MEDICINSK INSTRUKTION 1 (9) MEDICINSK INDIKATION Infektioner i skelett och leder är vanligt förekommande och åsamkar patienter stort lidande. Ofta krävs förutom kirurgiska interventioner långa perioder med antibiotikabehandling. Denna kan orsaka biverkningar i form av allergiska reaktioner och framförallt antibiotikaassocierad diarré. Dessutom innebär antibiotikabehandling en tilltagande risk för framselektion av mer ovanliga eller resistenta bakterier. Det finns redan idag ett väl fungerande samarbete mellan infektionskliniken och ortopedkliniken i form av konsultationsronder på respektive avdelningar och gemensamma mottagningar; protesinfektionsmottagning varje vecka på ortopedmottagningen och gemensam mottagning för övriga ortopediska infektioner på infektionsmottagningen en gång i veckan. Instruktionens syfte är att anpassa behandlingen av ortopediska infektioner efter de senaste vetenskapliga rönen, harmonisera behandlingen så att den blir likvärdig oavsett vilken läkare som sköter patienten och oberoende av om patienten vårdas på ortoped eller infektionsklinken. Instruktionen är framtagen som en samproduktion mellan infektionskliniken, ortopedkliniken och Strama Västmanland, och gäller som behandlingsrekommendation för landstinget Västmanland. Innehållet bygger till stor del på det vårdprogram för led och skelettinfektioner som framtagits av Svenska Infektionsläkarföreningen 2008 och som återfinns i sin helhet på www.infektion.net Övergripande gäller att vid alla tillstånd där allvarlig infektion misstänks måste man säkra adekvata odlingar innan antibiotikaterapi påbörjas. Det finns sedan 2010 ett övergripande beslut av landstingsdirektören att all intravenös antibiotikabehandling ska föregås av minst två omgångar blododlingar. Detta gäller både vid akuta samhällsförvärvade infektioner och framförallt vid misstanke om nosokomial infektion hos inneliggande patienter där det finns betydligt större risk för infektion orsakade av mer ovanliga eller resistenta bakterier. Förutom minimikravet på blododlingar är det viktigt att säkra lokala odlingar från exempelvis abscesser, ledpunktat, affekterat skelett etc.
MEDICINSK INSTRUKTION 2 (9) ALLMÄNT OM BAKTERIER OCH VAL AV ANTIBIOTIKA Empirisk parenteral behandling Vid de allra flesta ortopediska infektioner kloxacillin 2 g x 3 iv. Observera att Staphylococcus aureus, alfa streptokocker och Enterococcus faecalis alla är associerade med endokardit. Fynd av dessa bakterier i blododling bör föranleda undersökning med TransThoracalEchokardiografi eller TransEsofagealEchokardiografi. Då odlingssvar föreligger byt till: Staphylococcus aureus kloxacillin 2 g x 3 iv Streptokocker bensyl pc 3 g x 3 iv Enterococcus faecalis ampicillin 2 g x 3 iv Enterobacteriacae cefotaxim 1 g x 3 iv eller enligt resistensbesked Pseudomonas aeruginosa Enligt resistensbesked, ev. dubbelbehandling Peroral uppföljning: Staphylococcus aureus flukloxacillin 1.5 g x 3 (pc allergi klindamycin 300mg x 3) Streptokocker amoxicillin 750 mg x 3 eller penicillin V 2 g x 3 (pc allergi klindamycin 300 mg x 3) Enterococcus faecalis amoxicillin 750 mg x 3 (pc allergi linezolid 600 mg x 2) Enterobacteriacae ciprofloxacin 750 mg x 2 eller trimetoprim/ sulfametoxazol 160/800 mg 1 x 2 eller efter resistensbesked Pseudomonas aeruginosa ciprofloxacin 750 mg x 2. Anaerober klindamycin 300 mg x 3 SEPTISK ARTRIT Bakteriell infektion i led kan vanligen ses i samband med bakteremi, och är vanligast i knäleden följt av höft, axel och fotled, men kan också vara iatrogent orsakad till följd av injektion/punktion eller ses i samband med trauma. Differentialdiagnostik vid akut monoartrit är kristallartrit i form av antingen pseudogikt orsakad av pyrofosfatkristaller eller gikt orsakad av uratkristaller. Andra orsaker till monoartrit är traumatisk påverkan, postinfektiös reaktiv artrit eller akut artrit orsakad av tarminfektion (salmonella, campylobacter, yersinia,) borrelia (mycket ovanligt i Europa, vanligare i Nordamerika). De vanligaste bakteriefynden i samband med septisk artrit är Staphylococcus aureus som utgör mer än 50 %. Olika streptokocker inkluderande beta hemolytiska streptokocker grupp A, B, C och G, alfa streptokocker samt pneumokocker utgör ca en tredjedel. Haemophilus influenzae är idag pga. allmän vaccination en ovanlig orsak
