En kunskapssammanställning med koppling till hjälpmedel och anpassningar av hemmet

Fallol yckor bland äldre En kunskapssammanställning med koppling till hjälpmedel och anpassningar av hemmet

Hjälpmedelsinstitutet (HI), 2007 Författare: Martina Estreen, HI Foto: Björn Lestell, HI Ansvarig informatör: Ulla-Jane Saxberger, HI ISBN 978-91-85435-42-5 URN:NBN:se:hi-2007-07347-pdf Best nr: 07347-pdf Publikationen är utgiven endast i elektronisk form och kan hämtas i pdf-format på HIs webbplats, www.hi.se/publicerat. Den kan också beställas i alternativa format från HI.

Fallolyckor bland äldre En kunskapssammanställning med koppling till hjälpmedel och anpassningar av hemmet Martina Estreen Hjälpmedelsinstitutet

Förord Fallolyckor bland äldre leder till fler dödsfall, större antal vårdtillfällen på sjukhus och fler besök på akutmottagningar än någon annan typ av olycka gör. Många behöver vård och omsorg i hemmet efter sjukvården i form av rehabilitering och hemtjänst. Dessutom är det många som inte klarar av att flytta hem igen. Hjälpmedel och bostadsanpassningar är ofta en förutsättning för att bo kvar hemma såväl i förebyggande syfte som när olyckan väl har skett. Mycket arbete pågår såväl nationellt som internationellt för att förebygga fall och fallolyckor. Rapporten är en kunskapssammanställning om fallolyckor med koppling till hjälpmedel och anpassningar av hemmet. Syftet är att se i vilken mån hjälpmedel och bostadsanpassningar kommer in i olika interventionsprogram och om det finns evidens om effekter av olika interventionsprogram. Den baseras på publicerat material, allt från avhandlingar till projekt i kommuner och landsting. Rapporten gör inte anspråk på att vara heltäckande. Om du har synpunkter eller förslag till tillägg på ytterligare studier som är relevanta går det bra att vända sig till Martina Estreen (e-mail: martina.estreen@hi.se, telefon 08-620 17 11). Stockholm, augusti 2007 Hjälpmedelsinstitutet Susann Forsberg Avdelningschef 2

Innehåll Förord... 2 Inledning... 4 Fallolyckor i samhället... 5 Orsaker till fall och fallskador... 6 Vetenskapliga underlag samt befintliga rekommendationer för att förebygga fall... 12 Allmänt... 12 Ordinärt boende... 19 Särskilt boende... 20 Enskilda interventioner... 24 Utskrivningsplanering... 25 Instrument för att göra fallriskbedömningar... 25 Fallprevention, fallolyckor och hjälpmedel... 28 Äldres behov och användning av hjälpmedel... 29 Äldres syn på att använda hjälpmedel för att förhindra fall... 30 Användningen av gånghjälpmedel före och efter fraktur... 32 Hjälpmedel för personlig vård... 34 Rollatorer... 35 Höftskyddsbyxor... 40 Falldetektor... 41 Studier och projekt som syftar till att minska antalet fall och fallskador... 42 Säkerhetsarbete för äldre personer i kommuner och landsting... 42 Förebyggande hembesök... 43 Fixar-Malte... 44 Hälsovinstprojektet i Västra Götalandsregionen... 45 Vårdprogram för fallprevention... 46 Fallskärmen... 47 Gång med framgång Att förebygga fallskador bland äldre i Malmö... 48 Säkra seniorer En metodbok för att förebygga fallskador hos äldre... 49 Pågående forsknings- och utvecklingsprojekt... 50 Räddningsverkets arbete med äldres säkerhet... 51 Exempel på informationsinsatser till allmänheten... 52 Sammanfattning, kommentarer och slutsatser... 53 Behov av forsknings- och utvecklingsinsatser... 58 Bra länkar... 60 Referenser... 61 3

