Minnesanteckningar från Samverkansmöte för; Geriatrik, demens och palliativ vård/projektledningsmöte Mobil Närvård

Transkript

1 1 Minnesanteckningar från Samverkansmöte för; Geriatrik, demens och palliativ vård/projektledningsmöte Mobil Närvård Plats: Gothia Science Park Skövde Närvarande Sven-Ove Andersson Ordförande, (Kommunerna, Västra) Malin Swärd (Kommunerna SVPL representant), Carina Karlsson (SkaS), Magnus Olsson (SkaS), Karin Utbo (Närhälsan), Carola Låstberg (Närhälsan), Anna Wallberg (Närhälsan rehab), Jarl Graf (senior), Margareta Karlqvist (senior), Mia Gustavsson (SkaS), Marianne Alärd (SkaS), Jeanette Andersson (kommun), Nils-Gunnar Främberg (Primärvård) Ej närvarande Per Granat (Kommunerna Södra), Peter Jonsson (Kommunerna Norra), Eva Ahlberg (Närhälsan rehab) Vakant (Privata VåC) Beslut 1. Godkännande av beslut Trygghetsläkemedel MAS-gruppen har diskuterat och har synpunkter på dokumentet. Jeanette ansvarar för att dokumentet kommer till gränssnittsgruppen för beslut och godkännande. 2. Godkännande Uppdrag Koordinatorer Godkännes 3. Uppdrag FoU val av representant från Geriatrik, demens och palliativ vård Jeanette Andersson väljs som representant. Informationsärende: 4. Tidig understödd hemgång stroke. Björn Cederin läkare, Mikael Frisell fysioterapeut, Tommy Fredriksson enhetschef, från strokeavdelningen beskriver Tidig understödd hemgång. Ett projekt som startade 2012 där patienter med lätt till måttlig stroke kan få rehabilitering i hemmet under de första veckorna efter utskrivning av sjukhusets team. Norra och södra Skaraborg har tillgång till teamen och dialog sker inför utveckling i västra Skaraborg. (Se bilder).

2 2 5. Återapportering utvecklingsgrupp stroke - Kerstin Bjälkefur (se bilder) Utvecklingsgruppen har 7 punkter att arbeta vidare med. 1)Fast vårdkontakt 2) Rehabplan 3) Personalutbildning 4) Patient och närstående utbildning 5) logopedtillgång 6)Kvalitetsuppföljning 7) Organisatoriskt vårdprogram Nästa möte är planerat i mars. 6. Tvåpart i SAMSA (sjukhus och Primärvård) -Malin Swärd I SAMSA finns ej tvåpartssamverkan i nuläget, d.v.s. det går inte att upprätta vårdplan i tvåpart. Rutiner bör tas fram. Malin tar med frågan till SVPL-gruppen. Meddelande funktionen går att använda i tvåpart 7. Nyckeltal Ramavtal läkarmedverkan. Rapport från Mas nätverk Malin Swärd Svårt att hitta nyckeltal då det är stor variation i vad som läggs in i tiden. Arbetet fortsätter med bla omvärldsbevakning. Koordinatorerna tillsammans med representanter från primärvården samt kommun får i uppdrag att ta fram nyckeltal. 8. Trygg o effektiv utskrivning-dialogmöte och återkoppling regionalt Ett dialogmöte kommer att hållas den 9 mars, där olika professioner och patient/närstående gemensamt svarar på frågor. Enkät kommer att gå ut i verksamheterna för att fånga idéer. Mer information vid nästa möte. 9. Oplanerade transporter- Malin Swärd Mätningen sker under en åtta veckorsperiod. Resultatet är relativt oförändrat mot tidigare mätningar.(se bilder) 10. Nuläge Mobil hemsjukvårdsläkare Marianne beskriver nuläget i Skaraborg. (Se bild) Det kommer signaler om att det är för mycket patienter per hemsjukvårdsläkare. Detta tas med i den fortsatta utvecklingen av hemsjukvårdsläkare. 11. Årsberättelse och verksamhetsberättelse 2016 Jeanette Jeanette lyfter 3 områden medicinska vårdplaner finns upprättade (Jmf ) 25% av andelen patienter inskrivna i den kommunala hälso- och sjukvården har en upprättad medicinsk vårdplan. Det är en ökning sen förra året med 7% enheter (541 st). Andelen korrekta Läkemedelslistor utifrån stickprovsmätning, där resultatet är 64 %, ett icke tillfredställande resultat. Arbetet lyfts till gränssnittsgruppen. Tredje området är utskrivningsklara dagar som ligger på ca 3 dagar i Skaraborg. 12. Ekonomi o Projektmedel: Vi har fått beviljat 10,1 miljoner i regionala utvecklingsmedel till hemsjukvårdsläkare i Skaraborg. Ersättning av faktiska kostnader. Från Östra nämnden finns medel för 1,5 närsjukvårdsteam och 3 projektledare 7,1 miljoner. Totalt 17,2 miljoner kronor. (se bild) o Ekonomi: i utvecklingsmedel finns för 2017 för tex. konferenser m.m. 13. Focus område Mobil Närvård lägga till utvecklingsområden Stroke, rehab ersättningsmodeller. Uppdrag till projektledare och närvårdskoordinatorer. Jeanette avgår som deltagare i OLG norr.

