Vårdprogram 1 (13) Afasi - logopediska åtgärder Utgåva: Godkänd av: Gunnel Alexandersson Verksamhetschef Utarbetad/reviderad av: Ann-Christine Ivarsson, Helena Kindberg, Linda Sundin, Lisbeth Åkerman Leg. logopeder Revisionsansvarig: Maria Klässbo Tf enhetschef Centrum för klinisk forskning Ev D-nr: Afasi - logopediska åtgärder
Vårdprogram 2 (13) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Inledning 3 Bakgrund 4 Orsaker 4 Symptom och kliniska fynd 4 Differentialdiagnoser 5 Prioriteringar 5 Åtgärder 6 Utredning 6 Prognos 10 Utvärdering 10 Referenser 11
Vårdprogram 3 (13) Sammanfattning Afasi definieras som en språkstörning efter förvärvad hjärnskada. Cirka 200-250 personer i Värmland får afasi varje år. Personer som drabbats av afasi prioriteras inom och väntetiden för att få en första kontakt är maximalt 1 månad. Det finns vetenskaplig systematisk evidens för att när målinriktad specifik intensivträning av enskilda språkliga förmågor ges, kan man nå större förbättring av språkförmågan än vid glesare träning. Detta kan gälla även om träningen sätts in långt efter det att skadan och språkstörningen uppstått. För mer kommunikations- och strategiinriktad träning som fokuserar på hela kommunikationssituationen (kontextbaserad behandling) är det möjligt att även glesare behandling kan ge språklig och kommunikativ förbättring men ytterligare forskning behövs. Idag finns 3,4 logopedtjänster/100 000 invånare i. 26 % av dessa resurser används till neurologopedi (afasi, dysartri, dysfagi). i Värmland kan i nuläget erbjuda kontakt 1-2 gånger per vecka för inneliggande patienter och patienter som erhåller dagrehabilitering. För rådgivning till patienter och anhöriga erbjuds glesare uppföljningsbesök med möjlighet till begränsade behandlingsomgångar, som kan innehålla 4-6 besök. För att kunna intensifiera afasibehandling enligt vetenskaplig evidens krävs en avsevärd resursförstärkning. Förhoppningen är att framöver kunna erbjuda intensivbehandling och gruppbehandling. Inledning Vårdprogrammet har tagits fram av och för logopeder i, Landstinget i Värmland (LiV), att användas i arbetet med personer som har afasi. Målet med vårdprogrammet är att ge personer som drabbats av afasi en likvärdig och så långt som möjligt evidensbaserad vård. Vårdprogrammet har presenterats för alla logopeder i. Sökning har utförts i databaserna Cochrane, PubMed och EBM Guidelines. Sökord var /aphasia/, /aphasia intervention/, /evidence for aphasia therapy/, /aphasia therapy/, /cognitive rehabilitation/, /aphasia assessment/, /communication aid aphasia/. Begränsning har gjorts till artiklar på engelska gällande vuxna. Farmakologiskt relaterade behandlingar har uteslutits. Artiklar och faktalitteratur har också hämtats från Google Scholar. Vi har även tagit del av aktuella internationella riktlinjer; mätning av behandlingsresultat av Enderby, John & Petheram (1) och riktlinjer för engelska logopeder (2). Nationellt har ännu inte tagits konsensus när det gäller vårdprogram förutom SBUs Strokeriktlinjer (3). Därför beslutas att i nuvarande situation lyfta fram vad det faktiskt finns vetenskaplig systematisk evidens för och arbeta med inriktning mot detta tills det nationellt beslutas vilka riktlinjer som ska gälla. Kliniska förutsättningar i Värmland: Vårdbegäran kommer från läkare vid medicin-, neuro-rehab-, geriatrisk klinik eller primärvård alternativt egenremiss från patienten.
