Dokumentationsmall för läkare och sjuksköterskor Begrepp Nivå 1 Nivå 2 Nivå 3 Nivå 4 Nivå 5

Transkript

1 Förslag på dokumentatonsmall för KOL patenter. Utgångspunkt vd framtagande av denna mall är arbete som blev klar 2017 där sjukvårdsregonen Uppsala/Örebro gjorde att projektarbete för att ta fram strukturerad vårdnformaton för astma/kol. Målet är att den strukturerade dokumentatoner ska Möjlggörs god, säker och jämlkvård, Vara uppbyggd utfrån fastställda Natonella rktlnjer Vara standardserad och kvaltetssäkrad Möjlggöra systematskt kvaltetsuppföljnng Möjlggöra enkel överförng tll kvaltetsregster Förenkla hanterng av utdata Mnska dubbeldokumentaton Det framtagna materalet har sedan anpassat tll Regon Västmanlands sökordsstruktur och de önskemål som nkommt ärende från Capo Västerås. Dokumentatonsmall för läkare och sjuksköterskor Begrepp Nvå 1 Nvå 2 Nvå 3 Nvå 4 Nvå 5 Ansvarg specalst/han dledare ngande L=Låst T = Tvnga nde A = Hämtar Fasta val Kommentar Defnton D=dynamskt Enval Flerval

2 Nvå 1 Nvå 2 Nvå 3 Nvå 4 Nvå 5 Regstrerng luftvägsregstr et ngande A = att tdgare nformt on hämtas automa tskt Fasta val Kommentar Defnton Fasta val enval: Ja, medger Nej, medger ej Nej, ej aktuellt Kontaktorsak anlednng tll vårdkontakten som patent, dess företrädare professon anger Anamnes Låst patentens (alternatv företrädares) beskrvnng av nuvarande och tdgare tllstånd Aktuellt hälsotllstånd KOL anamnes A Fasta val enval: Ja, Nej Okänt Astma anamnes A Fasta val enval: Ja Nej Okänt uppgfter om sjukdom, symtom, problem förebyggande hälsovård vd vårdkontakt

3 Nvå 1 Nvå 2 Nvå 3 Nvå 4 Nvå 5 ngande Fasta val Kommentar Defnton Basnformaton Låst patentnformaton av övergrpande natur och som nte drekt hänger samman med ett ensklt hälsoproblem en vårdkontakt Dagnosår KOL A Numerskt värde, år Ange 1/1 det året debuten skedde Dagnosår Astma A Numerskt värde, år Ange 1/1 det året debuten skedde Bruk/mssbruk/be roende Tobaksvanor Cgarettförbru knng Fasta val flerval enlgt natonella rktlnjer Fasta val flerval enlgt natonella rktlnjer Natonella rktlnjer Natonella rktlnjer användnng, okontrollerat begär överdrven användnng av njutnngs berusnngsmedel. Innefattar även handlngar som ger euforserande effekter. (Kan även nkludera föräldrars bruk vd behandlng av barnpatenter) bruk av tobak hur många cgaretter som konsumeras per dag

4 Nvå 1 Nvå 2 Nvå 3 Nvå 4 Nvå 5 Fyssk aktvtet Alkoholvanor Fyssk tränng Vardagsmoton Rökavvänjnng Rökavvänjnng s medel ngande Fasta val Kommentar Defnton Fasta val enval: Ja Nej Nekat Ej aktuellt Fasta val enval: Ja Nej, medvetet val Nej, orsak okänd Nej r/t bverkan Nej, kontrandcerad Fasta val enval enlgt natonella rktlnjer Natonella rktlnjer Natonella rktlnjer Natonella rktlnjer hur mycket patenten tränar sn fysska förmåga antal mnuter patenten utför tränng där patenten blr andfådd, exempelvs löpnng, bollsport motonsgymnastk antal mnuter patenten utför aktvtet mnst 10 mnuter åt gången. Aktvteten kan vara promenader, cyklng arbeta trädgården

5 Nvå 1 Nvå 2 Nvå 3 Nvå 4 Nvå 5 Hälso- och sjukdomshstora Exacerbaton lungsjukdom Genomgått patentutbldnng KOL Skrftlg behandlngsplan Kondtons- och styrketränng Nutrtonsbehandl ng Paramedcnska kontakter Summa aktvtesmnuter ngande Fasta val Kommentar Defnton Fasta val: Antal exacerbatuoner Antal nnelgande vtf r/t KOL Antal nnelggande vtf Fasta val enval > 5 år sedan Inom 5 år Nej Fast val enval: Ja, behandlngsplan fnns Behandlngsplan fnns nte Fasta val enval Ja, erbjudts Nej, ej aktuellt Fasta val enval Ja, erbjudts Nej, ej aktuellt Fasta val flerval: Fysoterapeut summa aktvtetsmnuter Försämrng senaste senast 12 åren

