Panik! och vägledd självhjälp

Panik! och vägledd självhjälp Per Carlbring Leg Psykolog Docent (Ca 90% Psykoterapeut) Varför självhjälp? Trots att många lider av behandlingsbara psykiska problem söker endast ett fåtal professionell hjälp. Vanliga orsaker: Ex: Paniksyndrom 25% Spelberoende 10% Social fobi 3% - låg tillgänglighet -hög kostnad -skam Självhjälp på terapikartan 1 2 3 4 5 1. Ren självhjälp (SH) 2. Väggledd SH 3. SH i kombination med stödgrupp 4. Terapi med hemuppgifter 5. Terapi utan hemuppgifter WWW.CARLBRING.SE 1 2 3 Ren självhjälp Ingen kontakt med terapeut: Diagnosticerar sig själv Hittar lämplig bok/band/ video/sajt på egen hand Behandlar sig själv Vägledd/guidad självhjälp ( behandling med minimal terapeutkontakt ) Professionellt ställd diagnos Läser bok (eller motsvarande) Har kontakt med terapeut för att diskutera innehåll, hur det går och peppas. Kontakt via personliga möten, telefon, och/eller e-post. Andras program http://www.dev.ucanpooptoo.com 4 5 6 Självhjälp i kombination med stödgrupp Går igenom ett program (t ex läser bok) Träffar stödgrupp, som i vissa fall helt kan sakna kontakt kt med en professionell behandlare. Exempel: - Missbruk - Viktväktarna Terapi med hemuppgifter Mycket vanligt inom KBT - t ex föra panikdagbok - läsa något bokkapitel Det finns specialutformade arbetsböcker (terapeut resp klient) för vissa diagnoser. Terapi utan hemuppgifter Mycket ovanligt inom KBT (t o m vid schizofreni!) och även andra inriktningar numera. Det viktiga är vad man gör de 167 timmarna när man inte sitter i samtal med terapeuten Jmfr med IPT 7 8 9 1

Gerald Rosen 10 Bakgrund Explosion på 1970-talet Gerald Rosen, stor kritiker Don't Be Afraid: A Program for Overcoming Your Fears and Phobias The Relaxation at Book: An Illustrated Self- Help Program Kände sig lurad av bokförlagets överdrivna reklampåståenden Rosen skrev klassisk artikel 1987 Self-help treatment books and the commercialization of psychotherapy 11 Bakgrund, forts Gerald Rosen: kommersiella intressen sätts före de vetenskapliga och etiska aspekterna Idag utkommer ca 2000 självhjälpsböcker per år. Litet fåtal är vetenskapligt utvärderade 12 Fördelar med självhjälp Stor genomsnittlig effekt Den Boer et al. (2004): Self-help vs. kontroll betingelse: Cohens d=0.84 (uppföljning d=0.76) Self-help vs. vanlig behandling: Cohens d=0.03 (uppföljning d=0.07) 13 Fördelar med självhjälp Stor genomsnittlig effekt Bibehåller ofta sina framsteg Låg kostnad Når ut till många Bekvämt Mindre hämmad, lättare öppna sig 14 Blir psykologer arbetslösa? Komplement, inte ersättning! Minska tröskeln för de som inte söker hjälp 15 Risker med ren självhjälp Diagnostisering (t ex tumör) Monitorering / Stöttning Missförstå instruktionerna Följsamheten Fungerar inte på alla Ev negativa konsekvenser vid utebliven förbättring: Jag är ett obotligt fall 16 Rubrik Svenska studier: 1. Huvudvärk 2. Tinnitus 3. Paniksyndrom 4. Stress 5. Insomnia 6. Kronisk smärta 7. Depression 8. Social fobi 9. Specifik fobi (orm/spindel) 10. Spelberoende 11. Ätstörningar 12. Generaliserat ångestsyndrom 13. Bröstcancer 14. Erektionsproblem 15. Parterapi Kommande: 16. Stöd för föräldrar vid barncancer 17. Orm/Spindelfobi öppen för allmänheten 17 Den 15 mars Eftermiddag Gå igenom 5 olika program: Risken att en kvinna under 40 år Förmiddag ska dö i en Föreläsning (avbryt hjärtinfarkt gärna!) är 1 på 139 667. Paniksyndrom Social fobi Spelberoende Generaliserat ångestsyndrom Depression Om alla i Malmö var under 40 år skulle det vara färre än en kvinna i hela Malmö: 257 312 / 2 = 128 656 18 2

