Dagrehabrutin. Syfte och omfattning. Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 1(5)

Transkript

1 Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 1(5) Dokument ID: Fastställandedatum: Giltigt t.o.m.: Upprättare: Berit M Fredriksson Fastställare: Berit Fredriksson Dagrehabrutin Innehåll Syfte och omfattning... 1 Målgrupp... 1 Lokaler/utrustning... 2 Prioriteringar... 2 Verksamhet... 2 Allmänt... 2 Ansvar och roller... 2 Bemanning... 3 Beskrivning... 3 Innehåll i verksamheten... 3 Referenser... 5 Dokumentinformation... 5 Syfte och omfattning Dagrehab ska erbjuda: synkroniserade tvärprofessionella insatser med kompetens, utrustning och lokaler som är anpassade till nedanstående målgrupp stöd och information till närstående insatser under en begränsad period med möjlighet till återkommande perioder Dagrehab ska vara ett komplement till övrig rehabilitering i primärvården och bidra till att öka patientens funktions- och aktivitetsnivå. Dagrehab ska även tillsammans med andra insatser inom primärvården kunna erbjuda möjlighet till intensiv rehabilitering. Målgrupp Vuxen patient, 18 år eller äldre, med somatisk sjukdom som huvudsaklig diagnos Prioriterad är patient med stroke och/eller neurologisk sjukdom Patienten bor i ordinärt boende, ska orka med både resor och träning Patienten ska ha behov av teamets speciella kompetens och vara i behov av intensivträning under en begränsad period av en eller flera yrkeskatergorier. Patienten ska ha behov av dagrehabs lokaler/ utrustning. Träningen bedrivs enskilt eller i grupp, inomhus eller utomhusaktiviteter. Det ska finnas ett klart definierat funktions/aktivitetshöjande rehabiliteringsbehov. Vid progredierande sjukdom är målet att bibehålla funktions- och aktivitetsnivå

2 Beskrivning 2(5) Patienten ska utifrån sin förmåga vara motiverad till träning och kunna delta aktivt i rehabiliteringen Patienten ska ha bedömts av dagrehabteamet att kunna tillgodogöra sig behandlingsinsatser på dagrehab. Lokaler/utrustning Lokalerna ska erbjuda möjlighet att träna i olika aktiviteter. I lokalerna bör tillgång till tippbräda, ståfellow, elektrisk sittande cykel, behandlingsplatå, barr, samt övrig styrketräningsutrustning anpassad till neurologisk rehabilitering finnas. Det bör också finnas utrustning som tillåter träning i köksaktivitet, samt datoranvändning. Prioriteringar Prioriteringsgrad 1 Personer med nydebuterad sjukdom, ex stroke, Guillain barré, ALS Strokepatienter inom första året efter insjuknandet Prioriteringsgrad 2 Progredierande sjukdomar med risk för sänkt funktions- och aktivitetsnivå, exempelvis MS, Mb Parkinson Resttillstånd efter stroke, med försämrad funktions- aktivitetsnivå. Verksamhet I Landstinget Gävleborg bedrivs Dagrehab inom Hälsovalet i Bollnäs, Hudiksvall, Ljusdal, Sandviken, Söderhamn samt i Gävle. Allmänt Beskrivning av tilläggsuppdraget dagrehab inom Landstinget Gävleborg. Ansvar och roller Samverkan Basansvaret för varje patient på dagrehab ligger på den hälsocentral där patienten är listad. Samverkan mellan hälsocentralens rehabpersonal och dagrehab är viktig för en fungerande vårdkedja och effektiv rehabilitering. En annan viktig

3 Beskrivning 3(5) förutsättning är samverkan med rehabpersonalen inom kommunernas hemsjukvård. En rehabplan ska upprättas och den ska styra de olika rehabinsatserna oberoende av var patienten befinner sig i rehabprocessen. Dokumentation av rehabplanen följer länsövergripande rutin. Bemanning Arbetsterapeut, sjukgymnast, logoped samt eventuellt rehabassistent/undersköterska. Via ordinarie familjeläkare på den hälsocentral där patienten är listad tas kontakt för samråd i medicinska frågeställningar. Även kuratorskontakt ombesörjs av den hälsocentral där patienten är listad. Kompetenskrav: Yrkeserfarenhet av neurologiskt patientarbete från såväl slutenvård och övrig primärvård för alla i teamet Alla i teamet bör ha någon neuropsykologisk utbildning. Önskvärt med utbildning eller erfarenhet av neurologisk rehabilitering för sjukgymnast och arbetsterapeut Önskvärt med utbildning om arbetsterapeutiska bedömningsinstrument. Beskrivning Innehåll i verksamheten Remiss/aktualisering Inget remisskrav föreligger men en informationsöverföring eller en rehabplan från föregående vårdnivå förutsätts. Bedömning Rehabilitering inom dagrehab inleds med en teamgemensam första bedömning. Visar den bedömningen att patienten inte aktuell för dagrehab hänvisas patienten till utbudet i basen. Den inledande bedömningen sker i hemmet eller i dagrehabs lokaler och kan ske med hemrehab eller arbetsterapeut/sjukgymnast där patienten är listad. I samband med bedömningen kartläggs patientens aktivitets- och funktionsnivå förslagsvis via en COPM-bedömning. Här sker också bedömningen om patienten tillhör dagrehabs målgrupp. Rehabplan påbörjas eller revideras. Dokumentation av rehabplan sker enligt länsövergripande rutin för aktuellt journalsystem. Dokumentationen av den gemensamma första bedömningen skrivs tillsammans av arbetsterapeut och sjukgymnast samt om möjligt med logoped. Då patienten

