlagarna så patenttiden höjs från dagens 15 år, säger David Matthews. Även metaboliskt minne, att negativa vaskulära effekter kvarstår även efter glukosnormalisering, och legacy effekter, en längre tids förbättring i risken för kardiovaskulära komplikationer efter en studie tar slut, togs upp under diskussionen, efter en fråga från auditoriet. 8 Referat 2014.indd :54:22

13 Inledning av eftermiddagens föreläsningar Professor Jan Bolinder Eftermiddagens föreläsningar hade ett mer nationellt tema, med fokus på nya nationella riktlinjer, den senaste informationen från Nationella diabetesregistret och diskussion om hur vi kan förbättra uppfyllelsen av nationella mål och riktlinjer för behandling. Även eftermiddagens session avslutades med en paneldiskussion med frågor från auditoriet. Tyvärr kunde inte professor Christian Berne närvara och hans föreläsning ställdes in. 9 Referat 2014.indd :54:24

14 Intensiv glukossänkande behandling slutsatser från SBU Professor Mikael Rydén, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Mikael Rydén var ordförande i den grupp som arbetade med att sammanställa den SBU-rapport om glukossänkande behandling som presenterades Det finns en korrelation mellan HbA1c och risken för komplikationer. Högt HbA1c medför större risk för både makrooch mikrovaskulära komplikationer. För SBUs rapport gjordes en intensiv litteratursökning under 2007 med en extensiv lista av sökord och inklusionskriterierna var (i urval): studien innehöll en representativ population över 100 deltagare minst 5 år planerad uppföljning rimliga effektmått Vi började med runt 900 vetenskapliga artiklar men slutade med 2. Under 2008 publicerades dock nya data, så det slutgiltiga antalet artiklar var 6, från 4 olika studier sade professor Mikael Rydén. UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) deltagare Nydiagnosticerade fall Uppföljning i 10+7 år UKPDS hade två delar, en där deltagarna stod utan behandling och en del där patienterna fick metformin (UKPDS 34) ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) deltagare 10 år sedan diagnos Uppföljning 3,5 år (planerade 5 år) ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease) deltagare 8 år sedan diagnos Uppföljning i 5 år VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) deltagare 11 år sedan diagnos Uppföljning 5,6 år Bland några av de resultat som framkommit i de olika studierna kan nämnas en minskad risk för retinopati i UKPDS, och total mortalitet i UKPDS 34 med intensiv glukossänkande behandling. Intensivbehandling sker idag på bekostnad av risk för hypoglykemi och viktuppgång. För nydiagnosticerade finns stort stöd i litteraturen för insättande av behandling med glukossänkning/kontroll som mål. 10 Referat 2014.indd :54:25

15 Glukoskontroll och måluppfyllelse data från NDR Docent Soffia Gudbjörnsdottir, NDR Soffia Gudbjörnsdottir är registerhållare för det svenska nationella diabetesregistret, NDR. I registret finns det numera cirka patienter registrerade; typ 1 diabetes och Typ 2-diabetes patienter inskrivna på sjukhuskliniker och patienter i primärvården. Hon presenterade de senaste siffrorna från NDR. En rapport för 2013 kommer i mars. Blodtrycket har i samtliga grupper gått och rätt håll de senaste åren. Däremot visar data från NDR att HbA1c hela tiden har gått ned men är sedan 2007 på väg upp igen, men förhoppningsvis har det varit ett trendbrott de senaste 2-3 åren. Däremot är det väldigt få typ 1-diabetiker som når målvärdet, framförallt är det unga diabetiker som ligger väldigt högt. För att få mer förståelse för den ökning som skett sedan 2007 har man studerat det noggrannare. Det man kan se för typ 2-diabetes är att det finns en ökning i BMI som drivit på ökningen av HbA1c, mer än ålder, duration, vilket landsting man behandlas i och vilken behandling man får, sade docent Soffia Gudbjörnsdottir. En procents ökning av HbA1c medför en 8-11 procentig risk för hjärtkärlsjukdomar, stroke, kardiovaskulära sjukdomar och dödlighet för typ 2-diabetes, och sambandet är ännu starkare för typ 1-diabetes. Typ 1-diabetes Bland typ 1-diabetespatienter med ett högt HbA1c har man observerat en ökad risk för hjärtsvikt, även bland unga patienter. Detta är en viktig komplikation och glukosnivåerna spelar alltså roll. Data visar även att högt HbA1c hos nydiagnosticerade barn/ungdomar predicerar för högt HbA1c som ung vuxen bland typ 1-diabetes. Typ 2-diabetes Precis som för typ 1-diabetespatienter finns det bland typ 2-diabetespatienter ett samband mellan högt HbA1c och hjärtsvikt. Analyser som gjorts visar att HbA1c inte är kopplat till risk för cancer, oberoende av cancertyp. Det finns även data som visar att personer med utländsk härkomst har högre HbA1c vid diagnos och uppföljning. Läkemedlet metformin minskade risken för alla typer av diabetesrelaterade händelser/ komplikationer. Metformin förefaller också vara säkert att ge ned till 45 års ålder. För typ 2-diabetespatienter har man tittat på hur länge patienter stannar kvar på sin första behandling, och redan efter 2,5 år har hälften slutat med monoterapi. Det var vanligare att man fortsatte på metformin som monoterapi än SU. Väldigt få står kvar på monoterapi efter 5 år. Detta kunde göras genom att samköra NDR med läkemedelsregistret. För närvarande tittar man på vilken behandling som tar vid efter monoterapi. De med endast kostbehandling minskar men är fortfarande runt 20 procent. Framgångsfaktorer I arbetet har NDR identifierat 7 faktorer för team som haft framgångsrikt arbete på klinikerna 1. Team som fungerar väl med samsyn, där patienten också ingår 2. Möjlighet att kunna följa egen data över tid 3. Vågar testa andra metoder och tillvägagångssätt 4. Analysera reflektera 5. Lära från andra 6. Levande och välstrukturerat förbättringsprogram som hela tiden uppdateras 7. Intresse från huvudmannen 11 Referat 2014.indd :54:26

