Stroke vårdkedja. Före stroke Stroke Uppföljning. Aktivt liv. Hereditet. Strokeenhets. Rehabilitering Sekundärprofylax. behandling

Transkript

1 Stroke vårdkedja Före stroke Stroke Uppföljning Aktivt liv Hereditet Riskfaktorer Primärprofylax Strokeenhets behandling Rehabilitering Sekundärprofylax

2 Det finns skillnader Riksstroke av 100 följts inte upp med läkarbesök under första halvåret. 41 % anser att de inte fått sina rehabiliteringsinsatser tillgodosedda. Var tionde strokepatient ansåg att hon eller han inte alls fått sitt behov av smärtlindring tillgodosett och många med nedstämdhet uppgav att de inte hade behandling. Anhörigrapport Nästan 50% av närstående visste inte vem de skulle kontakta för att få råd eller stöd. Ett lapptäcke utan sömmar En av de största bristerna är den undermåliga samordningen mellan olika aktörer. Anhöriga får ta på sig rollen som försvarare, samordnare och inspektör.

3 Stroke i Skaraborg 800 patienter/ år, vårdas i genomsnitt 11 dagar på strokeenheten och lever sedan i genomsnitt åtta år med olika behov av omvårdnad och rehabilitering till en livskostnad på 600 miljoner kronor per årskull.

4 Förbättringsförslag 1. Fast vårdkontakt 2. Rehabplan som följer patienten 3. Personalutbildning 4. Patient- och närstående utbildning 5. Logopeduppföljning efter utskrivning 6. Telefonkontakt Teamrehab efter 3 månader 7. Kvalitetsuppföljning av strokevårdkedjan 8. Infokanaler, formella beslut 9...

5 1. Fast vårdkontakt Uppföljningsansvaret avgörs vid vårdplaneringen. Patienten får namn och kontaktuppgifter till den fasta vårdkontakten i samband med utskrivning. Patienter med kommunal hemsjukvård har i praktiken vårdkontakt

6 1. Fast vårdkontakt Uppföljningsansvaret avgörs vid vårdplaneringen. Patienten får namn och kontaktuppgifter till den fasta vårdkontakten i samband med utskrivning. Patienter med kommunal hemsjukvård har i praktiken vårdkontakt Primärvården utser för övriga: Vi är överens om att de strokepatienter som inte blir inskrivna i hemsjukvården ska få en fast kontakt på vårdcentralen. Jag tror att det i regel kommer att läggas på en distriktssköterska, och i vilket fall har alla vårdcentraler en handlingsberedskap för att utse en person i varje enskilt fall när detta blir aktuellt. Hoppas att det ska fungera på ett bra sätt.

7 1. Fast vårdkontakt Uppföljningsansvaret avgörs vid vårdplaneringen. Patienten får namn och kontaktuppgifter till den fasta vårdkontakten i samband med utskrivning. Patienter med kommunal hemsjukvård har i praktiken vårdkontakt Primärvården utser för övriga: Vi är överens om att de strokepatienter som inte blir inskrivna i hemsjukvården ska få en fast kontakt på vårdcentralen. Jag tror att det i regel kommer att läggas på en distriktssköterska, och i vilket fall har alla vårdcentraler en handlingsberedskap för att utse en person i varje enskilt fall när detta blir aktuellt. Hoppas att det ska fungera på ett bra sätt. Önskvärt att vårdkontakten har särskild strokekompetens.

8 1. Diskussion Vårdkontakt - Hur beställa? (KLARA även för patienter utan kommunala insatser!) - Hur se till att vårdkontakten utses innan patienten skrivs ut från strokeenheten? - Hur säkerställa vårdkontaktens strokekompetens? - Kan vårdkontakten vara med vårdplanering/utskrivningsamtal? Lynk? - Telefonuppföljning senast 72 timmar efter utskrivning? - mm

9 1. Diskussion Vårdkontakt kommun resp PV - Hur beställa? (KLARA även för patienter utan kommunala insatser!) - Hur se till att vårdkontakten utses innan patienten skrivs ut från strokeenheten? - Hur säkerställa vårdkontaktens strokekompetens? - Kan vårdkontakten vara med vårdplanering/utskrivningsamtal? Lynk? - Telefonuppföljning senast 72 timmar efter utskrivning? - mm

