Säkerhetstänkande i hälso- och sjukvården vad innebär det? Irene Tael KTH, Skolan för Teknik och Hälsa

Transkript

1 Säkerhetstänkande i hälso- och sjukvården vad innebär det? Irene Tael KTH, Skolan för Teknik och Hälsa 1

2 KTH Skolan för teknik och hälsa Avdelningen för Patientsäkerhet Professur i Systemsäkerhet i vårdorganisationer Synnöve Ödegård (avd.chef) Iréne Tael Marianne Lagerstedt, (doktorand) Anna Dahlgren Hedvig Aminoff Fredrik Ström, (doktorand) Sanny Shamoun Robert Brage Mirjam Ekstedt Erik Hollnagel, (vetenskaplig rådgivare) 2

3 Innehåll Erfarenhet från högriskverksamhet och säkerhetsforskningen Patientsäkerhet och Säkerhetsutmaningar i vården Utbildning i patientsäkerhet Nya patientsäkerhetslagen några viktiga punkter och reflektioner. 2

4 Erfarenheter från högriskverksamhet Goda ekonomiska resurser, Tidliga krav på säkerhet, - resurser för tillsyn Olyckor, incidenter - Vidgat perspektiv på säkerhet, - utveckling av metoder Allmänhetens/medias uppmärksamhet, allmänhetens förtroende 12

5 Exempel; Forskningsbidrag sedan Ökad fokus på organisation (Reason 1997) Mjukvarans betydelse (Leveson 1996) Förändrat synsätt på kausalitet från sekvensiella till systemiska modeller (Hollnagel 2004) Förändrad syn på mänskliga fel (Dekker 2006) Från reaktivt till proaktivt synsätt, Resilience engineering (Hollnagel, Woods, Leveson, 2006) 21

6 Säkerhetsforskningen Ändrat fokus bredare kunskapsbas Från Till delar system systemiskt teknisk/individ kontextuellt statiskt dynamiskt kulturfrågor beaktas = Komplext sociotekniskt system 14

7 Sociotekniskt system 16

8 Patientsäkerhetsarbetet i Sverige Fyra viktiga händelser Maria Sjukhus i Stockholm, 1936 Regionsjukhuset i Linköping, 1983 Sjukhuset i Kalmar, 2002 Astrid Lindgrens barnsjukhus, Stockholm

9 Debatten

10 Systemsyn inget nytt Det upprörande är, att beträffande Mariatragedin själva det bristfälliga systemet ej tagits i beaktande, fastän varje individ vid att detta förr eller senare måste leda till olyckor av detta slag (Aftonbladet sept. 1936) 31

11 Säkerhetsutmaningar i vården Reducera problemets omfattning; Ca: 3000 döda Ca: skadade Ca: tillkommande dagar på sjukhus Ta lärdom från säkerhetsforskningen inom tex: vägtrafik, flyg, kärnkraft, offshore, arbetsmiljö.. 3

12 Säkerhetsutmaningar I vården Problemet definieras olika.. Resultat Process Struktur 5

13 Säkerhetsutmaningar i vården Individperspektiv; Läkaren (manlig) botar Sjuksköterskan (kvinnlig) vårdar Patienten riskkällan Konsekvenser för kulturen 10

14 Kultur enl. Edgar Schein Artefakter Allt som kan observeras Uttalade värderingar Uttalanden från ledningen Synligt Osynligt Grundläggande antaganden Inte direkt observerbart 11

15 Säkerhetsutmaningar i vården Ökad komplexitet och snabb förändringstakt ; Ex. Nya organisationsformer, nya aktörer Avvägning säkerhet/ekonomi.. Kvalitet och säkerhet Kompetens och lärande Teknikutveckling/teknikanvändning Upphandling och säkerhet Kulturfrågor Allmänhetens förtroende Utformning av lagar och föreskrifter. 4

16 Inte bara den sjukhusbaserade vården 31

17 Utvecklingen på lokal nivå Avvikelserapportering Utbildning i händelseanalys och riskanalys Kommunikationens betydelse men, Fortfarande stort fokus på aktörerna längst ut i vårdkedjan Ett bristande proaktivt perspektiv 31

18 Utbildning i patientsäkerhet Pågående och planerade utbildningar; Kurs i Patientsäkerhet Teori och praktik, (15 hp.) Webbutbildning, (7,5 hp); (under utveckling) Civ.ing. Medicinsk teknik, (6 hp) Masterutbildning (under utveckling) Forskarutbildning 2

19 Patientsäkerhet Teori och Praktik 15 hp Kursen syftar till: Att ge fördjupad kunskap och insikt om viktiga förutsättningar för att uppnå hög säkerhet i hälso- och sjukvården, samt att orientera om teorier och metoder för detta. 28

20 Patientsäkerhet Teori och Praktik 15 hp Kursens teman; säkerhet och systemsyn organisations- och kulturfrågor teknik och säkerhet människan som resurs verktyg och metoder för säkerhetsarbetet patientens delaktighet, personalens arbetsmiljö och säkerhet deltagarnas sammansfattning och fortsatta arbete 28

21 PM en viktig del i utbildningen Eget valt problem/riskområde som relaterar till den egna verksamheten. Problemet skall belysas utifrån kursens huvudteman Avslutas med förslag till åtgärdsplan 38

22 Resultat från utvärderingen Deltagarna anger att synen på säkerhet har förändrats; Examinationen visar; Individuell kunskap får en teoretisk ram Problem belyses i en bredare kontext Lösningar lyfts till högre nivåer i systemet Synnöve Ödegård 38

23 Lagstiftningen Vad har hänt på nationell nivå? Förordning om anmälningsplikt 1937 Ett flertal förändring i föreskrifter ang. rapportering Socialstyrelsens tillsyn förändras 1991 Nya föreskrifter tillkommer Förslag till en Patientsäkerhetslag dec Ny lag 1 januari

24 Lagstiftningen Bakgrunden; Alltför stort fokus på den enskilde yrkesutövaren Alltför lite på fokus på vårdgivarens ansvar att säkerställa en hög patientsäkerhet Patienternas erfarenhet ska bättre tillvaratas Säkerhetsarbetet ska ha ett ökat systemperspektiv och bedrivas proaktivt 31

25 Patientsäkerhetslag 2010:659 Vårdgivarnas ansvar förtydligas Klagomålshanteringen flyttas från HSAN till Socialstyrelsen Disciplinpåföljderna tas bort och ersätts av möjlighet att rikta kritik och vidta åtgärder (både personal och vårdgivare) Patienten viktig samarbetspartner 31

26 Patientsäkerhetslag 2010:659 Vårdgivarna får skyldighet att rapportera personal som bedöms utgöra en fara för patientsäkerheten Skärpta bestämmelser om prövotid och återkallelse av legitimation Apoteken får anmälningsskyldighet Patientnämnderna ska uppmärksamma Socialstyrelsen på förhållanden som omfattas av tillsynen 31

27 Några reflektioner Sjukvården alltmer komplex med avancerad teknik styr lagen tillräckligt? Kompetensfrågorna? Besluten går ej att överklaga - allmänhetens förtroende? Personalens möjligheter till oberoende utredning? Årsberättelser reaktivt perspektiv 31

28 Några reflektioner Hur kommer allmänheten att reagera? Hur kommer vårdgivarna att hantera de nya uppgifterna? Hur ska patienterna involveras? Hur kommer den att påverka personalen? Hur ska vården få tillgång till rapporterade händelser? 31