Inledning Fallolyckor bland äldre leder till fler dödsfall, större antal vårdtillfällen på sjukhus och fler besök på akutmottagningar än någon annan typ av olycka gör. För att få en känsla för hur många som dör i fallolyckor i förhållande till andra dödsolyckor kan det nämnas att år 2003 utgjorde fallolyckor 48 procent av antalet dödsolyckor medan exempelvis vägtrafiken stod för 16 procent av dödsolyckorna (Räddningsverket, 2006). Fallolyckor leder till mycket mänskligt lidande och till stora samhällsekonomiska kostnader. Många behöver vård och omsorg i hemmet efter sjukhusvården i form av rehabilitering och hemtjänst. Dessutom är det många som inte klarar av att flytta hem igen. Hjälpmedel och bostadsanpassningar är ofta en förutsättning för att bo kvar hemma såväl i förebyggande syfte som när olyckan väl har skett. Det går inte att helt undvika fallolyckor eftersom människan vill och ska röra på sig. Det finns ändå mycket som kan göras för att minska riskerna, både utomhus och inte minst i bostaden där de flesta fallolyckor inträffar. Rapporten är en kunskapssammanställning om fallolyckor med koppling till hjälpmedel och anpassningar av hemmet. Den baseras på publicerat material, allt från avhandlingar till projekt i kommuner och landsting. Hjälpmedel och anpassningar av hemmet måste ses i sitt sammanhang, antingen som en del av det förebyggande arbetet eller som en viktig del efter en olycka. Rapporten behandlar därför inte enbart hjälpmedel och anpassningar av hemmet utan belyser även hur kunskapsläget och rekommendationerna ser ut när det gäller att förebygga fall och behandla fallskador. Rapporten gör inte anspråk på att vara heltäckande. Sökningen efter material har skett i PubMed, AgeLine, Cochrane Library och Google Scholar. Dessutom har sökning skett på olika universitets, myndigheters och organisationers webbplatser. Även referenslistor har gåtts igenom. Inledningsvis i rapporten redovisas uppgifter om fallolyckor i samhället. Sedan redovisas olika orsaker till fall och fallolyckor. Därefter redovisas vetenskapliga underlag samt befintliga rekommendationer för att förebygga fall. I avsnittet redovisas mer allmänt vilka vetenskapliga underlag och rekommendationer det finns för att förebygga fall och fallolyckor och inte bara kopplat till hjälpmedel och anpassningar av boendet. Därefter följer ett avsnitt som försöker se vilka studier det finns när det gäller fallprevention, fallolyckor och hjälpmedel. Sedan redovisas ett axplock av svenska studier och projekt som syftar till att minska antalet fall och fallskador. 4

Slutligen görs en sammanfattning med kommentarer och slutsatser samt en redovisning av de forsknings- och utvecklingsbehov som finns. Fallolyckor i samhället Årligen dör drygt 1 000 personer över 65 år i fallolyckor, 41 000 skadas så allvarligt att de läggs in för vård minst ett dygn och 61 000 äldre uppsöker en akutmottagning efter att ha skadats lindrigt (Räddningsverket, 2003a). Skattningen av lindrigt skadade är sannolikt en underskattning enligt Räddningsverket. Uppgifter från Socialstyrelsen tyder på att hälften av alla akutbesök sker vid akutmottagningarna medan primärvården och andra mottagningar svarar för den andra hälften. Om detta även gäller för fallolyckor bland äldre kan antalet lindrigt skadade vara upp till dubbelt så högt (Räddningsverket, 2003a). I åldersgruppen 65 till 79 år orsakas åtta av tio skador av ett fall och i åldersgruppen 80 år och äldre utgör fallolyckor nio av tio olycksfall (Räddningsverket 2005). De vanligaste konsekvenserna av en fallolycka är någon typ av fraktur. Varje år inträffar ca 18 000 höftledsfrakturer, 5 600 kotfrakturer, 3 000 handledsfrakturer och 5 600 axelfrakturer (Räddningsverket, 2003a). Höftledsfrakturerna kräver årligen ca 200 000 vårddygn inom slutenvården (Räddningsverket, 2007) Vid 50 års ålder är risken att ådra sig en höftfraktur 1 23 procent för kvinnor och 11 procent för män (Thorngren, 2005). Risken ökar sedan exponentiellt med åldern. Bland de kvinnor som når 90 års ålder har nästan varannan haft höftfraktur (Thorngren, 1995). Av de personer som är 65 år och äldre, som drabbas av en höftfraktur är 75 procent kvinnor. Medelåldern för att ådra sig en höftfraktur är 83 år (Thorngren, 2005). Frakturen ger inte bara upphov till mycket lidande utan 50 procent av dem som överlever återfår aldrig normal funktion (Räddningsverket 2003b). 1 Höftfrakturer är en gemensam beskrivning av huvudsakligen två frakturtyper. Den ena är lokaliserad till lårbenshalsen (cervikal fraktur) och utgör 53,2 procent av höftfrakturerna. Den andra frakturtypen går genom muskelfästena i proximal femur (trokantär fraktur) och utgör 37,8 procent av höftfrakturerna. Vidare finns basocervikala frakturer som utgör 3,5 procent och Subtrokantära frakturer som utgör 5,5 procent. Basocervikala frakturer är en övergångsform mellan cervikala och trokantära frakturer. Subtrokantära frakturer innefattar området på femurskaftet ner till fem centimeter nedanför trochantor minor (Thorngren K-G, 2006). 5

Cirka 25 procent av höftfrakturpatienterna klarar inte att återvända till sitt ursprungliga hem (Rogowski, 2005). Dödligheten fem år efter frakturen är 20 procent utöver det förväntade och de flesta dödsfallen inträffar inom sex månader efter höftfrakturen (Äldre i Centrum, Nr 4/2001). Samhällets direkta kostnader för fallolyckor uppgår enligt Räddningsverkets beräkningar till närmare 4,8 miljarder varje år. Om inget görs blir kostnaderna närmare 7,9 miljarder om några decennier (Räddningsverket, 2003a). Ökningen bygger på antagandet att andelen äldre som kräver slutenvård efter en fallolycka är konstant samtidigt som antalet äldre ökar. Kommuner och landsting bär 49 procent vardera av kostnader och individen står för två procent i form av patientavgifter och transportkostnader. I de direkta kostnaderna ingår sjukvårdskostnader, kostnader för eftervård som till exempel kostnader för hjälp under läkningsprocessen, vårdhem och hemtjänst samt kostnader för resor/transporter. I studien har man inte tagit hänsyn till eventuellt högkostnadsskydd, läkemedel, tekniska hjälpmedel, bostadsanpassningar eller vård från anhöriga. Inte heller har man räknat på de indirekta kostnaderna som består av humanvärdesförlust 2 och produktionsbortfall. Orsaker till fall och fallskador Det är oklart i vilken utsträckning fall leder till skada (Sadigh, 2002). Ett antal studier visar till exempel att bland äldre i särskilt boende händer det relativt ofta att man faller utan att ådra sig en skada. Man vet förhållandevis lite om vad som skiljer ett skadligt fall från ett annat (Laflamme m.fl., 2003). Fall med påföljande skador hos äldre är ett resultat av en kombination och interaktion av personliga, miljörelaterade och sociala faktorer (Sadigh, 2002). De viktigaste riskfaktorerna för fall är att tidigare ha råkat ut för fall, ålder (> 80 år), reumatoid artrit, muskelsvaghet, depression, nedsatt syn, nedsatt kognition, gång- och balanssvårigheter, nedsatt ADL-förmåga 3, och behov/ användande av hjälpmedel (American Geriatrics Society (AGS) 2 Med humanvärdesförlust avses dödsfall och nedsatt livskvalitet, sveda och värk som kan uppstå för dem som drabbas av skador på grund av olyckor. 3 ADL (Activities of Daily Living) står för dagliga aktiviteter och delas in i P-ADL och I-ADL. I-ADL (Instrumental ADL) är t.ex. det dagliga utförandet av städning, handling, förflyttning och/eller matlagning. P-ADL (Personal ADL) innebär t.ex. den dagliga skötseln av hygienen, av- och påklädnad och toalettbesök. 6

