TNFL 05 Föreläsning Lärande och säkerhetskultur. Johan M. Sanne Institutionen för Tema Teknik och social förändring

Transkript

1 TNFL 05 Föreläsning Lärande och säkerhetskultur Johan M. Sanne Institutionen för Tema Teknik och social förändring

2 Veckans lärandemål Intervjuer för risk- och händelseanalys Vad slags dokument kan man behöva för att göra en risk- eller händelseanalys? Organisatoriskt lärande och säkerhetskultur - Varför och hur? - Svårigheter/fallgropar? TNFL05 Fö Sanne 2

3 Översikt Repetition Återkoppling reflektionsuppgifter Säkerhetskultur Individuellt och organisatoriskt lärande Vad formar förslag på åtgärder efter en risk/händelseanalys? (Sanne) Veckans inlämningsuppgift TNFL05 Fö Sanne 3

4 Repetition Mänskliga faktorn viktig kunskap men gå bortom Bakomliggande latenta fel organisatoriska rutiner, teknik, andra mål än säkerheten Många olika små orsaker till stora olyckor Olycksutredningar både beskrivningar och försök till övertalning Vad formar utredningsarbetet? Varför utreda nästan-olyckor? TNFL05 Fö Sanne 4

5 Återkoppling på reflektionsuppgifterna Betydelsen av exchange (Peters) Planer vs verklighet Planer/design/regler vs realtidsarbete Strukturella hinder flexibilitet och byteshandel Värdet av erfarenhet Bonus 1 värdet av analysen i Brady & Davies Bonus 2 förslag till åtgärder TNFL05 Fö Sanne 5

6 Planer vs verklighet T5 designat med hinder för byteshandel och flexibilitet Tidsmässigt beroende (täta kopplingar) Interaktivt komplexitet Brist på tidsmässiga marginaler Brist på redundans inga möjligheter använda sig av extrapersonal (inte tillräckligt med parkeringsplatser) TNFL05 Fö Sanne 6

7 Exchange Flera förslag till översättning - Förstås som byteshandel i antropologisk mening - Byteshandel med heterogena resurser - Ligger mellan gåvor och handel TNFL05 Fö Sanne 7

8 Värdet av erfarenhet Inga system fungerar perfekt från början Erfarenhet ger möjlighet att förstå beroenden mellan olika delar av systemet Erfarenhet ger förmåga förutsäga problem längre fram Erfarenhet ger förmåga hantera problem och även att förhindra dem Nödvändigt med planer för att hantera det oväntade (men det kräver erfarenhet?) TNFL05 Fö Sanne 8

9 Bonus 1 värdet av Brady & Davies Flera grupper har använt sig av ACB för att värdera användbarheten av Brady & Davies för kunder bortom T5 ACB tänkt för granskning av egen text Inte frågat efter denna användning men intressant Visar att ni kan kvalitetsgranskning och att ni kan kritiskt granska av teorier/analyser att ni kan generalisera slutsatser TNFL05 Fö Sanne 9

10 Bonus 2 förslag till åtgärder Inte efterfrågat men visar att ni kan länka slutsatser av analys till relevanta åtgärder 1. Gradvis utprovning/belastning bra 2. Testa under korrekta förutsättningar - men hur vet man det? 3. Planera för hur hantera problem hur kommunicera (kan de göras på förhand?) 4. Kalla in extrapersonal hade det funnits parkeringsplatser för dem? TNFL05 Fö Sanne 10

11 Säkerhetskultur eller riskkultur? Johan M. Sanne, Linköpings universitet

12 Problemet Copyright by Banverket

13 Problemet Att balansera krav på trafik, underhåll och säkerhet inom givna ramar: - Kunskaper - Värderingar - Resurser: tid, ekonomi, personal - Regelverk

14 Översikt Kulturbegrepp Säkerhetskultur Järnvägskultur Ett exempel på analys med kultur som meningsskapande Slutsatser: kulturbegreppets användbarhet för förklaring, förutsägelse, tillsyn och styrning