Vårdprogram 4 (13) har mottagningsverksamhet i Karlstad, Kristinehamn, Säffle, Arvika. Mer begränsad verksamhet bedrivs på Centralsjukhuset i Karlstad (CSK) samt i Sunne, Torsby, Hagfors och Filipstad. Behandling i slutenvård kan erbjudas på CSK, Sjukhuset i Arvika och Sjukhuset i Torsby. Rehabilitering i team efter utskrivning från slutenvård kan erbjudas i Karlstad, Kristinehamn, Säffle och Filipstad. Örebro Läns Landsting har avtal med LiV angående slutenvårdsplatser på Medicinkliniken, Karlskoga Lasarett. Afasibehandling erbjuds under slutenvårdstiden av logopedmottagningen, Karlskoga Lasarett. Bakgrund Orsaker Afasi är en språkstörning tillföljd av en förvärvad hjärnskada. Enligt Afasiförbundet i Sverige får varje år cirka 12 000 personer i landet afasi, av dessa är cirka 35 % i yrkesverksam ålder. I och med att vår befolkning blir äldre ökar antalet förvärvade hjärnskador och därmed antalet personer med afasi. En del drabbade har en språkstörning som till stor del går tillbaka, men för de allra flesta blir någon form av kommunikativ funktionsnedsättning bestående. Den vanligaste orsaken till afasi är stroke. Stroke orsakas av en störning i hjärnans blodförsörjning och är ett samlingsnamn för hjärninfarkt och hjärnblödning. Blodkärlsmissbildningar kan ibland ligga bakom stroke. Av dem som drabbas av stroke har cirka 85 % fått hjärninfarkt och cirka 15 % hjärnblödning (4). Risken att få stroke ökar med stigande ålder, andra riskfaktorer är högt blodtryck, hjärtbesvär och diabetes. Ytterligare orsaker till afasi kan vara skallskada, hjärntumör, infektion i hjärnan och demenssjukdomar. Prevalens för stroke är cirka 9 per 1 000 och ungefär 100 000 personer i Sverige lever med restsymtom efter stroke (5). Incidens beräknas till 3 per 1 000. 30 000 per år drabbas av stroke i Sverige varav 900-1 000 i Värmland. Man räknar med att 50-70 % av strokepatienterna får afasi, dysartri och/eller dysfagi. Symptom och kliniska fynd Afasi leder till svårigheter att tala, förstå talat språk, läsa och/eller skriva. Förvärvade språkstörningar kan beskrivas dels utifrån lingvistiska drag, dels utifrån underliggande faktorer i modeller för språkprocessande. Fonologiska drag Fonologiska symptom kan drabba den auditiva analysen och därmed språkförståelsen. I talet märks utelämnanden, tillägg eller utbyten av språkljud, vilket gör talet mer eller mindre svårförståeligt. Fonologin kan också påverkas sekundärt av till exempel nedsatt kinestetisk återkoppling av de egna munrörelserna, verbal och/eller oral apraxi samt dysartri.
