Läkemedelsgenomgångar Malmö Stad Slutrapport Särskilt boende Stadsdel Hyllie Nov 2008 mars 2009
Kontaktuppgifter Projektledare Yvonne Wismar-Fransson Projekt Läkemedelsgenomgångar Malmö Stad 0768-93 95 42 yvonne.wismar-fransson@malmo.se Projektgrupp Martina Haggren Leg. apotekare Apoteket Farmaci AB 0704-01 92 01 martina.haggren@apoteketfarmaci.se Astrid Tunestål Distriktsläkare Primärvården Skåne, område Sydväst 0703-49 42 11 astrid.tunestal@skane.se Styrgrupp Renée Ekcrona, Malmö Stad, SDF Centrum 070-818 99 23 Carina Gerthel, Malmö Stad, SDF Centrum 070-876 95 68 Marie Olsson, Primärvården Skåne, område Sydväst 070-528 02 38 Ewa Rekman, Apoteket Farmaci AB 070-815 84 72 2
Läkemedelsgenomgångar i Malmö, särskilt boende, Stadsdel Hyllie Malmö stad och Region Skåne, Primärvården Sydväst har sökt statliga stimulansmedel var för sig. Man har sedan slagit ihop det till ett gemensamt projekt. Projektet ska som en del genomföra läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden i samtliga stadsdelar i Malmö stad. Varje stadsdel kommer att redovisas separat. Detta är slutrapporten för läkemedelsgenomgångarna på särskilt boende inom Hyllie Stadsdelsförvaltning (SDF). Hyllie SDF har 280 vårdboendeplatser. Det har genomförts 258 läkemedelsgenomgångar. 21 vårdtagare har avlidit mellan läkemedelsgenomgång och uppföljning. Det är således 237 vårdtagare inkluderade i analysen. Dessa är indelade i två jämförelsegrupper beroende på hur många läkemedel de har. 200 vårdtagare har fler än fem läkemedel i regelbunden dosering, och 37 vårdtagare har fem eller färre regelbundna läkemedel. Vårdtagare med palliativ vård i sent skede samt vårdtagare som vid tillfället för läkemedelsgenomgången har varit inlagda på sjukhus har exkluderats. Medelåldern för vårdtagarna var 86 år och 75 % var kvinnor. Sammanfattning Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade med i snitt 0,6 läkemedel per person, från 9,3 till 8,7 (Fig 1) och läkemedelskostnaden minskade med ca 1 160 kr per 12 månaders behandling och individ, avseende läkemedel i regelbunden dos. Två målgrupper studerades, uppdelade efter antal läkemedel i regelbunden dos. Minskningen av såväl antal läkemedel som läkemedelskostnad var störst i den grupp som hade flest läkemedel. Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi var en utgångspunkt för läkemedelsgenomgångarna. En förbättring av samtliga kvalitetsindikatorer skedde (avseende t.ex. antikolinerga läkemedel och antal patienter med tre eller fler psykofarmaka, Fig 2). Användningen av psykofarmaka minskade i tre av fyra jämförda läkemedelsgrupper (Fig 3), t.ex. minskade andelen patienter med sömnmedel från 54 % till 49 %, och andelen patienter med neuroleptika från 21 % till 16 %. Teamet identifierade 561 möjliga läkemedelsrelaterade problem (snitt 2,4 per vårdtagare) som ledde till 395 ordinationsändringar. De vanligaste åtgärderna var utsättning av läkemedel respektive dosminskning. I mer än 9 av 10 utvärderade fall bedömdes resultatet som oförändrat eller bättre (Fig 4-6). I målgruppen med fler än fem läkemedel i regelbunden dosering identifierades i genomsnitt 2,6 läkemedelsrelaterade problem per vårdtagare, och i målgruppen med övriga vårdtagare identifierades i genomsnitt 1,2 läkemedelsrelaterade problem per vårdtagare. 3
Bakgrund Läkemedelsgenomgångar är en arbetsmetod som innebär att apotekare tillsammans med vården (läkare, ansvarig sjuksköterska och vårdpersonal) går igenom vårdtagarens samtliga läkemedel kopplat till sjukdom och hälsotillstånd för att identifiera läkemedelsrelaterade problem. Apotekaren ger förslag på åtgärder till ansvarig läkare, som beslutar om vilka åtgärder som ska genomföras. Apotekaren arbetar på vårdens uppdrag. Sedan drygt ett decennium har läkemedelsgenomgångar genomförts på olika ställen i Skåne. I Malmö stad har läkemedelsgenomgångar tidigare genomförts i stadsdelarna Centrum, Rosengård, Södra Innerstaden, Fosie och Oxie inom ramen för det