15 Dimensioner av kulturbegreppet Organisationskultur: löfte om styrning av det som inte annars styrs En eller flera kulturer Att ha kultur eller vara kultur Kultur som struktur: regelverk, rapporteringssystem, incitament Kultur som värderingar och attityder: no-blame, Fixarfrasse Kultur som meningsskapande: yrkesgemenskaper, arbetsplatser

16 En eller flera kulturer Ofta antas en enhetlig, gemensam kultur Organisationer återspeglar samhälleliga kulturer och innehåller yrkesbaserade, hierarkiska, etniska och genusbaserade identiteter/kulturer Organisatorisk tröghet och motstånd: disciplinärt problem definieras som individuell inkompetens och felaktiga attityder

17 Att ha kultur Att ha organisationskultur: kultur som värderingar, attityder, kunskaper, metaforer, begrepp, symboler Antas etablera gemensam världsbild, gemensamma prioriteringar och medverka till att organisera samordnad, gemensam handling i allas gemensamma intresse (Weick 1987)

18 Flera kulturer Subkulturer som verkar inom olika delar av organisationen Skapas och återskapas genom egen dynamik Gör motstånd utifrån egen uppfattning om vad som är rätt Fragmentering: konflikterande uppfattningar inom samma individ, flyttar sig mellan olika kulturella paradigm

19 Organisationskultur: löfte om styrning och tillsyn Återstående styrningsmekanism: när kontroll, övervakning och disciplinära åtgärder inte räcker till Mer effektivt än disciplin?: anställda gör som ledningen vill utan övervakning tänker och agerar i organisationens intresse utan tillsägelse Styra genom symboler, begrepp, metaforer Ofta förtingligat i attitydprogram (LFV?)

20 Kultur som struktur Incitament Rapporteringssystem Lärande inte kontroll Regelverk Kultur som säkerhetsstyrning Kulturbegreppet meningslöst här

21 Kultur som värderingar och attityder No-blame som policy Lärande istället för straff Säkerhet, säkerhet, säkerhet Affärsmässighet Fixarfrasse Kultur som moral och mantra styrning genom moralisering

22 Kultur som meningsskapande Gör handlingar meningsfulla för de initierade För givet taganden om världen Vad som beskrivs som risker och hur de bör hanteras Vilka situationer som är riskfyllda och vilka som inte är det Meningsskapande organiserar praktiken: men situationen avgör utfallet (effektivitet/säkerhet)

23 Att mäta kultur Om kultur är attityd så kan den kvantifieras Attitydstudier ofta så generella att de tappar mening (jmf Nöjd Medarbetarenkäter) Undersökarna okunniga och kan inte tolka svaren Folk svarar taktiskt Om kultur är meningsskapande kan den inte mätas

24 Organisationer som kultur(er) Organisationer som prestationer och resultat, inte givna Kultur som meningsskapande Värderingar, identiteter, kunskaper, arbetsdelning, interaktionsmönster och maktrelationer skapas i det dagliga arbetet Kultur medel för att organisera tänkande och arbete

25 Säkerhetskultur Kom i ropet efter Tjernobyl: OECD menade att bristande säkerhetskultur (=attityder och värderingar) orsakat operatörernas felaktiga handlingar och brott mot regelverket Många olyckor tillskrivits bristande säkerhetskultur på vaga grunder

26 Säkerhetskultur som löfte Restfaktor såsom organisationskultur Försök att styra organisationer bortom disciplin och byråkrati Organisationer har en enhetlig kultur Kultur mäts genom attitydundersökningar Kulturen förändras genom utbildning, policy förändringar, tillbudsrapporteringssystem, moralpredikningar

27 Säkerhetskultur oklart begrepp Hur förhåller sig säkerhetskultur till organisationskultur, subkulturer mm? Säkerhetskultur: struktur, attityder eller meningsskapande? Hur formar säkerhetskulturen praktiken? Kan man mäta säkerhetskulturen? Kan man styra säkerhetskulturen?

28 Säkerhetskultur outvecklat Hur ser länken ut mellan kultur och praktik? Kan kultur förklara/förutsäga praktiken? Bristande attityder och bristande säkerhetskultur verkar vara härlett från de mänskliga fel och riskfyllda beteenden som de antas förklara (Rosness mfl, u.å.)