Vårdprogram 5 (13) Grammatiska drag Problem med morfologi och syntax kan drabba förståelse och produktion av meningar, speciellt om betydelsen är beroende av relationer mellan de ingående orden som uttrycks till exempel via ordföljd. Talet kan bli telegramartat med ett-tvåordssatser där grammatiska morfem utelämnas och ordföljden tenderar att bli felaktig. Lexikala och semantiska drag Anomi drabbar mer eller mindre alla som får afasi. Anomi innebär svårigheter att koppla ihop ord med betydelse och kan yttra sig dels som svårigheter att känna igen och förstå ord, dels i svårigheter att producera ord eller ofrivilligt använda semantiskt närliggande ord. Semantiska problem kan också innebära svårigheter att hantera logiskt-grammatiska strukturer såväl när det gäller förståelse som produktion. Pragmatiska drag Det har genom åren förts en diskussion om pragmatiska drag ska anses som primära eller sekundära till andra neuropsykologiska faktorer. Nuförtiden anses pragmatik vara en väsentlig del av den språkliga förmågan. Pragmatiska störningar kan yttra sig som svårigheter att koppla ihop situationskontexten med ett yttrande, att dra slutsatser från den språkliga kontexten, förstå intention, tolka kroppsspråk och prosodi. De egna yttrandena kan vara dåligt anpassade med avseende på samtalsinnehåll, samtalssituation och samtalspartner. Svårigheter med att föra ett samtal samt att kunna läsa och skriva får ofta stora psykosociala konsekvenser och kan innebära ett ökat beroende av närstående i omgivningen. Hos en del personer med afasi kan viljan att kommunicera, liksom initiativförmågan, påverkas. Det är inte heller ovanligt att man vid en hjärnskada drabbas av nedstämdhet och depressionstillstånd. Differentialdiagnoser Afasi ska skiljas från talrubbningar som dysartri, det vill säga otydligt tal till följd av nedsatt styrka, snabbhet och koordination av talmuskulaturen och oral apraxi, det vill säga svårigheter att viljemässigt styra talmuskulaturen. Olika former av hörselnedsättningar och minnesstörningar kan felaktigt tolkas som afasi, likaså psykiatriska tillstånd som till exempel depression. Även agnosi, oförmåga att identifiera sinnesintryck, kan misstolkas för afasi. Synfältsbortfall, nedsatt arbetsminnesfunktion med åtföljande nedsatt simultankapacitet och koncentration bör också differentieras från afasi. Prioriteringar Patienter har enligt vårdgarantin rättigheter att få bedömning inom tre månader från remissdatum. Personer med afasi är en prioriterad grupp inom logopedenheten och i
Vårdprogram 6 (13) möjligaste mån får de tid för en första bedömning inom en månad. Inneliggande patienter får normalt komma för ett första besök inom 1-2 veckor. Vid behov av fortsatt kontakt efter utskrivning sker ett uppföljningsbesök vanligtvis inom en månad. Åtgärder Utredning Anamnes Information om sjukdomshistoria insamlas innan besöket via skriven remiss samt genom eventuella tidigare journalanteckningar. Under besöket upptas även anamnes i den grad det är möjligt genom samtal med personen med afasi samt från medföljande anhöriga och/eller sjukhuspersonal. En noggrann anamnes med framförallt patientens upplevelse av sin språkliga förmåga är av största värde för fortsatta insatser. Bedömning av formell och funktionell språklig förmåga Bedömning av språkförmåga och kommunikation kan göras på olika sätt och följer olika traditioner. Undersökningarna ska identifiera såväl utmaningar som styrkor. I Sverige utgår man från följande metoder: Psykometriska test av språkförmåga där olika delförmågor testas och poängsätts, grundade i amerikansk tradition och baserade på The Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE) (6). Neuropsykologiska och psykolingvistiska undersökningar som baseras på teorier och modeller av språkprocessande, till exempel Lurias neuropsykologiska undersökning (bilaga 1) eller undersökningar baserade på Alexander Lurias teori (7). Undersökningar som prövar kommunikationsförmågan i vardagliga situationer, till exempel samtalsanalys av videoinspelat samtal (8), intervjubaserade undersökningsmetoder riktade till närstående (9). För en översikt av de undersökningsmetoder och instrument som används av logopeder i Värmland se bilaga 1. Diagnostisering Afasi diagnostiseras enligt International Classification of Diseases ICD-10 (10). Beskrivning av typ och svårighetsgrad kan anges i remissvar samt i journalanteckning. Målformulering För samtliga patienter görs en målformulering, i möjligaste mån tillsammans med patienten. Här sätts mål såväl på funktionsnivå som mål gällande aktivitet och delaktighet enligt International Classification of Functioning, Disability and Health ICF (11). Målet ska vara mätbart och följas upp.
