JÄMLIK STROKEVÅRD. Sammanhållen rehabilitering, stöd, information och utbildning

Transkript

1 JÄMLIK STROKEVÅRD Sammanhållen rehabilitering, stöd, information och utbildning

2 Projektplan Jämlik strokevård - sammanhållen rehabilitering, stöd, information och utbildning Inledning Årligen drabbas cirka 6000 personer i regionen av stroke. Sammantaget berörs många fler såsom närstående, släkt, vänner och professionella inom vård och omsorg. För dem som drabbas och överlever är vägen tillbaka ofta lång och mödosam. Många blir aldrig återställda och får leva med olika grad av funktionsnedsättningar livet ut. Risken att insjukna med stroke ökar kraftigt med stigande ålder och det är därför rimligt att förvänta att samhällets börda för stroke kommer att öka framöver. Dessutom visar forskning att stroke ökar i åldrarna under 45. Det finns flera samverkande strategier som kan motverka stroke eller konsekvenser av stroke. Inte minst god strokeenhetsvård som kommer alla patienter till godo under tidig mobilisering och rehabilitering. Kunskap om riskfaktorer och livsstil som kan påverka risken för insjuknande och forskning som är inriktad på förbättrad behandling är av betydelse. Akuta insatserna efter TIA och stroke och vetskapen om att personer med stroke har försämrad förmåga att söka och få rätt vård och behandling har också ett stort inflytande. Studier, både i Sverige och internationellt visar att en intensiv sammanhållen rehabilitering är det mest effektiva sättet att träna och bättre upprätthålla funktioner efter stroke. En komplett hälso- och vårdkedja för stroke omfattar främjande och förebyggande åtgärder baserade på kända riskfaktorer för stroke, akuta insatser inklusive klinisk bedömning och diagnostik, behandling vid olika typer av stroke och sekundärprevention samt neurologisk rehabilitering. I de nationella riktlinjerna har rehabilitering i hemmet fått mycket hög prioritet. Detta under förutsättning att verksamheten sköts av ett multidisciplinärt team med särskild strokekompetens, inklusive tillgång till läkare. Detta kunde också visas i en utredning av understödd hemgång som beskrev bl.a. tryggheten i att vistas i hemmiljö, förbättrad samordning och rehabilitering utan glapp i skarven mellan region och kommun samt bättre möjlighet att upptäcka och omhänderta kognitiva svårigheter var viktiga. Strokerådets långsiktiga arbete med att förbättra strokevårdkedjan är avstämt med VästKom och lyfts som ett angeläget område med ett fortsatt samarbete med de regionala vårdsamverkansgrupperna. Bakgrund I Västra Götalandsregionen har förbättringsarbeten inom den akuta strokevårdkedjan lett till ökat antal trombolysbehandlingar, kortare ledtider, snabbare bedömning och åtgärd med karotiskirurgi och ökat antal vårdade på strokeenhet. Som ett ytterligare resultat av detta arbete har också skillnader mellan kön och ålder minskat inom dessa områden. I hospitala delen av den regionala strokevårdkedjan har fyra viktiga kvalitetsindikatorer följts: 1. andel behandlade med trombolys, 2. andel som vårdas på strokeenhet 3. täckningsgrad för Riksstroke 4. andel patienter blodförtunnande behandling efter stroke med förmaksflimmer. Uppsatta mål är på väg att nås inom samtliga dessa områden. Därtill finns det ett stort behov att belysas strokevårdkedjan efter slutenvårdtiden när rehabilitering och vård sker inom kommun eller primärvård. För närvarande sker rehabilitering på olika sätt i skilda primärvårdsområden och kommuner vilket i sig ger skillnader i resultat som kan medföra ojämlikhet. Det finns därför ett stort behov av en kartläggning av vilka resurser som erbjuds för rehabilitering. Rehabiliteringsinsatser som benämns olika: hemrehabilitering, dagrehabilitering, tvärdisciplinära team, hemsjukvård, träning med sjukgymnast, arbetsterapeut och logoped mm. 1