29 Säkerhetskultur som styrning Förenklade antaganden leder till misslyckad styrning: Om medarbetarna uppfattar föreslagna åtgärder som meningslösa eller felaktiga kommer dessa inte att fungera Nya organisationsstrukturer, ekonomistyrning mm leder till oavsedda kulturförändringar

30 Järnvägskultur Övergripande och differentierade begrepp Säkerhetskultur i järnvägen Yrkesgemenskaper som meningsskapare Behov av att utveckla relationen mellan kultur och praktik Behov av att se kultur i bredare sammanhang: struktur, ekonomisk styrning, maktrelationer, system, prioriteringar, planering

31 Övergripande järnvägskultur Tåg i tid Säker trafik Arbetarskydd Stolthet att arbeta vid järnvägen - Insats för nationen - Risktagande för att tågen gå i tid

32 Differentierat kulturbegrepp Konkurrerande styrningslogiker: Administrativ: regler efter olyckor, riskanalyser, planering, tillbudsrapportering Yrkesgemenskaper: basen för omdömen om säkerhet och för beslut om tillämpliga regler och hur säkerhet uppnås, plats för lärande av risker, värderingar mm

33 Yrkesgemenskaper som meningsskapare En grupp människor som betraktar sig själva som engagerade i samma slags arbete; vars identitet hämtas från arbetet; som delar samma värderingar, normer och synsätt som används i arbetet i men också sträcker sig bortom arbetsrelaterade frågor Van Maanen och Barley 1984, sidan 287, min översättning

34 Yrkesgemenskapens logik Det som ser ut som avsiktliga brott mot organisationens beslutade regler och procedurer kan också motsvara en genomgripande logik inpräntat inom de historiskt utvecklade praktiker där gemenskapens medlemmar gör vad de känner att de måste göra (a.a. sidan 291)

35 Säkerhetskultur i järnvägen? Traditionellt har arbetsgivaren tillskrivit individen orsaken till olyckor och ansvaret för att förhindra dem Uppmärksamhet, rådighet och lojalitet krävdes transportsäkerhet före arbetarskydd Arbetslaget hittade på egna sätt att arbeta och skydda sig Lever kvar och organiserar praktiken

36 Säkerhetskultur i järnvägen? Modernt risk management-tänkande utgår från att systemet ska hantera riskerna Vetenskaplig riskanalys och rationell planering i förväg ersätta beslut på platsen och i stunden Fungerar väl på papperet men ingrepp i självständighet och traditionella arbetsmetoder kräver också mer tid och personal för att fungera

37 Situationen avgör utfallet inte attityderna Att balansera krav på trafik, underhåll och säkerhet inom givna ramar för situationen: - Uppdrag - Kunskaper - Värderingar - Resurser: tid, ekonomi, personal, regelverk Många goda föresatser när man arbetar men situationen avgör faktisk balans

38 Kultur och system Lokala arbetslag utvecklar egna kulturer Var och en gör sitt bästa - situationen avgör Moraliseringar om dålig lokal kultur leder bara till skuldbeläggande av lokala arbetslag Behov att se på strukturella förhållanden: tidsplanering, personalstyrka, åtaganden

39 Kultur som styrning Kulturen medel för organisera praktik men situationen avgörande för utfallet Kultur kan inte styras genom attitydprogram, metaforer, symboler eller moralisering Kulturen återskapas i vardaglig praktik, i yrkesgemenskaper Kulturen kan påverkas genom ekonomistyrning, omorganisationer mm

40 Slutsatser Kultur som struktur respektive attityd och värderingar begränsat förklaringsvärde Kultur som meningsskapande kan användas för att förstå praktiken Kulturen inte ensam orsak till farlig praktik: även strukturella förhållanden viktiga: resurser, planering, åtaganden, beroenden mm Situationen avgör faktisk balans effektivitet/säkerhet