Vårdprogram 7 (13) Behandling i Värmland kan i nuläget erbjuda kontakt 1-2 gånger per vecka för inneliggande patienter och patienter som erhåller dagrehabilitering. För rådgivning till patienter och anhöriga erbjuds glesare uppföljningsbesök med möjlighet till begränsade behandlingsomgångar, som kan innehålla 4-6 besök. Behandlingen utgår från logopedens utredning och patientens egna önskemål. Ansvaret överförs successivt till patienten med återkommande uppföljning. Behandlingen bör göras i samverkan med rehabteam, övrig personal och närstående. Målet är att undvika, begränsa eller eliminera funktionshindret för att personen ska kunna leva sitt liv enligt eget önskemål så långt det är möjligt. Behandling kan ske individuellt eller i grupp och vara av varierande längd och intensitet. Olika typer av behandling kan vara: Symptombaserad terapi; att träna upp de lingvistiska förmågor som är drabbade eller att träna upp andra förmågor till att kompensera de drabbade förmågorna. Återuppbyggande av neuro-lingvistiska funktionella system; antingen genom att träna upp ett stört system eller att utnyttja delar av andra system till stöd. Kontextbaserad terapi; kommunikationsträning i vardagliga situationer, träna multimodal kommunikation och öva kompensatoriska strategier. Sociala åtgärder; kartläggning av patientens livssituation och behov, identifikation av stödpersoner, förmedla kontakt med afasiförening, informera om afasilinje på folkhögskola etc. Utbildning av närstående och omgivning när det gäller att guida patienten till det mest effektiva kommunikationssättet i en given situation och att underlätta delaktighet i viktiga beslut kring den egna personen (12). Terapimetoder utvecklas fortlöpande utifrån nya kunskaper inom hjärnforskning och teorier om språkets neurologiska organisation. Kognitiv neurovetenskap, språkfilosofi, språkvetenskap, psykologi påverkar också utvecklingen av behandlingsmetoder. Personer med förvärvad språkstörning efter hjärnskada är en heterogen grupp och terapieffekter har diskuterats mycket. Systematisk vetenskaplig evidens finns idag för följande: Förbättringen är större hos personer som fått behandling jämfört med dem som inte fått behandling oavsett om behandlingen sätts in i tidigt eller sent skede efter insjuknandet (13). Skillnaden blir dock större vid tidig behandling (mindre än 3 månader efter insjuknandet) varför detta rekommenderas med behandlingstätheten minst två timmar per vecka. I dessa artiklar mäts dock endast den språkliga skadan. Kommande forskning inriktad på språkanvändning (disability enligt ICF) kan förändra resul-
Vårdprogram 8 (13) tat. Denna metaanalys värderas som evidensnivå 2 enligt EBM. Cochrane rekommenderar ytterligare forskning. Förbättringen är större hos personer som fått intensiv behandling än hos de personer som fått behandling mer sällan (13, 14, 15, 16, 17). Intensiv behandling anges hos Robey (13) som minst två timmar per vecka och hos Bhogal et al (15) som 8 timmar per vecka under 11 veckor (högintensiv) i motsats till 2 timmar per vecka under 23 veckor (lågintensiv). Bhogal et al kommer till slutsatsen att intensiv afasibehandling utförd under två till tre månader maximerar tillfrisknande från afasi (15). Cherney et al anger 3 timmar per dag under tio dagar i flertalet studier där Constraint Induced Language Therapy (CILT) har undersökts (16). Flertalet studier gäller framförallt personer med svår, icke-flytande afasi. Fler RCT-studier rekommenderas för undersökning av optimal dos av hög-intensiv behandling samt mer preciserad angivelse av behandlingsinriktning samt afasityp. CILT har undersökts avseende effekt på språkskada och språkanvändning hos personer med kronisk afasi (14,16). Behandlingen visar goda effekter men metod och behandlingsintensitet kan inte separeras. Hur personer i akut stadium svarar på behandlingen har inte undersökts. En delstudie (Maher et al 2006) jämförde CILT med Promoting Aphasics Communicative Effectiveness (PACE), där kompensatoriska metoder är tillåtna, och gav intensiv behandling både till CILT-gruppen och till kontrollgruppen (16). Behandlingstäthet var 8 tretimmarsbehandlingar under två veckor. Behandlingsresultaten