Den 15 mars Förmiddag Föreläsning (avbryt gärna!) Eftermiddag Gå igenom 5 olika program: Paniksyndrom Social fobi Spelberoende Generaliserat ångestsyndrom Depression 19 Panikattack En avgränsad episod av intensiv rädsla eller obehag, där minst fyra av följande symptom utvecklas hastigt och når sin kulmen inom tio minuter: 1. Bultande hjärta eller hastig puls 2. Svettning 3. Darrning eller skakning 4. Känsla av att tappa andan 5. Kvävningskänsla 6. Smärta eller obehag i bröstet 7. Illamående eller obehag i magen 8. Svindel, ostadighetskänslor eller matthet 9. Overklighetskänslor 10. Rädsla att mista kontrollen eller bli tokig 11. Dödsskräck 12. Domningar eller stickningar 13. Frossa eller värmevallningar 20 Inte situationen i sig, utan det är tolkningen som avgör hur vi mår. 21 22 Skillnad panikattack <-> syndrom Panikattacker kan förekomma vid en rad olika psykologiska tillstånd, inte bara vid paniksyndrom (t ex som reaktion på en spindel för en spindelfobiker). För att få diagnosen paniksyndrom krävs, förutom man har återkommande oväntade panikattacker, även att man har något av nedanstående: 1. Ihållande ängslan för att få ytterligare attacker 2. Oro för betydelsen eller följderna av attacken (t ex mista kontrollen, få en hjärtattack, bli tokig) 3. En betydande beteendeförändring med anledningar av attackerna 23 Agorafobi - en vanlig följeslagare Rädsla för att befinna sig på platser eller i situationer som det kan vara svårt eller genant att avvika ifrån, eller där hjälp inte är tillgänglig, i händelse av en oväntad eller situationellt predisponerad panikattack eller panikrelaterade symptom. Situationerna undviks (t ex genom inskränkt resande) eller uthärdas med betydande obehag eller rädsla för att en panikattack eller panikrelaterade symptom skall uppträda, alternativt uthärdas bara om någon annan person följer med. Rädslan eller det fobiska undvikandet förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning. 24 Agorafobi - att leva nu men betala senare Även om det kan tyckas vara helt naturligt att försöka undvika, förebygga eller minska panik är det bara en lösning för stunden - på sikt håller det bara problemet vid liv på olika sätt: det dagliga livet inskränks och livskvaliteten minskar. man förstärker och vidmakthåller rädslan för vissa situationer eller kroppsreaktioner. man hindras upptäcka vad som skulle hända om man inte gjorde något försök att undvika, stoppa eller minimera paniken. 25 Kort rollspel Vågar någon utmana sina rädslor och vara frivillig? (s 71) 26 27 3

28 Katastrofala feltolkningar Panikattacker är resultatet av katastroftolkningar av kroppsliga symtom. Oftast t normala ångestreaktioner (hjärtklappning, andnöd, yrsel) Men även andra sensationer (emotioner och normala fysiologiska reaktioner) 29 Selektiv uppmärksamhet När en person en gång haft en panikattack utvecklar denne ofta en rädsla för de sensationer som föregick attacken. Man känner av kroppen för att tidigt upptäcka symtom och vidta försiktighetsåtgärder. Man uppfattar då tidigare symtom, som tidigare t o m passerat obemärkt. 30 Symtom Tolkning Säkerhetsbet Hjärtklappning Hjärtattack Dö Avslappning, sitta ner, undvika fysisk ansträngning Overklighetskänslor Tappa kontrollen Bli tokig Kontrollera tankar, kolla minnet, undertrycka tankar Andnöd Kvävas Sitta vid fönster, vattenflaska, djupa andetag Yrsel Svimma Kollapsa Kontrollera andningen, sitta ner, hålla sig i något, inte gå ut ensam 31 Behandling Farmakologisk Psykologisk (KBT) Resultaten vidmakthålls inte i samma utsträckning vid farmakabehandling som vid KBT (Otto et al., 2005) Milrod, B., Leon, A. C., Busch, F., Rudden, M., Schwalberg, M., Clarkin, J., et al. (2007). A Randomized Controlled Clinical Trial of Psychoanalytic Psychotherapy for Panic Disorder. Am J Psychiatry, 164, 265-272. 32 Behandling (av paniksyndrom) 0. Diagnos 1. Psykoedukation 2. Andningsträning 3. Kognitiv omstrukturering 4. Interoceptiv exponering 5. In vivo exponering 6. Återfallsprevention 33 0. Diagnos Uteslut somatiska orsaker (i synnerhet vid debut över 40 år. Många gånger har dock otaliga undersökningar gjorts.) Gärna intake -formulär före första besöket. Fördelar med ett diagnossystem? Överblick och systematik Kommunikation Val av behandling Prognos Utvärdering Vårdplanering Bygger på bra reliabilitet & användbarhet och där är forskningen endast i sin linda (Brown & Barlow, 2002). Reliabilitet Sidan 303 i Anxiety boken (Barlow).75 Excellent.60-.74 Good.59-.41 Fair.40 Poor 34 35 36 4

0. Diagnos Semi-strukturerad intervju (SCID, ADIS, etc) Har du någonsin haft en panikattack när du plötsligt känt stark rädsla eller ångest eller plötsligt fått en massa kroppsliga symtom? Har det hänt att du fått en sån panikattack totalt oväntat i situationer där du inte brukar känna dig nervös eller obehaglig till mods? 37 0. Diagnos Formulär för självbedömning av paniksyndrom (PDSR). 24 frågor tar max 5 minuter Kategoriserar korrekt i 95% av fallen (om man använder 8.75 poäng som gräns). Gratis på www.ingenpanik.se 38 0. Diagnos Formulär för självbedömning av paniksyndrom (PDSR). 95% säkert Panic Disorder Severity Scale (10-15 min) Självobservation (=Panikdagbok) Formulär: BSQ, ACQ, MI + BAI, BDI/MADRS, QOLI 39 0. Diagnos Formulär för självbedömning av paniksyndrom (PDSR). 95% säkert Panic Disorder Severity Scale (klinikeradministrerat ik i i t 10-1515 min) Självobservation (=Panikdagbok) Formulär: BSQ, ACQ, MI + BAI, BDI/MADRS, QOLI 40 41 42 43 44 45 80 sidor om formulär och tolkningen av dem 5

0. Diagnos - fortsättning Kartlägg: Klientens katastroftolkningar Vilka symtom upplever och fruktar patienten? Utlösande stimuli för attackerna Undvikande- och säkerhetsbeteenden 1. Psykoedukation ( information ) Korrigera missuppfattningar och fylla ut kunskapsluckor. Deltagaren utbildads d bl a om kamp- /flyktresponsen och vad som händer i kroppen vid ångest. Clarks feltolkningsmodell introducerads. 2. Andningsträning Bukanding lärs ibland ut genom strukturerad andningsträning. Coping teknik (får dock inte bli ett säkerhetsbeteende!) Används sparsamt numera, då det kan vara kontraindicerat. 46 47 48 Stress & spänning 3. Kognitiv omstrukturering Deltagaren arbetar med sitt tänkande. Identifierar och kartlägger de katastroftolkningarna. Genererar sedan alternativa tolkningar. 49 50 51 52 Generella tankar Jag tappar kontrollen och jag kommer inte att kunna fungera. Jag vill springa härifrån, jag känner mig instängd. Något hemskt kommer att hända. Jag måste hitta hjälp. Jag kommer att dö. Jag kommer att bli galen. Jag vill att det ska sluta. Denna gång kan det vara ännu värre, och jag kommer inte att kunna stå ut. 53 4. Interoceptiv exponering Genom övningar bryts den automatiska betingade sammankopplingen mellan specifika kroppsliga sinnesförnimmelser och panikreaktioner. T ex hyperventilera, springa på stället. Mest potent som beteendeexperiment 54 6

Beteendeexperiment 1. Fokusera på en central katastroftolkning 2. Identifiera utlösande stimuli och säkerhetsbeteenden 3. Hitta på ett lämpligt l experiment 4. Utför experimentet 5. Notera utfallet 6. Reflektera kring utfallet 7. Planera uppföljande experiment 55 56 57 4. Interoceptiv exponering Genom övningar bryts den automatiska betingade sammankopplingen mellan specifika kroppsliga sinnesförnimmelser och panikreaktioner. T ex hyperventilera, springa på stället. Mest potent som beteendeexperiment 5. In vivo exponering Undvikande (agorafobi) är för många personer med panikångest det som ger de svåraste konsekvenserna. Deltagaren utsätter sig själv för gradvis alltmer ångestväckande stimuli. T ex köra bil, handla, gå på bio. 58 59 60 Att arbeta med exponeringar Sätt upp realistiska mål och delmål Frekvens/antal exponeringar (inte <3dagar/v) Exponeringarnas längd (tills ångesten minskat, 45-120 minuter. Helst 6 h/vecka) Om ångesten inte minskar (Saboterar? Dela upp i delmål?) Planera i förväg inte fuska Maximera genom interoceptiv exp! Inga säkerhetsobjekt eller beteenden! 61 62 63 7

6. Återfallsprevention Återfallen är beroende av i vilken utsträckning patienten fortfarande upplever olika katastroftolkningar som trovärdiga. 1. Kartlägg och bearbeta kvarvarande katastroftolkningar och säkerhetsbeteenden 2. Skriva en terapisammanfattning 3. Ändra synen på ev bakslag 4. Boka in uppföljningssessioner 64 1. Kartlägg och bearbeta kvarvarande katastroftolkningar och säkerhetsbeteenden Djävulens advokat vid luckor byt roller. Administrera ånyo frågeformulär, särskilt de som mäter kognitiva aspekter 65 2. Skriva en terapisammanfattning 2 sidor som pat kan gå tillbaka till 1. Vad orsakas panikattacker av? 2. Vad vidmakthåller panikattacker? 3. Hur arbetade vi med KBT med katastroftankar och säkerhetsbeteenden? 4. Hur kan jag själv arbeta med dessa i den händelse de återkommer? Bifoga arbetsblad från sessionerna 66 3. Ändra synen på ev bakslag Om du i morgon skulle fick en oväntad panikattack, hur skulle du se på det? Om det ses som en katastrof diskutera skälen! Kan vara bra att säga att enstaka attacker under se kommande åren är önskvärt då det underlättar för patienten att bibehålla de tankesätt och färdigheter som förmedlats under terapin. 67 dd d 68 4. Boka in uppföljningssessioner Kan i vissa fall vara bra med 2-3 uppföljande sessioner under de närmaste månaderna för att följa upp att resultaten vidmakthålls och snabbt ge vidmakthållande behandling om det skulle krävas. Funkar bra med telefonsamtal och/eller e-post. 69 Inklusionskriterier 1. Internet 2. Paniksyndrom (DSM-IV) 3. Somatiska orsaker utredda 4. Paniksyndrom är patientens primära problem. 5. Har attacker vid förmätningen 6. Ingen annan parallell behandling 7. Inte akut suicidbenägen Rubrik Text Mera text 70 71 72 8

