Upprättare: Strokeprojektet, delprojektgrupp rehabilitering Granskare: Marie Bergsten Fastställare: Verksamhetschef Margreth Rosenberg

Transkript

1 Upprättare: Strokeprojektet, delprojektgrupp rehabilitering Granskare: Marie Bergsten Fastställare: Verksamhetschef Margreth Rosenberg Revisionsnr Diarienr. 1 (6) Fastställandedatum Giltigt t.o.m. Tills vidare Vårdprogram Afasi 1 Inledning Målsättningen med detta vårdprogram är att ge personer en tydlig översikt av det logopediska arbetet med patienter med afasi inom landstinget Gävleborg, med syfte att uppnå ett så gott omhändertagande som möjligt för patientgruppen. Rekommendationerna i vårdprogrammet baseras i första hand på rådande evidens i kombination med beprövad erfarenhet/klinisk praxis. Riktlinjerna gör inte anspråk på att återge varje del av det logopediska arbetet i minsta detalj, men återger de delar som en logoped kan använda i sin kliniska praxis inom strokerehabilitering. I Socialstyrelsens nationella strokeriktlinjer betonas vikten av multidisciplinära insatser, vilket är en förutsättning för det logopediska arbetet även om det inte är specificerat under varje avsnitt i detta program. 2 ICF Terminologi och styckesindelning inom detta vårdprogram är hämtad från ICF, Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa på aktivitets-, delaktighets- samt kroppsfunktionsnivå. 3 Aktivitet och delaktighet 3.1 Kommunikation Afasi Definition Afasi (kan också betecknas dysfasi även om afasi är den paraplybeteckning som främst används i Sverige och internationellt) är en symptomdiagnos och brukar definieras som språkstörning efter förvärvad hjärnskada. Stroke är den vanligaste orsaken, men även exempelvis trauman eller tumörer kan utlösa svårigheterna. Afasi kan ge problem av varierande art och grad med att uttrycka och förstå språk. Även om språkförmågan hos många personer som drabbas av afasi förbättras, får de flesta restsymptom av varierande grad. En del personer med afasi är fortsatt självständiga i sin kommunikation, medan andra blir partnerberoende. Incidens och prevalens

2 2 (6) Uppskattningsvis drabbas ca personer per år av afasi i Sverige. Det är svårt att säga något om prevalensen, men det är viktigt att ha i åtanke att afasi i många fall är ett kroniskt tillstånd. Psykosocial påverkan De språkliga svårigheterna vid afasi inverkar negativt på förmågan att kommunicera med omgivningen. Detta har konstaterats också hos personer där afasin bedömts som lindrig. Afasi är i många fall ett livslångt kommunikationshandikapp som utan rehabilitering kan leda till social isolering, nedstämdhet och depression och kraftigt minskad livskvalitet, vilket i sin tur kan leda till ökad sjuklighet och förkortat liv. Förlorar man sin förmåga att kommunicera förlorar man också en stor del av sin identitet, självständighet och sitt sociala nätverk. Kommunikationsstörningen drabbar även anhöriga i hög grad. Bristande kunskaper om afasi hos omgivningen gör att många personer med afasi upplever ett bemötande från andra som om de vore mindre intelligenta, småbarn eller känslomässigt avvikande. Det har visat sig att vårdpersonal ägnar mindre uppmärksamhet åt och mer sällan inleder samtal med personer med afasi, vilket leder till ökad isolering på vårdinrättningar och boenden. I en studie där deltagarna tillfrågades tre månader efter stroke, visade sig 93 % av personerna med afasi uppleva faktorer förknippade med lidande, jämfört med 50 % av övriga strokedrabbade. Differentialdiagnostik Afasi drabbar vanligen personer som har ådragit sig skador i vänster hjärnhemisfär, även om det också kan förekomma vid högersidiga hjärnskador. Många av de kognitiva svårigheter som förekommer vid olika typer av hjärnskador, ex svårigheter att hålla sig till samtalsämnet, problematisk tolkning av känslouttryck eller svårigheter att dra slutsatser från sammanhang leder till kommunikationssvårigheter, men kan inte i sig betecknas som afasi, även om de är vanliga vid tillståendet. Vidare är det viktigt att differentialdiagnostisera afasi från dysartri, som är en neurologiskt betingad talstörning. Verbal dyspraxi samförekommer vanligen med afasi i varierande grad, men innebär svårigheter att koordinera och utföra viljemässiga talrörelser. Logopedens roll vid afasi Logopeden är den centrala personen när det gäller omhändertagandet av personer med afasi. Logopeden har till uppgift att bedöma huruvida det föreligger någon förvärvad språkstörning, undersöka vilka språkliga domäner som har drabbats och i vilken utsträckning. Utifrån den språkliga bedömningen ställs därefter en individanpassad åtgärdsplan. Logopedisk bedömning vid afasi Målsättningen med bedömningen är att kartlägga språksvårigheternas art och grad. Då afasi sällan är ett isolerat funktionshinder är det mycket viktigt att i den mån det är möjligt arbeta multiprofessionellt runt patienterna och att ta del av andra yrkesgruppers dokumentation för att få ett helhetsperspektiv på patientens svårigheter. Remissen till logoped innehålla information vad som föranleder kontakten liksom en kort medicinsk bakgrund.

