Genital herpes och HPV-infek5on. Petra Tunbäck Verksamheten för Hud- och Könssjukvård Sahlgrenska Universitets Sjukhus

Transkript

1 Genital herpes och HPV-infek5on Petra Tunbäck Verksamheten för Hud- och Könssjukvård Sahlgrenska Universitets Sjukhus

2 En liten omväg om Sexuell hälsa och STI globalt Sexuell hälsa är ett tillstånd av fysiskt, känslomässigt, mentalt och socialt välbefinnande; det är inte bara avsaknad av sjukdom och skada. Sexuell hälsa kräver en positiv och respektfylld inställning till sexualiteten och sexuella förhållanden, såväl som möjligheten att ha njutbara och säkra sexuella upplevelser fria från tvång, diskriminering och våld. WHO

3 WHO key facts > 1 million STIs acquired every day worldwide > 290 million women have HPV infeccon STIs such as HSV-2 and syphilis can increase the risk of HIV acquisicon adverse birth outcomes, including scllbirth, due to syphilis in 2012 STIs can have serious reproduccve health consequences beyond the immediate impact of the infeccon itself (e.g. inferclity or mother-to-child transmission) Drug resistance is a major threat to reducing the impact of STIs worldwide (STI stacsccs, aug 2016)

4 2016 hade USA för första gången > 2 milj fall av klamydia, gonorré och syfilis Smittsam syfilis i USA: 17% 2016 jmf 2015 Antal fall bland kvinnor 36% kongenital syfilis 28% (Lancet Oct 2017)

5 forts STI Vanligt med asymtoma4sk infek4on Vanligt med subop4mal / ej 4llgänglig diagnos4k Empirisk, blind behandling vanligt Få erbjuds / kommer för behandlingskontroll risk för komplika4oner resistensproblem (ffa gc, MG)

6 Genital herpes (GH) - HSV-1 och HSV miljoner har GH globalt HSV-1 som orsak :ll GH - unga vuxna saknar HSV-1 ak vid sexualdebut (NHANES -2010: HSV-1 55 %, HSV-2 16 %) - ändringar i sexuell prak:k: oral-genital - ökning HSV-1 ffa hos unga kvinnor, MSM (WHO, update on STI 2015, Bradley et al, JID 2014, Ryder et al, Sex Transm Infect 2009, Roberts et al, Sex Transm Dis 2003, Khadr et al, Clin Inf Dis 2018) Global HSV-2 prevalens

7 Fall Kvinna född -87, smärtsamma sår i vulva sedan 5 dagar. Fast manlig partner sedan 3 år. Partnern har inga genitala besvär. Klinisk diagnos / PCR odling / serologi? Inre us? Andra prover? SmiJväg? Virusutsöndring hur länge? Behandling? Skall man beräja för sin partner? En bra policy är aj ha kondom vid Pllfälliga och kortvariga kontakter. När man slutar med kondom skall det gärna ske i samråd med den informerade partnern.

8 SmiKöverföring - Smitta via direktkontakt - Högre risk smitta man kvinna - Kondom ger skydd men inte 100 %... - Antiviral behandling mot smitta? Ej indikation för beh Virus smittsamhet förstörs lätt av tvål, vatten, olika desinf-medel, tål ej heller intorkning eller värme (>50 )

9 Primär genital herpes infek2on primär infek2on = seronega2v pa2ent HSV-1 och HSV-2 ger samma kliniska bild kan ge utbredda lesioner, adeniter, feber, huvudvärk, dysuri läknings2d: ca dagar utan beh virusutsöndring: ca 7-12 dagar utan beh (Corey et al)

10 Recidiverande genital herpes - färre recidiv genital HSV-1 jmf HSV-2, samma kliniska bild (STI-mo?, SS: 94 % HSV-2, 6 % HSV-1) - prodromalsymptom % - hur länge? - lokaliserade blåsor på rodnad bo?en - läkningsod: ca 7 dgr utan beh - virusutsöndring: ca 1-3 dagar utan beh

11 Antiviral behandling - Valacyclovir 500 mg x 2 - Acyclovir 200 mg x 5 eller 400 mg x 3 Beh <d: 5-10 dagar vid primärinf, 3 dagar vid besvärliga recidiv eller: 1-dags beh Famvir 1000 mg x 2, Valaciklovir 2000 mg x 2 alt Aciklovir 800 mg x 3 i 2 dgr - Lokal an<viral beh? Nej - Vb lokal / peroral smärtlindring vid primärinf

12 GH och suppressionsbehandling Aciklovir 400 mg x 2 Valaciklovir 500 mg x 1 alt 250 mg x 2 Beh-tid (4-)6 mån. patients are highly likely to experience a substantial reduction in recurrence frequency on suppressive therapy. However, the majority of patients will still experience an occasional symptomatic recurrence (IUSTI 2017)