blev lika goda för båda grupperna, det vill säga nyckelkomponenten förefaller vara behandlingsintensiteten. Basso reflekterar över att obehandlade personer får färre samtalsmöjligheter än behandlade personer oavsett behandlingstyp (14). Jämförelse mellan intensiv och icke-intensiv kontextbaserad behandling har genomförts i en studie (18). Tretton personer med afasi delades i två grupper och erhöll dels 4 timmars individuell behandling per vecka (icke-intensiv) och dels 20 timmars individuell behandling samt 5 timmars gruppbehandling/vecka. Den språkliga förmågan förbättrades lika mycket med intensiv behandling som med icke-intensiv behandling. Fler undersökningar krävs för att hitta optimal behandlingsintensitet. Det är möjligt att glesare behandlingstäthet kan åstadkomma lika stor förbättrad språklig förmåga om kontextbaserad behandling används. Man har även undersökt om det finns stöd för formell behandling jämfört med informell behandling, men har på grund av studiernas metodologiska brister inte kunnat få fram om någon av dessa behandlingsformer är bättre än den andra (19). Litteraturöversiktens granskning har bedömts som evidensnivå 1 enligt Cochrane eftersom endast RCT-studier har inkluderats. Ytterligare forskning med förbättrad metodologi rekommenderas. Behandling med speciellt anpassat dataprogram med visuell matchning och läsförståelseuppgifter har visat sig ge bättre effekt inom flera språkliga områden än allmän datorstimulans och bättre effekt än att inte ge någon behandling alls (17, 20). Träning
Vårdprogram 9 (13) sker så självständigt som möjligt 3 timmar per vecka under 26 veckor och gäller personer med kronisk afasi. Träning av datorbaserade uppgifter utan guidning av terapeut rekommenderas inte. Behandling i grupp ger bättre effekt avseende språkfunktion inklusive funktionell kommunikation än vad enbart sociala kontakter ger (17). En kritisk diskussion angående evidensbegreppet inom logopedi har förts (21). God klinisk forskning förutsätter interaktion mellan praktik och teori. Teori formas utifrån praktik och praktik är dessutom det överlägset ultimata testet på teorin. Förhållandet mellan forskning och klinisk praktik borde vara symbiotiskt. Klinikern måste, vid behov, ta hänsyn till det enskilda fallet och pröva alternativa behandlingsvägar som inte är evidensbaserade för att adekvata behandlingsformer ska kunna utvecklas. Tal- och språkpatologi har en multidisciplinär kunskapsbas som inkluderar lingvistik, psykologi, utbildning och medicin. Den enskilde behandlaren måste integrera kunskaperna från dessa olika fält för att på bästa möjliga sätt behandla kommunikationsstörningar. Eftersom professionen är under utveckling anses att enskilda behandlingsstudier är en mer rättvisande och informativ väg att värdera typ av intervention. Kunskapsbasen om klinisk intervention är ofta ofullständig. Systematiska fel (bias) förekommer; bland annat publiceras kliniska forskningsartiklar med negativa resultat mycket sällan. Systematiska litteraturöversikter är redan från början styrda mot en viss typ av forskning på grund av de inklusions- och exklusionskriterier som användes för att acceptera artiklarna. Det finns problem att matcha intervention och kontrollgrupper på grund av heterogenitet hos personerna inom olika diagnostiska kategorier. Det finns även en diskussion om när behandlingsresultat bör mätas; direkt efter genomförd terapi eller vid uppföljning efter 3, 6, 12 månader eller senare? Eftersom kommunikation är ett så komplext beteende är det svårt att förutse resultat av en specifik intervention. Detta komplicerar tillämpbarhet av RCTstudier. Dessa utgår från väldefinierade homogena diagnostiska grupper som erhåller intervention specificerad i termer av innehåll, behandlingstäthet, behandlingsmängd m.m. Kommunikationens komplexitet gör det svårt att veta vilken terapi som är mest lämplig i det enskilda fallet. Om man inte integrerar information från klient och familj såväl som begränsningarna i den kliniska kontexten implementeras inte evidensbaserad praktik adekvat. Individuell klinisk expertkunskap bör därför integreras med bästa tillgängliga externa kliniska evidens utifrån systematisk forskning.