3 3 (6) I en logopedisk utredning/bedömning bör följande ingå: Anamnes Kartläggning av språkliga domäner vilket innefattar; undersökning av förmågan att uttrycka talat språk, undersökning av förståelsen för talat språk, kartläggning av läsförmåga och läsförståelse och bedömning av skriftlig uttrycksförmåga Utvärdering av möjligheten till alternativa kommunikationssätt Kartläggning av språksvårigheternas inverkan på patientens dagliga liv och mående Afasi diagnostiseras enligt International Classification of Diseases ICD-10 (10). Beskrivning av typ och svårighetsgrad kan anges i remissvar samt i journalanteckning. Det är sällan aktuellt med en formell neurolingvistisk språkbedömning på strokeenhet kort efter insjuknandet. Däremot är det viktigt att en kartläggning av patientens språkliga förmågor utförs då patientens allmäntillstånd tillåter. En utökad språklig bedömning som grund för rehabiliteringsplan utförs normalt inom nästa vårdnivå; i Landstinget Gävleborg inom inneliggande rehabilitering eller dagrehabilitering, inom kontakt med externt stroketeam eller vid polikliniskt besök på logopedmottagningen. Formella tester kombineras med då med kvalitativa skattningar av patientens kommunikationsförmåga i vardagliga samtal. Kommunikationsförmågan utreds genom samtal med patienten eller observation av samtal mellan patient och närstående. Samtal med närstående är av betydelse för att erhålla ytterligare information om hur kommunikationen fungerar hemma i vardagen och ute i samhället. Exempel på logopediska bedömningsinstrument vid afasi; A-NING (Neurolingvistisk Afasiundersökning), COAST, Huddingetestet, Boston Naming Test, Tokens Test, TBSS (Test för Bedömning av Subtila Språksvårigheter). Åtgärder och behandling Logopedisk intervention inom den akuta strokemiljön Kort efter insjuknandet ligger fokus på att handleda och stötta patienten, närstående samt vårdpersonalen i den dagliga kommunikationen. Det handlar vanligen om basala individanpassade insatser såsom att vara tydlig, ge tid, använda papper/penna eller ta till en enkel kommunikationskarta. Art och grad av språksvårigheterna är vanligen föränderliga kort tid efter insjuknandet och i hög grad beroende av patientens allmänna sjukdomstillstånd. Således bör logoped på den akuta strokeenheten i många fall undvika att ge för detaljerad information om tillståendet, liksom avvakta med vissa typer av insatser som senare i rehabiliteringsskedet kan bli aktuella. En viktig uppgift är att föra information om patientens tillstånd vidare till logoped inom nästa vårdnivå. Val av logopedisk behandling Den logopediska behandlingen vid afasi bör i första hand vara fokuserad på kommunikationen i vardagslivet. Kommunikationen kan tränas mer avgränsat i behandlingsrummet hos

4 4 (6) logopeden i kombination med konsultativa åtgärder som faciliterar kommunikationen ute i samhället i olika aktiviteter. Önskvärt är att logoped och patient tillsammans analyserar, lägger upp strategier, provar och utvärderar tillsammans. Behandling i grupp kan med fördel erbjudas då man inte har sett några skillnader i behandlingsresultat jämfört med individuell träning och då kontakten med andra med samma problematik bedöms gynna den psykosociala påverkan hos många patienter. I en översikt av aktuell forskning (Kelly, Brady & Enderby, 2010) beskrivs begränsad effekt av strukturerad lingvistisk intervention inom språkliga domäner för att stärka nedsatta förmågor. För att uppnå positiva språkliga resultat inom denna typ av logopedisk behandling bör terapin ske så intensivt som möjligt, minst två gånger per vecka. Däremot tar inte denna forskning hänsyn till den positiva inverkan på den psykosociala anpassningen som denna typ av intervention kan ha. Exempel på logopediska behandlingsmetoder vid afasi; ILAT (Intensive Language Action Therapy), LET-materialet, Lexia. Rehabiliteringsplan Logoped utanför den akuta strokeenheten som har kontakt med person med afasi på vårdnivå upprättar vanligen en plan i de fall som behandlande insatser bedöms lämpliga. Mål bör sättas på funktions- och aktivitets- och delaktighetsnivå i enlighet med ICF. Planen för interventionen dokumenteras som en gemensam rehabiliteringsplan i de vårdformer där multidisciplinär samverkan sker. Fokus på vardaglig kommunikation Interaktionen i behandlingssituationen mellan personer med afasi och logopeder påverkar inte enbart den rena språkförmågan, utan den har även en inverkan på den psykosociala anpassningen. Det är därför av stor vikt att fokus läggs på såväl uppbyggnad av identitet som språklig förbättring vid logopedisk behandling. Konsultativa åtgärder för att förbättra patientens kommunikativa vardag är en essentiell del av de logopediska insatserna. Utöver patienter med förmåga att i någon mån delta i samhället kan denna typ av intervention också erbjudas till patienter vars allmäntillstånd eller övriga funktionshinder inte tillåter en sammanhängande behandlingsperiod på exempelvis dagrehabilitering eller logopedmottagning. Den senare patientgruppen är vanligen också de som har allra svårast med att kommunicera med sin omgivning. Insatserna ställer krav på den kommunicerande omgivningen runt patienten. Det kan handla om individanpassad information och rådgivning, basalt kommunikationsstöd såsom valalternativ, utformning och utprovning av kommunikationshjälpmedel (exempelvis bildkartor, kommunikationsböcker eller mer högteknologiska alternativ) eller information om skriftligt samtalsstöd. Exempel på modell för understödd kommunikation: SCA (Supported Conversation for Adults with Aphasia).

