Seminarium Intoxikationer vid VFK Akut omhändertagande, HT15/ VT16 Patient 1 17-årig pojke inkommer medvetslös till akuten med ambulans kl 11:00 Anamnes: Natten före ankomsten varit ute med kompisar och druckit öl. Kom hem något berusad efter midnatt. Klockan 10 tittar föräldrarna in i pojkens rum. Han hade då snarkande andning och gick inte att väcka. Ambulans tillkallas. I ambulansen syremättnad 47%. Får oxygen. Status på akuten: AT: Reagerar på smärta. Andningsfrekvens 8. Syremättnad 83 % med 100 % oxygen Hjärta: RR= 140/min. Auskultation ua. BT: 130/55 Lungor: Rassel på lungorna. Neurologiskt: Små ljusstela pupiller. Rör på armar och ben. Babinski negativ. Intoxikation eller annan förklaring till medvetandesänkningen? Vilket medel verkar mest troligt? Enbart etanol, bensodiazepiner, opiater, amfetamin?? Finns det någon enkel metod att besvara ovanstående fråga? Hur skall man förklara takykardi och rassel på lungorna? Behov av övervakning? Risker? Behov av särskild behandling eller antidot? Labprover? Patient 2 68-årig man inkommer pga andfåddhet och kräkningar. Anamnes: Insulinbehandlad diabetes. Alkoholöverkonsumtion i perioder. Druckit stora mängder alkohol sista dygnet, ej tagit sitt insulin. Nu försämrad med andfåddhet, ångest och trötthet. Status på akuten: AT: Vaken och klar. Kussmaulandning. Hjärta: RR, takykardi. Blodtryck 100/60. Lungor auskulteras ua. Buk ua. Lab: Glukos 12, artärblodgas visar ph 6,90, PCO 2 1,3. PO 2 24. BE 28 mmol/l. U-Ketoner: + Patienten får 100 ml Tribonat på akuten utan effekt på ph. Är det diabeteskris? Typ av syrabasrubbning? Vilka ytterligare enkla prover behöver man för att närmare avgöra orsak till acidosen? Vilka förgiftningar kan ge svår acidos? Fortsatt handläggning?
Patient 3 20-årig kvinna inkommer med ambulans pga intoxikation kl 22:00 Anamnes: Sambo, tidigare flera intoxikationer. Efter gräl med sambon låste hon in sig på toaletten vid 22-tiden. Sambon lyckades till slut få upp dörren. Patienten hade då svalt 30 Panodil á 500 mg. Dessutom hade hon druckit knappt en flaska vin. Sambo larmade ambulans. Status på akuten kl 23.10: AT: Vaken och klar. Luktar alkohol. Hjärta: RR= 85/min. Toner ua. 0 biljud. Lungor: Normala andningsljud BT: 105/60. Buk: Mjuk, diffust öm i epigastriet. Neurologi: ua. Lab: CRP <10, Blodgas ua. Hb 140. LPK 10. Handläggning Kräksirap? Ventrikelsköljning? (efter intubation?) Provtagning för P-Paracetamol och etanol? Omedelbart eller 4 tim efter intaget? Inläggning på medicinavdelning med vak, akutvårdsavdelning eller IVA? Patient 4 55-årig man inkom med ambulans pga intoxikation. Anamnes bristfällig men patienten har berättat att han druckit 1 flaska starkvin och tagit en näve Distalgesic i suicidsyfte. Kommer gående till akuten ca 1 tim efter tablettintaget. (Distalgesic är numera indraget. Det består av 325 mg paracetamol och 50 mg dextropropoxifen per tablett). Status på akuten AT: Slö och trött men svarar fåordigt på tilltal. Andning och cirkulation bedöms ua. På akutmottagningen är trycket högt. Flera patienter väntar och man måste prioritera. Hur säkerställer man diagnosen. Akut omhändertagande? Övervakning?
Patient 5 53-årig man med schizofreni sedan ungdomen Mångårig institutionsvård. Flera tidigare suicidförsök. Patienten inkom en timme efter intag av knappt en liter kalkborttagningsmedel innehållande 10-30% fosforsyra med ph= 0,5. Vid ankomsten kallsvettig och klagade över buksmärtor men puls och blodtryck var ua. Vad gör man i detta läge? Ringer bakjouren Går in på nätet, kollar i Akut internmedicin eller Läkemedelsboken. Kontaktar intensiven Lägger patienten på en brits (och beslutar om 0 HLR ) Ringer Giftinformationscentralen (Giftis GIC) Finns det någon snabb åtgärd att rekommendera redan på akutmottagningen? Patient 6 34-årig polsk man inkommer pga misstänkt förgiftning Anamnes: Tillfälligt besök i Sverige. Två dagar före intagningen varit ute i skogen och plockat svamp, kantareller och champinjoner. Efter en trevlig middag med den nyplockade svampen fick patienten några timmar senare kräkningar, diarré och buksmärtor. Fortsatta GIsymtom. Ingen diures sista dygnet. Muskelkramper. Söker efter ca 40 tim från intag av svampen. Status vid inkomsten: Blek. Helt klar och redig. Cor: RR 120/min, BT 110/80, Pulm: ua. Buk: Mjuk, ömmar generellt nedåt. Vilka giftiga svampar finns det i Sverige? Är det troligt att patienten fått i sig en sådan? Kan man säkerställa diagnosen? Patient 7 Rysk lastbilschaufför som inkommer pga illamående, kräkningar och synrubbning. Anamnes: Anamnes via tolk. Ca 40 år gammal. Kör timmerbilar mellan Ryssland och Sverige. Kommit till Sverige ett dygn tidigare med färja. Nu illamående samt upplever ljusfenomen framför båda ögonen. Status: AT: Helt vaken; Hjärta: RR 80, BT 130/90; Lungor: ua. Neurologstatus ua. Lab: ph 7,16, PCO 2 1,8 BE= -24 mmol/l; Etanol 0 mmol/l, Na 137, Cl 93, Karbonat 6, Glukos 4, Urea 8, Kreatinin 142. Misstänkta diagnoser Vilken ytterligare provtagning behövs Särskilda åtgärder? Behandling?