41 Individuellt och organisatoriskt lärande Varför? Hur? Med vilka konsekvenser? TNFL05 Fö Sanne 41

42 Lärande: former och innehåll Lärande som meningsskapande Förstärkning och lärande Förändra beteendet nytt lärande Parallellt och olikartat lärande Organisatoriskt lärande Lärande och organisatorisk styrning TNFL05 Fö Sanne 42

43 Lärande som social process Individer lär sig saker i sin dagliga praktik Identitet och lärande utvecklas parallellt Jämför järnvägsteknikernas arbete och deras historieberättande Lärandet formas av organisatoriska rutiner, föreställningar och vanor: som vi alltid har gjort, det gick ju bra den här gången TNFL05 Fö Sanne 43

44 Lärande behöver inte vara positivt Järnvägsteknikerna lär sig ofta att deras riskfyllda beteende lönar sig Deras föreställningar om säkerhetsskapande förstärks och återskapas i arbetslaget TNFL05 Fö Sanne 44

45 Förändra individuellt beteende Om individen förändrar sitt beteende har hon lärt sig nya saker: - Tänker nya tankar om det han eller hon ser - Beskriver olika företeelser annorlunda än tidigare - Hanterar situationer, verktyg, andra människor annorlunda TNFL05 Fö Sanne 45

46 Vad orsakar nytt lärande? Sociala gemenskaper och vardagliga praktiker starkt konserverande Behövs en omvälvande händelse som skakar om individen (traumatisk?): - Får individen att ifrågasätta tidigare föreställningar om risker och om olycksorsaker - Ska inte kunna bortförklaras med otur, speciella omständigheter (mental blackout, trötthet, klumpig arbetskamrat mm) Möjlighet att reflektera och genomföra åtgärder TNFL05 Fö Sanne 46

47 Organisatoriskt lärande Individernas kunskap kodifieras, regleras och generaliseras, exempelvis i en olycksrapport Lärandet blir synligt genom förändringar av teknik, föreskrifter och organisatoriska rutiner eller strukturer TNFL05 Fö Sanne 47

48 Lärandepraktiker Institutionell och begreppslig dimension Institutionell: metoder och mål som organisationer använder för att skapa kunskap Begreppsligt: rationaliteter, värderingar, föreställningar (professionella, disciplinära) mm som vägleder kunskapsproduktionen Lärandepraktiker formar kunskapens innehåll nödvändigt: men de kan vara mer eller mindre ändamålsenliga TNFL05 Fö Sanne 48

49 Brister i kärnkraftens lärande Johan M. Sanne Tema Teknik och social förändring Linköpings Universitet

50 Otillräckliga kunskaper otillräcklig styrning? Kärnkraftens risker regleras genom statens kontroll av kärnkraftverkens egenkontroll Egenkontrollen baseras på företagens kunskaper om risker och metoder för att hantera dem Kunskaperna och metoderna för att hantera risker måste vara lika varierade som kärnkraftens risker Kärnkraftindustrins kunskaper om risker formade av experternas föreställningar om risker och lämpliga metoder tillräckligt varierade? Otillräckligt lärande i kärnkraftsindustrin - Sanne SNF

51 Kunskaper avgörande för styrning Företagen lämnar in riskanalys och lär sig av tillbud SSM granskar företagens redovisning av anspråk på kunskap om risker och förslag till lösningar: godkänner eller kräver revision Problem: stort beroende av att korrekt identifiera och värdera risker Otillräckligt lärande i kärnkraftsindustrin - Sanne SNF

52 Tillräcklig variation? Kunskaperna och metoderna för att hantera risker måste vara lika varierade som kärnkraftens risker Lärandet baserat på kunskaper från fysik, ingenjörsvetenskap och mänskliga faktorn, i synnerhet lärdomar från tidigare händelser Föreställningar om relevanta risker och metoder för att hantera dem avgörande för lärande och därmed för säkerhetsarbetet Otillräckligt lärande i kärnkraftsindustrin - Sanne SNF

53 Översikt Empiriskt problem: nå tillräcklig visshet Teoretiskt problem: otillräcklig forskning, behov av nya begrepp Lärandepraktiker Tillbudet i Forsmark 2006 Tre problem med kunskapsproduktionen före tillbudet och vid utredningen Slutsatser TNFL05 Fö Sanne 53