5 5 (6) 4 Omgivningsfaktorer 4.1 Produkter och teknik Lågteknologisk AKK, alternativ och kompletterande kommunikation, är en självklar del av de logopediska behandlingsåtgärderna (se åtgärder och behandling). Vid behov av mer omfattande utredning och insatser gällande AKK eller mer avancerade styrsätt remitterar ansvarig logoped patienten till landstingets specialistenhet för utredningar av datorbaserade skriv- och kommunikationshjälpmedel samt andra alternativa och kompletterande kommunikationssätt, KOM-X. I de fall då behandlande logoped kan ha kvar behandlingsoch uppföljningsansvaret för patienten men behöver konsultation kan konsultremiss skickas. 4.2 Personligt stöd och personliga relationer Kunskaper om det språkliga funktionshindret hos kommunicerande personer i patientens närhet är av mycket stor vikt. Logoped delger närstående om patientens språkliga förmåga och planerade åtgärder om patienten ger sitt medgivande. Ett enskilt samtal med närstående kan bli aktuellt under rehabiliteringsfasen. Att informera och utbilda närstående i kommunikativa strategier att använda i samtal med personen med afasi ska erbjudas av behandlande logoped i de fall det är aktuellt. En gång per termin erbjuder KOM-X en fördjupningskurs för närstående om kommunikativa strategier, ansvarig logoped kan förmedla kontakt för aktuella patienter. I landstinget Gävleborg finns en aktiv patientförening för personer med afasi och deras närstående, Afasiföreningen. Dagverksamhet för personer med afasi; Mötesplats Afasi finns på många orter i länet. Forsa Folkhögskola har en utbildning för personer med afasi. Deras verksamheter fyller en viktig funktion i patientens fortsatta rehabilitering både på funktionsoch aktivitets/delaktighetsnivå. Logoped kan hjälpa till att förmedla kontakt med dessa verksamheter. 5 Källor Aujoulat, I., Luminet, O. & Deccache, A. (2007). The perspective of patients on their experience of powerlessness. Qualitative Health Research, 17 ( ). Byng S, & Lesser, R. A review of therapy at the level of the sentence in aphasia. In: M., Paradis: Foundations of aphasia rehabilitation (ss ). Oxford: Pergamon; Fox, S., Armstrong, E. & Boles, L. (2009). Conversational treatment in mild aphasia: a case study. Aphasiology, 23, Gordon, C., Ellis-Hill, C. & Ashburn, A. (2009) The use of conversational analysis: nursepatient interaction communication disability after stroke. Journal of Advanced Nursing. 65 (3), Hilari, K., Northcott, S., Roy, P. & Marshall, J. (2010) Psychological distress after stroke and aphasia: the first six months. Clinical Rehabilitation. 24,

6 6 (6) Kelly, H., Brady, M. C., Enderby, P. (2010). Speech and language therapy for aphasia following stroke (Review). The Cochrane Collaboration. Shadden, B. (2005). Aphasia as identity theft: theory and practice. Aphasiology, 19, Simmons-Mackie, N., Elman R., (2011) Negotiation of identity in group therapy for aphasia: the Aphasia Café. Int. J. Language & Communication Disorders, 46: Simmons-Mackie, N., Damico, J. (2008). Exposed and embedded corrections in aphasia therapy: issues of voice and identity. Int. J. Language & Communication Disorders, 43: Socialstyrelsens (2009) Nationella riktlinjer för strokesjukvård. Socialstyrelsen (2003), ICF; Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa.