Blodgruppsimmuniseringar Utredning, Klinisk hantering Och behandling under graviditet Leif Matthiesen 17 oktober 2008 Leif Matthiesen 1
Case: Anna f. 1977 1996, PN 2000 och 2001, IUFD grav v 21, hydrops 2002, leg ab pga ultraljud visar hydrops Aktuellt: Grav v 7; titer anti-d 2000, koncentration av IgG anti-d 13 Leif Matthiesen 2
Immunisering mot blodgrupp - under graviditet HUR? Trans-placentär blödning från foster till moder VAD? Modern immuniseras mot främmande blodgrupp ag på fostrets erytrocyter VEM? Första graviditet normal. Nästa graviditeter risk för hemolys av erytrocyter med samma blodgrupp Leif Matthiesen 3
Trans-placentär blödning Volym < 0.1 ml hos > 80% > 5 ml hos 1% > 20 ml hos 0.25% När 3% i 1. trimester 45% i 2. trimester 65% i 3. trimester Risk Abort, X Toxicos, Ablatio Vändning Sectio Manuell placenta lösning CVS, AMC, CC Leif Matthiesen 4
Risk vid trans-placentär blödning : hemolytisk sjukdom hos fostret Modern immuniseras mot blodgrupps-ag och bildar IgG mot fostrets erytrocyt-ag IgG över placenta till fostrets erytrocyter Hemolys i mjälten Fetal anemi och risk för hydrops Incidens 1 : 2000 Leif Matthiesen 5
Patofysiologi : Neonatal hemolytisk sjukdom Hemolys i fostrets mjälte splenomegali + anemi + bilirubin Konj i levern fettlöslig bilirubin Transport t CNS Neuronskada Erytropoies i levern hepatomegali + stas hydrops fetalis Leif Matthiesen 6
Leif Matthiesen 7
Blodgruppsystem 29 kända blodgruppsystem > 100 antigen samt många ovanliga ag som inte tillhör något känt blodgruppsystem Rhesus: anti-d, > 60% anti-c 15% Kell: anti-k 15% Övriga: sällan/aldrig svår immunisering Leif Matthiesen 8
Rhesus och Kell RHESUS: D starkaste immunogen Tre par ag: D(d), Cc, Ee 50 Rh ag Rh negativ 0,5-15% <2% immuniserade Stor individuell variation bland Rh- svar på D KELL: Aggressiv och Poor outcome vid låga titrar Hämmad hematopoies Bästa prediktor anemi: Ultraljud med flödesmätning i arteria cerebri media av Peak systolic velocity Leif Matthiesen 9
Tester för utvärdering av immunisering Titer Kvantifiering IgG subklasser HLA Ultraljud Fetalt Hb Leif Matthiesen 10
Agglutinationsreaktion Semikvantitativ analys av antikropp i serum. Späds i steg om två : 1 : 2, 1 : 4, 1 : 8, 1 : 16 etc Samma mängd ag tillförs Den mest utspädda lösningen med agglutination = TITER Leif Matthiesen 11
Titer och immuniseringsgrad 1-8 16-32 64 > 1000 saknar oftast betydelse sällan blodbyte, bilirubin blodbyte kan bli aktuellt. högrisk! Leif Matthiesen 12
Kvantifiering Exakt koncentration av anti-d ( g/ml) Metod : flödescytometri Risk för hemolys: Anti-D < 0,8 g/ml ingen Anti-D 0,8 1,4 g/ml gråzon Anti-D > 1,4 g/ml måttlig Anti-D > 3 g/ml stark Leif Matthiesen 13
IgG Subklasser av anti-d Bedömning av IgG subklasser, IgG1-4, utföras om titer och kvantifiering ligger i gråzonen. Samtidig förekomst IgG1 och IgG3 allvarlig risk för HDN. IgG2 och IgG4 UTAN korrellation med anemi hos det väntade barnet Leif Matthiesen 14
Ultraljud Doppler: Arteria cerebri media Hemodynamik vid fetal anemi : Preload Cardiac output Viskositet flödeshastighet Peak systolic velocity sensitivitet för fetal anemi > 90% Leif Matthiesen 15
Identifikation av Neonatal hemolytisk sjukdom Används enbart titer 50% identifikation + anti-d koncentration 68% identifikation + IgG subklassifiering 80% identifikation + HLA typing? + Cordocentes 100% Ultraljud ACM PSV 90% Genotyping av foster celler i maternellt blod Amniocentes ALDRIG!! Leif Matthiesen 16
Cordocentes & Intrauterin transfusion Leif Matthiesen 17
Profylax mot blodgruppsimmunisering VAD Tillförsel av anti-d till Rh- gravid blockerar immun svaret på fostrets Rh+ erytrocyter Ges före 72 t pp Reducerar immunisering > 90% VEM Exaeres/VA vid sp ab Inducerad abort Extrauterin graviditet AMC, CVS Yttre vändning Ablatio placentae Nyförlösta Rh- Leif Matthiesen 18
Case: Anna f. 1977 Behandlingsstrategi Plasmaferes x 3/v IVIg x 1/v, 100g Dialys CVK Start grav v 12 Ultraljud / v Plasmaferes IVIg Grav vecka M Ti O To Ffm Fem 12 12 7,1 4,8 13 5,8 3,8 3,6 14 3,1 CVK 2,5 2,7 15 3,2 2,9 2,5 16 2,9 3 2,6 17 3 3,3 2,5 18 2,5 2,6 19 3,2 2,7 2,9 20 3,5 2,7 2,9 21 3,3 2,6 22 4 4,3 3,5 23 4 5,7 4,8 24 3,8 3,5 4,3 25 4,3 5,3 4,8 26 4,6 5,4 C+iut 5,9 27 7,5 74 C+iut 306 28 316 228 253 29 198 167 Sectio Leif Matthiesen 19
Leif Matthiesen 20