10 1. Diskussion Vårdkontakt kommun resp PV - Hur beställa? (KLARA även för patienter utan kommunala insatser!) - Hur se till att vårdkontakten utses innan patienten skrivs ut från strokeenheten? - Hur säkerställa vårdkontaktens strokekompetens? - Kan vårdkontakten vara med vårdplanering/utskrivningsamtal? Lynk? - Telefonuppföljning senast 72 timmar efter utskrivning? - mm Grupparbete: alla team

12 Frågor och funderingar, vad ska jag tänka på?: Rehabilitering efter sjukhuset: Träning på primärvårdens rehabilitering Träning på kommunens rehabilitering Strokeenhetens Hemrehab Rehabklinikens Dagrehab SkaS Skövde Egen träning Min Rehab-plan Namn: Diagnos: Vårdsammanfattning, se bifogat Utskrivningsmedd. Informationsbroschyr Ansv läk på strokeenheten: Ansv läk efter utskrivning: Stroke-ssk på strokeenheten: Vårdkontakt efter utskrivning från strokeenheten: Namn: Adress/epost: Tel nr: Om 3 mån kommer jag att få telefonuppföljning från Teamrehab i...

13 REHABILITERINGSPLAN Långsiktigt mål: Mina intressen och styrkor: Mina svårigheter Delmål Datum Åtgärd/ Jag behöver träna Utvärdering Datum

14 2. Diskussion Rehabplan Hur säkerställa att rehabplanen Dokumenteras Implementeras Utvärderas Revideras (läkemedelslistan!) Följer med patienten vid alla vårdkontakter Vad skall pärmen innehålla i övrigt (medicinlista, anvisning förflyttningar, hjälpmedel etc)? mm Grupparbete: alla team

16 3. Personalutbildning Nationell web-baserad strokeutbildning (planeringsfas) Auskultation i varandras verksamheter för erfarenhetsutbyte Kunskapsspridning via nätverk i kommunerna (samverkansträffar kommun/pv/skas) Återkommande halvdagars Strokekunskap för vårdpersonal. Regionen/SkaS ordnar. Sexdagars (utspridd under ett år) Strokekompetensutbildning gemensamt för SkaS, primärvård och kommun. Basutbildning.

17 3. Personalutbildning Nationell web-baserad strokeutbildning (planeringsfas) Auskultation i varandras verksamheter för erfarenhetsutbyte Kunskapsspridning via nätverk i kommunerna (samverkansträffar kommun/pv/skas) Återkommande halvdagars Strokekunskap för vårdpersonal. Regionen/SkaS ordnar. Preliminärt 4 ggr HT-2015, flera orter. Sexdagars (utspridd under ett år) Strokekompetensutbildning gemensamt för SkaS, primärvård och kommun. Basutbildning. SkaS ordnar. Start 14 april, anmälan senast 7 april.

18 3. Diskussion Personalutbildning - Målgrupp för sexdagars Strokekompetensutbildning? - Avancerad gemensam utbildning för arbetsterapeuter och sjukgymnaster? Extern föreläsare? - Hur skall information om utbildningar spridas? Teamrehab via deras två verksamhetschefer. Primärvård via 32 VåC-chefer. Kommunen? -.? Grupparbete: team Lidköping

20 4. Patient/närstående utbildning Strokeskola i Skövde och Lidköping (snart Mariestad). Alla välkomna oavsett hemort. Närhälsan rehab ordnar. Kompetenscentrums utbildningsmodell (KPU): Utbildning/cirkel med en ledare från verksamheten och en ledare som själv har erfarenheter av stroke eller som närstående. Dessa två utbildas i metodiken och kan sedan hålla studiecirklar. Innehållet i cirkeln bestäms av deltagarna. Utförs i kommunen.

21 4. Diskussion Pat/närstående utb. - Hur skall inbjudan till Strokeskolan förmedlas till patienter/närstående? Vid tre-månaders telefonuppföljning från primärvårdens Teamrehab i enlighet med punkt 6? Annat? - Hur skall anmälan ske? - (Pia Jonsson-Axelsson, Skaraborgs kommunalförbund, handlägger Kompetenscentrums erbjudan av KPU regionen står för utbildningen av cirkelledarna). -..? Grupparbete: team Tibro

23 5. Logopeduppföljning SkaS-ledning tagit upp frågan med Hälso- och sjukvårdskansliet I väntan på logopedtillskott kan patienter med särskilt behov av logopeduppföljning remitteras till Närhälsan Neurorehab Skövde oavsett hemort eller ev kommunal hemsjukvård. Prioritering görs utifrån rehabiliteringspotential. Logoped och arbetsterapeut från Neurorehab bedömer patienten tillsammans (teambesök). Primärvården i Västra Skaraborg planerar också anställa logoped.

