Depressiv episod Dokumentation vid diagnossättning på Tranås Vårdcentrum? Författare: Handledare: Russell Pepin Nadjija Arsenovic, Mats P.Nilsson Årtal: 2015
Författare: Russell Pepin Handledare: Nadjija Arsenovic, Mats P.Nilsson Verksamhetsområde Vårdcentralerna Bra Liv Arbetsplats/enhet Tranås Vårdcentrum Kontaktinformation 0140/69601, 073/4116288, russell.pepin@rjl.se
Sammanfattning Depression är en svensk folksjukdom som förekommer i alla åldersgrupper, leder till potentiellt allvarligt lidande för både drabbade och dess närstående, och har långt sjukdomsförlopp. Diagnosticering och gradering av depression görs i Sverige på basis av kriterier beskrivna i International Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10). Patientdatalagen och Socialstyrelsens Nationella riktlinjer definierar krav på läkardokumentation i samband med diagnosticering av en depressiv episod inkluderande grund för diagnosen, ställningstagande till strukturerad suicidriskbedömning och planerad behandling och uppföljning. Tranås vårdcentrum är en av de största vårdcentralerna i Regionen i Jönköpings län med ca 13,500 patienter. Multiprofessionellt engagemang och periodiskt bristande läkarkontinuitet är två faktorer som understryker vikten av adekvat dokumentation inte minst när det gäller patienter med diagnosen depressiv episod. Syftet med denna studie är att med hjälp av journalgranskning undersöka dokumentationen av diagnoskriterier, strukturerade suicidriskbedömning och uppföljningsplanering vid första diagnossättning av depressiv episod i samband med läkarbesök på Tranås Vårdcentrum under perioden 2011-2012. Resultaten visar omfattande brister i dokumentation av diagnoskriterier och depressionsgradering. Strukturerade suicidriskbedömningar har dokumenterats i begränsad omfattning, medan uppföljningsplanering dokumenterats i hög grad. Studien väcker allvarliga frågor som kan ligga till grund för förbättring av arbetssätt och patientsäkerhet på Tranås Vårdcentrum.
Innehållsförteckning 1. Bakgrund... 1 2. Syfte, mål och hypotes... 2 3. Metod... 3 4. Resultat... 4 5. Diskussion... 8 6. Slutsats... 9 7. Referenser... 10 Ev. bilagor... 12
1. Bakgrund Depression Depression är en sjukdom som förekommer i alla åldersgrupper(1). Den leder potentiellt till allvarligt lidande för både den drabbade och dess närstående(2). Depression ger nedsatt funktion, både kognitivt och fysiskt och har ofta ett recidiverande förlopp(3,4). Tillståndet är livshotande med framförallt risk för suicid (5). I många kulturer är diagnosen socialt stigmatiserande(6). Enligt Socialstyrelsens nationella folkhälsorapporter är depression en svensk folksjukdom(7). Livstidsrisken att drabbas av en depressiv episod är 36 % för kvinnor och 23 % för män enligt flera svenska epidemiologiska studier(8). Medianlängden av en depressiv episod har enligt en klassisk studie av Angst visat sig vara fem månader. Detta ligger till grund för den rekommenderade minst sex månaders behandling av en sådan episod(9). Diagnossättning De klassiska depressionssymptomen beskrivs i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) som har publicerats i flera versioner av American Psychiatric Association(10). Den officiella klassifikationen av sjukdomar i Sverige är International Classification of Diseases, 10th Revision, (ICD-10), i vilket symptomkriterierna för depressiv episod också beskrivs(11). Kriterierna är inte identiska, men motsvarar varandra. I ICD-10 finns även en uppdelning av depressiv episod i svårighetsgrader lindrig, medelsvår, svår utan eller med psykotiska symptom. Diagnostiska kriterier för depressiv episod enligt ICD 10 är följande: Lindrig depressiv episod kräver att minst två av tre nedanstående symptom ska vara uppfyllda: 1) sänkt grundstämning under större delen av dagen med en duration på minst två veckor, 2) sänkt intresse/livslust, 3)minskad energi/ökad uttröttbarhet. Dessutom