Erik Eriksson, 53 år, inkommer till akutmottagningen med polisens försorg då han i alkoholpåverkat tillstånd blivit misshandlad och ramlat omkull på trottoaren. Han har ett sår i huvudet som behöver sutureras. Erik har ett känt alkoholmissbruk. På akutmottagningen är Erik initialt motoriskt orolig, sluddrar och vill gå hem. Efter ca 30 min finner sköterskan att Erik inte längre är kontaktbar samt att pupillerna är olikstora (v g se bild). Fråga 1 (4 p) Vilken bakomliggande orsak sjukdomstillstånd - misstänker du är den mest sannolika till att pupillerna blivit olikstora? Förklara genom Dina neuroanatomiska kunskaper den bakomliggande mekanismen till varför pupillerna är olikstora. 1
Johan Asplund, 26 år, skadade knäet när han spelade fotboll för två månader sedan. Han har fortfarande ont i knäet och äter sedan en månad tillbaka Diklofenak dagligen för att lindra besvären. Johan har de senaste två veckorna känt sig osedvanligt trött och även noterat att avföringen varit svart. På vårdcentralen har man konstaterat anemi och remitterat Johan för gastroskopi. Vid gastroskopin ses alldeles proximalt om pylorus orsaken till Johans anemi. Biopsi från slemhinnan i ventrikeln visar inga tecken till infektion med Helicobacter pylori. Fråga 2 (3 p) Redogör för den mest sannolika patogenesen till fyndet i ventrikeln och vilka mekanismer som är inblandade. 2
Mona, 25 år, har sedan tre dygn hög feber samt tilltagande rodnad på vänster vad. Området är värmeökat och indurerat, men det finns inga sår. Hon behandlas med bensylpenicillin på misstanke om erysipelas. Efter två dygn är Mona fortsatt högfebril, benet är ännu mer rodnat, värkande och hettande och hårt. Ultraljud visar ett kompartmentsyndrom med hotande fasciaengagemang. Man beslutar om operation för öppnande av det affekterade området. Multipla blododlingar har visat samstämmiga resultat ang. den bakteriella etiologin till Monas sjukdom (v g se bild) Fråga 3 (5 p) Vilken bakterie orsakar Monas sjukdomstillstånd? En viktig virulensfaktor hos denna bakterie är M-proteinet. Ange på vilka sätt som detta protein kan bidra till bakteriens virulens. 3
Birgitta Karlgren, 33 år söker dig för oro och rastlöshet sedan några månader. Hon är gift och har två barn, en pojke på 3 år och en flicka som är 8 månader. Hon har tidigare varit frisk men besväras sedan några månader av ett flertal märkliga symptom som svettningar, nervositet och kort stubin som leder till konflikter i hemmet. Vid din undersökning av patienten hittar du inte något anmärkningsvärt men du kan notera en darrighet i händernas fingrar. Du misstänker här helt riktigt primär tyreotoxikos och börjar med att kontrollera TSH och T4. I den vidare utredningen görs en tyroideascintigrafi, som visar en förhöjd aktivitet i hela tyreoidea (bilden). Fråga 4 (4 p) Hur förväntar du dig att dessa båda blodprover, TSH och T4, utfaller om din misstanke är riktig, och varför är det så? Hypertyreos kan uppstå av flera orsaker. En av dessa ger upphov till en diffust fördelad, ökad scintigrafisk aktivitet i tyreoidea. Redogör för patogenesen till den varianten av hypertyreos. 4
Fråga 5 (3 p) Beskriv vilket som är det dominerande patologiska fyndet i detta EKG Redogör också för hur den elektriska signalens förlopp genom hjärtat skiljer sig från det normala, och gör att EKG-bilden blir avvikande. 5
Lovisa Wahlberg, 23 år, har diagnosen anorexia nervosa sedan sex år. Hon är sedan två veckor inlagd på ätstörningsenheten pga. försämring i sjukdomen. Lovisa vägde vid inläggningen 42 kg och är 168 cm lång. När Lovisa återvänder till ätstörningsenheten kl. 21 efter att ha haft sin första permission verkar hon nedstämd. Det framkommer att hon kring midnatt har intagit c:a 60 tabletter Panodil á 500 mg (paracetamol) efter ett gräl med pojkvännen igår kväll. Under eftermiddagen har hon tagit ytterligare "några stycken", men mådde därefter illa och kräktes vid ett tillfälle, varför hon inte tog några fler tabletter. Lovisa remitteras omgående till akutmottagningen. Laboratorieprover visar på markant förhöjda halter i plasma av ALAT och ASAT. Om man hade tagit en leverbiopsi från Lovisa så hade man sett att stora delar av leverlobuli hade uppvisat en karakteristisk patologisk förändring (bildens högra hälft). Fråga 6 (5 p) Vilken typ av cellskada har uppkommit i Lovisas lever? Redogör för hur paracetamol ger upphov till denna typ av cellskada. Dessa situationer brukar hanteras med farmakologisk behandling. Den behandlingen syftar till att motverka att leverskada uppkommer. Redogör för på vilket sätt sådan behandling motverkar leverskada. 6
Rasmus Lantz, 5 år, har sövts och genomgår ett polikliniskt ingrepp på öronoperation. När ingreppet avslutas ses vid otoskopi fynd enl. den visade bilden. Fråga 7 (3 p) Vad har man gjort och varför? Vilken diagnos är anledningen till ingreppet? Redogör för uppkomstmekanismen för tillståndet. 7