3 3 Primärvården en koordinator i söder. Nils-Gunnar är koordinator i norr och väster och ersätter i nuläget även Vanja Arrias som projektledare. 14. Gemensamt OLG hösten Inspirationsdag Innehållet för dagen diskuterades. Förslag att förmiddagen fokuserar på inspiration där fler bjuds in och eftermiddagen för mer praktisk/teoretisk diskussion i OLG-grupperna. 15. Stående punkter kort återkoppling o Vårdsamverkan VG: Sven-Ove rapporterar från mötet attlisa gruppen är avvecklat och ersatts av VVG, Vårdsamverkan Västra Götaland. o Vårdsamverkan styrgrupp: o OLG: Norr: har möte v.8. Hemsjukvårdsläkare startat i Tibro- Karlsborg. Söder: Ett bra möte där alla vårdcentralchefer var inbjudna. Mycket diskussion kring antalet patienter för hemsjukvårdsläkare. En fråga som behöver diskuteras vidare. Väster: Planerad utökning av hemsjukvårdsläkare. Skara är på väg att starta upp med Annika Landström som hemsjukvårdsläkare. 16. Övriga frågor Jeanette informerade om Hälso och sjukvårdsavtalet, implementering och kommunikationsplan. En Kick off är planerad till 20 och 26/4. Planen på en gemensam doktorand läggs på is. Nytt förslag där Erik Eriksson CHI, Chalmers, Thomas Andersson, HiS/CHI - Medarbetarperspektivet, och Catarina Gillsjö, HiS - individperspektivet. Arbetet bör ligga under FOU. Vi ansöker om regionala medel för följeforskningen. Bilagor: Trygghetsläkemedel vid vård i livets slut Tidig understödd hemgång Mätning oplanerade transporter Projektmedel Nuläge hemsjukvårdsläkare Återapportering utvecklingsgrupp stroke Årsberättelse Verksamhetsberättelse Vid anteckningarna Mia Gustafsson

4 Understödd hemgång för patienter med stroke Anna Jonsson, Annelie Wallén, Eva Åkerhage Strokeenheten/Arbetsterapi o Fysioterapi M1

5 Bakgrund Strokenheterna i VG-regionen har ett uppdrag att bedriva strokevård enligt nationella riktlinjer. I de senaste riktlinjerna (2009) rekommenderas understödd hemgång i form av hemrehabilitering med prioritet tre (på en tiogradig skala) 2012 startade vi Understödd hemgång/hemrehab som ett implementeringsprojekt på 3 år.

6 Syfte med Understödd hemgång flytta strokeenheten till hemmet Tryggare omhändertagande Specialistkompetent team som fortsätter med rehabiliteringen Ökade möjligheter att identifiera dolda funktionsnedsättningar i form av kognitiva svårigheter och lära patient och anhöriga strategier för att hantera dessa svårigheter

7 Syfte forts Optimerad rehabilitering Förbättrad samordning och smidigare överlämning av den fortsatta omvårdnaden och rehabiliteringen utan glapp i vårdkedjan

8 Uppdrag Strokepatienter som skrivs ut till hemmet ska erbjudas strokeenhetens teamrehabilitering vilken bedrivs i patientens hem- och närmiljö Är ett komplement till rehabilitering inom kommun och primärvård.