här projektet, samt i mindre omfattning i andra stadsdelar. Genom statliga stimulansbidrag har Malmö stad fått möjlighet att utföra projekt för att höja kvaliteten inom äldreomsorgen, bl.a. läkemedelsgenomgångar. Primärvården Skåne, område Sydväst och Malmö stad har sökt stimulansmedel var för sig. Man har sedan slagit ihop det till ett gemensamt projekt. Malmö stad finansierar projektledning samt ersättare för sjuksköterskor och omvårdnadspersonal för dagar de deltar i projektet. Primärvården Skåne, område Sydväst finansierar en läkare samt en apotekare från Apoteket Farmaci AB. Dessa utgör själva projektgruppen som utför läkemedelsgenomgångarna. Samtliga stadsdelar ska omfattas av projektet. Den här rapporten avser stadsdel Hyllie. Syfte och mål Syftet med projektet var att identifiera och åtgärda potentiella läkemedelsrelaterade problem för att ge en ökad livskvalitet för den enskilde vårdtagaren. Mål för projektet har varit Säkrad livskvalitet för vårdtagare genom att anpassa läkemedelsanvändningen enligt Socialstyrelsens kriterier för läkemedelsbehandling av äldre. Ökad kunskap om vilka vårdtagare som har störst behov av läkemedelsgenomgångar. Ökad kunskap om kvaliteten på de särskilda boendenas läkemedelsanvändning. Ökad kunskap hos personal om läkemedel på särskilda boenden. Bättre kunskap inför framtagande av nya samarbetsrutiner mellan Malmö stad och Region Skåne gällande vårdtagares läkemedelsanvändning. Metod och genomförande Berörda läkare och sjuksköterskor har informerats både muntligt och skriftligt (bilaga 1 och 2) inför läkemedelsgenomgången. Innan läkemedelsgenomgången har patientansvarig sjuksköterska på respektive boende och en undersköterska som känner vårdtagarna väl gjort symtomskattningar (se bilaga 3). Om möjligt har patienten själv svarat på frågor kring aktuella symtom. Symtomskattningarna har sedan tillsammans med aktuella läkemedelslistor faxats till apotekaren som gör en kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer, samt identifierar potentiella läkemedelsrelaterade problem. Under läkemedelsgenomgången har patientansvarig sjuksköterska, projektets läkare samt apotekare tillsammans diskuterat igenom vårdtagarens läkemedelsanvändning, utifrån uppgifter från den medicinska journalen, sjuksköterskans kännedom om vårdtagaren samt symtomskattning och läkemedelslista. För varje vårdtagare har ett skriftligt åtgärdsförslag utformats, (bilaga 4), som sedan vidareförmedlats av sjuksköterskan till patientansvarig läkare som har tagit ställning till åtgärdsförslagen. Ansvarig sjuksköterska har följt upp och utvärderat genomförda förändringar efter 4 veckor. Utvärderingen har sedan faxats till apotekaren som sammanställt resultaten. Sjuksköterskorna och undersköterskorna har haft ersättare för de dagar som tagits i anspråk för symtomskattningar och läkemedelsgenomgångar. 4
När utvärderingarna är klara har en enkät skickats till ansvariga sjuksköterskor och läkare (bilaga 5). Resultatet av enkäten redovisas när hela projektet är avslutat. Som ett led i projektets mål att bidra till kompetensutveckling har de patientansvariga sjuksköterskorna i projektet fått Läkemedelsboken 2007/2008 (Apoteket AB), Bakgrundsmaterial till Skånelistans rekommendationer 2008 (Läkemedelsrådet), Socialstyrelsens indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi samt FAS UT 2 (Claes Lundgren, Västerbottens läns landsting). Medverkande Läkemedelsgenomgångarna har genomförts på särskilda boenden inom Hyllie SDF i Malmö. Vårdtagarna delades upp i två jämförelsegrupper beroende på antalet regelbundet doserade läkemedel. Målgrupp 1: Vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dosering Målgrupp 2: Övriga vårdtagare. De särskilda boenden som ingått i studien är Hylliehemmet, Lindeborgs gård, Stensjön, Pildammsvägen, Fosieborg, Päronskogen och Dekoren. 5
