Föreläsning Johan M. Sanne, TNFL05

Transkript

1 Föreläsning Johan M. Sanne, TNFL05

2 Veckans lärandemål Kvalitet i utredningsarbete - Olika slags data - Kritiskt tänkande-transparens - Data-metod-teori-analys-åtgärder - Retorik dvs övertyga Single-loop vs double-loop learning Joint Cognitive Systems Resilience Engineering

3 Översikt Kvalitet i utredningsarbete Återkoppling från reflektionsuppgifterna Repetition Veckans inlämningsuppgift Single-loop vs double-loop learning Joint Cognitive Systems Resilience Engineering Tentan och repetitionsföreläsningen

4 Återkoppling från reflektionsuppgifterna Kvalitet i utredningsarbete - Olika slags data - Data-metod-teori-analys-åtgärder - Kritiskt tänkande-transparens - En övertygande framställning Intervjuerna Ytterligare data Analys och åtgärder

5 Svår inlämningsuppgift Komplex artikel om organisatoriskt lärande kanske borde föreläst mer om den Flera nya moment samtidigt teorier, intervjuer, ytterligare data, åtgärder Längre föreläsning om åtgärder och uppföljning De flesta gjort bra jobb ändå

6 Metoder för att uppnå kvalitet Pusselbitarna ska hänga ihop ACB för (egen) kvalitetsgranskning Röd tråd som underlättar för läsaren Anpassa språk och framställning till läsekretsen Data som krävs för att fullfölja uppdraget Data/analys som kompletterar varandra Konkret analys och förslag till åtgärder som kan följas upp

7 Kvalitet i utredningsarbete Pussel där bitarna passar ihop: - Uppdrag/syfte - Grafiska verktyg - Teorier - Data - Metod för analys - Analys - Åtgärd och uppföljning

8 Teorie r Analys Data Åtgärd er

9 Kritiskt tänkande-transparens Motivera val av data, metod, teori Det ska gå att se hur ni gjort transparens - Läsaren ska kunna granska ert arbete Röd tråd: Val av teori - analys - förslag till åtgärder

10 Vad olika data ger Intervjuer - Meningsskapande hur kunskaper och förutsättningar tolkas och omsätts i beteende - Legitimering i efterhand Film och ljudinspelning - Jämförelse intervjuutsagor och beteende Observationer - Jämförelse intervjuutsagor och beteende - Kunskap om normal praktik

11 Tolkning av data Sätta sig i aktörernas situation (Dekker 2003): - Kunskaper/färdigheter - Förutsättningar (uppdrag, tid, konkurrerande mål) - Meningsskapande: förståelse av situationen - Varför de gjort som de inte gjort INTE varför gjorde de inte det som vi i efterhand kan se orsakade olyckan

12 Realtidsdata vs efterhandskonstruktioner Realtidsdata - CVR (beteende) - Samtalsband torn (beteende) - Filminspelning (beteende) - Regelverk (instruktion) - Procedurer (hjälpmedel) Efterhandsdata - Intervjuer - Observationer

13 Intervjuer Skyltning bristfällig Följt regler? Vems ansvar? Felaktigt beteende Felaktiga förväntningar styr Lokal kultur styr beteendet? Missförstånd Piloten nervös/stressad Tydlighet hos flygledaren Piloten tillräckliga förkunskaper? Anpassning eller inte till skolpiloter? Mer återläsning Säkerhetskultur skolan

14 Om intervjufrågorna och analysen Bra med konkreta frågor Undvik ledande frågor Koppla frågorna till behov av kompletterande information kring meningsskapande Medveten om efterhandsrationalisering Använd intervjusvaren i analysen

15 Ytterligare data Regelverk för flygledaren Pilotutbildningens innehåll Uppföljning av pilotens utbildning Krav för att få flyga ensam Hjälpmedel: AIP-kartor, CVR, Fraseologi Design av teknik

16 Ytterligare data Ska motiveras vilken ny kunskap och varför viktigt Framgå hur den ska användas Oklara förslag: bilder på cockpit, läkarjournaler, test radion, hörselkontroll, inbördes relationer inblandade, radarbilder, samma flygplan i utbildningen, visuella data

17 Analys och åtgärder 1 Överinlärt beteende lär in rätt beteende från början på flygskolan Komplexa procedurer - förenkla Otillräcklig kommunikation förbättra tillämpning av standardfraseologin Simulering otillräckligt mer realistisk träning Otillräcklig förberedelse simulera likartade situationer fler flygtimmar innan flyga själv