3 Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska landstinget erbjuda sina invånare rehabilitering när det behövs. Detta betyder bland annat att landstinget ska tillhandahålla sjukgymnastik, arbetsterapi och kuratorstöd. Sjukvården är även skyldig att upprätta en rehabiliteringsplan tillsammans med den som fått en sjukdom eller skada. Planen ska beskriva vad som ska uppnås, hur det ska uppnås och vilka insatser som krävs för att nå målet. Lagen säger: Rehabiliteringens mål är att uppnå bästa möjliga funktionsförmåga, självständighet och delaktighet socialt och i samhället. Trots att rätten till rehabilitering är lagstadgad fungerar den dåligt i praktiken. Att erbjuda sammanhållen rehabilitering är en bra investering för samhället eftersom rehabilitering leder till minskade vårdkostnader. Jämlik strokevård Hälso- och sjukvården, ska enligt Hälso- och sjukvårdslagen ge vård på samma villkor för hela befolkningen med respekt för alla människors lika värde. Det är fina ord men verkligheten är ibland en annan. Jämlik vård innebär att bemötande, vård och behandling ska vara lika bra för alla oavsett bostadsort, ålder, kön, funktionsnedsättning, utbildning, social ställning, etnisk eller religiös tillhörighet eller sexuell läggning, och oavsett kombinationer av dessa. Att jämlik vård är svår att uppnå beror också på var och ens personliga livsstil, hur vi sköter oss och vilka risker vi tar. Vilken ekonomi vi har, möjligheter till meningsfull sysselsättning och fritid samt hur våra sociala nätverk ser ut vilket också påverkar vår hälsa. Det handlar också om var och ens förmåga att ta till sig och förstå hälso- och sjukvårdsinformation. Finns det normer i vården som gör att man som personal har svårt att ge vård på ett jämlikt sätt, trots att man har viljan och ambitionen att behandla alla likvärdigt? Vi som arbetar inom sjukvården, oberoende av yrke, behöver se att vi har makt att bestämma och tolka verkligheten. Mycket av vårdandet är samtal och dialog. Vård är i mycket en kommunikativ verksamhet. Om individen känner sig sedd och lyssnad till öppnar det för större delaktighet, eget ansvar och möjlighet till förändring och utveckling. Med ökad medvetenheten och att ifrågasätta makt- och kompetensförhållandena inom vården, kan vi skapa en strokevård som utgår från individens perspektiv. Professionen är experter på att diagnostisera och behandla, patienten/vårdtagaren är expert på att leva med sin stroke och närstående på att leva med en som har drabbats av stroke. Genom att se patient/vårdtagare och närstående som resurser kan vi få kunskap och förståelse för vårdtagarens förutsättningar och livsvillkor för att kunna ge en god vård och ett gott bemötande. Utmaningen ligger i att se när behandlingen ska vara lika och när den ska vara olika. Alla behöver inte lika mycket tid eller information för att förstå sin sjukdom, vård och rehabilitering. Nedan nämns vissa skillnader som finns: I Anhörigrapport Stroke visades att nästan hälften av de anhöriga inte visste vem de skulle kontakta inom vården för att få råd eller stöd som anhörig till en person med stroke. Behovet av anhörigstöd är stort ett år efter stroke. Vid kartläggning av rehabiliteringsresurser inom kommun och primärvård i Västra Götaland belystes geografiska skillnader. Vad gäller tillgång och efterfrågan av rehabilitering hos strokedrabbade är det troligt att det även finns skillnader utifrån andra perspektiv. Det är mycket vanligt att personer som haft stroke tycker att de behöver mer rehabilitering än de faktiskt får. Detta gäller särskilt äldre personer. 2