MEDICINSK INSTRUKTION 3 (9) till led och skelettinfektioner hos barn. Enterobacteriacae och Pseudomonas aeruginosa utgör mindre än 10 % av samtliga isolat och ses framför allt efter ingrepp eller är associerade till urinvägsinfektion. Koagulasnegativa stafylokocker (KNS) förekommer också men är framförallt kopplad till ledprotesinfektioner. Under 2011 kom 385 odlingar märkta ledpunktat till det mikrobiologiska laboratoriet i Västerås. De fem vanligaste förekommande arterna var: Staphylococcus aureus 178 KNS 97 Beta hemolytiska streptokocker 29 Alfa hemolytiska streptokocker 10 Staphylococcus lugdunensis 10 Det stämmer således ganska väl med vad som beskrivits generellt, och visar med tydlighet att kloxacillin är ett bra empiriskt val. I händelse av negativa odlingar och kvarstående klinisk misstanke om infektiös artrit får de epidemiologiska uppgifterna styra vidare riktad provtagning. Här rekommenderas samråd med infektionsläkare. Följande provtagning rekommenderas i normalfallet: CRP, SR Knäpunktat med allmän odling (Max 10 ml ledvätska sprutas på plats ned i aerob respektive anaerob odlingsflaska). Om direktmikroskopi önskas tas 1 ml i sterilt rör med skruvkork. Leukocyter i ledvätska (> 50 x 10 9 /L varav >90 % neutrofila granulocyter talar för septisk artrit), laktat, glukos (tas med samtidigt B glukos), kristallanalys. Blododling (aerob + anaerob flaska) x 2 Rekommenderad empirisk antibiotikabehandling: kloxacillin (Ekvacillin) 2 g x 3. Den intravenösa behandlingen kan vid behov anpassas efter odlingsfynden enligt kapitel antibiotikabehandling. Intravenös behandling bör fortgå tills feber och CRP vänt nedåt, vanligen 3 5 7 dagar. Obs: Vid samtidig bakteremi med Staphylococcus aureus rekommenderas 10 14 dagar iv behandling. Total behandlingstid inklusive tiden med iv antibiotika bär vara 4 6 veckor, och CRP och SR bör under den tiden nå för patienten normala nivåer. Patienter med septisk artrit bör initialt vårdas inneliggande för optimal antibiotikadosering, ledspolningar och avlastning av leden. Handläggningen bör ske i samråd mellan ortoped och infektionsläkare. Patienter med renodlad septisk artrit och som behöver ledspolningar bör vårdas på ortopedavdelning, medan patienter med samtidig bakteremi/sepsis bör vårdas på infektionskliniken.
MEDICINSK INSTRUKTION 4 (9) Uppföljning i okomplicerade fall sker på den klinik som vårdat patienten. Alla protesinfektioner följs på protesmottagningen (på ortopedmottagningen). Kontakt tas med sjuksköterska Anna Lena. Övriga komplicerade fall kan följas upp på mottagningen för ortopediska infektioner på infektionsmottagningen. Remiss skickas i förekommande fall till infektionsmottagningen i samband med utskrivning. LEDPROTESINFEKTIONER Definitioner: Tidig protesinfektion uppträder inom tre månader efter operation. Denna typ av infektion kan orsakas av bakterier som förorenat såret under operationen eller av bakterier som per continuitatem spridits från huden. Långvarig sekretion postoperativt är en riskfaktor för uppkomst av tidig infektion. Staphylococcus aureus är den vanligaste patogenen tillsammans med KNS. Fördröjd protesinfektion kommer mellan tre månader och två år efter operation. Den kan orsakas både av kvarvarande lågaktiva bakterier såsom KNS, Propionebacterium acnes, Bacillus cereus, men också av hematogent spridda bakterier vid bakteremi. Sen protesinfektion definieras som symtom som uppträder efter > 2 år efter operation. I dessa fall är det vanligare med hematogent spridda infektioner, men i sällsynta fall kan lågaktiva bakterier finnas kvar sedan primäroperationen. Under 2011 diagnosticerades 19 fall av protesinfektion i Västmanland. Mikrobiella agens fördelade sig enligt följande: Staphylococcus aureus 6 KNS 5 Streptokocker 2 Gramnegativa bakterier 2 Polymikrobiell flora 2 Enterococcus faecalis 1 Oklart 1 Diagnostik: Inflammationsparametrar kan vid tidig protesinfektion vara kvarstående förhöjda sedan primäroperationen och kan i senare skeenden vid infektion med lågvirulenta bakterier ge mycket litet utslag, varför dessa prover har låg sensitivitet och specificitet. Radiologiska undersökningar är inte specifika för infektion men kan visa tecken till proteslossning eller vätska i leden.