NEJ Exkluderas med Personligt meddelande Datoriserad Intervju (Uppfylls kraven?) Behandling Eftermätning JA Förmätning Slumpning Väntelista Eftermätning Behandling Diagnosintervju 73 Deltagare IT-beh (n=21) Väntelista (n=20) Kvinnor 67% 73% Ålder 32.9 35.0 Panikattacker (före behandling) 2.2 2.4 74 Behandlingsinnehåll (version 1) Modul Innehåll A4-sidor 1 Psykoedukation 20 2 Andningsträning 32 3 Kognitiv omstrukturering 55 4 Interoceptiv exponering 26 5 In vivo exponering 40 6 Återfallsprevention 24 Antal sidor totalt 197 75 Arbetsgång 1. Läsa modulen och göra övningarna 2. Besvara frågor knyta modulen till sin problematik har patienten förstått och tagit till sig materialet? reflektera kring sin problematik 3. Får feedback på svaren + koden till nästa modul Resultat Frekvens Intensitet Duration Daglig ångest F (1,39) = 4.58, p<.05 F (1,39) = 9.89, p<.01 F (1,38) = 4.22, p<.05 F (1,39) = 14.85, p<.001 Övriga resultat - mätt med väletablerade formulär Minskat agorafobiskt undvikande Minskad nedstämdhet Färre maladaptiva tankar Ökad livskvalitet (alla p<.05) 76 77 78 Studie 2 22 deltagare randomiserades till: KBT variant A KBT variant B Kan man öka kostnadseffektiviteten? Inte jaga på folk Mer standardiserade svar Längre svarstid 79 Resultat studie 2 Ingen skillnad mellan de 2 aktiva behandlingarna Båda grupperna blev bättre med tiden. Sämre resultat än första studien (Cohens d=.42 &.71 vs.94) 80 Sammanfattning Studie 1: Panikprojektet bättre än att vänta. 50% panikfria Studie 2: Båda behandlingarna bra, men sämre än tidigare. Inte förlita sig till standardiserade svar och lång svarstid. 1. Hur står sig Internet mot personlig KBT? 2. Bättre med fler, men kortare, moduler? 81 9

Studie 3: Live vs Internet Antal Ålder 49 35 Kvinnor 71% År med paniksyndrom 9 Pågående medicinering 33% Tidigare psykoterapi 30% Komorbida diagnoser - Agorafobi - Annat ångestsyndrom - Depression 51% 39% 6% Treatment credibility Borkovec & Nau skalan 0-50 poäng Live terapi: M=40.6 (sd=6.3) Internet: M=33.4 (sd=7.3) Trovärdigheten signifikant högre i Live-behandling jmfr med Internet Moduler i ny version (ca 300 sidor) 1-2) Psykoedukation and socialisering 3) Andningsträning och hyperventilationstest 4-5) Kognitiv omstrukturering 6-7) Interoceptiv exponering 8-9) Exponering in vivo 10) Återfallsprevention och assertiveness training 82 83 84 Terapi live 10 individuella sessioner 45-60 min per session Hemläxa: Läsa Övningar Lyssna på band från sessionerna Terapeuterna 4 Leg psykologer 3 doktorander med psykologutbildning 1 person på psykologprg:s g termin 10 Terapi via nätet 10 moduler / en per vecka Läsa information och göra övningar E-postkontakt med internetterapeut varje vecka QUIZ (ny version) Forum 85 86 87 Avslutande frågor (modul 1) 1. Vad förvånade dig mest i avsnittet om ångest och kroppsliga reaktioner? 2. Är det farligt att få panikattacker, motivera ditt svar! 3. Hur skulle du beskriva en panikattack för en god vän som inte är så insatt? (utifrån det du läst) 4. Försök att beskriva din senaste panikattack efter Clarks cirkel. 5. Tycker du att Clarks beskrivning stämmer med hur du ser på dina attacker? Motivera svaret! 88 dd d 89 Measure Group Pre Post BSQ LIVE IT 52.6 (10.8) 48.7 (11.7) 31.3 (9.1) 31.8 (11.6) 1 year Follow up 31.9 (10.7) 32.1 (11.5) Within Effect Size (Cohen s d) Pre vs. Post 2.14 * 1.45 * Pre. vs F-up 1.92 * 1.43 * LIVE 34.6 (9.3) 23.6 (7.2) 23.1 (8,6) 1.33 * 1.29 * ACQ IT 34.5 (8.6) 23.8 (9.0) 23.0 (9.6) 1.22 * 1.27 * MI - LIVE 2.7 (0.9) 1.9 (0.8) 2.0 (0.9) 085* 0.85 076* 0.76 Alone IT 2.2 (0.9) 1.7 (0.7) 1.6 (0.7) 0.64 * 0.68 * LIVE BAI IT LIVE BDI IT MADRS LIVE IT * all p s <.025 24.5 (10.4) 18.7 (10.3) 15.9 (9.0) 11.8 (7.8) 16.0 (4.3) 13.4 (5.3) 12.3 (7.7) 10.9 (7.1) 10.2 (7.0) 6.6 (5.5) 10.4 (5.6) 8.6 (5.7) 12.3 (10.1) 10.7 (7.9) 8.8 (6.7) 6.2 (5.4) 10.1 (6.9) 8.1 (5.7) 1.35 * 0.90 * 0.71 * 0.78 * 1.15 * 0.87 * 1.18 * 0.88 * 0.91 * 0.83 * 1.05 * 0.97 * 90 10