och British Geriatrics Society, 2001) 4. Balansproblem är vanliga bland äldre personer, 40 procent av kvinnorna och 30 procent av männen hade yrsel vid 75 års ålder och detta kan påverka många dagliga aktiviteter (Sonn m.fl., 2003). Personer som är beroende av hjälp i I-ADL vid 76 års ålder har också något sämre balans (Frändin m.fl., 1995). Nedsatt ADL-förmåga är också en av prediktorerna för fallrisk vid 85 års ålder (Svensson m.fl., 1992). Biverkningar av vissa mediciner såsom psykofarmaka och negativa interaktioner kan också leda till fall. Personer som tar fyra eller fler mediciner kan vara i riskzonen (American Geriatrics Society (AGS) och British Geriatrics Society, 2001). I en granskning som Socialstyrelsen har gjort av läkemedelsbehandlingen av äldre patienter på medicinklinik framkommer det att det förekommer varje vecka, vid flera kliniker dagligen, att äldre patienter blir inlagda p.g.a. läkemedelsrelaterade besvär såsom blodtrycksfall, yrsel, fallskador, förvirring, blödningar, blodbrist, intorkning, saltbrist, elektrolytrubbningar och dubbelbehandling, inte minst p.g.a. generikautbyten. Var fjärde patient söker p.g.a. av olika former av oklar svaghet såsom fall, trötthet, intorkning, förvirring, yrsel eller svårighet att stödja på benen. I granskningen ingick 236 patienter med en medelålder på 95 år (med en åldersvariation på 89 till 105 år) som vårdats vid tolv medicinkliniker. Patienterna hade i genomsnitt nio läkemedel, som mest 30 tabletter dagligen vid inskrivningen (Socialstyrelsen, 2007). Omgivningsfaktorer såsom dålig belysning, lösa mattor och brist på hjälpmedel i badrummet påverkar även risken att falla (American Geriatrics Society (AGS) och British Geriatrics Society, 2001). Utöver de ovannämnda riskfaktorerna pekar HEN 5, i en syntesrapport som syftar till att få fram bästa tillgängliga evidens för att förebygga fall bland äldre, på ytterligare ett antal riskfaktorer: kön, ensamboende, etnicitet, diabetes, inkontinens, yrsel, inaktiv livsstil, rädslan för att falla, dåligt näringsintag, demens, fotproblem, skor och klädsel samt hjälpmedel som inte är lämpliga. Neyens m.fl. (2006) pekar i en studie på att det är viktigt att både valet och användningen av hjälpmedel är korrekta för att skapa säkra villkor för den äldre. Felaktigt val av hjälpmedel och/eller felaktig användning av hjälpmedlet kan öka fallrisken. 4 American Geriatrics Society är en nationell icke-vinstdrivande organisation som arbetar med att förbättra hälsan, oberoendet och livskvaliteten för äldre människor. British Geriatrics Society är en nationell organisation för geriatriker. 5 HEN (Health Evidence Network) är initierat och koordinerat av WHO Regional Office for Europe. HEN är ett informationsorgan för beslutsfattare inom hälso- och sjukvård i WHO European Region. 7