9 Genomförande År 2012 startade ett team med arbetsterapeut, sjukgymnast och sjuksköterska med tillgång till läkare, logoped, kurator och dietist. Rehabilitering och understödjande insatser erbjuds i anslutning till hemgång och ges efter behov

10 Så här blev det.

11 Inskrivna patienter sedan start tom 25/10 Skövde Falköping Mariestad Skara Tidaholm Tibro Hjo Karlsborg Gullspång Vara Lidköping 1 2 Töreboda Götene 1 1 Herrljunga

12 Resultat - Patientperspektiv Två intervjustudier på SkaS Nöjda/trygga patienter och närstående. Fick träna utifrån sina egna mål. Patient och närstående upplevde att de fick stöd i att hantera sin nya situation. Patienten kunde återta tidigare aktiviteter och roller. Fördel att få träna hemma.

13

14 Resultat - Medarbetarperspektiv Intressant att träna och stötta patienten i hemmiljö. Stimulerande att få följa patienten i ett längre perspektiv. Positivt/utvecklande med stark teamsamverkan internt och externt. Överrapportering till nästa vårdnivå i personens hem. Understödja patient och närstående med rätta kontakter i vårdkedjan.

15 Resultat - Processperspektivet Obruten vårdkedja vilken uppnås med ett team som har specialistkompetens och arbetar interdisciplinärt. Säker övergång till nästa vårdnivå. Välinformerad och trygg patient och närstående leder till färre kontakter med sjukvården/hemsjukvården.

16 Resultat - Finansperspektivet Kan öka möjlighet till tidig hemgång/utskrivning från vårdavdelning. Optimerade/reducerade hemtjänstinsatser. Effektiv hjälpmedelsförskrivning rätt hjälpmedel. Resurseffektivt för patienten. - förlänga perioden av aktivt liv, - minskat beroende av hjälp i vardagliga aktiviteter

17 Nytänkande Att flytta strokeenheten till hemmet Sätta patientens behov i centrum, hemma och i närmiljön Förverkliga den sömlösa vården Säkerställa optimal uppföljning

18 Utvecklingsgrupp Stroke Möte

19 Deltagare Utvecklingsgrupp Stroke Anesa Basic Anni Swärd Annelie Ringblom Annelie Wallén Björn Cederin Helene Lindh Karin Larsson Kerstin Bjälkefur Malin Kroon Marie Malmqvist Przemyslaw Skorupka Rebecka Andersson Sofia Wahll sjuksköterska Närhälsan Skövde arbetsterapeut Närhälsans rehabilitering sjuksköterska Strokeenheten SkaS/S sjukgymnast, Tidig strukturerad hemgång, Skas/S läkare Strokeenheten SkaS/S sjukgymnast, Götene kommun EC, Centralhälsan Bräcke diakoni sjuksköterska Lidköpings kommun, koordinator Närvården, sammankallande logoped SkaS/L psykolog, SkaS/S läkare Närhälsan arbetsterapeut Strokeenheten SkaS/L sjuksköterska Strokeenheten SkaS/L

20 Områden som arbetsgruppen arbetar med Fast vårdkontakt Gemensam rehab-plan som följer individen Personalutbildning Patient- Närståendeutbildning Logopeduppföljning Kvalitetsuppföljning Informationskanaler

21 Fast vårdkontakt för patienter med stroke vid vårdcentralerna i Skaraborg Antal vårdcentraler i Skaraborg: 33 Antal vårdcentraler i Skaraborg som svarat: 26 Vårdcentraler med namngiven fast vårdkontakt: 20 st Vårdcentraler med icke namngiven fast vårdkontakt: 4 st Vårdcentraler som inte har fast vårdkontakt: 2 st Svaren grundar sig på en förfrågan via e-post till samtliga vårdcentraler i Skaraborg Note: 7 vårdcentraler har inte svarat

22 Fast vårdkontakt Tas upp i Medicinska rådet Skaraborg Skriftligt förslag för beskrivning av fast vårdkontakt Stroke Strokekompetensutbildning, 6 dagar. Förtur Nätverk? Checklista även i hemsjukvården, göras känd via MAS? Förmedling av behov- SAMSA