4 Alla får inte multidisciplinär rehabilitering. Rehabilitering efter sjukhusvård kan som tidigare sagts benämnas olika. Vad är skillnaden och vilka konsekvenser får det? Hur sker fördelning av olika insatser? Vård på strokeenhet omfattar både bedömning, initial behandling och rehabilitering, men det finns stor risk att rehabilitering inte hinner påbörjas om vårdtiden är kort. Hur påverkar det den fortsatta rehabiliteringen efter sjukhusvistelsen? Patienters upplevda nöjdhet med vården på sjukhus är 80-95%. För vård och rehabilitering i det längre perspektivet, då patient skrivits ut från sjukhuset är den lägre, ca 40-50%. Om vi ser till hela vårdkedjan och nöjdhet är det en markant skillnad mellan sjukhusvård och rehabilitering utanför sjukhuset. Vad beror det på? Finns det skillnader utifrån andra perspektiv? Som andra tydliga skillnader kan nämnas: Andel personer med smärta och nedstämdhet var högre bland kvinnor än män. En tredjedel av de personer som haft stroke har inte besökt tandvården. Andel utan tandvårdskontakt var särskilt hög bland äldre kvinnor. Intressant är att fundera över hur normer, värderingar och bemötande också påverkar vilken information, råd, stöd och rehabilitering som ges till patienter och närstående vid och efter utskrivning? Det finns alltså många utmaningar och en rad förbättringsområden. Ett av dem är att skapa bättre arbetssätt att samarbeta över gränser för de tre huvudmän som ansvarar för vård, stöd, information och rehabilitering. Det andra är att det finns skillnader i kompetenser och kunskaper inom de olika områdena. Ett tredje och mycket viktigt är att personer med stroke har försämrad förmåga att söka och få rätt vård och rehabilitering. De är en utsatt grupp som behöver vård och stöd av personer med särskild strokekompetens. Vision Västra Götaland ska vara ledande i att driva och utveckla en utmärkt strokevård i en stabil sammanhållen vårdkedja utifrån individens behov och delaktighet. Syfte Alla invånare i Västra Götaland skall ha tillgång till bästa möjliga strokevård i en sammanhållen vårdkedja. Syftet är också att hitta nya indikatorer för att belysa och arbeta med området jämlik strokevård. Mål Ökad kompetens hos personal, patient/vårdtagare och närstående genom utbildning och Genombrottsprogram. Tydlig och strukturerad modell för utskrivning där personer med stroke och behov av stöd, vård och rehabilitering ska mötas av kompetens och delaktighet som bygger på samarbete mellan vårdgivare. Genomförande och arbetssätt Kunskapscentrum för Jämlik vård har i uppdrag att i samarbete med strokerådet leda och genomföra projektet. Ansvariga är Agneta Patriksson, projektledare och Mikael Bengtsson, utvecklingsledare. Styrgrupp består av ordförande Lars Rosengren, ordförande i Strokerådet och representanter från arbetsgruppen Strokevårdkedjan. Fortsatta åtgärder i det långa perspektivet har påbörjat sitt arbete. Ytterligare representanter från de två huvudmännen kommer att utses till lokala styrgrupper. Genomförandet sker med 3