Vårdprogram 10 (13) Hjälpmedel För en person med afasi kan hjälpmedel fungera som ett bra stöd i kommunikationen med andra. Exempel på hjälpmedel som finns är: Personlig kommunikationsbok Talsyntes Läspenna Daisyspelare Fickminne Talande klocka med minnesstöd Mobil med kalender, larm och sms-påminnelser Klinisk erfarenhet visar på att ytterst få personer med afasi kan ta till sig och använda kommunikationshjälpmedel i vardagen. Vissa personer med afasi kan efter noggrann individuell utprovning ha nytta av datorbaserade kommunikationsstöd, och kan använda det i dagliga aktiviteter (22). Dokumentation Varje kontakt relaterad till patient, antingen direkt eller indirekt, leder till anteckning i patientjournal. Skriftlig målformulering noteras i patientjournal samt att patienten får en kopia. Efter bedömning skickas skriftligt svar till inremitterande. Prognos Afasi uppträder hos en fjärdedel av överlevande efter stroke (19). Cirka hälften av spontanförbättringen sker under de första sex månaderna. Ungefär 12 % har kvarstående afasi därefter. Personer med afasi är en stor och heterogen grupp som inte kan bedömas på samma sätt när det gäller terapiinsatser. Vissa av tillstånden kan ha en god prognos medan andra kan innebära kroniska språkproblem som inte ändras mycket. Aktuell hjärnforskning har visat att hjärnan har förmåga att nybilda nervceller och synapser om personen stimuleras genom positiv, varierad och aktiverande miljö. För mer information om studier av terapieffekt se under Behandling. Utvärdering Utvärdering sker genom de instrument som användes för bedömning i inledningsskedet (se bilaga 1). Utvärdering sker avseende lingvistiskt status, måluppfyllelse samt patientens subjektiva upplevelse.
Vårdprogram 11 (13) Referenser 1. Enderby P, John A, Petheram B. Therapy outcome measures for rehabilitation professionals: Speech and Language Therapy, Physiotherapy, Occupational Therapy. 2nd ed. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd; 2006. 2. Royal College of Speech & Language Therapists [Internet]. Clinical Guidelines. [2009]. Available from: http://www.rcslt.org/resources/clinicalguidelines. 3. Socialstyrelsen.se [Internet]. Nationella riktlinjer för strokesjukvård. [2009]. Available from: http://socialstyrelsen.se 4. Hartelius L, Nettelbladt U, Hammarberg B. Logopedi. Lund: Studentlitteratur; 2008. 5. Riksstroke.se [Internet]. Register för akut stroke. [2009]. Available from: http://www.riks-stroke.org 6. Goodglass H, Kaplan E. The Boston diagnostic aphasia examination. Philadelphia: Lea & Febiger; 1973. 7. Luria A. The working brain. London: Penguin; 1976. 8. Norrby C. Samtalsanalys. Lund: Studentlitteratur; 1996. 9. Lomas J, Pickard L, Bester S, Elbard H, Finlayson A, Zoghaib C. The communicative effectiveness index: development and psychometric evaluation of a functional communication measure for adult aphasia. Journal of Speech and Hearing Disorders. 1989 54: 113-24. 10. International Classification of Diseases (ICD) [Internet]. ICD-10 online [2009]. World Health Organisation. Available from: http://www.who.int/classifications/icd/en/ 11. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) [Internet]. ICF Online [2009]. World Health Organization. Available from: http://www.who.int/classifications/icf/en/ 12. Kagan A, Black S, Duchan J, Simmons-Mackie N, Square P. Training volunteers as conversation partners using "Supported Conversation for Adults with Aphasia" (SCA): a controlled trial. Journal of Speech, Language and Hearing Research. 2001; 44(3): 624-38. 13. Robey RR. A meta-analysis of clinical outcomes in the treatment of aphasia. Journal of Speech, Language and Hearing Research. 1998 41: 172-87.