Resultat Fig 1. Antal läkemedel per person 10 9 9,3 8,7 Antal läkemedel regelbundet bruk 8 Antal vid behovs läkemedel 7 antal läkemedel 6 5 4 3 2,9 2,8 2 1 0 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång Antalet läkemedel för regelbundet bruk var i genomsnitt 9,3 per person. Som mest hade en person 26 läkemedel (regelbundet + vid behov) före läkemedelsgenomgången. Antalet läkemedel för regelbundet bruk har minskat med 0,6 st per vårdtagare i medeltal, motsvarande en minskad läkemedelskostnad med i genomsnitt 1 160 kr, motsvarande ca 9 %, per vårdtagare och år (från 12 220 kr till 11 060 kr, avseende regelbundet doserade läkemedel). Målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos, 200 vårdtagare) hade i genomsnitt 10,2 läkemedel i regelbunden dos och 2,9 vid behovsläkemedel före läkemedelsgenomgången. Läkemedelskostnaden var i genomsnitt 13 165 kr per patient och år. Efter läkemedelsgenomgången hade de i genomsnitt 9,5 läkemedel i regelbunden dos och 2,8 vid behovsläkemedel. Läkemedelskostnaden sjönk med 1 254 kr till 11 911 kr per vårdtagare och år. Målgrupp 2, (övriga 37 vårdtagare) hade i genomsnitt 4,3 läkemedel i regelbunden dos och 2,7 vid behovsläkemedel före läkemedelsgenomgången, och kostnaden var i genomsnitt 7 115 kr per patient och år. Efter läkemedelsgenomgången hade antalet regelbundet doserade läkemedel sjunkit till i genomsnitt 4,1 per vårdtagare, och antalet vid behovsläkemedel till i genomsnitt 2,5. Läkemedelskostnaden sjönk med 651 kr till i genomsnitt 6 464 kr per vårdtagare och år. 6
Kvalitetsanalys enligt Socialstyrelsen I diagrammet visas totalt antal läkemedel eller kombinationer hos samtliga 237 vårdtagare som uppfyller Socialstyrelsens kriterier för de olika kvalitetsindikatorerna. För indikatorn Tre eller fler psykofarmaka anges hur många av vårdtagarna som berörs. Alla träffar på kvalitetsindikatorerna är inte relevanta för den enskilda vårdtagaren. Ett antal C-interaktioner (kombinationer som kan kräva dosanpassning) noterades, men då de flesta av dessa saknar klinisk betydelse har de inte inkluderats i diagrammet. Ett fåtal potentiella D-interaktioner förekom. Dubbleringar avser läkemedel för regelbundet bruk. För närmare beskrivning av kvalitetsindikatorerna, se www.socialstyrelsen.se. Fig. 2. Kvalitetsanalys av läkemedelsbehandlingen 500 450 400 446 420 Före Efter 350 antal 300 250 200 150 100 50 103 94 63 54 59 40 36 31 0 Läkemedel som kan orsaka förvirring (ej antikolinerga) Tre eller fler psykofarmaka Dubbleringar Antikolinerga läkemedel Långverkande bensodiazepiner Kvalitetsindikator Läkemedel som kan orsaka förvirring, icke antikolinerga Dubbleringar Antikolinerga läkemedel Långverkande bensodiazepiner Potentiella C- och D-interaktioner Exempel på förekommande läkemedel eller kombinationer Tramadol, Norspan, Oxascand, Stesolid, Stilnoct Heminevrin och Propavan Stesolid och Oxascand Atarax, Detrusitol, Lergigan, Saroten Stesolid, Flunitrazepam Tegretol retard och Felodipin Levaxin och Kalcipos-D Madopark quick mite och Haldol 7
Användningen av psykofarmaka I diagrammet anges hur många procent av samtliga vårdtagare som har minst ett läkemedel från respektive läkemedelsgrupp (avser fyrställig ATC-kod, både regelbunden och vid behovs-ordination). Samma vårdtagare kan vara ordinerad läkemedel från olika psykofarmakagrupper. Mest minskade användningen av sömnmedel, från 54 % till 49 %. Förskrivningen av antidepressiva har ökat något. För mer information om ATCgrupperingen, se www.fass.se. Generellt sett hade större andel av vårdtagarna i målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos) psykofarmaka än vårdtagare i målgrupp 2 (övriga vårdtagare). Lugnande medel är ungefär lika vanligt i båda grupperna. Fig 3. Användningen av psykofarmaka 70 % av vårdtagarna 60 50 40 30 20 60 59 58 55 54 49 21 16 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång 10 0 N06A Antidepressiva N05B Lugnande medel N05C Sömnmedel N05A Neuroleptika Lugnande Antidepressiva Sömnmedel Neuroleptika Före Efter Före Efter Före Efter Före Efter Målgrupp 1 59 % 55 % 64 % 63 % 59 % 53 % 22 % 17 % Målgrupp 2 57 % 54 % 38 % 43 % 30 % 27 % 16 % 14 % Samtliga 58 % 55 % 59 % 60 % 54 % 49 % 21 % 16 % 8