16 Forts. Docent Soffia Gudbjörnsdottir Nationella programrådet gjorde under 2013 en undersökning och tog fram en egen lista på framgångsfaktorer 1. Fokus på patientens målvärden 2. Riktade insatser till patienter med sämre värden 3. Enhetens resultat ständigt på agendan 4. Tillgänglig kunskap och tydliga förväntningar 5. Uppföljning och återkoppling av resultat 6. Området prioriteras med långsiktigt förbättringsarbete 7. Ägarskap för resultat och fokus på prevention Framgångsfaktor 1 3 berör främst vårdenhetens arbete och 4 6 berör främst huvudmannens arbete. Framgångsfaktor 7 beskriver en övergripande framgångsfaktor som berör hela organisationens arbete. Utmaningar NDR har även identifierat en rad utmaningar som de arbetar med att förbättra. Bättre återkoppling projektet Knappen ska ge vårdpersonal tillgång till data från den egna kliniken men även andra kliniker i samma region. Det pågår diskussion om vilka kliniker och vilken personal som ska ha tillgång till Knappen. Projektet Knappen påbörjades den 20:e januari Patientinvolvering projektet Dialogen, där patienten tillåts lägga in egna värden i NDR och läsa av sina egen data, som utgångspunkt för diskussion med vårdpersonal. I Dialogen finns planer på en patientenkät med syfte att utvärdera vården ur patienternas synvinkel. Enkäten ska eventuellt vara en del av besöket, som man gör före besöket hemma via telefon eller liknande. Just nu pågår djupintervjuer med patienter om hur de upplever vården, många upplever att de får komma alldeles för sällan, många har årsbesök var femtonde månad och besöken är väldigt korta, med fokus på värden och kanske inte alltid hur patienten mår. Arbetet är svårt men de har gott samarbete och delar mål med patientorganisationer och patienter. Individualiserad vård ligger i tiden och hoppas att patientrapporterade utfall (enkätsvar) blir minst lika viktigt som de medicinska resultaten. För patientens skull är det viktigt att de patienterna får möjlighet att ta del av sina resultat och att patienten och vårdnadsgivaren har samma information. 12 Referat 2014.indd :54:28

17 Hur kan vi vända den negativa trenden av försämrad måluppfyllelse? Professor Mikael Alvarsson, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna DCCT-studien med nydiagnosticerade typ 1-diabetespatienter var en studie som fokuserade på effekterna av intensiv glukossänkande behandling med mål att sänka blodsockret, som tydligt visade positiva effekter på risk för retinopati, behov av ACE-behandling och utveckling av mikro- och makroalbuminuri och nefropati. Hos patienter med typ 2-diabetes kan man redan före diagnos se en ökning av insulinresistens och P-glukos. Data visar att båda ökar risken för makrovaskulära komplikationer redan före diagnos. I och med nya riktlinjer och vetenskapliga rön har man nu under 2014 målet att behandla patienter tidigare och mer intensivt för att uppnå HbA1c < 52 mmol/mol (6,0 % Mono-S). För äldre patienter är målet annorlunda, där gäller det att framför allt uppnå symtomfrihet, med 73 mmol/ mol som riktmärke. Efter årsskiftet har även HbA1c-värdet fått en roll i diagnosticering, tillsammans med fasteglukos och glukosvärdet två timmar efter glukosbelastning, med HbA1c på 48 mmol/mol eller högre. Professor Alvarsson gav tre olika riktvärden, som speglar en ny syn på patienter som olika individer med olika behandlingsbehov. Den rekommenderade behandlingen för nya patienter är att sätta in metformin redan från början och samtidigt genomföra livsstilsförändringar. Att ge patienterna en salutogen boost i samband med diagnos och de första besöken ökar också patientens motivation och ökar engagemanget för behandlingen (salutogen boost innefattar bland annat friskfaktorer som optimism, patientens upplevda kontroll över sitt liv och förmåga till anpassning). Det är även viktigt med tillgång till diabetessköterskor. Det finns studier som visar att en minskad mängd patienter per diabetessjuksköterska skulle förbättra vården och arbetsmiljön, med ledtalen som anges nedan: Barndiabetesvården: 100 patienter/ sköterska 80 patienter/sköterska Sjukhusmottagning: 250 patienter/ sköterska 200 patienter/sköterska Vårdcentral: 350 patienter/sköterska 300 patienter/sköterska Utan dessa förändringar kan det bli svårt att nå målen med diabetesvården. * Professor Mikael Alvarsson ersatte docent Stig Attvall, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg, som hade fått förhinder. 52 mmol/mol: för de flesta patienter, för att minska risken för komplikationer relaterade till sjukdomen mmol/mol: för nydiagnosticerade patienter med förväntad lång överlevnad, utan problem med hypoglykemi och/eller kardiovaskulära sjukdomar. 73 mmol/mol: uppnå symtomfrihet, framför allt bland äldre eller hos de med svåra hypoglykemier. 13 Referat 2014.indd :54:29

18 Paneldiskussion (eftermiddagens föreläsare) Moderator: Professor Jan Bolinder Under diskussionen togs de olika riktvärdena som presenterades av Mikael Alvarsson upp, bland annat var det oro för att olika värden skapade möjlighet till olika tolkningar och förvirring bland vårdpersonal och tydligare gränser och kriterier efterfrågades därför. Fenomenet med gastric bypass och att personer som genomgår en sådan inte utvecklar typ 2-diabetes, eller går i remission, efter operationen. Det konstaterades att majoriteten av dessa patienter inte förblir symtomfria, utan endast skjuter sjukdomen år framåt. Ett förslag var att läkare skulle få möjlighet att lägga till egna målvärden för varje patient i NDR, för patientens och läkarens egen skull. Det skulle även göra det möjligt att analysera hur svenska läkare sätter riktvärden i det kliniska arbetet. Det efterfrågades goda exempel på förbättringsprojekt, och åhörare undrade var dessa fanns publicerade och hur de uppmärksammades. Att lyfta fram dem via NDRs hemsida var ett förslag. Ökad uppmärksamhet leder till att bra idéer sprids till andra kliniker. Metformin har fått en renässans och står i dag för över 70 procent av läkemedelsförskrivningen, detta trots att många mår illa av medicinen. Det har de senaste åren skett en minskning i försäljningen av SU och en ökning av DPP4-inhibitorer och GLP1-receptoragonister. Det påpekades att nya läkemedel inte tas upp i Sverige tillräckligt snabbt, på grund av ekonomi, lång tid för hälsoekonomiska bedömningar och uppdatering av behandlingsriktlinjer. Avslutningsvis uppmärksammades användandet av checklistor som ett hjälpmedel i vården, så att alla patienter får de undersökningar och kontroller som de behöver. Det är också viktigt att ha personligt satta mål för varje patient och samtidigt inte reducera patienten och 14 Referat 2014.indd :54:32

19 Referat 2014.indd :54:32

20 SE.GLA SE-GLA Februari 2014 Sanofi-Aventis AB - Lindhagensgatan 120 Box STOCKHOLM Telefon: Fax: Vid frågor om våra läkemedel: kontakta infoavd@sanofi.com Referat 2014.indd :54:37