krävs minst ett av följande för att ge totalt fyra symptom: 4) sänkt självförtroende, 5) omotiverad självförebråelse/skuld, 6) återkommande dödstankar, suicidtankar eller suicidbeteende, 7) sänkt koncentrationsförmåga, 8) psykomotorisk hämning/oro, 9) sömnstörning, 10) minskad/ökad aptit. Medelsvår depressiv episod kräver minst två av 1-3 och ytterligare symptom från 4-10 för att ge totalt sex symptom. Svår depressiv episod utan psykotiska symptom kräver att alla tre symptomen 1-3 och ytterligare fem symptom från 4-10 uppfylls. Svår depressiv episod med psykotiska symptom kräver kriterier som vid svår depressiv episod utan psykotiska symptom men att vanföreställningar och/eller hallucinationer eller depressivt stupor förekommer. Att diagnosticera depressiva episoder efter denna klassifikation har visat sig vara högst relevant eftersom det för olika svårighetsgrader rekommenderas skilda evidensbaserade behandlingar(12). Adekvat behandling och uppföljning i relation till svårighetsgrad är en förutsättning för patientens tillfrisknande och är en viktig del i suicidprevention(13). Vidare bör den socialt stigmatiserande karaktären hos diagnosen beaktas så att den är, med hjälp av klassifikationen, väl grundad innan den fastställs. Dokumentation Enligt Patientdatalagen är varje verksam läkare skyldig att föra patientjournal i samband med patientkontakt. En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker 1
vård av patienten. Detta inkluderar bland annat enligt denna lag uppgifter om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder, väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, och uppgifter i fråga om val av behandlingsalternativ.(14) Suicidriskbedömning Vidare, enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård av depression och ångestsyndrom 2010, finns rekommendationer för att förebygga självmord. Som del av dessa rekommendationer bör hälso- och sjukvården genomföra strukturerade självmordsriskbedömningar när det finns misstankar om risk för suicid och genomföra en fördjupad psykiatrisk bedömning vid bedömd risk för suicid. Eftersom depression medför en ökad risk för suicidhandling eller suicid, bör dessa rekommendationer följas i samband med diagnossättning av depressiv episod. Vid en strukturerad suicidriskbedömning ska man ta hänsyn till statistiska riskfaktorer, medveten suicidbenägenhet, och psykiatrisk diagnos med aktuell behandling. Dessa statistiska riskfaktorer inkluderar manligt kön, arbetslöshet, somatisk sjukdom, alkohol-/drogmissbruk, separation/dödsfall i familjen, social kränkning, tidigare suicidförsök, ensamboende, psykisk sjukdom och suicid hos släkting. En sammanfattande riskbedömning ska dokumenteras inklusive uppgifter om eventuella vidtagna åtgärder i de fall det bedöms föreligga risk för självmord. Mallar med statistiska riskfaktorer och skattningsskalor avseende suicidriskbedömning kan vara ett stöd, men värdering av dessa är en klinisk bedömning.(13) Tranås Vårdcentrum Tranås Vårdcentrum är en av Regionen i Jönköpingsläns största vårdcentraler med ca 13,500 patienter men har ett antal vakanta distriktsläkartjänster som delvis fylls av stafettläkare och vikarier. Tranås Vårdcentrum har ett utbildningsuppdrag för läkarkandidater, AT-läkare och ST-läkare. Med nuvarande bemanningssituationen är läkarkontinuitet ofta bristfällig. Ur patientsäkerhetsperspektiv spelar adekvat dokumentation en avgörande roll då läkarkontinuiteten inte kan upprätthållas tillfredsställande. Då diagnosticering av depressiv episod och suicidriskbedömning i samband med detta kan vara mycket komplex, ställs höga krav på adekvat journalföring. Tydlig dokumentation är nödvändig eftersom behandlingen kan engagera flera vårdaktörer och pågå under en längre tid. När en patient med diagnosen depressiv episod har en vårdkontakt på Tranås Vårdcentrum och löper risk att möta en läkare som han/hon aldrig tidigare träffat, borde befintlig journalföring kunna utgöra en röd tråd i den fortsatta behandlingen. Ett flertal vetenskapliga artiklar med frågeställningar i ämnet dokumentation av olika diagnoser finns att tillgå, men vid sökning av ämnet dokumentation av depressiv episod på Tranås Vårdcentrum har inget tidigare arbete kunnat finnas. 2. Syfte, mål och hypotes Syfte Detta arbetes syfte är att undersöka dokumentationen av diagnoskriterier, strukturerad suicidriskbedömning och uppföljningsplanering vid första diagnossättning av F32.- Depressiv episod i samband med läkarbesök på Tranås Vårdcentrum under perioden 2011-2012. Syftet med denna studie är varken att ifrågasätta de diagnossättande läkares kompetens eller deras bedömning för diagnossättningen. Variation i journalföringsstil, språkbruk och 2
textmassa förutsätts på basis av personliga olikheter läkare emellan. Att en läkare i sin dokumentation inte noggrant anger diagnoskriterier innebär inte nödvändigtvis att diagnoskriterier uteblev i diagnossättningen. På samma sätt bör man resonera beträffande suicidriskbedömning och uppföljning. Fokus på studien är därför snarare värdet av tydlig journalföring i ett patientsäkerhetssammanhang. Depressiva episoder har i regel långa förlopp med potentiellt komplicerad tvärpersonell behandling. I sådana fall fungerar journalanteckningar som kommunikation mellan olika professionskategorier. Om läkarkontinuiteten brister vilar patientsäkerheten till stor del på tydlig dokumentation, för att en eventuell tänkt behandling och uppföljning inte ska fallera. Mål Arbetets mål är att se hur dokumentationen ser ut beträffande: 1. huruvida patienten uppfyller diagnoskriterier enligt ICD 10? 2. strukturerad suicidriskbedömning i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter? 3. uppföljningsplanering inklusive läkemedelsbehandling, återkontakt, vidareremittering och behandlingstid? Hypotes Under perioden 20110101-20121231 fick 369 patienter diagnosen F32.- Depressiv episod via Tranås Vårdcentrum. Det är möjligt att en del av dessa individer inte diagnossattes i direkt anslutning till ett läkarbesök, eftersom nya ekonomiska grunder för bruk av gängse kodningssystem infördes under denna period. Beträffande dokumentationen av diagnoskriterier, strukturerad suicidriskbedömning och planerad uppföljning förväntades stor variation. Vissa journalanteckningar förutsågs tydligt klargöra basis för diagnossättning och suicidriskbedömningen. Andra förväntades brista i dokumentation av detsamma. Liknande förhållanden förväntades beträffande dokumentation av uppföljningsplanering. 3. Metod Studiedesign Arbetet är en retrospektiv deskriptiv studie på basis av journalgranskning. Urval Urvalet inkluderar de första 200 individerna som under perioden 20110101-20121231 fick diagnosen F32.- Depressiv episod via Tranås Vårdcentrum i samband med ett läkarbesök. Det första läkarbesöket där diagnosen ställdes avsågs. Urvalspopulationen erhölls under journalgranskning genom fastställandet om huruvida individerna diagnossattes i samband med ett läkarbesök eller inte. Metodbeskrivning Arbetsmetoden innebar journalgranskning av urvalspopulationens journalanteckningar hörande till första läkarbesöket då diagnosen F32.- Depressiv episod sattes och följande anteckningar som angår eventuell behandling och uppföljning av denna depressiva episod. Journalgranskning skedde på ett strukturerat sätt med hjälp av en granskningsmall designad för att fastställa data som kunde bidra till svar på studiens frågeställningar (se Bilaga 1). 3
Granskningsmallen testades initialt vid granskning av 10 journaler för att utvärdera dess funktion för att uppnå studiesyftet. Revision skedde innan journalgranskningsarbetet fortsatte. Personnummer för samtliga individer som fick diagnosen F32.- Depressiv episod via Tranås Vårdcentrum under perioden 20110101-20121231 erhölls via sökfunktion i datorprogrammet Cosmic och med hjälp av en administratör. Data sammanställdes och bearbetades i syftet att uppnå studiens mål. 4. Resultat Uppfyller diagnoskriterier för depressiv episod? Enligt dokumenterade diagnoskriterier uppfyller enbart 116 av de 200 patienterna som fick diagnosen F32:- Depressiv episod tillräckligt många kriterier för diagnossättning enligt ICD- 10. Gradering av depressionen? För 48 av 200 anges grad av depression, varav 23 lindriga, 22 medelsvåra, 3 svåra utan psykotiska symptom. 4
Av de 23 som fick graderingen lindrig depressiv episod var 9 stycken korrekt diagnosticerade enligt diagnoskriterierna som anges i dokumentationen. Av de andra 14 som fick samma gradering uppfyllde 8 stycken på samma sätt inte diagnoskriterierna och för ytterligare 6 stycken anger dokumentationen så mycket diagnoskriterier att korrekt diagnos vore medelsvår eller svår depressiv episod. Av de 22 som fick graderingen medelsvår depressiv episod var 6 stycken korrekt diagnosticerade enligt diagnoskriterierna som anges i dokumentationen. De andra 16 stycken med samma gradering uppfyllde inte diagnoskriterierna för denna gradering. Av de 3 som fick gradering svår depressiv episod utan psykotiska symptom var 2 stycken korrekt diagnosticerade enligt diagnoskriterierna som anges i dokumentationen. En med samma gradering uppfyllde inte diagnoskriterierna för denna gradering. 5
Strukturerad suicidriskbedömning i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter? Sammantaget dokumenteras 98 kommentarer kring diagnoskriteriet suicidtankar/dödstankar varav 59 negerar och 39 bejakar. Hos 102 patienter är detta diagnoskriteriet helt okommenterat. Av 200 fall där diagnosen depressiv episod ställts har strukturerade suicidriskbedömningar dokumenterats enligt Socialstyrelsens föreskrifter för 24 stycken. För dessa 24 strukturerade suicidriskbedömningar dokumenteras suicidtankar/dödstankar som diagnoskriterium i 17 fall varav 8 negeringar och 9 bejakande. För 7 stycken där strukturerad suicidriskbedömning gjorts finns inte diagnoskriteriet dokumenterat alls. I 12 fall bland dessa 24 strukturerade suicidriskbedömningar har statistiska riskfaktorer dokumenterats. För samtliga 24 har bedömning om suicidbenägenhet dokumenterats. I ytterligare ett fall dokumenteras låg suicidrisk utan att en strukturerad suicidriskbedömning dokumenterats. 6
Uppföljningsplanering inklusive läkemedelsbehandling, återkontakt och eventuell vidareremittering? I 187 fall av 200 har någon form av uppföljningsplanering dokumenterats. I 166 fall har planerad läkemedelsbehandling dokumenterats varav 3 stycken negeringar. Av dessa fick 135 SSRI, 12 SNRI, 1 TCA och 35 annat (20 stycken i kombination med SSRI, SNRI eller TCA). 7
I 151 fall har återkontaktsplanering dokumenterats. Av dessa har 42 återbesök, 98 telefonkontakter och 11 andra typer återkontakt dokumenterats. I 46 fall remitterades patienten vidare internt till psykosociala teamet. I 12 fall remitterades patienten till Psykiatriska kliniken. Av dessa tolv hade 1 diagnosticerats med lindrig depressiv episod, 5 med medelsvår depressiv episod, och 2 med svår depressiv episod. Fyra stycken diagnosticerades med depressiv episod utan att den graderats och utan att den enligt dokumentation uppfyllt diagnoskriterier för depressiv episod. 