Jämförelse av granskningsrapporter från haverikommissionerna i Sverige, Norge och Danmark

Transkript

1 Jämförelse av granskningsrapporter från haverikommissionerna i Sverige, Norge och Danmark Alexander Cedergren (tidigare Wilhelmsson) Lunds Universitet ACCILEARN

2 Introduktion Haverikommissionerna utför olycksutredningar med syftet att lära från olyckor För att förstå vilka faktorer som påverkar möjligheten till lärande utifrån dessa utredningar är ett första steg att studera hur granskningsrapporterna ser ut Det finns flera faktorer som påverkar slutsatserna i en granskningsrapport: Vilken typ av faktorer som bedöms som mer eller mindre viktiga Synen på orsakssamband

3 Introduktion För varje olycka finns (åtminstone teoretiskt sett) ett oändligt antal orsaker Det är finns därmed ingen självklar stopp-regel för när det inte längre är nödvändigt att leta efter fler orsaker Jens Rasmussen (1990) beskriver tre pragmatiska stopp-regler : 1) Brist på ytterligare information, eller 2) När är välkänd men avvikande händelse som utgör en rimlig förklaring identifieras, eller 3) När en åtgärd finns tillgänglig WHY? WHY? WHY? WHY? WHY?

4 Introduktion Det finns därmed vissa (mer eller mindre explicit uttryckta) valmöjligheter kring var fokus i utredningen läggs, vilket påverkar resultatet Målet med denna studie är att: undersöka likheter och skillnader med avseende på vilka faktorer som får störst fokus i olycksutredningar i tre länder försöka förklara dessa likheter och skillnader utifrån intervjuer med representanter från haverikommissionerna (ej avslutad)

5 Metod Den metod som använts för att jämföra rapporterna är innehållsanalys Följande material har analyserats: Granskningsrapporter från Sverige, Norge och Danmark Rapporter som publicerats under en tvåårsperiod: Järnvägsincidenter och olyckor (exklusive tunnelbana, spårvagn och temarapporter) Endast den del av varje rapport som kallas Analys har studerats, där slutsatser om orsakssamband beskrivs och rekommendationer ges

6 Metod Flera forskare betonar vikten av att inkludera aspekter på olika nivåer i ett sociotekniskt system i en olycksutredning eftersom förhållanden på en viss nivå skapar förutsättningar och begränsningar för lägre nivåer (t.ex. Dekker, 2005) Av denna anledning har materialet studerats med avseende på hur stort fokus som läggs på att beskriva orsaker på tre hierarkiska nivåer Dessa nivåer är (baserat på Rasmussen, 2001): Makro-nivån: interorganisatoriska förhållanden, lagstiftning Meso-nivån: organisatorisk nivå, faktorer i fysiska omgivningen Mikro-nivån: mänskliga handlingar, tekniska (fel-)funktioner

7 Metod Analysen av materialet byggde på att enskilda meningar valdes ut utifrån ett antal kriterier, och därefter kategoriserades De meningar som valdes ut för att var sådana som tolkades som en beskrivning av en orsak eller bidragande förhållande Följande kriterier användes för urvalet av meningar 1) Meningar som beskrev orsaker; antingen genom att de innehöll särskilda nyckelord ( orsaken till olyckan var, olyckan beror på, etc), eller att de uppfyllde en bred definition på orsak: faktorer som beskrevs som nödvändiga men inte tillräckliga aspekter för att leda till den observerade effekten (Hollnagel, 2004) 2) Värdeladdade uttryck eller uttryck för uppseendeväckande förhållanden ( operatören var inte tillräckligt uppmärksam )

8 Metod Utöver kategorisering efter de tre nivåerna skapads mer detaljerade kategorier utifrån vilken typ av orsak som beskrevs efterhand som materialet lästes Dessa kategorier skapades genom att välja ut återkommande nyckelord Varje mening klassificerades därmed både med avseende på: Vilken nivå orsaken tillhör (mikro, meso, makro), och Vilken typ av orsak det handlar om (t.ex. bristande rutiner eller stress ) Rapport Analys Orsak? Nivå? Makro Meso Mikro Typ?