18 Analys och åtgärder 2 Press starta vänta tills piloten redo Otillräckliga kunskaper fraseologi mer träning Otillräckliga hjälpmedel bättre skyltning, AIPkartor, målning, Ansikte-ansikte kommukation videolänk flygledare-pilot Otillräckliga kunskaper om den andre mer utbildning kring andra delar av systemet

19 Analys och åtgärder 3 Motivera åtgärderna utifrån analysen Konkreta - Tydliga syften och motiv - Kunna implementeras och följas upp

20 Repetition Bakomliggande faktorer (Reason, Turner) Kan vara svårt identifiera risker på förhand (Turner) Många små orsaker samverkar (Heinrich) Olycksanalyser både beskrivningar och försök till övertalning (Clarke) Konkurrerande övertalningsförsök (Clarke) Hur påverkar uppdragsgivaren och metoderna resultatet? (Dekker)

21 Teorier som ofta återkommer i reflektionsuppgifterna - Mest fel vid låg belastning (Reason): OCH vid hög belastning olika orsaker - Överinlärt beteende triggas vid stress (Weick): men är det alltid överinlärt beteende? - Ansikte mot ansikte kommunikation rikare än annan (Weick): flygledare och piloter stor vana att bedöma varandras förståelse och känslor gm radio (kompensera för smal kanalbredd)

22 Stress och prestation: Cox & Mackay (1976)

23 Stress som effekt av belastning och grad av påverkan Låg belastning samt litet inflytande låg stress Hög belastning samt högt inflytande låg stress Låg belastning samt högt inflytande uttråkad, låg koncentration Hög belastning samt litet inflytande hög stressa

24 Veckans reflektionsuppgift 1 Läs Hollnagel, Woods och Henriqson mfl Analysera SHKs rapport RL 2010: 05 - Vilka teorier har väglett analysen? - Vilka data kunde också använts? - Vad baseras slutsatserna på: insamlade data, forskning/utredning respektive spekulation? - Finns det kontrafaktiska påståenden? - Vilken betydelse har artefakterna haft för meningsskapande och handling?

25 Veckans reflektionsuppgift 2 - Finns det andra slutsatser man kan dra? - Vad tror ni om effektiviteten för rekommenderade åtgärder? - Vad kan man säga om effektiviteten av Lufthansas egenkontroll av piloterna? - Är analysen resultat av double-loop learning?

26 Nya teorier förra och denna vecka Single-loop learning vs double-loop learning Tillsyn genom egenkontroll Joint Cognitive Systems Resilience engineering

27 Single vs double loop learning Single loop learning: lärande och anpassning inom givna föreställningar om risker och sätt att hantera dem Double-loop learning: omvärdering av föreställningar om risker och sätt att hantera dem

28 Brister i kärnkraftens lärande Johan M. Sanne Tema Teknik och social förändring Linköpings Universitet

29 Poänger Styrning genom kontroll av egenkontroll sårbart för otillräcklig riskanalys och otillräckligt lärande från händelser Det organisatoriska lärandet format av föreställningar om relevanta riskobjekt och krav på tillräckligt utförlig undersökning Organisatoriskt lärande kan vara otillräckligt

30 Otillräckliga kunskaper otillräcklig styrning? Kärnkraftens risker regleras genom statens kontroll av kärnkraftverkens egenkontroll Egenkontrollen baseras på företagens kunskaper om risker och metoder för att hantera dem Kunskaperna och metoderna för att hantera risker måste vara lika varierade som kärnkraftens risker Kärnkraftindustrins kunskaper om risker formade av experternas föreställningar om risker och lämpliga metoder tillräckligt varierade? Otillräckligt lärande i kärnkraftsindustrin - Sanne SNF

31 Kunskaper avgörande för styrning Företagen lämnar in riskanalys och lär sig av tillbud SSM granskar företagens redovisning av anspråk på kunskap om risker och förslag till lösningar: godkänner eller kräver revision Problem: stort beroende av att korrekt identifiera och värdera risker Otillräckligt lärande i kärnkraftsindustrin - Sanne SNF

32 Tillräcklig variation? Kunskaperna och metoderna för att hantera risker måste vara lika varierade som kärnkraftens risker Lärandet baserat på kunskaper från fysik, ingenjörsvetenskap och mänskliga faktorn, i synnerhet lärdomar från tidigare händelser Föreställningar om relevanta risker och metoder för att hantera dem avgörande för lärande och därmed för säkerhetsarbetet Otillräckligt lärande i kärnkraftsindustrin - Sanne SNF