5. Diskussion Diagnoskriterier och depressionsgradering Då utgångspunkten i denna studie är dokumentationsgranskning och inte ett ifrågasättande av diagnossättande läkares bedömning, tvingas man konstatera att i enbart 58% av fallen har man dokumenterat grunden för sin bedömning på ett adekvat sätt i förhållande till ICDs diagnoskriterier. I 42% av fallen står det inte tydligt i journalen vad läkaren grundar sin diagnosbedömning på och läkarens kliniska blick får här mycket utrymme. Det är på sin plats att fundera över innebörden av detta eftersom diagnossättningen är ofta enbart början på en längre period av behandling och uppföljning med flera engagerade vårdgivare och där läkarens initialbedömning utgör grunden för vidare handläggning. Dessutom utgör symptombilden som dokumenteras en måttstock för värdering av behandlingseffekt. Bedömning av huruvida patienten har blivit bättre eller sämre grundas delvis på adekvat dokumenterade initiala symptom. Denna problematik blir ännu tydligare när man granskar dokumentationen av depressionsgrad. I denna studie har depressionsgradering dokumenterats i 48 av 200 fall. I en granskning av diagnoskriterier för dessa 48 stycken är det enbart 17 stycken som är korrekt graderade i förhållande till dokumenterade diagnoskriterier. Eftersom den rekommenderade evidensbaserad behandling skiljer sig nämnvärt beroende på depressiva episodens svårighetsgrad enligt ICD är det tämligen anmärkningsvärt att dokumentation av densamma uteblir i drygt 75% av fallen. Innebörden av att man dessutom i 31 fall av 48 ser stora avvikelser mellan dokumenterad depressionsgrad och dokumenterade diagnoskriterier kan också diskuteras beträffande patientens vidare handläggning och multiprofessionellt engagemang. Strukturerad suicidriskbedömning Socialstyrelsens föreskrifter lämnar mycket utrymme för diagnossättande läkarens bedömning huruvida en strukturerad suicidriskbedömning behöver genomföras eller inte. Det vore rimligt att anta korrelation mellan diagnoskriteriet dödstankar/suicidtankar och bedömd behov av strukturerad suicidriskbedömning, men detta speglas inte i dokumentationen i denna studie. Enligt dokumentationen har 39 patienter bejakat dödstankar/suicidtankar. Här förekommer strukturerade suicidriskbedömningar enligt Socialstyrelsens föreskrifter i 24 av 200 fall där diagnosen depressiv episod ställs. I hälften av dessa fall har man dokumenterat statistiska riskfaktorer och för samtliga 24 har diagnossättande läkare dokumenterat sin bedömning om suicidbenägenhet dvs. låg-, medel-, eller högrisk för att suicidera. Med respekt för diagnossättande läkares bedömningar i denna studie innebär detta att det inte fanns misstankar om risk för suicid i 176 av 200 fall. 8
Uppföljningsplanering Eftersom depressiva episoder har i regel långa förlopp med potentiellt behov av multiprofessionell behandling, är det av stor vikt att adekvat uppföljningshandläggning sker redan vid diagnossättning. Dokumentation av planerad uppföljning, inte minst när läkarkontinuiteten riskerar att brista eller flertal behandlande individer är engagerade, är ett sätt att värna om patientsäkerhet. I denna studie har dokumentation av planerad uppföljning skett i 187 fall av 200. Detta antas spegla diagnossättande läkares angelägenhet att på ett eller annat sätt behandla patienten och utvärdera effekten av vald behandling. I 166 fall har läkemedelsbehandling eller aktivt val att inte behandla med läkemedel dokumenterats. Detta torde vara rimligt då alla lindriga depressiva episoder inte kräver läkemedelsbehandling. För 151 patienter har återkontakt planerats på ett eller annat sätt. Det är möjligt att en del av de övriga 49 stycken inte planerats för återkontakt för att de remitterats vidare. Av de som enligt dokumentationen remitterats till annan instans skickades största antal internt till Psykosociala Teamet på Tranås Vårdcentrum. Ytterligare 12 patienter remitterades till Psykiatriska Kliniken i Eksjö. Med diagnossättande läkares dokumentation som utgångspunkt kan man inte se någon korrelation mellan angiven depressionsgrad och val av remissinstans. 