MEDICINSK INSTRUKTION 5 (9) Artrocentes. Vid misstanke om infektion måste odlingar säkras innan insättande av antibiotika. Artrocentes bör göras med odling på ledvätska. Sensitiviteten är dock låg och stor risk finns för falskt positiva prover (KNS, övriga hudbakterier) orsakade av provtagningskontamination. Leukocyter i (knä)ledvätska >1.1 x 10 9 /L och >64 % granulocyter (sic!) talade starkt för protesinfektion med både positiva och negativa prediktiva värden på 98 99%. Peroperativa odlingar. Vävnadsodlingar tagna under operation är det enskilt viktigaste provet för att fastställa agens. Patienten bör vara antibiotikafri i minst två veckor innan planerad operation/revision för optimalt utbyte. För att lättare kunna avgöra om odlingssvaret är relevant eller en kontamination bör minst 5 peroperativa odlingar tas. Dessa ska tas från olika lokaler i operationsområdet och med nya sterila instrument för varje prov. Vävnadsbiopsierna kan också läggas direkt i anrikningsbuljong. Mikrobiologiska laboratoriet bör kontaktas och förlängd odling på 14 dagar ska begäras. I händelse av växt av Staphylococcus aureus eller KNS ska utvidgad resistens mot åtminstone rifampicin, ciprofloxacin och linezolid begäras, samt MIC värdesbestämning mot ciprofloxacin. Växt av samma bakterie i 3/5 odlingar bedöms vara signifikant, men särskild hänsyn måste tas till eventuell tidigare växt i odlingar. PCR av 16S rrna genen kan vara till nytta i fall där man inte kunnat seponera antibiotika i tid eller där man misstänker svårodlade bakterier. Nackdelen med metoden är att den inte kan skilja mellan döda och levande bakterier. Behandling: Den kirurgiska behandlingen kan delas in i fem olika alternativ: 1. Debridering med kvarlämnande av implantat I fall av tidig infektion eller tidigt upptäckt hematogent spridd sen infektion finns det en stor chans att man kan läka ut infektionen med hjälp av en kombination av revision och debridering med kvarlämnat implantat och adekvat antibiotikabehandling. Staphylococcus aureus är vanligast. Rekommenderad antibiotikabehandling: Initialt ges parenteral behandling 1 2 veckor med kloxacillin 2 g x 3 (Staphylococcus aureus), vancomycin 1 g x 2 3) eller annat preparat beroende på odlingsfynd. Observera att den inledande behandlingen med cellväggsantibiotika inte bör kombineras med något av de nedanstående preparaten. Därefter, beroende på resistensmönster ges en kombination av två olika antibiotika med effekt på proteinsyntesen. Följande kombinationer kan tillämpas:
MEDICINSK INSTRUKTION 6 (9) rifampicin 600 mg x 1 + ciprofloxacin 750 mg x 2 (om MIC för ciprofloxacin 1) rifampicin 600 mg x 1 + klindamycin 300 mg x 3 rifampicin 600 mg x 1 + fucidinsyra 500 mg x 3 linezolid 600 mg x 2 i monoterapi trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg x 2 i monoterapi Total behandlingstid för infekterade höftledsproteser 3 mån Total behandlingstid för knäledsproteser 3 mån. Innan behandling sätts ut ska det göras en individuell bedömning där man väger samman eventuella biverkningar, den kliniska bilden och laboratorieparametrar. I normalfallet bör inflammationsparametrar och Hb vara normala för patienten några veckor innan antibiotikabehandlingen avslutas. 