Arne Svensson, 78 år, behandlas sedan fem år tillbaka för lindrig Mb Parkinson och hypertoni men är aldrig opererad annat än i ett knä. Arne inkommer nu tillsammans med hustrun till akutmottagningen pga. att han sedan två dagar tillbaka har ont i magen. Han klagar också över att det är svårt att knäppa byxorna då buken är uppsvullen. Han har de senaste månaderna haft problem till och från med trög avföring. När du undersöker Arne finner du en vital man med kraftigt uppblåst buk, som dock är mjuk och inte nämnvärt ömmande. Du hör redan utan stetoskopet tarmljud. Du bestämmer dig för att skicka honom på en buköversikt. Fråga 8 (3 p) Vilket tillstånd ses på buköversikten? Redogör för två vanliga bakomliggande orsaker till detta tillstånds uppkomst. 8
Bengt Andersson, 73 år, fick diagnosen prostatacancer med extrakapsulär växt för två år sedan. Behandling med GnRH-analog har hållit PSA-nivåerna nere men vid den senaste kontrollen hade PSA stigit. Skelettscintigrafi, varvid radioaktiv isotop ( 99m Tc) bunden till hydroxy-metylen-difosfonat (HDP) injiceras, visar nu ökat upptag i multipla områden. Fråga 9 (4 p) Bengts prostatacancer har gett upphov till skelettmetastaser. Vad avspeglar egentligen det ökade upptaget vid scintigrafin? Hur kommer det sig att skelettmetastaser ibland är osteosklerotiska och ibland osteolytiska? 9
Svante, 70 år, har haft högt blodtryck i flera decennier. Han har haft rätt bra blodtryckskontroll under de första 10 åren men under de senaste 5 åren har han ofta haft 160-170/104-110 mmhg vid kontroller med en kombination av betablockerare och tiaziddiuretika. Vid det senaste besöket fann man lite lågt kalium (3.0 mmol/l, ref. 3,5-4,8 mmol/l) vilket, ihop med dålig blodtryckskontroll, medförde att hans distriktsläkare bytte till enalapril 20 mg 1x1. Svante blir emellertid dålig av detta, han utvecklar yrsel och trötthet och vid kontroll visar sig blodtrycket vara 134/70 i liggande och det faller påtagligt när han ställer sig upp. I proverna ses nu kreatinin på 300 μmol/l (ref < 115 μmol/l ) samt kalium på 5,8 mmol/l. I status noteras ett blåsljud i buken och vidare utredning påvisar angiografifynd enligt bilden. Fråga 10 (3 p) Redogör för den mest troliga orsaken samt patogenesen till den plötsligt nedsatta njurfunktionen och hur detta hör ihop med medicinändringen. 10
När Johans mamma var 8 år råkade Johans morfar (Axel) ut för en olycka på jobbet och dog vid 36 års ålder av en inre blödning. Redan när Johan var nyfödd konstaterades på sjukhuset att hans blod tog lång tid på sig att koagulera och en genetisk undersökning av både faktor VIII- och IX-generna visade på en punktmutation i genen för faktor VIII. Johan fick diagnosen hemofili A.. Fråga 11 (3 p) Vilken typ av ärftlighet beskrivs i släktträdet (pedigreen)? Varför drabbas inte det ena könet i samma utsträckning av hemofili A och vad är orsaken till det? 11
Sara Lindholm, 22 år, insjuknade för drygt en månad sedan med att hon såg sämre på det högra ögat. Dessutom gjorde det ont i det ögat. Hon uppsökte ögonjouren och fick besked om att hon hade drabbats av en synnervsinflammation. Som led i den fortsatta utredningen gjordes fem veckor efter insjuknandet en magnetkameraundersökning av hjärnan. Man påvisar multipla förändringar radierande ut från corpus callosum (v g se bild). Fråga 12 (4 p) Vilken diagnos/sjukdomstyp har du i åtanke? Vilken patologisk process är central och hur anser man att den uppkommer? 12
Anna Andersson, 63 år, inkommer till ortopedens akutmottagning efter ett ha snavat på tröskeln i sin bostad. Hon har ont i höger höft och röntgenbilden visar en collum femorisfraktur. Anna opereras med höftplastik och i enlighet med landstingets vårdprogram utreds hon i efterförloppet på misstanke om en osteoporosrelaterad fraktur. I din utredning finner du att Anna har en hypercalcemi; S-Calcium (albuminkorrigerat) 2,87 (2,20-2,60 mmol/l) och joniserat Calcium 1,6 (1,14-1,29 mmol/l). Fråga 13 (3 p) Vilket bakomliggande icke-malignt sjukdomstillstånd måste här i första hand misstänkas som orsak till hypercalcemin? Vad är orsaken till detta tillstånd och hur kan det orsaka osteoporos? 13
Stina, 56 år, har det senaste året haft upprepade attacker med ångest, huvudvärk, blekhet, kallsvettighet och hjärtklappning. Hon har också noterat att synen försämrats. Hon söker på vårdcentralen, där blodtrycket uppmäts till 248/144 mmhg. Stina remitteras omgående till medicinakuten. Hon blir inlagd och som led i den vidare utredningen görs bl a en datortomografi av buken. I bilden är det patologiska fyndet markerat med en pil. Fråga 14 (3 p) Vad är sannolikast anledningen till hennes symtom samt det höga blodtrycket? Redogör för de olika mekanismer genom vilka detta tillstånd höjer blodtrycket!. 14