6. Slutsats Förutom att Patientdatalagen kräver dokumentation vid varje läkar-patient kontakt, är adekvat dokumentation ett ovärderligt redskap för patientsäkerhet beträffande korrekt diagnossättning, behandling, och uppföljning. Dessutom har dokumentation en viktig roll i att upprätthålla handläggningskontinuiteten inte minst vid diagnossättning av depressiv episod. Denna studie visar att dokumentationen brister framför allt när det gäller grunden för diagnossättningen och depressionsgradering på Tranås Vårdcentrum under studiens granskningsperiod. Dokumentation av strukturerad suicidriskbedömning går inte att värdera eftersom Socialstyrelsen lämnar utrymme för läkarens egen bedömning beträffande behov av sådant. Slutsatsen dras att i enbart drygt 10% av fallen fattade diagnossättande läkare misstankar om suicidrisk. Utrymme finns dock för förbättring i detta område, då ingen tydlig korrelation fanns mellan uttryckt symptom dödstankar/suicidtankar och beslut att dokumentera strukturerad suicidriskbedömning. Uppföljningsplanering dokumenterades i hög grad gällande läkemedelsbehandling, återkontaktsplanering och remittering till annan instans. Frågor kvarstår kring värdering av remissbehovets relation till depressionsgradering. 9
7. Referenser 1. von Knorring AL, von Knorring L, Waern M. Depression från vaggan till graven, Läkartidningen, 2013;9:480-483. 2. Isacson D, Bingefors K, von Knorring L. The impact of depression is unevenly distributed in the population. Eur Psychiatry 2005;3:205-12. 3. WHO. World Health report 2002. Reducing risks, promoting healthy life. World Health Organisation;Geneva:2002. 4. Solomon Da, Keller MB, Leon AC, Mueller TI, et al. Multiple recurrences of major depressive disorder. Am J Psychiatry 2000;157:229-33. 5. Harris EC, Barraclough B. Excess mortality of mental disorder. Br J Psychiatry 1998;173:11-53. 6. Byrne P. Stigma of mental illness and ways of diminishing it. Adv Psychiatr Treat, 2000;6:65-72. 7. Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2009. Socialstyrelsen artikelnummer 2009.126.71. 8. Mattison C, Bogren M, Nettelbladt P, et al. First incidence depression in the Lundby Study: A comparison of the two time periods 1947-1972 and 1972-1997. J Affect Disord 2005;85:151-60. 9. Angst J. Course of unipolar depressive, bipolar manic-depressive, and schizoaffective disorders. Results of a prospective longitudinal study. Fortschr Neurol Psychiatr Grenzgeb. 1980;48:3-30. 10. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Classification of Mental Disorders, 4th edition, DSM-IV. APA;1994. 11. WHO. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. World Health Organisation: Geneva: 1993. 12. SBU.Behandling av depressionssjukdomar, Statens beredning för medicinsk utvärdering; Stockholm,2004,nr 16/1+2+3. 13. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010. Socialstyrelsen; Stockholm, 2010. 14. Patientdatalag 2008:355, kap 3: 1-6. 15. Offentlighets- och sekretesslagen 2009:400. 16. Persondatalagen 2008:355, kap 4: 1. 17. Socialstyrelsen och Svensk Förening för Allmänmedicin. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2008:17) med kompletterande anvisningar från Svensk Förening för allmänmedicin (SFAM). SFAM-styrelse 20081107. 10
18. Lag om etikprövning av forskning som avser människor 2003:460: 2. 11
Bilagor Bilaga 1: Journalgranskningsmall Personnummer: Datum för diagnossättning: Diagnos F32.- Depressiv episod i samband med ett läkarbesök? Diagnoskriterier enligt ICD-10 vid diagnossättning av F32.- Depressiv episod. Dokumentation? Sänkt grundstämning Sänkt intresse/livslust Minskad energi/ökad uttröttbarhet Sänkt självförtroende Omotiverad självförebråelse/skuld Dödstankar/Suicidtankar Sänkt koncentrationsförmåga Psykomotorisk hämning/oro Sömnstörning Minskad/ökad aptit Gradering av depression? Lindrig Medelsvår Svår utan psykos Svår med psykos Strukturerad suicidriskbedömning Dokumentation? Statistiska riskfaktorer Suicidbenägenhet Psykiatrisk diagnos + aktuell behandling Uppföljning Dokumentation av planerad behandling? Läkemedel SSRI SNRI TCA Annat Samtal Distriktsläkare Psykosociala teamet Remiss till Psykiatriska kliniken Dokumentation av planerad uppföljande kontakt? Återbesök Telefonkontakt Annat 12