Läkemedelsrelaterade problem Den vanligaste orsaken till ordinationsändring var att läkemedel var ordinerade utan aktuell indikation eller att indikationen var oklar. Observera att indikation kan ha funnits vid insättningen, t.ex. för smärtstillande efter en fraktur, men läkemedlet har sedan stått kvar. Indikation kan också ha funnits för läkemedlet i fråga, men varit tveksam för den aktuella dosen. Läkemedel som kan innebära ökade risker för äldre är näst vanligast, följt av utebliven eller tveksam effekt. Det senare kan även syfta på att effekten inte är utvärderad. Teamet identifierade totalt 561 möjliga läkemedelsproblem, i genomsnitt 2,4 per vårdtagare, som ledde till totalt 395 åtgärder. Målgrupp 1 (vårdtagare med fler än fem läkemedel i regelbunden dos) hade i genomsnitt 2,6 möjliga läkemedelsproblem per vårdtagare. De 515 problemen ledde till 360 åtgärder. I målgrupp 2 (övriga vårdtagare) identifierades 46 problem, i genomsnitt 1,2 per vårdtagare. Ett problem kan i vissa fall ha flera åtgärder. Diagrammet visar de 5 vanligast förekommande problemen. Fig 4. Läkemedelsrelaterade problem (5 i topp) 350 300 293 250 Antal 200 150 122 100 70 50 24 21 0 Läkemedel med oklar indikation Riskläkemedel Utebliven eller tveksam effekt Ny/obehandlad indikation Ej rekommenderade läkemedel 9
Åtgärder Den vanligaste ordinationsändringen var utsättning av läkemedel, följt av dosminskning och byte av läkemedel. Åtgärderna skiljde sig inte nämnvärt åt mellan målgrupperna. Cirkeldiagrammet visar vidtagna förändringar av läkemedelsordinationen i procentuell fördelning. Fig. 5 Åtgärder Dosökning 2% Ändrat doserings-intervall 2% Insättning av läkemedel 4% Annat 9% Byte av läkemedel 13% Utsättning av läkemedel 45% Dosminskning 25% Åtgärder vid läkemedelsrelaterade problem Antal Utsättning av läkemedel 175 Dosminskning 100 Byte av läkemedel 53 Annat t.ex. labprover 34 Insättning av läkemedel 17 Dosökning 9 Ändrat doseringsintervall 6 Byte av beredningsform 1 Totalt 395 10
Uppföljning Resultatet av ordinationsändringarna vid identifierade läkemedelsrelaterade problem redovisas i cirkeldiagrammet nedan som den procentuella fördelningen av resultaten. Majoriteten (82 %) av ordinationsändringarna utvärderades. I mer än 9 av 10 utvärderade fall bedömdes vårdtagarens tillstånd som oförändrat eller bättre. Det innebär alltså att man i många fall kan minska på vårdtagarens läkemedel utan att påverka livskvaliteten. Andelen utvärderade åtgärder och resultatet av utvärderingen skiljde sig inte nämnvärt åt mellan målgrupperna. Fig. 6 Effekten av åtgärderna avseende vårdtagarnas välbefinnande Sämre 10% Bättre 17% Oförändrat 55% Ej utvärderat 18% 11
De vanligaste läkemedelsgrupperna Tabellen och diagrammet baseras på de läkemedelsgrupper som stod för de flesta ordinationerna före läkemedelsgenomgången. Av de tio vanligaste läkemedelsgrupperna är det N05C, Sömnmedel och lugnande medel, samt N02A, Opioider som minskat mest. B03B, Vitamin B12 och folsyra har ökat, troligen relaterat till att förskrivningen av kombinationer av B-vitaminer som t.ex. Triobe har minskat kraftigt. Fig 7. De vanligaste läkemedelsgrupperna % av vårdtagarna 80 70 60 50 40 30 75 73 72 72 59 60 58 55 54 49 50 49 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång 46 46 47 45 44 38 37 33 20 10 0 Lätta analgetika Laxantia Antidepressiva medel Lugnande medel Sömnmedel Antikoagulantia Hudskyddande medel Loop-diuretika Opioider Vitamin B12 och folsyra Fig 8. Exempel på läkemedel i de vanligaste läkemedelsgrupperna ATC-kod N02B Lätta analgetika och antipyretika A06A Laxantia N06A Antidepressiva N05B Lugnande medel och ataraktika N05C Sömnmedel och lugnande medel B01A Antikoagulantia D02A Hudskyddande och uppmjukande medel C03C Loop-diuretika N02A Opioider B03B Vitamin B12 och folsyra Exempel på läkemedel Alvedon, Panodil Laktulos, Cilaxoral Citalopram, Mirtazapin Atarax, Sobril Propavan, Zopiklon Trombyl, Waran Canoderm, Locobase LPL Impugan, Lasix Retard Dolcontin, Dexofen Behepan, Folacin 12