23 Förslag till upplägg för fast vårdkontakt Stroke i Skaraborg Samordna- Informera- Förmedla Sjukhuset Patienten tillfrågas och informeras om fast vårdkontakt och om vad det innebär. Planering med kommunen och primärvården startas via SAMSA (för alla ärenden hoppas vi) (alternativt via tel och fax). Kommun och Primärvård Respektive part vårdplanerar i SAMSA. Efter utskrivning kan en telefonkontakt för att presentera sig vara bra för att individen ska känna sig trygg med vårdkedjan och veta vart man vänder sig vid behov. Detta förordas så snart man kan första eller andra veckan. Efter ca 2-3 månader bör man ha kontakt igen, helst via ett besök, alternativt telefonledes. Nu gås checklistan igenom. Finns behov av stöd vad gäller det dagliga livet, trötthet, smärta mm? Tag kontakt med det nätverk vi har till förfogande för medicinskt stöd, omsorg och rehabilitering. Även andra myndigheter kan behöva samordnas som försäkringskassan eller arbetsförmedling. SIP är ett verktyg som kan användas när flera parter är involverade för att bestämma vem som gör vad och när. Vad gäller läkarbesök förordas det vid tre månader, kan också samordnas med besök hos fast vårdkontakt som då har en klar bild av individens behov innan läkarbesöket. Här byggs en teamsamverkan upp. Kan inte läkarbesök erbjudas vid tre månader blir besöket hos fast vårdkontakt än mer väsentligt. Uppföljning årligen med stöd av checklistan, via besök eller telefon. Kompetens Du som är fast vårdkontakt kan söka Strokekompetensutbildningen som anordnas av Skaraborgs Sjukhus varje år. Sex dagars utbildning, två dagar per termin i tre terminer. Detta är en teamutbildning och rekommenderas. Det är en bra kunskapsgrund för teamsamverkan i rollen som fast vårdkontakt Stroke

24 Rehabplanen Att använda även i hemsjukvården- göra känd via MAS?

25 Personalutbildning Strokekompetensutbildning 6 dagar -All personal på strokeenhet, nu också erbjudande till kommunen och primärvårdens personal- fast vårdkontakt Basutbildning- halvdag under hösten 2015

26 Patient- och Närståendeutbildning Strokekurs, erbjuds i Lidköping, Skövde och delvis Vara Alla har möjlighet att delta, oavsett bostadsort.

27 Logopedtillgång Sjukgymnaster och arbetsterapeuter med neurologisk kompetens finns på flera håll i Skaraborg, men utan logoped får man inte starta Neuoteam (enligt nuvarande KOK-bok). Tre team har vi haft i Skaraborg, två i Lidköping och ett i Skövde. Brist på logoped gör vården ojämlik Kan vi genom vårdsamverkan hitta lösningar?

28 Kvalitetsuppföljning En gång per år senast Olika parametrar från Riksstroke

29 Organisatoriskt vårdprogram Stroke Beskriver vilka behov (ramar och nödvändiga resurser patienter med stroke har genom vårdkedjan). Senaste från Dags att revidera? Risk- Vinst - Hinder i sömlös vård/ diskussion om gränser - Förståelse av grundstruktur - Ändra perspektiv till ökat samarbete

30 20. Tillgodosedda rehabiliteringsbehov efter stroke Andel personer 65 år och äldre i kommunen som tolv månader efter insjuknandet i stroke uppgett att deras rehabiliteringsbehov var tillgodosedda, genomsnitt Källa: Riks-Stroke. 21. Funktionsförmåga 12 månader efter stroke Andel personer 65 år och äldre i kommunen som tolv månader efter insjuknandet i stroke var oberoende av hjälp med förflyttning, toalettbesök samt på- och avklädning. Genomsnitt för åren Källa: Riks-Stroke.

31 LÄKARMEDVERKAN KOMMUNAL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Malin Swärd, medicinskt ansvarig sjuksköterska

32 PATIENTENS BEHOV OCH RÄTTIGHETER Hälso- och sjukvårdslagen Hälso- och sjukvårdsavtal i Västra Götaland Ramavtal om läkarinsatser inom kommunernas hälso- och sjukvård i Västra Götaland Krav och kvalitetsbok för VG Primärvård 2017 Överenskommelse om läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården

33 UPPSKATTAT BEHOV UNDER ETT ÅR Förberedelse inför medicinsk vårdplanering(ställningstagande och ordination av provtagning, symtomskattning m.m.) Medicinsk vårdplanering (läkemedelsgenomgång, brytpunktsamtal m.m.) Uppföljning medicinsk vårdplanering (provsvar, uppföljning läkemedelsbehandling m.m.) Uppföljning behandling, provtagning m.m. Receptförnyelse Oplanerad läkarkontakt/hembesök Anhörigkontakt SIP, vårdplanering mellan primärvård och kommunen m.m.