Resultat Båda grupperna hade stora effekter såväl vid behandlingens slut som vid 1-årsuppföljning Live: Cohen s d=0.99 (follow-up: 0.93) IT: Cohen s d=0.78 (follow-up: 0.80) Klinisk relevans? Measure Group Pre Post Free from Panic Disorder QOLI A LIVE IT LIVE IT 0% 0% 0.9 (1.6) 1.4 (1.7) 67% 80% 1.7 (1.5) 2.0 (1.4) 1 year Follow up 88% 92% 1.7 (1.3) 1.9 (1.4) Within Effect Size (Cohen s d) Pre vs. Post 0.48 * 0.37 * 88 resp 92% diagnosfria vid 1-års uppföljningen. Pre. vs F-up 0.50 * 0.31 * Vad tycker deltagarna? 91 Samt högre livskvalitet. 92 93 Vad tycker deltagarna? De flesta är nöjda eller mycket nöjda Tempot är för högt Live: M=9.0 (sd=2.7) Internet t M=7.4 (sd=2.2) 2) Kanske bättre med längre behandlingstid? Kanske lägga till telefonsamtal? Studie 4 Studie 4 Nätbehandling + tillägg av 10 min telefonsamtal Fler genomför behandlingen i tid och mindre avhopp Högre modulgenomströmning Direkt efter behandlingen (d=1.10) Vid 9-månadersuppföljning (d=0.95). En blind diagnosintervju: 77% friska (jmfr med 0% i WL-gruppen) 94 95 96 Är uppdelning viktig? Alla moduler eller en i taget? 97 Bok + telefonstudie Alla moduler eller en i taget? 26 personer fick hela boken eller en modul i veckan + 20 minuters telefonterapi under 10 veckor 98 Resultat bok + telefon 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % Diagnos Vecka -10 Vecka 0 behandlingen Startade Vecka 10 Vecka 104 99 11

Resultat bok + telefon Eftermätningen var Cohens d=1.02 1-årsuppföljningen d=1.14 2-årsuppföljningen d=1.06. =Man blir bra och bibehåller effekten Bara bok ren självhjälp 40 personer lottades till Behandling helt på egen hand Väntelista Diagnostisk intervju före och efter + frågebatteri (ACQ, BSQ, MI, BAI, BDI, MADRS, QOLI) Resultat: Bara bok Andelen diagnosfria efter 10 veckor var 80%. Den genomsnittliga inomgruppseffektstorleken var Cohens d=0.26 för väntelistegruppen och d=1.53 för behandlingsgruppen. Liten ökning vid 3-månaders uppföljning (d=1.61). Mellangruppeffektstorleken stor med 100 101 värdet d=1.35. 102 Blind klinisk skattning av förbättring Väntelista Behandl 3 månader 103 Spontant brev från en bokdeltagare Terapi utan hemuppgifter Mycket ovanligt inom KBT (t o m vid schizofreni!) Det viktiga är vad man gör de 167 timmarna när man inte sitter i samtal med terapeuten 104 Ännu obesvarat En viktig forskningsfråga är om, och i så fall hur, man kan predicera vilka personer som passar bäst för denna typ av behandling och vilka som behöver mer intensiva åtgärder (s.k. stepped care). Varken ålder, kön eller annan samsjuklighet har ännu kunnat identifieras som starka prediktorer. 105 Framtiden Används vid KS, Halland & Östergötland Hybridbehandling (live & IT) SSRI vs. SSRI + självhjälp Steped care 106 12