2. Extraktion av implantat och direkt reimplantation (one stage exchange) Vid preoperativt känd, helt säkerställd etiologi ges 2 6 veckors preoperativ, företrädesvis peroral kombinationsbehandling enligt ovan. Pre och postoperativt ges till en början intravenös kombinationsbehandling i upp till två veckor. Därefter byte till peroral kombinationsbehandling som pågår i totalt tre månader vid höftinfektion och sex månader vid knäledsinfektion. Antibiotika i bencement rekommenderas. Vid okänd eller osäker etiologi ska antibiotika sättas ut minst två veckor preoperativt och peroperativa vävnadsodlingar enligt ovan tas. Därefter insätts empirisk antibiotikabehandling, eventuellt med ledning av tidigare odlingsfynd. Om odlingarna är negativa avslutas antibiotikabehandlingen, annars fullföljes den med kombinationsbehandling i tre respektive sex månader. 3. Extraktion av implantat och senare reimplantation (two stage exchange) Peroperativa odlingar tas enligt punkt två och antibiotika insätts. Efter sex veckor kan man om laboratorieparametrar är normala sätta ut antibiotika minst två veckor innan man inleder fas två dvs. reimplantationen. I samband med denna tas på nytt 5 peroperativa odlingar och antibiotika enligt tidigare odlingsfynd startas upp. Om odlingarna är negativa kan antibiotikaterapin avslutas. Om det däremot fortfarande växer samma bakterie i signifikant antal odlingar förlänger man den perorala fasen med kombinationsbehandling enligt ovan. 4. Extraktion av implantat utan reimplantation (slinkled alt artrodes) 5. Amputation Alla patienter med infekterade knä och höftledsproteser ska följas upp på protesinfektionsmottagningen. Det första besöket bör vara ca sex veckor postoperativt och sedan 12 veckor postoperativt då beslut om utsättning kan göras. Inför dessa besök ska patienten ha tagit CRP, SR och Hb, om inte annat bestämts.
MEDICINSK INSTRUKTION 7 (9) SPONDYLIT Spridningsvägen är oftast hematogen men kan också vara postoperativ/posttraumatisk. Staphylococcus aureus är den vanligaste orsaken och utgör mer än hälften av fallen. Därnäst kommer streptokocker. Vid spondylit orsakad av alfa streptokocker och enterokocker kan samtidig endokardit förekomma i nästan hälften av fallen. Vid Staphylococcus aureus genes har frekvensen endokardit varierat mellan 3 32 % i olika material. Gramnegativa tarmbakterier förekommer mer sällan och då ofta i anslutning till urologiska eller allmänkirurgiska ingrepp. Vid bakteremi med grampositiva kocker enligt ovan bör man göra TTE/TEE. Diagnostik CRP, SR, blodstatus, kreatinin Blododling x 2 Om möjligt bör punktionsodling från kota säkras. Om det föreligger en stark klinik misstanke om spondylit, som även stöds radiologiskt, bör man göra CT ledd eller öppen kotbiopsi. Det är då viktigt att förutom allmän odling ta odling för tuberkulos (direktmikroskopi, PCR och mykobakterieodling). Om det föreligger misstanke om malignitet tas även PAD. Övriga relevanta odlingar från exempelvis urin, sår MR undersökning av ryggraden. MR har hög sensitivitet och specificitet. Dock kan undersökningen vara falskt negativ tidigt i förloppet och kan då behöva göras om Noggrant och upprepat neurologisk status. Vid neurologiska bortfalla tas omedelbar kontakt med ryggortoped/neurokirurg Behandling Om patienten inte är allmänpåverkad bör man vänta med att sätta in antibiotika tills det föreligger ett svar på blododlingar eller till dess att man säkrat material för odling från kotan. Empirisk behandling i normalfallet är kloxacillin 2 g x 3. Vid definitivt odlingssvar kan terapin bytas till: Bakterie Iv behandling Po behandling Staphylococcus aureus kloxacillin 2 g x 3 flukloxacillin 1,5 g x 3 Streptokocker bensyl pc 3g x 3 penicillin V 2 g x 3 alt amoxicillin 750 mg x 3 Enterobacteriaceae efter res besked ciprofloxacin 750 mg x 2 alt trimetoprim/sulfametoxazol (80/400 mg) 2 x 2 efter resistensbesked