33 Översikt Empiriskt problem: nå tillräcklig visshet Teoretiskt problem: otillräcklig forskning, behov av nya begrepp Lärandepraktiker Tillbudet i Forsmark 2006 Tre problem med kunskapsproduktionen före tillbudet och vid utredningen Slutsatser TNFL05 Fö Sanne 33

34 Teoretiskt problem Tillsyn/Organisatorisk styrning genom kunskap Forskningen på området begreppsliggör inte kunskapsproduktionen eller granskar dess innehåll Empirisk definition: vad kunskapsproducenterna bestämmer är kunskap (Latour, Knorr-Cetina) Riskobjekt: vad som betecknas som riskfyllt Tillsynsvetenskap (regulatory science) TNFL05 Fö Sanne 34

35 Tillbudet i Forsmark 2006 TNFL05 Fö Sanne 35

36 Metoder och data Analys av utredningen, intervjuer och seminarier Utredningen av händelsen = resultatet av branschens lärande, utgångspunkt för förbättringar av säkerheten Intervjuer och fokusgrupper nödvändiga för att förstå det som sorterats bort Flera orsaker bara nämnts i intervjuer och på seminarier Otillräckligt lärande i kärnkraftsindustrin - Sanne SNF

37 Fyra fel Utlösande: felkoppling i ställverket (Svenska Kraftnät) Latenta konstruktionsfel: Felinkopplade frekvensskydd generatorer kraftig överspänningspuls genom elsystemet Felinställda kretsar i reservkraftsystem för nödkylning av reaktorn batterier frånkopplade Dieselgeneratorer i reservkraftsystem beroende av batterier för styrning startade ej TNFL05 Fö Sanne 37

38 Industrins egen analys Bristfällig förståelse effekterna av överspänningspuls Otillräcklig redundans i reservkraftsystem Studerat teknik, regelverk och instruktioner istället för personalens skickliga agerande i kontrollrummet Brister i riskanalysen inför ombyggnad elsystemet: men oklart hur det gick till Brister i regelverk orsak till brister i konstruktion av frekvensskydd för generatorn: inte sant Inte nödvändigtvis mörkläggning av misstag: bristande förståelse TNFL05 Fö Sanne 38

39 Kontrollrumsarbetet: teknik inte praktik i fokus Etnografisk forskning av kontrollrumsarbete - Lärande i arbetslaget, ständigt tolkande av signaler även utanför krissituationer Utredningen inte analyserat det faktiska arbetet i kontrollrummet Utredningen fokuserade tillförlighet av utformning av teknik som kontrollerar den mänskliga faktorn lärdom från Harrisburg Otillräckliga möjligheter lära av framgångsrikt arbete vid tillbudet Otillräckligt lärande i kärnkraftsindustrin - Sanne SNF

40 Bristande kunskaper om organisatoriska processer - 1 Felmonterade frekvensskydd för generatorerna: bara en del av systemet ingick i riskanalysen inför ombyggnaden (faskoppling) Utredningen undersökte om det fanns några brister i regelsystemet på seminarium framgick det att det fanns regler men dessa följdes inte Ingen har undersökt varför reglerna inte följdes Vi vet inget om sårbarheter i riskanalysen (kunskapsproduktionen) Otillräckligt lärande i kärnkraftsindustrin - Sanne SNF

41 Bristande kunskaper om organisatoriska processer - 2 Tre förklaringar till bristfällig riskanalys av elsystemet - Ursprunglig konstruktion kommunikationsmiss - Brist på kreativitet vid riskanalys ombyggnad - Brist på insikt om betydelsen av lärdomar från tillbud på andra kärnkraftverk Inte utretts: sårbarheter i riskanalysen? Otillräckligt lärande i kärnkraftsindustrin - Sanne SNF

42 Vad formar kärnkraftens lärande? 1 Industrins kunskapsproduktion baserad på behovet av att med tillräcklig visshet kunna: - Veta att anläggningen är säker - Att man kan lita på de organisationer och de människor som ska driva anläggningen Kunskapsproduktionen utgår från antaganden om hur organisationer styrs och hur vissa data ska tolkas problematiska antaganden TNFL05 Fö Sanne 42

43 Vad formar kärnkraftens lärande? 2 Industrins lärande baserat på behovet av att med tillräcklig visshet kunna: - Veta att anläggningen är säker - Att man kan lita på de organisationer och de människor som ska driva anläggningen Lärandet utgår från antaganden att organisationer styrs av regler och att regelföljande är en enkel process Otillräckligt lärande i kärnkraftsindustrin - Sanne SNF