Diskussion De inkluderade vårdtagarna i Hyllie hade i snitt 9,3 läkemedel i regelbunden dos före läkemedelsgenomgången. Det sjönk till i snitt 8,7 efter läkemedelsgenomgången. Kostnaden per patient och år sjönk från ca 12 200 kr till ca 11 100 kr. Trots att minskningen av antal läkemedel inte är så stor (0,6 färre läkemedel i regelbunden dos per patient), minskade kostnaden med ca 1 100 kr per patient och år. Att kostnadsminskningen är stor i förhållande till minskningen av antal läkemedel kan bero på att förskrivningen ändrats till mer kostnadseffektiva alternativ, t.ex. byte av Cipralex till Citalopram, eller byte av Nexium till Omeprazol. En annan förklaring kan vara att många ändringar har skett i form av dosminskningar. Det påverkar kostnaden men inte antal läkemedel. I likhet med tidigare redovisade stadsdelar är det vanligaste läkemedelsrelaterade problemet oklarheter kring om indikationen är korrekt och aktuell. I övergången mellan vårdformer är det vanligt att ansvaret för att utvärdera en nyligen påbörjad behandling hamnar mellan stolarna. Som exempel kan nämnas utvärdering av demensläkemedel (t.ex. Aricept, Ebixa) som ofta sätts in på specialistkliniker och där ansvaret för den fortsatta ordinationen som regel övergår till primärvården. Användningen av flera olika grupper av psykofarmaka har minskat i och med läkemedelsgenomgången, med störst minskning för sömnmedel och neuroleptika. Enligt Socialstyrelsens Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi (ofta kallat kvalitetsindikatorerna) ska behandling med sömnmedel för regelbundet bruk i mer än en månad omprövas. Ofta kan andra åtgärder underlätta, t.ex. att bryta nattfastan, taktil massage eller att i högre grad anpassa kvällsrutinerna efter den enskildes vanor och behov. Efter läkemedelsgenomgången kunde sömnmedel sättas ut på 12 patienter. Det innebär att andelen patienter med sömnmedel minskade från 54 % till 49 %. Många gånger lyfts den snäva personalsituationen fram som ett argument för fortsatt användning av sömnmedel. Det finns helt enkelt inte resurser i form av tillräcklig mycket personal nattetid för att hantera flera vårdtagare som samtidigt sover dåligt. För en del patienter skulle det kunna räcka med sömnmedel eller lugnande vid behov, men personalsituationen är sådan att regelbunden dosering används av praktiska skäl. Detta är inte unikt för Hyllie utan ett problem på många håll, både inom och utanför Malmö stad. Ett annat skäl att använda sömnmedel i regelbunden dos istället för vid behovsdosering är att dementa med kommunikationssvårigheter inte alltid själva kan säga ifrån när de behöver sin tablett. Antikolinerga läkemedel bör undvikas till äldre p.g.a. högre risk för biverkningar som förvirring, förstoppning, muntorrhet, torra ögon m.m. I fig. 4 omfattar stapeln med riskläkemedel bl.a. antikolinergika. Exempel på antikolinerga läkemedel är Propavan och Atarax. Båda finns på med Läkemedelsrådets lista över läkemedel som bör undvikas till äldre, men används trots det relativt frekvent på särskilda boenden. I Hyllie stod t.ex. 8 % på Propavan och ungefär lika många på Atarax. Förekomsten av dessa läkemedel halverades efter läkemedelsgenomgången. I Fig. 7, som visar de vanligaste läkemedelsgrupperna, syns en markant ökning av vitamin B12 och folsyra. Detta kan i hög grad härledas till att förskrivningen av Triobe har minskat, och i många fall ersatts med Behepan och Folacin. Detta är i enlighet med Läkemedelsrådets måltal, där förskrivningen av Triobe ska motsvara högst 10 % av förskrivningen av cyanokobalamin (Behepan m.fl.) 13
Bilagor Bilaga 1 Informationsblad till läkare Bilaga 2 Informationsblad till sjuksköterskor Bilaga 3 Symtomskattning Bilaga 4 Åtgärdsförslag Bilaga 5 Enkät till läkare och sjuksköterskor 14
15
16
17
18
19
20