Vårdprogram 12 (13) 14. Basso A. How intensive/prolonged should an intensive/prolonged treatment be? Aphasiology. 2005 19 (10/11): 975-84. 15. Bhogal S K, Teasell R, Speechley M, Albert M L. Intensity of Aphasia Therapy, Impact on Recovery, Aphasia Therapy Works! Stroke. 2003; 34: 987-93. 16. Cherney LR, Pattersson JP, Raymer A, Frymark T, Schooling T.Evidence-based systematic review: effects of intensity of treatment and constraint-induced language therapy for individuals with stroke-induced aphasia. Journal of Speech, Language and Hearing Research. 2008; 51: 1282-99. 17. Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF, Langenbahn DM, Felicetti T, Kneipp S, et al. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2005; 86(8): 1681-92. 18. Hinckley J, Carr T. Comparing the outcomes of intensive and non-intensive context-based aphasia treatment. Aphasiology. 2005 19 (10/11): 965-74. 19. Greener J, Enderby P, Whurr R. Speech and language therapy for aphasia following stroke (rev). The Cochrane Library. 2008; 4. 20. Katz RC, Wertz RT. The efficacy of computer-provided reading treatment for chronic aphasic adults. Journal of Speech, Language and Hearing Research. 1997 40(3): 493-507. 21. Dodd B. Evidence-based practice and speech-language pathology: strengths, weaknesses, opportunities and threats. Folia Phoniatrica et Logopaedica. 2007 59(3): 118-29. 22. Jacobs B, Drew R, Ogletree BT, Pierce K. Augmentative and Alternative Communication (AAC) for adults with severe aphasia: where we stand and how we can go further. Disability and Rehabilitation. 2004 Nov 4-18; 26(21-22): 1231-40.
Vårdprogram 13 (13) Bilaga 1 Bedömningsinstrument - Butt PA, Bucks RS. BNVR: The Butt Non-Verbal Reasoning Test. Psykologiförlaget; 2004. - Christensen AL. Lurias neuropsykologiska undersökning. Psykologiförlaget; 1975. - Eklund H, Rode E. Ordracet. Hargdata AB; 1996. - Lindström E, Werner C. Neurolingvistisk Afasiundersökning A-NING. Stockholm: Ersta utbildningsinstitut; 1995. - Lomas J, Pickard L, Bester S, Elbard H., Finlayson A, Zoghaib C. The communicative effectiveness index: development and psychometric evaluation of a functional communication measure for adult aphasia. Journal of Speech and Hearing Disorders. 1989 54: 113-24. - Norrby C. Samtalsanalys så gör vi när vi pratar med varandra. Studentlitteratur; 1996. - Pizzamiglio L, Parisi D, Appicciafuoco A, översättning till svenska av logoped AC Sheat. Pizzamiglio, test för prövning av språkförståelse. PoM Språkteknik; 1968. - Tallberg IM. The Boston Naming Test in Swedish: Normative data. Brain and Language. 2005 94: 19-31. - Tallberg IM, Ivachova E, Jones Tinghag K, Östberg P. Swedish norms for word fluency tests: FAS, animals and verbs. Scandinavian Journal of Psychology. 2008 49: 479-85.