54 Teoretiskt problem Tillsyn/Organisatorisk styrning genom kunskap Forskningen på området begreppsliggör inte kunskapsproduktionen eller granskar dess innehåll Empirisk definition: vad kunskapsproducenterna bestämmer är kunskap (Latour, Knorr-Cetina) Riskobjekt: vad som betecknas som riskfyllt Tillsynsvetenskap (regulatory science) TNFL05 Fö Sanne 54

55 Tillbudet i Forsmark 2006 TNFL05 Fö Sanne 55

56 Metoder och data Analys av utredningen, intervjuer och seminarier Utredningen av händelsen = resultatet av branschens lärande, utgångspunkt för förbättringar av säkerheten Intervjuer och fokusgrupper nödvändiga för att förstå det som sorterats bort Flera orsaker bara nämnts i intervjuer och på seminarier Otillräckligt lärande i kärnkraftsindustrin - Sanne SNF

57 Fyra fel Utlösande: felkoppling i ställverket (Svenska Kraftnät) Latenta konstruktionsfel: Felinkopplade frekvensskydd generatorer kraftig överspänningspuls genom elsystemet Felinställda kretsar i reservkraftsystem för nödkylning av reaktorn batterier frånkopplade Dieselgeneratorer i reservkraftsystem beroende av batterier för styrning startade ej TNFL05 Fö Sanne 57

58 Industrins egen analys Bristfällig förståelse effekterna av överspänningspuls Otillräcklig redundans i reservkraftsystem Studerat teknik, regelverk och instruktioner istället för personalens skickliga agerande i kontrollrummet Brister i riskanalysen inför ombyggnad elsystemet: men oklart hur det gick till Brister i regelverk orsak till brister i konstruktion av frekvensskydd för generatorn: inte sant Inte nödvändigtvis mörkläggning av misstag: bristande förståelse TNFL05 Fö Sanne 58

59 Kontrollrumsarbetet: teknik inte praktik i fokus Etnografisk forskning av kontrollrumsarbete - Lärande i arbetslaget, ständigt tolkande av signaler även utanför krissituationer Utredningen inte analyserat det faktiska arbetet i kontrollrummet Utredningen fokuserade tillförlighet av utformning av teknik som kontrollerar den mänskliga faktorn lärdom från Harrisburg Otillräckliga möjligheter lära av framgångsrikt arbete vid tillbudet Otillräckligt lärande i kärnkraftsindustrin - Sanne SNF

60 Bristande kunskaper om organisatoriska processer - 1 Felmonterade frekvensskydd för generatorerna: bara en del av systemet ingick i riskanalysen inför ombyggnaden (faskoppling) Utredningen undersökte om det fanns några brister i regelsystemet på seminarium framgick det att det fanns regler men dessa följdes inte Ingen har undersökt varför reglerna inte följdes Vi vet inget om sårbarheter i riskanalysen (kunskapsproduktionen) Otillräckligt lärande i kärnkraftsindustrin - Sanne SNF

61 Bristande kunskaper om organisatoriska processer - 2 Tre förklaringar till bristfällig riskanalys av elsystemet - Ursprunglig konstruktion kommunikationsmiss - Brist på kreativitet vid riskanalys ombyggnad - Brist på insikt om betydelsen av lärdomar från tillbud på andra kärnkraftverk Inte utretts: sårbarheter i riskanalysen? Otillräckligt lärande i kärnkraftsindustrin - Sanne SNF

62 Vad formar kärnkraftens lärande? 1 Industrins kunskapsproduktion baserad på behovet av att med tillräcklig visshet kunna: - Veta att anläggningen är säker - Att man kan lita på de organisationer och de människor som ska driva anläggningen Kunskapsproduktionen utgår från antaganden om hur organisationer styrs och hur vissa data ska tolkas problematiska antaganden TNFL05 Fö Sanne 62