9 Resultat jämförelse av materialet Sverige Norge Danmark Antal utvalda rapporter (publicerade ) Antal sidor per rapport i medeltal (inkl. bilagor) Antal utvalda meningar Störst andel utvalda meningar från en rapport i förhållande till totala antalet meningar från samma land 12 % 12 % 46 % Rapporterna skiljer sig åt med avseende på dess längd Därmed även stor skillnad i antalet utvalda meningar En av de danska rapporterna utgjorde en stor andel av totala materialet från Danmark

10 Resultat jämförelse mellan orsaker i relativa termer Majoriteten av de beskrivna orsakerna tillhörde den lägsta nivån (mänskliga handlingar och tekniska (fel-)funktioner) Även en stor andel beskrivna orsaker tillhörde den mellersta nivån (organisatoriska faktorer och förhållanden i fysisk omgivning) Mycket liten andel beskrivna orsaker på den övre nivån (systemnivå, interorganisatoriska aspekter, lagstiftning)

11 Resultat jämförelse i absoluta termer Stor skillnad i antalet kategoriserade meningar från de tre länderna Därmed stor skillnad i absoluta mått

12 Resultat jämförelse av typer av orsaker På varje nivå skapades ett antal kategorier med olika typer av orsaker utifrån återkommande nyckelord (t.ex. tekniskt fel eller missförstånd ) Rapport Analys Orsak? Nivå? Makro Meso Mikro Typ?

13 Resultat Exempel på de vanligaste typerna av orsaker på varje nivå innefattar: Mikro-nivån: Ej utförd eller otillräckligt utförd handling Handling i konflikt med regler eller rutiner Otillräcklig kunskap eller utbildning Teknisk felfunktion Konstruktion Stress Missförstånd eller oklarheter Situationsuppfattning m.m.

14 Resultat Exempel på de vanligaste typerna av orsaker på varje nivå innefattar: Meso-nivån: Otillräckliga rutiner Bristande dokumentation Oklarheter i fysisk omgivning m.m.

15 Resultat Exempel på de vanligaste typerna av orsaker på varje nivå innefattar: Makro-nivån: Bristfällig interorganisatorisk samverkan Otillräcklig lagstiftning m.m.

16 Resultat jämförelse av typer av orsaker Antalet olika typer som fanns representerade i varje rapport har jämförts En genomsnittlig rapport innehöll följande antal typer av orsaker (medianvärde): Sverige: 19 olika typer av orsaker Norge: 10 olika typer av orsaker Danmark: 5 olika typer av orsaker Detta indikerar en skillnad i bredd av faktorer som tas upp i rapporterna

17 Resultat rapporternas rekommendationer Koppling mellan rekommendation och orsak studerades för varje rapport Detta gjordes genom att se om en orsak som motsvarade varje rekommendation kunde identifieras i rapporten Denna koppling kunde identifieras för i stort sett alla rekommendationer Rekommendationerna diskuterar däremot mycket sällan (oönskade) bieffekter av de föreslagna åtgärderna

18 Diskussion likheter mellan länderna Liknande relativ fördelning av orsaker på de tre nivåerna mellan länderna Majoriteten av beskrivna orsakerna förekommer på mikro-nivån Detta kan bl.a. bero på att: Det är på denna nivån som olycksutredningen vanligtvis inleds Orsaker på högre nivåer är svårare att direkt koppla till olyckan Vanligt förekommande att beskriva vad tågföraren borde ha gjort Denna typ av normativa eller kontrafaktiska beskrivningar leder dock vanligtvis inte till ökad förståelse av varför personen gjorde på ett visst sätt Utan denna förståelse är det svårt att kunna dra lärdom från olyckan

19 Diskussion skillnader mellan länderna Skillnader kan identifieras med avseende på: Antal beskrivna orsaker Variation i antal typer av orsaker Innehållsanalys ger inte svar på varför de observerade skillnaderna förekommer Ländernas haverikommissioner har olika mandat, vilket möjligen kan förklara vissa av skillnaderna Ett bredare mandat ger ett flertal fördelar, t.ex. synergieffekter med avseende på spetskompetenser, utbildning m.m. (t.ex. Stoop, 2004) Mandatet i de studerade länderna skiljer sig genom att: Sverige har mandat att undersöka transportolyckor + övriga stora olyckor Norge har mandat att undersöka transportolyckor Danmark har mandat att undersöka järnvägs- och luftfartsolyckor Intervjuer syftar till att studera detta närmare

20 Slutsats Majoriteten av alla beskrivna orsaker förekommer på mikro-nivån Mycket få beskrivna orsaker på makro-nivån Inga större skillnader mellan länderna när de jämförs i relativa mått Däremot stora skillnader i absoluta mått med avseende på antalet beskrivna orsaker Även skillnader med avseende på antalet olika typer av orsaker En möjlig förklaring till skillnaderna är att ett bredare mandat leder till ett bredare angreppssätt Detta förutsätter att de potentiella synergieffekterna vid bredare mandat verkligen utnyttjas Intervjuer kommer att genomföras för att följa upp analysen av rapporterna

21 Slutligen Tack för uppmärksamheten! Kommentarer eller frågor?