13 An<viral behandling Nya läkemedel? *Helicase-primase inhibitors (viral h-p complex essen<al for viral replica<on pritelivir) *Therapeu<c vaccines (only HSV-2, efficacy 50 %...) (Birkmann et al, Current Opinion in Virology Cochrane Database Syst Rev Karim et al, N Engl J Med 2015, Wald et al, JAMA, dec 2016)

14 Prospek(v studie 19 kvinnor med genital HSV-2: High levels of distress - associated with fewer days between lesion episodes and increased viral shedding (Horn et al, Ann Behav Med 2015)

15 Atypiska manifesta.oner - recidiverande uretrit / cervicit / dysuri - fissur (recidiverande anal fissur tex) - lokaliserad rodnad / klåda - kroniska / nekrotiska / verrucösa sår vid immunsuppression (Birkmann et al, Current Opinion in Virology Piret et al, Antimicrob Agents Chemother 2011)

16 Komplika)oner genital herpes erytema mul)forme meningit (recidiv HSV-2 meningit vanl hos ) riskfaktor HIV (2-3 ggr ökad risk) neonatal infek)on (US incidence 9.6 per births, Pediatrics, Flagg et al)

17 Neonatal HSV-infection Inom de första 28 dagarna 5 % in utero, 85 % perinatal, 10 % postnatal Risk för transmission från infekterad mamma: % om primärinf nära förlossningen 1 % om recurrent GH Incidens neonatal herpes ( number of young women at risk for primary infecnon due to HSV-seroprevalence SubopNmal adherence to guidelines ) Ökning HSV-1 som orsak (Steffannie et al J MaternFetal Neonatal Med, 2015)

18 HPV-infek*on / kondylom Humant papillomvirus, DNA-virus Flera 100 HPV typer (runt ea 40-tal genitotropa): - kutan infek*on: HPV 1, 2, 3, 4 - genital infek*on: HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33

19 HPV onkogen poten-al Cervixcancer ( 100 %) Peniscancer (50-60 %) Analcancer ( 50 %) Vulvacancer (ffa yngre, assoc -ll HPV 16) (Int J Cancer 2017, Wakeham K et al: HPV status and favourable outcome in vulvar squamous cancer) Orofaryngeal cancer (20-60 %)

20 Benign HPV-infek-on Kondylom: % av sexuellt ak-va, HPV 6/11 ca 90 % Asymtoma-sk infek-on: - 80 % av sexuellt ak-va befolkningen har/har hak HPV % av sexuellt ak-va i åå (hpv-pos por-ocx) - majoritet spontanläker inom 1-3 år % kvarstående HPV infek-on i 35 åå

21 Smittvägar - sexuell smi1a - inokula5on från kutan vårta (anogenitala vårtor barn: % kutana HPV-typer) - smi1a vid partus (ffa 4 år) - indirekt smi1a via handdukar tex??

22 Diagnos(k kondylom - Klinisk bild - Histologi (biopsi endast om ej typiska förändringar) - koilocytos - lä> dysplasi (reak(v ) - Virologisk diagnos(k HPV-typning

23 Behandling Info.ll pat : kan bara avlägsna synliga vårtor, latent virus finns kvar Immunförsvar nödvändigt, ffa T-cells svar

24 Behandling Podophyllotoxin (Wartec ) x 2 3 dagar, uppehåll 4-7 dgr, upprepas x 3-4 max. Cytotoxisk effekt. Begränsningar? Ej på kerahniserad, tjock hud. Undvik Hll gravida kvinnor (kat B:1). Clearance rate 50-80%, recurrence rate 7-38% Kirurgisk / ablahv Diatermi (clear. 100%, rec.rate 30%) CO2 laser Kryo (clear. 90%, rec.rate 30%) excision, kurexage Immunmodulerande beh imiquimod (Aldara) bäxre på, bäxre perianalt. Clearance 56%. Cure rate m.a.o runt 50% oavsex behandling Behandlingen får ej ge mer besvär än kondylomen

25 Substantially reduced incidence of genital warts in women and men six years after HPV vaccine availability in Sweden Vaccine 2018, Sparen et al Substantial decreases were seen in women aged from 2008-onwards no coverage in men, but similar condyloma incidence reductions observed among men and women, with delays of >1 years in men

26 Fall Kvinna i fast förhållande sedan 1 år, söker för utslag. Uppvisar i perineum två kondylom. Upprörd och ledsen över diagnosen. Ej ha@ någon annan sexualpartner senaste året än sin sambo. Behandlades med kryo, men återkom med följande frågor e@er ngrveckor Hur länge har jag varit smigad? När är jag smijri? Har jag ökad risk för cancer i underlivet? Skall min sambo komma för undersökning? Avstå från samlag? Använda kondom? Kan jag bli omsmigad av honom?

27 Beh-riktlinjer STI (amerikanska, europeiska, svenska): h;p:// h;p:// h;ps:// (klicka på Riktlinjer - sedan STI, man behöver ej logga in) Info om HSV: beh och graviditet samt neonatal inf finns på: h;p:// h;p:// Cochrane IntervenBons for men and women with their first episode of genital herpes European guidelines for the management of genital herpes. Int J STD AIDS, Patel et al