5 riktade utbildningsinsatser till primärvård och kommun och Genombrottsprogram med Lärandeseminarier där varje område medverkar med team från respektive sjukhus-strokeenhet, primärvård och kommun. Under varje lärandeseminarier kommer metod för styrkebaserad teamutveckling och patientinvolvering att användas. a) Genombrottsprogram: Varje sjukhusområde erbjuds fyra lärandeseminarier som vardera omfattar två dagar med internat och mellanliggande teamarbete. Medverkande personer kommer att arbeta i team som representerar en sammanhållen vårdkedja/enhet. Ett expertmöte i syfte att beskriva de lokala förutsättningar och det gap mellan vad vi kan göra och vad vi faktiskt gör genomförs för varje sjukhusområde. Programmet kommer att fokusera på jämlik vård och normmedvetenhet inom följande förbättringsområden: Samarbete - omfattar samverkan och samarbete över huvudmannagränser, mellan organisationer, verksamheter, professioner, team, inom team och med patient och närstående m.m. Vårdplanering - på strokeenhet i nära samarbete med patient, närstående, primärvård och kommun. Utskrivning - vid utskrivning på strokeenhet används utskrivningskriterier för att säkerställa planering och fortsatt vård, stöd, information och rehabilitering Stöd och Information - Utveckla arbetssättet för stöd och information med respekt för individens kunskap och erfarenheter. Patient/vårdtagare och närståendes upplevelser av att använda strokevården är en viktig resurs för att utveckla stöd i hela vårdkedjan. Möjlighet att välja mellan olika rehabiliteringsmetoder Rehabilitering - Understödd hemgång från alla strokeenheter. Multidisciplinärt rehabteam. Läkarkontakt för strokeuppföljning Programmet vänder sig till ansvariga för organisation och genomförande samt de som utför vård, stöd och rehabilitering. Under programmet kommer arbetet att fokusera på: Samarbete-Vårdplanering-Utskrivning- Stöd-Information-Rehabilitering b) Utbildningsinsatser kommer att omfatta: Riktad strokeutbildning för primärvård och kommun. Patient- och närståendeutbildning En samverkansutbildning för att stimulera samarbete, vårdplanering och kunskapsspridning i vårdkedjan. Avancerad strokeutbildning med högskolepoäng Det är viktigt att reflektera över de värderingarna och normer som finns inom gruppen, på arbetsplatsen och som styr arbetet varje dag. Genomgående teman för hela projektet är; Kunskap Strokeutbildning och samverkansutbildning för att öka strokekompetensen genom hela strokevårdkedjan. Patientutbildning med patient/vårdtagare som utbildare. Patient/vårdtagare och närståendes erfarenheter och upplevelser av strokevården är en stor kunskapskälla. Att tillvarata individens kunskap om sin sjukdom och situation ger bästa förutsättningar för vårdplanering, information och stöd. Forskning och FoU-arbeten tas tillvara. Nöjdhet Patient/vårdtagare och närståendes upplevelser av vård, information, stöd och behandling är viktig fakta för att förstå hur en väl fungerande strokevårdkedja bör fungera. Patient/vårdtagare, närstående och personals nöjdhet är ett viktigt mått för att förstå hur verksamheten bedrivs och för att utvärdera projektet. Delaktighet Patient/vårdtagare och personals delaktighet är prioriterad. Att se det som en viktig resurs är mer ett förhållningssätt än aktivitet. Delaktighet ska möjliggöras på flera nivåer och områden 4

6 såsom i den direkta vården men också i att utveckla hela vårdkedjan. Delaktighet är en förutsättning för kommunikation på individens villkor. Vårdplanering, information och stöd genomförs med största möjliga delaktighet från patient/vårdtagare och närstående. Målgrupp Chefer, ledare, samt alla berörda professioner inom sjukhus, primärvård och kommun som är direkt eller indirekt berörda av strokevårdkedjan. Samverkanspartners Regionala Strokerådet Regionens fem samverkansgrupper Primärvården Vårdval-Rehab Kommunerna Hälso- och sjukvårdsavdelningen Projekt med Regional vårdkedja Handlingsplan Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götalandsregionen Tandvårdsenheten VGPV HSNK Patient/vårdtagar-medverkan Patient/vårdtagare och närstående är viktiga målgrupper där deras erfarenheter, upplevelser av och uppfattning om strokesjukvården är viktiga resurser i projektet. Tidplan och budget Start hösten Avslutas juni Under hösten 2014 kommer en till två sjukhusgrupper med primärvård och kommun erbjudas deltagande i Genombrottsprogram med fyra lärandeseminarier. Under 2015 pågår genombrottsprogram för tre grupper och 2016 för två grupper. Utbildningar kommer att planeras och erbjudas under/efter respektive genomförande. Ett Genombrottsprogram omfattar ca 6-8 månader. Preliminärt genomförande per område: Område Start Avslut Skaraborg Kungälv Oktober 2014 November 2014 April 2015 Maj 2015 Göteborg Juni 2015 December 2015 SÄS September 2015 April 2016 NÄL Februari 2016 Juni 2016 Åtgärd Kostnad per år Strokekompetensutbildning 1,8 mnkr Genombrottsprogram 4,3 mnkr 5