34 ANDRA FAKTORER SOM PÅVERKAR TIDSÅTGÅNGEN Särskilt boende, korttid, hemsjukvård, LSS, socialpsykiatri Mobil hemsjukvårdsläkare, erfaren läkare, stafettläkare, läkare under utbildning Omvårdnadsansvarig sjuksköterska, vikarierande ssk, erfaren ssk, ny utbildad ssk Begränsad läkarmedverkan under sommarsemester och heldagar som jul och nyår Schemaändring pga. sjukdom Utbildning och handledning i individuella patientärende Räknas restid och administration in i tiden eller inte

35 HUR GÅR VI VIDARE Hur tillgodoser vi patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården Samsyn Nyckeltal

36 SYNPUNKTER FRÅN MAS NÄTVERKET PÅ UNDERLAG FÖR TRYGGHETSORDINATIONER Ta bort palliativa framför trygghetsordinationer i rubriken. Enbart Trygghetordinationer Personuppgifter måste framgå av varje sida Bör framgå hur många sidor dokumentet innehåller för att kunna säkerställa att man har ett komplett dokument Förvirrande med ordinationer både i mg och ml, ökar risken för fel Varför anges synonympreparat för Furix? HLR: Vad tar jag ställning till? Betyder Nej, att man tagit ställning till att HLR ej ska ges (eller att man inte tagit ställning...). Ange ta ställning till 0 HLR. Förvirrande med rubriken "Ta ställning till Ändra hänvisning från SOSFS till SOSFS 2005:10 Bör framgå om medicinsk vårdplan är upprättad. Hänvisa till att dokumentet för trygghetsordinationer ska kopplas samman med medicinska vårdplanen och patientens övriga ordinationshandling. Lägga till rader för skrivmöjlighet under kan KAD sätta? Bra om det finns fler rader där man skriver gäller till och med för att underlaget ska kunna förnyas flera gånger utan att behöva skrivas om

37 Vårdcentraler i Skaraborg Vårdcentraler med mobila hemsjukvårdsläkare Götene Beate Poetzsch (50%) tfn: Målgrupp: SÄBO, HSV Ordinarie boende, LSS, Korttid Antal: 310 personer Lidköping Åsa Ekberg (40%) tfn: Maria Zaragozi Martinez (20%) tfn: Jesper Poucette (20%) tfn: Målgrupp: HSV Ordinarie boende, LSS, Korttid Antal: Mariestad-Töreboda (80%) Joanna Skorupka (80%) tfn: Målgrupp: HSV Ordinarie boende Antal: 585 personer Tibro-Karlsborg Eric Bertholds (100%) tfn: Målgrupp: Under utveckling Antal: Skara Annika Landström ( 60 %) Målgrupp: HSV Ordinärt boende Vara Carsten Christoffersen (60%) tfn: Målgrupp: SÄBO, HSV Ordinarie boende, LSS, Korttid Antal:450 personer Skövde Billingen våc. Lars Kullberg (20%) tfn: Målgrupp: HSV Ordinarie boende Antal: 130 personer Hentorp våc. Fena Becht (20%) Område: HSV Ordinarie boende Antal: ca 130 personer Närhälsans vårdcentraler Privata vårdcentraler Falköping-Tidaholm Sarbast Kader (75%) tfn: Målgrupp: HSV Ordinarie boende Antal: 555 personer Mobil hemsjukvårdläkare

38 Beviljade medel ,1 miljoner Östra nämnden Förslag Pilot ersättningsformer ev tillskott för hemsjukvårdsläkare ca 15 milj?? Östra nämnden 3 projektledare + 1,5 närsjukvårdsteam Regionala utvecklingsmedel 10,1 milj till hemsjukvårdsläkare Ansökan Regionala utvecklingsmedel 3 projektledare 2,6 milj Hemsjukvårdsläkare 6 tjänster 9 milj Närsjukvårdsteam helårsdrift 1 team 3,7 milj Totalt 17,2 miljoner