4 Beskrivning 4(5) startar på dagrehab görs yrkesspecifika bedömningar med hjälp av valida/reliabla utvärderingsinstrument utifrån länsövergripande riktlinjer. De bedömningar som utförs vid inskrivning följs upp efter avslutad behandlingsperiod. Målformulering Mål formuleras tillsammans med patient och eventuellt närstående i samband med upprättande av rehabplan. Kan i förekommande fall ske med hemrehab. Målen utifrån patientens rehabplan utvärderas i samband med avslutad behandlingsperiod. Behandling Inom dagrehab erbjuds patienten olika insatser utifrån var man befinner sig i rehabprocessen. Patienten kan vara i behov av olika behandlingsalternativ under samma rehabperiod. Dagrehabverksamheten skall kunna erbjuda följande behandlingsalternativ; individuella insatser med respektive profession exempelvis patienter med stora sensomotoriska eller kognitiva svårigheter träning flera tillsammans med individuella insatser exempelvis patienter som kan utföra vissa moment självständigt (3 patienter på 2 personal) träning i grupp, 5 patienter som kan sköta egna träningsprogram under handledning av 2 personer (kan vara som ett extra träningstillfälle under dagrehabperioden eller som en del i utslussningsfasen) Individuella mål formuleras för samtliga behandlingsalternativ. Insatser under dagrehabperioden Insatserna utgår från de yrkesspecifika riktlinjer som finns inom Nationella riktlinjer eller inom Landstinget Gävleborg för aktuell diagnosgrupp. Teamträffar Sker med eller utan patient. Kan innehålla upprättande av rehabplan utifrån patientens egen målsättning, samt planering av behandlingsinsatser. Träffarna kan även innebära uppföljning i samband med avslut av dagrehabperioden samt en planering av eventuella fortsatta insatser. Omfattning Patienten erbjuds insatser under 6-9 v perioder och minst 2ggr/v med möjligheter till variation utifrån utvärdering av mål och behandlingsresultat. 2-3 tim/dag med variation utifrån individuella behov och förutsättningar. Möjlighet finns till nya träningsperioder utifrån individuell bedömning, ex nyinsjuknade strokepatienter.

5 Beskrivning 5(5) Vid svårbedömd aktivitets/funktionstillstånd finns möjlighet till kortare bedömningsperiod eller provbehandling på dagrehab. Intensivare träning kan uppnås genom att patienten går både individuellt, i grupp och har insatser från kommunernas hemsjukvård. Om patientens status förändras (t ex nytillkommen sjukdom eller skada) under pågående rehabilitering görs en ny bedömning om dagrehab fortfarande är aktuellt. Planeringsmöten Innehåller genomgång av nya patientremisser, logistik, allmän planering samt kollegial handledning. Utvärdering De bedömningar som utförds vid inskrivning följs upp och målen utifrån patientens rehabplan utvärderas. I samband med avslut görs en planering av eventuella fortsatta insatser. Remissvar/slutanteckning Vid erhållen skriftlig remiss skickas svar till remittent och för kännedom till den hälsocentral där patienten är listad. Vid aktualisering på annat sätt skrivs en slutanteckning som skickas i pappersform eller påtalas via meddelandefunktion i aktuell hälsocentrals journal Referenser Dokumentnamn Flödesschema för dagrehab Plats Länk Dokumentinformation Dokumentet reviderat februari 2014 utifrån beslut fattade av styrgrupp Rehabilitering Dokumentet reviderat hösten 2012 av vårdutvecklarna för sjukgymnastik och arbetsterapi Magnus Moberg och Anna Rosshagen. Synpunkter inhämtades från Hälsovalskonoret och dagrehabverksamheterna i länet.