44 Vad lär sig kärnkraftsindustrin? God förståelse för fysiska och ingenjörsmässiga problem (delvis bara i efterhand) - Detaljerade redogörelser och rekommendationer Otillräcklig förståelse för organisatoriska processer och samband teknik-organisation (även i efterhand) - Tunn analys och vaga rekommendationer Otillräckligt lärande i kärnkraftsindustrin - Sanne SNF

45 Konsekvenser av otillräckliga lärandepraktiker Kunskapen om kontrollrumspersonalens arbete sprids inte utanför korridorsnacket Orsaken till att instruktioner för riskanalys inte följdes förblir okänd liksom metoder för att förhindra en upprepning De processer som låg bakom de feldesignade reservkraftsystemen förblir okända Lärandepraktikerna inte tillräckligt varierade för att hantera kärnkraftens risker? TNFL05 Fö Sanne 45

46 Slutsatser Kärnkraftsindustrins lärandepraktiker otillräckliga för att hantera verkens komplexa risker Öka deltagandet i riskanalys och lärande: - Involvera personalen och samhällsvetare - Involvera miljöorganisationer Vidga förståelsen av relevanta risker: - Använd samhällsvetenskaplig kompetens Otillräckligt lärande i kärnkraftsindustrin - Sanne SNF

47 Tenta 17/12 kl Tre frågor 1. Olycksanalys. Data från en Haverikommissionsrapport. 1 timme. 2. Riskanalys. Data från ASRS. 1 timme. 3. Kvalitetsgranskning av utredning. En kort utredning från Haverikommissionen. 1 timme.

48 Till tentan Ta med litteratur och föreläsningsanteckningar. Välj grafiska metoder och teorier som ni tycker är relevanta. Motivera era val. Argumentera för det ni tror mest på utifrån data och teorier. Föreslå åtgärder och uppföljning av dessa utifrån analysen.

49 Bedömning av reflektionsuppgifter och tenta 1-3 poäng (av 5) Grafiska verktyg: Tidslinje/processbeskrivning för att brytas ner en händelse/process Olyckor - Händelseträd för att klassificera de olika delarna och relatera dem till varandra Risker - Tabeller för riskvärdering och bakomliggande orsaker Fullständig referensanvändning Relevant urval av begrepp från teorierna TNFL05 Fö

50 Bedömning av reflektionsuppgifter och tenta 4-5 poäng (av 5) 4. En rimlig motivering av relevansen för använda begrepp för den analyserade händelsen/risken En tillräckligt utförlig analys precis det som kunden behöver samt förslag till åtgärder och uppföljning 5. En väl strukturerad rapport röd tråd, dessa förklaringar ska vi ta upp, detta tror vi på TNFL05 Fö

51 Om tentan Tre uppgifter en timme vardera - Händelseanalys - Riskanalys - Kvalitetsgranskning Vid tentan får ni data för varje uppgift Samma krav på innehåll och samma betygskriterier som för inlämningsuppgifterna

52 Kvalitet i tentan Ägna minuter för att skriva stolpar och struktur innan ni skriver era uppgifter Ägna minuter åt kvalitetsgranskning sedan ni skrivit varje uppgift ACB - Har jag skrivit det jag vill säga? - Har jag gjort tydligt vad jag vill säga? - Är det precis vad kunden behöver?

53 Joint Cognitive Systems Artefakter och människor tänker och skapar mening tillsammans Kognition och interaktion situerat och distribuerat Embodiment-based interface Interpretation-based interface Redundanta praktiker inte alltid säkerhetsskapande

54 Teknik och meningsskapande vid järnvägsolyckan i Lerum 1987 Sanne presentation GRI/STS Göteborg

55 Växel Trafikledare Tekniker Stolpe Sanne presentation GRI/STS Göteborg

56 Fem dimensioner av meningskapande i olyckor i tekniska system 1. Normal praktik med tragiskt utfall 2. Socio-teknisk komplexitet och variation. 3. Teknisk agens. 4. Meningsskapande: Explicit och implicit/smidigt och problematiskt. 5. Mening skapas i samspel med andra och med omgivningen. Sanne presentation GRI/STS Göteborg

57 Två teorier om meningsskapande Karl Weick mfl. Bara när det händer oväntade saker? Bara explicit? Påverkas av erfarenhet, stress, organisationskultur, strukturer, rutiner Workplace studies Ständigt pågående process För det mesta implicit och utan problem Även med ofullständig information Sekventiell process Artefakter ger fingervisningar Sanne presentation GRI/STS Göteborg

58 Teknik- och vetenskapsstudier Teknisk agens: effekter av mänskliga och ickemänskliga agenter likvärdiga Momentum: spårberoende Gränsobjekt samordnar olika gemenskaper Sanne presentation GRI/STS Göteborg

59 Sammanhang, metoder och data Järnvägsunderhåll kabeldragning inför byggande av extra växeldriv Tre järnvägstekniker, tre inhyrda män En lokförare, en trafikledare Utskrift av radiokommunikation mellan trafikledare och lokförare samt tekniker Polisförhör med inblandade Jämfört med etnografiska data Sanne presentation GRI/STS Göteborg

60 Noterar symptom och föreslår en kandidat till problem Trafikledare: växel ur kontroll normalt problem orsakar normal felsökning Trafikledare - förare: föraren ser män i SJ-kläder T har inga noteringar om spårarbete männen ger upphov till explicit meningsskapande T skapar en kandidat-diagnos: har de dratt av nånting då tro? Bommarna uppe: rullande tåg förvånar teknikerna men de ingriper inte Sanne presentation GRI/STS Göteborg

61 Uppnår samordning: växeln som gränsobjekt Trafikledaren hejdar en tredje tekniker med radio som passerar stationen. Han räcker över radion till en av signalteknikerna: S: ja men du varför går inte bommarna upp T: för att växeln e ur kontroll den går inte att rubba kom S: e växeln ur kontroll Trafikledaren ber signalteknikerna att fixa växeln Sanne presentation GRI/STS Göteborg

62 Felaktig reparation och teknisk agens skapar olika perspektiv En kabel från växeln utsliten ur fästet i en stolpe När teknikerna fäster kabeln förväxlar de läget för två trådar i kabeln Fyra tåg tillåts passera mot stopp under reparationsarbetet trafikledaren vet att detta ofta orsakar att felet försvinner Efter reparationen försvinner felindikationerna på trafikledarens monitor allt ser helt normalt ut igen Ser ut som om tågen leds in på samma spår fastän det är tvärtom Sanne presentation GRI/STS Göteborg

63 Olika perspektiv förstärks genom momentum Banteknikern förstår inte vad signalteknikerna gör och intresserar sig inte så väldigt mycket Signalteknikerna ber banteknikern (med radio) att få kontroll över växeln lokalt (styrd från stolpen) för att kontrollera reparationen Olyckligtvis lyckas inte banteknikern att övertyga trafikledaren om behovet av detta Sanne presentation GRI/STS Göteborg

64 Växeln är lagd i plus - genomfart rakt igenom det kan man se på växeltungorna den högra ligger an mot rälen. Sanne presentation GRI/STS Göteborg

65 Teknisk agens skapar nya symptom T aktiverar förprogrammerade tågvägar Växeln ligger nu så att tågen möts på samma spår teknikerna börjar undra Trafikledaren vill veta varför signalteknikerna vill ha lokalt stationen ser ju helt normal ut igen Signalteknikerna vill bekräfta växelns läge utifrån sin erfarenhet ser det märkligt ut i denna situation Sanne presentation GRI/STS Göteborg

66 Illusorisk sammanlänkning: momentum icke-skapar gränsobjekt S: ja det var signal här du i Lerum ää har du kontroll i minus kom T: ja har kontroll i både plus och minus nu här kom och tågvägen ligger igenom både på upp å nerspår för de kommer två snälltåg nu kom S: jaha men då e vi nöjda med de klart slut så länge Sanne presentation GRI/STS Göteborg

67 Slutsatser 1 Tekniken/tingen bidrar till meningsskapande och samordning: men gränsobjekt endast för relevanta aktörer Teknik förstärker momentum, inte bara socialt fenomen: gör det ännu svårare att bryta momentum Sanne presentation GRI/STS Göteborg

68 Slutsatser 2 Glidning: spårberoendet försvårar samordning av olikartade processer för meningsskapande. Sekventialitet eller tingens/praktikens betydelse: artefakternas kraft gör det svårare att bryta med dynamiken i interaktionens sekventialitet Sanne presentation GRI/STS Göteborg

69 Resilience engineering Olyckor och säkerhet skapas genom samma mekanismer Att studera normal praktik ger kunskap om båda samt förutsättningarna för säkerhet Variation ger förutsättningar hantera det oväntade Fyra delar: lära, svara, övervaka och förutse

70 Repetitionsföreläsning to 8/12 kl OBS tiden! Jag vill ha in frågor i förväg vad ska jag ta upp? Svårt, otydligt eller vad? Senast idag kl 23 Frågorna kan sändas in individuellt

71 Tentagenomgång Fredag 13 januari kl i K23 Kl Grupperna A1-A6 Kl Grupperna B1-B5