7 Måltal Samtliga måltal redovisas efter ålder, kön, bostadsort och utbildningsnivå Resultatmål Andel personer med stroke som har ADL-oberoende efter 12 månader Resultatmått: mer än 80 % Andel personer med stroke som är helt oberoende av hjälp/stöd av anhörig/närstående helt efter 12 månader Resultatmått: mer än 50 % Andel personer med stroke som har ett allmänt hälsotillstånd som är skattat som gott eller ganska gott efter 12 månader Resultatmått: mer än 80 % Andel personer med stroke som haft uppföljning hos läkare 0-12 mån efter utskrivningen. Resultatmått: 100 % Andel personer med stroke som har tillgodosedda behov av rehabilitering efter utskrivning/12 mån. Resultatmått: 80 % Processmål Andel personer som fått strokekompetensutbildning: Processmått: 85 % Andel personer med stroke och/eller deras närstående som, har insatser från flera huvudmän och, erhållit en fast vårdkontakt för samordning: Processmått: 100 % Andel personer med stroke som har behov av och erhållit rehabilitering av multidisciplinärt team med strokekompetens: Processmått: 100 % Andel kommuner och primärvårdsområden som har minst en utbildad nyckelperson för att utbilda i strokekompetens Processmått: 100 % Andel verksamheter inom kommun, primärvård och sjukvård som genomför patientutbildning enligt KPUmodellen (Kompetenscentrum för patient- och närståendeutbildning) Processmått 90 % 6

8 Spridning I genombrottsprogrammet kommer varje sjukhusområde skapa samarbetsvägar mellan olika vårdgivare. Lokala handledare kommer att engageras för att kunna erbjuda fortsatt stöd i förbättringsarbetet. Under respektive Genombrottsprogram kommer sjukhus/strokeenhet, rehabiliteringsresurser inom kommun och primärvård, tillsammans utarbeta en strategi för spridning och genomföra en lokal spridningskonferens. Efter avslutat genombrottsprogram inbjuds till en regional spridningskonferens. Utvärdering Projektet kommer att utvärderas med hjälp av uppsatta måltal, regional kvalitetsindikatorer för strokesjukvården och resultat från RiksStroke. För en ökad förståelse och lärande föreslås att efter projektet genomföra ett antal Triangelrevisioner av strokevården inom kommun och primärvård. Med de utvärderingar som genomförs med Triangelrevision av regionens nio strokeenheterna innebär att enheter utvärderar varandras enheter. Ett utvärderingsteam studera, analysera och beskriva arbetssätt och resultat utifrån de tio kriterier för strokeenhet som finns i de regionala riktlinjerna för strokesjukvården. Med den kunskapen ges en samlad bild av processen som omfattar utskrivning, vård, stöd, information och rehabilitering - det vill säga en sammanhållen vård. Agneta Patriksson Mikael Bengtsson Projektledare Utvecklingsledare agneta.patriksson@vgregion.se mikael.bengtsson@vgregion.se Kunskapscentrum för Jämlik vård Kunskapscentrum för Jämlik vård Hälso- och sjukvårdsavdelningen Hälso- och sjukvårdsavdelningen 7

9 Bilaga 1. Handlingsplan 2014 September Oktober November December 2015 Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December 2016 Januari Februari Mars April Maj Juni 8

10 9