Patient 8 30-årig man som intagit 50 Isoptin retard 240 mg. Anamnes: Sambo. Sagt till ambulanspersonalen att han tagit tabletter. Kräkts i ambulansen, blodtillblandat. Status på akuten: AT: Trött, somnolent men väckbar. Hjärta: RR=60 BT 80/60 Pulm ua. EKG: Vänstergrenblock. Överflyttas till MIVA. Status oförändrat. Lab: Myoglobin 1433 μg/l, Krea 208 μmol/l, laktat 8,7 mmol/l, Kalium 3,1 mmol/l, Na 140, LPK 25, CRP <10 mg/l. EKG: Idioventrikulär rytm, 55 per min. Närmaste timmarna försämras patientens cirkulation med systoliskt blodtryck 60-70 mmhg. Indikationer för ventrikelsköljning? Andra metoder för påskyndad elimination? Vilka läkemedel kan ge allvarlig cirkulationspåverkan. Fortsatt handläggning. Vilket/vilka inotropa medel kan komma i fråga i behandlingen? Patient 9 43-årig frisk frisör i skilsmässa. Anamnes: Inget missbruk, måttligt alkohol. Skickat ett avskeds-sms till sin flickvän. Flickvännen åker till bostaden och kommer fram kl. 20:50. Patienten är då påtagligt trött. Flickvännen försöker hålla patienten vaken fram till kl. 22. Det framkommer att patienten tagit tabletter. När patienten blir allt slöare kontaktar flickvännen ambulans. Status på akuten kl. 22:45 AT: Medvetandesänkt, GCS 6-7. Svårt att hålla fri luftväg. Normal andningsfrekvens. BT ua. Neurologiskt: Något sprittiga rörelser. Inga pareser. Babinski odeciderad. Pupiller relativt små. Reagerar ej för ljus. Patienten har troligen tagit 50-60 Xenical, 250 Tryptizol 25 mg och 60 Imovane 7,5 mg. EKG väsentligen normalt. QRS-tid 100 msek. Riskvärdering? Vårdnivå? Särskilda åtgärder? Patient 10.
32-årig kvinna som kommer på remiss från Mariakliniken p g a intoxikation. Anamnes: Tidigare alkoholberoende, bensodiazepinmissbruk. Panikångest. Inkomstdagen sökt på Mariaakuten. Blåst 1,5 promille. Uppgav intag av Sobril. Vägrade Lanexat. Föll ihop på Mariamott. Andningsstopp en minut. Fick 0,9 mg Lanexat. Skickades till SÖS. Fick även 10 mg Stesolid + 10 mg Haldol iv. Vid ankomsten till SÖS somnolent. Puls 100. Neurologiskt u a. Blodgas ph 7,36, PCO 2 5,26, PO 2 10,1. Vaknar snabbt. Stökig. Kräver att få gå hem. Vägrar tabletter och injektioner. Vad göra? Låta patienten gå hem? Ringa efter anhöriga? Ringa efter vaktmästarna? Skriva vårdintyg? Annat förslag? Patient 11 33-årig man som somnat på krogen Äter Tradolan efter whiplashskada. Förnekar missbruk. Ute med kompisar, eventuellt fått något i glaset. Somnat man tycket att patienten är lite blå om läpparna. Enligt medföljande person eventuellt tagit Subutex och bensodiazepinpreparat Vid ankomsten somnolent. Saturation 97, vaken, 84% sovande (med 9 liter oxygen). Inget anmärkningsvärt i status. I patientens rockficka hittar man en påse med vitt pulver. Flyttas till MIVA. Väckbar men somnar hela tiden. Blodgas visar ph 7,20 och PCO 2 9,1 Vad göra? Pröva antidot? Intubera och respiratorbehandla? Skicka vita pulvret på analys? Lämna tillbaka detta till patienten vid utskrivning?
Patient 12 24 årig man hittad medvetslös. Ung man som hittas medvetslös av kompis. När ambulans anländer stabil i samtliga vitalparameterar. Oklart hur länge pat legat. Provtagning, vårdnivå. Diffdiagnoser? Enligt ambulanspersonal skall pat ha rökt Spice. Efter en stund på akuten börjar pat vakna till. Ger ett förvirrat intryck. Börjar vifta med händerna i luften. Kraftigt dilaterade pupiller. Lugn men ger ingen vettig kontakt. På akuten oförändrat stabilt och normala vitalparametrar. Spice? Vilka typer av internetdroger finns det och vad kan de tänkas ge för reaktion? Var hittar man information om internetdroger? Pat vaknar efter en stund till och kan återgå till hemmet helt opåverkad. Patient 13 Standardintox Kvinna med instabil personlighetsstörning. Multipla intoxer. Vårdad LPT x flera. Inkommer Nu efter att ha intagit 10 Citalopram a 20 mg, 20 propavan a 25 mg samt 10 mirtazapin a 30 Mg för 3 h sedan. Gjort detta i suicidsyfte. På akuten somnolent men väckbar. Stabil i vital parametrar. Provtagning? Skall pat ventrikelsköljas? Kol? Vårdnivå, ska pat läggas på intensivvårdsavdelning eller på AVA på övervakningssal med tillsyn var 30 min?