24 5. Diskussion logopeduppföljning - Hur välja ut, i väntan på logoped resurstillskott, vilka patienter skall prioriteras till Neurorehab logoped? -? Grupparbete: team Skövde

26 6. Telefonkontakt Teamrehab 3 mån Strokeenheten skickar epikriskopia till Teamrehab på alla patienter (även de utan rehab eller med rehab från kommun/strokeenhet). Teamrehab ringer för telefonuppföljning tre månader efter utskrivning från SkaS.

27 6. Diskussion Tel uppf Teamrehab 3 mån - Vilket Rehabteam? - Skall pat med kommunrehab också kontaktas? (Körkortsbedömning!) - Vilka frågor skall tas upp vid samtalet? (tidigare odiagnostiserade kognitiva störningar, körkortsbedömning, hjälpmedel mm) -? Grupparbete: team Hjo/Tidaholm

29 7. Kvalitetsuppföljning Genom Riksstroke, kommunvis + medelvärde Skaraborg respektive riket

30 ADL. Andel oberoende vid av- och påklädning och toalettbesök

31 Andel som får hjälp/bistånd från kommunen

32 Riksstroke 3-månadersuppföljning: 12-månadersuppföljning: Nöjdhet/missnöje med rehabiliteringen Fått hemrehabilitering Träffat logoped Varit på återbesök läk eller ssk Fått sina behov av stöd och hjälp tillgodosedda Beroende av hjälp eller stöd från närstående Andel ADL-beroende Andel avlidna och ADL-beroende Boende 3 mån efter insjuknandet Självskattat hälsotillstånd ADL-oberoende Rörlighet Hushålls- och personligt ADL Beroende av anhöriga Boende Självupplevt hälsotillstånd Tillgodosedda behov av smärtlindring Nedstämdhet Uppföljning hos läkare Tillgodosedda behov av rehabilitering Tillgodosedda behov av hjälpmedel Tillgodosedda behov av hemsjukvård Besök hos tandläkare eller tandhygienist

33 Riksstroke forts. 12 mån uppföljning Bistånd från kommunen: Sökt och erhållit bistånd Tillgodosedda behov av personlig vård Tillgodosedda behov av service (städning, inköp mm) Tillgodosedda behov av yrkesinriktad rehabilitering Återgång till förvärvsarbete

34 7. Kvalitetsuppföljning Genom Riksstroke, kommunvis + medelvärde Skaraborg respektive riket Processmått genom Strokerådet VGR

35 Strokerådet Processmål som stödjer resultatmålen: Andel personer som fått strokekompetensutbildning: 85 % Andel personer med stroke och/eller deras närstående som, har insatser från flera huvudmän och, erhållit en fast vårdkontakt för samordning: 100 % Andel personer med stroke som har behov av och erhållit rehabilitering av multidisciplinärt team med strokekompetens: 100 % Andel kommuner och primärvårdsområden som har minst en utbildad nyckelperson för att utbilda i strokekompetens: 100 % Andel verksamheter inom kommun, primärvård och sjukvård som genomför patientutbildning enligt KPU-modellen (Kompetenscentrum för patient- och närståendeutbildning): 90 %

36 7. Diskussion Kvalitetsuppföljning - Vilka Riksstroke resultatparametrar? - Vilka VGR-processparametrar? Hur mäta dessa? -.? Grupparbete: team -Grästorp/Vara -Götene/Skara

38 8. Diskussion Infokanaler, beslut - Hur förankra besluten i linjen hos respektive huvudman? - Hur sprida information om utbildningar, logopedtillgång etc? - KLARA till enbart PV för patienter utan kommunala insatser vid behov av: - Vårdkontaktperson (distriktssköterska)? - Teamrehab? - Körkortsbedömning? - Läkaråterbesök? - Logoped? -? - Strokeprocessgrupp med t.ex. 2 ssk, 2 at, 2 sg, 2 läk och en logoped (3 SkaS, 3 PV och 3 kommun)? Grupparbete: team Falköping/Töreboda

39 Förbättringsförslag 1. Fast vårdkontakt 2. Rehabplan som följer patienten 3. Personalutbildning 4. Patient- och närstående utbildning 5. Logopeduppföljning efter utskrivning 6. Telefonkontakt Teamrehab efter 3 månader 7. Kvalitetsuppföljning av strokevårdkedjan 8. Infokanaler, formella beslut 9. Övriga frågor?

40 9. Övriga frågor

41