EASD Berlin Margareta Hellgren, MD, PhD Närhälsan S:a Ryd, Skövde Skaraborgsinstitutet, Göteborgs univeristet

Transkript

1 EASD Berlin 2018 Margareta Hellgren, MD, PhD Närhälsan S:a Ryd, Skövde Skaraborgsinstitutet, Göteborgs univeristet

2 Diabetes prevention study Jaakko Tuomiletho I Diabetes Prevention Study rekryterades individer med IGT! Mål: Viktreduktion 5%, <30% fett varav mättat fett <15%, öka fiber till 15 gr/1000kkal, fysisk aktivitet minst 30 min/dag. Desto fler mål desto bättre effekt. Även kognitionen blev bättre hos de som uppnådde 4-5 mål. Efter 5 år kvar stod effekten av interventionen riskreduktionen är mindre men skillnaden ökade mellan grupperna över tid.

3 Prediabetes Icke-diabetisk fastehyperglyke mi (IFG) 6,1-6,9 mmol/l Nedsatt Glukostolerans (IGT) 2-timmars värde 8,9-12,2 mmol/l Förhöjt HbA 1 c mmol/l Typ 2 diabetes Referenser: 1. Tuomilehto J et al. N Engl J Med 2001;344: Knowler W et al. N Engl J Med 2002;346: Faerch K et al. Diabetologia 2009;52:

4 Diabetes prevention study Gener spelade roll men har dålig prediktivitet för diabetes. De flesta mediciner hade en diabetespreventiv effekt men den försvann när preparatet sattes ut. (Metformin, Pioglitazon, Akarbos, GLP1-analog) Viktnedgång och diet fungerade på alla medan fysisk aktivitet inte fungerade på alla. Då kommer vi osökt in på nästa föredrag..

5 Exercise therapy for type 2 diabetes: a responder/non-responder issue Dominik Pesta 481 friska individer fick cykla minuter 3 gånger i veckan i 20 veckor. De svarade olika! 20-40% är non-responders (VO2max). 105 överviktiga/obesa individer med IGT eller T2DM veckor med aerob träning i 60 minuter 4-5d/vecka vid 75% av VO2max. Bäst effekt på insulinkänsligheten (jmfr fasteglukos och 2-tim värde) Vad spelar roll? - Sämre effekt om man hade höga glukosvärden - Intag av protein efter träning ökade effekten - Om man tränar i fastande eller efter mat spelar roll (olika) - Tid på dagen välj din egen tid (26% skillnad)! - Metformin kan minska effekten av träning - Träning förändrar microbiota i tarmen - Det finna skillnader i respons på fysisk träning

6 Responders non-responders Tre olika träningsgrupper: 1. Lång frekvens, låg intensitet - NON-reponders 38% 2. Hög frekvens, låg intensitet - NON-reponders 18% 3. Hög frekvens, hög intensitet - NON-reponders 0% De med låg insulinkänslighet svarade bättre än de med hög insulinkänslighet. Oberoende av om de svarade med ökat VO2-max minskade HbA1c. Är i viss mån genetiskt beroende.

7 UKPDS 40 år 1977 började UKPDS 5102 deltagare. Fick sulfonylurea, Metformin eller insulin. Man fick inte blanda. Ca 50% hade komplikationer redan vid diagnos. HbA1c steg över tid. Insulinproduktionen ökade initialt med SU preparat men redan efter 1 år minskade betacellsfunktionen här också (4%/år). Resultat: - Stark associationen mellan mikrovaskulära komplikationer och HbA1c. - Viss association mellan makrovasculära komplikationer och Hb1c men här spelade andra riskfaktorer minst lika stor roll, lipider och blodtryck. Man randomiserade patienterna efter blodtryck. Intensiv behandling eller inte? Atenolol eller Captopril. - Efter 10 år hade man en signifikant effekt på mikrovaskulär komplikationer men inte på CVD p= Däremot i Metfomindelen av studien 342 individer gav minska risk för CVD outcomes.

8 UKPDS Blodtrycksdelen var imponerande 10/8 mmhg sänkning av trycket: - Minskade alla endpoints 24% - Stroke 44% - Mikrovaskulära komplikationer 37% - Retinopati 34% Betonade att multi-intervention var mycket viktigt: Blodtryck, blodsocker, lipider. Viktigt! Behandla både blodtryck, blodsocker och lipider och gör det tidigt!

9 (fatal or non-fatal myocardial infarction or sudden death) 2008 Intensive (metformin) vs. Conventional glucose control HR (95%CI) UKPDS results presented Mean (95%CI) Legacy Effect of Earlier Glucose Control Post-Trial Changes in HbA 1c

10 Minskade risken för död Om man minskade HbA1c från 64 mmol/mol till 53 mmol/mol efter 10 års duration minskade total mortalitet med 6,6% mellan 60 och 70 års ålder Om man minskade HbA1c från 64 mmol/mol till 53 mmol/mol direkt vid debut (20 år sedan) minskade risken för död mellan 60 och 70 års ålder med 18,6%

11 Total mortality the key-feature of Diabetes Johannes vor dem Esche Vad skall vi egentligen ha för utfall när vi gör studier på diabetespatienter? Total mortalitet, AMI, stroke, cancer, hjärtsvikt, allvarliga infektioner, CVD död, och icke-cvd-död: 2 dör inom ett år - En av CVD och 1 av annan orsak - 2 drabbas av allvarliga infektioner - Bara 1 drabbas av hjärtinfarkt, stroke, hjärtsvikt eller cancer 57.1% död av kardiovaskulära händelser och övriga av något annat

12 Determinants of progression of type 2 diabetes, a cross-sectional analyses of UK Biobank XUAN WANG Syfte: Undersöka vilka faktorer som var avgörande för snabb progress av typ 2 diabetes Metod: Biobank, individer, uteslöt de som haft diabetes 10 år n=13 813, Tvärsnitts studie Resultat: Snabba: yngre vid debut, högre BMI, högre WhR, vanligare med statiner och fibrat, högre puls, ärftlighet på mödernet verkade var associerat med snabbare progress.

13 Fem subgrupper av typ 2 diabetes? 1. Severe insulin resistant diabetes (nefropathy), 2. Mild age related diabetes, 3. Mild obesity related diabetes, 4. Severe insulin deficient diabetes (retinopathi) 5. Severe insulin deficient diabetes, antibody positiv Syfte: Kan resultaten upprepas? Har det någon betydelse utöver det som kliniska variabler ger? Metod: Baserades på registerdata: HbA1c, BMI, ålder vid diagnos, HOMAir och HOMA-B, GAD

14 Changes in body mass index between age 10 and adulthood and risk of type 2 diabetes BMI är en stark prediktor för diabetes individer Tittade på sex grupper: Som barn Mager Normalviktig Överviktig Viktuppgång ökad vikt ingen skillnad ner i vikt Kraftig viktuppgång mycket ökad ökad vikt ingen skillnad vikt

15 Changes in body mass index between age 10 and adulthood and risk of type 2 diabetes Att öka kraftigt i vikt mellan 10 års ålder och ung vuxen är associerat med utveckling av diabetes oberoende av BMI i vuxen ålder. Högst prevalens av typ 2 diabetes hade de som gick upp kraftigt i vikt, dvs var smala som barn men utvecklade fetma högre upp i åldrarna (14,6%) Individer som var överviktiga som barn och fortsatte vara överviktiga hade mindre risk för utveckling av diabetes (12.2%)

16 CVD in OGTT-diagnosed Diabetes patients with and without confirmation by HbA1c Adem Tabak HbA1c 48 mmol/m Faste-p-glucos 7.0 mmol/l 2-timmars glucosvärde 11.1 mmol/l (venöst) Slumpsocker 11.1 plus symptom De med HbA1c 42 mmol/mol bör få hjälp med livsstilsförändringar som prevention. HbA1c kan variera i olika populationer.

17 CVD in OGTT-diagnosed Diabetes patients with and without confirmation by HbA1c Syfte: Att undersöka hur individer med diagnos ställd på OGTT utvecklas över tid. Individer med diagnosen ställd på 2-timmars värde bekräftades till 58.1% av ett HbA1c efter 4,9 år. Hälften av de med två diabetesvärden vid OGTT:n kunde bekräftas med HbA1c vid undersökningen och i stort sett alla bekräftades inom 13 år. End-point: CHD, CVD-CHD and stroke, Fatala och icke-fatala händelser, CKD

18 Slutsatser - OGTT OCH HbA1c identifierar olika grupper med diabetes. - De flesta som har diabetes både på fastevärdet och på 2-timmarsvärdet får ett HbA1c 48 mmol/mol över tid. - De med OGTT-definierad diabetes utan andra diagnostiska kriterier har samma risk för CVD som en normoglykemisk befolkning. - - De med OGTT definierad diabetes som konfirmeras av annat mått har en ökad risk för CVD men den kan förklaras av sedvanliga riskfaktorer. - - De med OGTT diagnostiserd diabetes som inte kan bekräftas med fasteglukos - eller HbA1c kanske skall betraktas som icke-diabetes?

19 Kronisk njurskada (CKD), egfr och albuminuri % av alla med typ 2 diabetes drabbas av njurskador. egfr och albumin/creatinin kvot egfr < 60 ml/min/1,73 m 2 och ACR >300 mg/g Vad är farligast? Övervikt är en stark risk faktor för CKD patienter över 5 år Klassade patienterna i fyra grupper: Lågt egfr och hög ACR - Högrisk! Låg egfr och låg ACR Hög egfr och hög ACR Hög egfr och låg ACR

20 Så var det där med Kost! Caroline Willmann Randomiserad, kontrollerad studie över 6 månader! Kontrollgrupp: minska kaloriintaget med 400Kcal Interventionsgrupp 1: Som kontrollgrupp + inget rött kött Interventionsgrupp 2: Som kontrollgrupp + ökat intag av fibrer 40 gr/dag Patienter med prediabetes.

21 Kost resultat Alla grupperna fick bättre glukostolerans och insulinkänslighet (p<0.003). Totalt kroppsfett och visceralt fett minskade och det var ingen skillnad mellan grupperna. Leverförfettningen minskade i de grupper som minskade rött kött och ökade fiber men inte i bara viktreduktions gruppen. SLUTSATS: Det viktigaste är att minska i vikt!

22 Lite mer om kost Voortman Skall patienter med prediabetes äta mer vegetarisk mat? Delade upp kosten i animalisk och vegetarisk kost Plant based dietary index. Poäng beroende på hur mycket vegetarisk resp animalisk kost som intogs. Högt score betydde mycket vegetariskt och lågt score mycket animaliskt. Baserat på: Food frequency questionnaires HOMAir och data från journaler Patienterna: 6770 individer utan diabetes, 642 utvecklade diabetes Under studiens gång.

23 Resultat Ca 20% lägre risk att utveckla diabetes om man åt mer vegetariskt! Data var oberoende av vikt, kön, blodtryck, fysisk aktivitet, rökning, vitamintillskott, energi intag, ärftlighet, utbildning

24 ADA/EASD rekommenderar! Consensus rapport 2018 Kort o gott: Efter kost och motion, använd en tablett Tabletten skall sannolikt vara Metformin Lägg sedan till något mer Patienten i Centrum!

25 Slutsatser från ett trettiotal artiklar! Microvaskulära komplikationer minskar med 50-75% med HbA1c 75mmol/mol ner till 53 mmol/mol. 25% reduktion i UKPDS med HbA1c 53 mmol/mol mot 63 mmol/mol. SGLT2 hämmare och Glp1 analoger har inte testats tillsammans för cvd prevention, inte heller hos patienter utan CVD. SGLT2 inhibitorer har sämre effekt om låg njurfunktion. GLP1 agonister ökar biverkningar om dålig njurfunktion. Viktreduktion mycket viktigt 9kg minskar HbA1c med 10 mmol/mol Ertugliflozin är godkänt också kombinerat med Metformin och DPP4 inhibitor.

26 Implementering Strategier för implementering Patienten i centrum Mål att undvika komplikationer och förbättra livet för patienter med diabetes. Beslut fattas i samråd med patienter. Medicin: Metformin, kombinationsterapi, stegvis tillägg av mediciner. Börja med en medicin i taget. Om patienten har mycket hög thba1c kan man börja med två mediciner. Med etablerad CVD skall man snabbt gå in med SGLT2 Beroende på vad som gäller för den specifika patienten. Individuell medicinering är mycket viktigt, CVD eller inte? Nefropati? Kostnader måste beaktas.

27 Vad då mera? Metformin är basen och sedan måste vi tänka på: Kardiovaskulärt sjuk? Då gäller GLP1- analog eller SGLT II hämmare Hjärtsvikt? Då gäller SGLT II - hämmare Njursjuk? Tänk i första hand SGLT II hämmare Framtidsfrågor: Skall metformin vara kvar som första linjens terapi, eller är det bara tradition? Skall vi börja med kombinationsterapi från början? Finns väldigt lite studier. Har SGLT2 inhibitors och GLP1-agonists en plats i primär prevention för CVD? Diet och träning ligger kvar som basbehandling.

28 Tack för att ni lyssnade!