MEDICINSK INSTRUKTION 8 (9) Total behandlingstid med antibiotika är i regel tre månader. Initial intravenös behandling ges till allmäntillståndet har förbättrats och inflammationsparametrar har vänt nedåt. Patienter med ryggsmärta och framförallt mobiliseringsproblem bör vårdas på ortopedavdelning, medan patienter med en mer uttalad infektiös problembild med sepsis, psoasabscess eller endokardit bör vårdas på infektionskliniken. Oavsett var patienten vårdats bör uppföljning ske på ortoped/infektionsmottagningen. Första återbesök efter ca sex veckors behandling och sedan inför avslutande av antibiotikaterapin. Remiss skrivs till infektionsmottagningen i samband med utskrivning. OSTEOMYELIT Renodlad osteomyelit är idag ett relativt ovanligt tillstånd. Ofta föreligger ett predisponerande tillstånd som trauma, operation eller tidigare inopererat osteosyntesmaterial. Diabetiker med fotsår är en specialgrupp, vilken inte behandlas här. Staphylococcus aureus, KNS och betahemolytiska streptokocker är vanligaste agens. Främmande kroppar som inopereras eller förorenar kan dels underhålla infektionen och dels predisponera för mer ovanliga lågvirulenta bakterier som Propionebacterium acnes eller Bacillus cereus. Därför ska odlingar alltid säkras innan antibiotikabehandling påbörjas. Diagnostik SR, CRP, Hb är av värde för att följa ett förlopp, men kan framförallt vid akuta postoperativa osteiter vara svårtolkade. CRP når sitt högsta postoperativa värde på det 3:e till 4:e dygnet efter operationen och värden på 100 200 är inte ovanliga. Om CRP därefter inte sjunker är det ofta en indikation på att det någonstans föreligger en infektion. Blododling x 2 tas före behandling och helst även punktion av benet vid punctum maximum för smärtan eller där man på röntgen sett osteitmisstänkta förändringar. Radiologi. I tidigt skede ser man ofta inget på röntgenbilder, men i ett senare skede ses ofta förändringar. CT och MR kan påvisa benmärgsödem och abscesser i omgivande mjukdelar. Behandling Empirisk behandling i normalfallet är kloxacillin 2g x 3. Vid definitivt odlingssvar kan terapin bytas till:
MEDICINSK INSTRUKTION 9 (9) Bakterie Iv behandling Po behandling Staphylococcus aureus kloxacillin 2g x 3 flukloxacillin 1,5 g x 3 Streptokocker bensyl pc 3g x 3 penicillin V 2 g x 3 alt amoxicillin 750 mg x 3 Enterobacteriaceae efter res besked ciprofloxacin 750 mg x 2 trimetoprim/sulfametoxazol (80/400 mg) 2 x 2 efter resistensbesked Initial intravenös behandling ges till allmäntillståndet har förbättrats och inflammationsparametrar har vänt nedåt. Vid okomplicerad osteomyelit utan osteosyntesmaterial är den totala behandlingstiden 6 8 veckor. Vid osteomyelit med kvarvarande osteosyntesmaterial är behandlingstiden 3 6 månader, eller sex veckor efter normaliserade infektionsparametrar. Vid komplikationer eller recidiv måste ofta osteosyntesmaterialet avlägsnas. Förutom antibiotikabehandling behövs ofta kirurgisk behandling med avlägsnande av bensekvestrar, dränering av abscesser eller borttagande av osteosyntesmaterial. Patienter med postoperativ eller posttraumatisk osteomyelit bör i första hand vårdas på ortopedisk vårdavdelning. Patienter med primär hematogen osteomyelit bör i första hand vårdas på infektionskliniken. Patienter med samtidig sepsis bör oavsett orsak till sin osteit vårdas på infektionskliniken. Uppföljningen bör ske på ortoped/infektionsmottagningen. Remiss utfärdas till infektionsmottagningen i samband med utskrivningen. REFERENSER Vårdprogram för led och skelettinfektioner framtaget av Svenska Infektionsläkarföreningen 2008