6 Nvå 1 Nvå 2 Nvå 3 Nvå 4 Nvå 5 ngande Fasta val Kommentar Defnton Detst Arbetsterapeut Kurator Psykolog Status Låst en patents tllstånd vd ett undersöknngstllfälle. Vanlgen noteras dels en bedömnng av den sjukes kroppslga (somatska) och psykska tllstånd, dels fynden vd kroppsundersöknng med bedömnng av organfunktoner Allmäntllstånd hälso- och sjukvårdspersonals vsuella uppfattnng om patenten Längd Kroppsvkt Arketyp Arketyp Hjärta, kärl funktoner och strukturer hjärt- och kärlsystemet. Hjärtfunktoner, funktoner att pumpa blodet erforderlg mängd och adekvat tryck tll kroppen. Blodkärlsfunktoner, funktoner att transportera blod genom kroppen.

7 Nvå 1 Nvå 2 Nvå 3 Nvå 4 Nvå 5 ngande Fasta val Kommentar Defnton Blodtrycksfunktoner, funktoner som upprätthåller blodtrycket artärerna. Struktur hjärtkärlsystemet, hjärta, artärer, vener, kapllärer Andnng, lungor Andnngsfunkton Fras FVC efter bronkdlaterare._. FEV1 före bronkdlaterare._. FEV1 efter bronkdlaterare._. Kortkommando t fras? funktoner och strukturer andnngssystemet Andnngsfunktoner, funktoner att andas n luft lungorna, gasutbyte mellan luft och blod samt utandnng. Andnngsmuskelfunktoner, funktoner muskler som är nvolverade andnng. Strukturer andnngssystemet, luftstrupe, lungor, bröstkorg, andnngsmuskler Funktoner att andas n luft lungorna, gasutbyte mellan luft och blod samt utandnng

8 Nvå 1 Nvå 2 Nvå 3 Nvå 4 Nvå 5 Inhalatonstekn k Andnngsteknk Andfåddhetsgra d Hälsostatus enlgt CAT ngande Fasta val Kommentar Defnton FEV1/FVC före bronkdlaterare._. FEV1/FVC efter bronkdlaterare._. % av FVC före bronkdlaterare._. % av FVC efter bronkdlaterare._. % av FEV1 före bronkdlaterare._. % av FEV1 efter bronkdlaterare._. Reversbltet FVC % Reversbltet FEV1 % Numerskvärde mmrc (0-4) mmrc) dyspné-poäng Låg rsk mmrc <10 Numerskt värde KOL-bedömnngstest CAT totalpoäng (0-40) Låg rsk CAT<10 Exacerbaton Försämrng senaste senast 12 åren SpO2 (pox) Sprometr Arketyp lungfunktonsundersöknng som utförs med sprometer

9 Nvå 1 Nvå 2 Nvå 3 Nvå 4 Nvå 5 Inkomna svar ngande Fasta val Kommentar Defnton Röntgen lungor Aktvtet/delaktghet Låst en persons genomförande av en uppgft handlng samt personens engagemang en lvsstuaton Psykska funktoner Rörelseapparaten Gångtest Fasta val flerval: Ja, 6 mnuters gångtest senaste året Om Ja Längd meter Nej ngen 6 mnuters gångtest senaste året bedömnngsnstrument och tester av gångförmågan hjärnans och det centrala nervsystemets funktoner, såväl övergrpande funktoner såsom medvetande, energ och drft som specfka psykska funktoner såsom mnne, språk och kalkylerande psykska funktoner rörelsesystemets funktoner, nklusve funktoner leder, skelett, reflexer och muskler samt strukturer relaterade tll dessa

10 Nvå 1 Nvå 2 Nvå 3 Nvå 4 Nvå 5 Bedömnng Åtgärd Dagnos- och åtgärdskod ngande Fasta val Kommentar Defnton Samsjuklghet samsjuklghet Utförda åtgärder Planerade åtgärder Hjärtsvktsutredn ng nterad Åtgärd om saturaton <93% Erbjudts rökavvänjnng Fast val enval Ja ej aktuellt Fasta val: Ingen Blodgas Remtterad Fasta val enval: Ja Nej Nekat Ej aktuellt handlng som är nrktad på ett vsst resultat utförd handlng som är nrktad på ett vsst resultat Erbjuda hjärtsvktsutrednng tll patent med KOL och andnöd som nte kan förklaras av KOL planerad handlng som är nrktad på ett vsst resultat dagnos- och åtgärdskod