63 Vad formar kärnkraftens lärande? 2 Industrins lärande baserat på behovet av att med tillräcklig visshet kunna: - Veta att anläggningen är säker - Att man kan lita på de organisationer och de människor som ska driva anläggningen Lärandet utgår från antaganden att organisationer styrs av regler och att regelföljande är en enkel process Otillräckligt lärande i kärnkraftsindustrin - Sanne SNF

64 Vad lär sig kärnkraftsindustrin? God förståelse för fysiska och ingenjörsmässiga problem (delvis bara i efterhand) - Detaljerade redogörelser och rekommendationer Otillräcklig förståelse för organisatoriska processer och samband teknik-organisation (även i efterhand) - Tunn analys och vaga rekommendationer Otillräckligt lärande i kärnkraftsindustrin - Sanne SNF

65 Konsekvenser av otillräckliga lärandepraktiker Kunskapen om kontrollrumspersonalens arbete sprids inte utanför korridorsnacket Orsaken till att instruktioner för riskanalys inte följdes förblir okänd liksom metoder för att förhindra en upprepning De processer som låg bakom de feldesignade reservkraftsystemen förblir okända Lärandepraktikerna inte tillräckligt varierade för att hantera kärnkraftens risker? TNFL05 Fö Sanne 65

66 Slutsatser Kärnkraftsindustrins lärandepraktiker otillräckliga för att hantera verkens komplexa risker Öka deltagandet i riskanalys och lärande: - Involvera personalen och samhällsvetare - Involvera miljöorganisationer Vidga förståelsen av relevanta risker: - Använd samhällsvetenskaplig kompetens Otillräckligt lärande i kärnkraftsindustrin - Sanne SNF

67 Veckans inlämningsuppgift 1. Intervjuer med inblandade i en av filmerna ni sett för riskanalysen 2. Vilka ytterligare data, framförallt dokument, skulle ni behöva för att göra en fullgod analys? 3. Använd veckans litteratur och föreläsningar (och tidigare teorier om relevant) för att reflektera över lämpliga åtgärder efter riskanalysen samt uppföljning av dessa TNFL05 Fö Sanne 67

68 1. Intervjuerna Var och en i varje grupp antar en roll utifrån filmerna. En får spela skolpiloten, en skolchefen, en flygledaren och en flygledarens chef. De ska fundera igenom (max 30 minuter) hur de kan förklara vad de tänkte och vad de gjorde före och under en av filmerna (eller båda) och kanske hur det ska undvikas i framtiden. TNFL05 Fö Sanne 68

69 1. Intervjuerna Intervjuas av en annan medlem av gruppen. Alla ska få tillfälle att intervjua. Tips på hemsidan hur man och förbereder frågor (ca 30 min) hon eller han vill ha svar på och intervjuar. Kolla filmen. Intervjuerna bör utgå från behovet av att samla data som inte ges filmerna minuters intervjuer. Ska dokumenteras så att de kan användas för uppgiften. TNFL05 Fö Sanne 69

70 1. Intervjuerna Både de intervjuade och intervjuarna bör utgå från att de intervjuade utifrån sina kunskaper, erfarenheter och förutsättningar (tid, resurser, information, teknik mm) är (jfr Dekker): a) Rationella b) Kompetenta c) Gör sitt bästa TNFL05 Fö Sanne 70

71 Skavlans intervju med Håkan Hellström Till stöd. Skavlans intervju med Håkan Hellström kan man hitta här Fundera över tre bra saker med intervjun Vad kunde förbättras? TNFL05 Fö Sanne 71

72 2. Ytterligare data Vilka ytterligare data, framförallt dokument, skulle ni kunna tänkas behöva för att göra en fullgod riskanalys? - Ritningar? - Regelverk? Vilka olika? - Utbildningsplaner? - Radarbilder? - Inspelningar från CVR? TNFL05 Fö Sanne 72

73 3. En utökad riskanalys - Intervjudata relevanta delar - Ytterligare data? - Åtgärder och uppföljning av dessa: Säkerhetskultur? Nya regler? Ny teknik? ord Inlämning 1 december kl 18 TNFL05 Fö Sanne 73