Ju flera av riskfaktorer som förekommer, desto större är fallrisken. Risken för fall bedöms variera från 10 27 procent hos äldre personer i ordinärt boende med ingen eller en riskfaktor, till 69 78 procent risk hos personer med fyra eller flera riskfaktorer (American Geriatrics Society och British Geriatrics Society, 2001). En stor del av dem som bryter lårbenshalsen har benskörhet och nästan alla 85 procent har ramlat (Gustafson, 2004). Oförmåga att resa sig själv från golvet efter fall (p.g.a. svaghet etc.) eller att bli liggande på golvet en längre tid utan hjälp (ensamboende, brist på socialt nätverk) är också viktiga riskfaktorer för skada eller död (Socialstyrelsen, 2003). 20 30 procent av dem som ramlar och bryter lårbenshalsen gör det på grund av att de är påverkade av urinvägsinfektioner eller för att de fått något nytt läkemedel som ger biverkningar. Många akuta sjukdomstillstånd som t.ex. olika typer av epilepsi eller små blodproppar som drabbar hjärnan orsakar fall. I början på 1980-talet hade 16 procent av de som bröt lårbenshalsen i Umeå haft stroke och 1997 var motsvarande siffra 39 procent. Även de som har haft en liten stroke har dålig balans. De har en tendens att ramla och då nästan alltid åt den förlamade sidan; dessutom har de ofta utvecklat benskörhet på just den sidan. Vid demenssjukdomar löper man dubbelt så stor risk för fall och en fjärdedel av alla som kommit in med bruten lårbenshals har en demenssjukdom. En fjärdedel av dem som ramlar och bryter lårbenshalsen har diabetes (Gustafson, 2004). Att diabetes är en riskfaktor för fall stöds av en studie av Maurer m.fl. (2005). De som har diabetes har mer än dubbelt så stor risk att falla (78 procent) jämfört med dem som inte har diabetes (30 procent). Av dem som kommer in på akutmottagningen med bruten lårbenshals har 60 80 procent allvarlig näringsbrist (Gustafson, 2004). En fjärdedel av dem som kommer in på akutmottagningen har grav syrebrist i hjärnan. Ungefär hälften av de gamla som bryter lårbenshalsen har sömnapné 6. De ramlar i allmänhet på natten på väg till toaletten (Gustafson, 2004). Två studier som fokuserat på äldre som bor på olika äldreboenden i Umeå visar att de faktorer som är mest associerade med fall är tidigare fall, behandling med antidepressiv medicinering (framför allt SSRI), nedsatt syn och att inte kunna gå oberoende i trappor (Kallin, 2004). Akut sjukdom eller i kombination med andra faktorer bedöms ha utlöst 32 39 procent och läkemedelsbiverkningar åtta till nio procent av fallen. Yttre orsaker, t.ex. hinder, felaktiga/trasiga hjälpmedel eller dåliga skor bedöms vara utlösande faktorer i åtta procent av fallen och i 17 procent andra omständigheter, 6 Sömnapné innebär att man gör kortare eller längre andningsuppehåll när man sover ofta i kombination med kraftig snarkning. 8

både relaterade till individen och omgivningen, t.ex. missbedömningar, felanvändning av rollator eller misstag gjorda av personal. Många av dessa fall är relaterade till svårigheter vid demenssjukdom. I en tredje studie som genomförts i Umeå med personer från olika vårdoch boendeformer för äldre har mer än åtta procent ådragit sig minst ett fall under en vecka (Kallin, 2004). Även i denna studie är tidigare fall och behandling med neuroleptika och antidepressiva läkemedel starkt associerade med att falla. Utöver dessa faktorer är andra starka associerande faktorer med att falla att resa sig från en stol, att behöva en följeslagare vid gång, smärta och nedsatt kognition. Bland äldre med kognitiv nedsättning (2 008 boende) har mer än nio procent fallit minst en gång senaste veckan. Förmåga att resa sig från en stol, tidigare fall, att behöva ledsagare vid gång samt hyperaktiva symptom är de faktorer som är starkast associerade med att falla i denna grupp (Kallin, 2004). I ytterligare en studie på äldre personer i särskilt boende i Umeå är förklarande riskfaktorer för att falla bland äldre att de är beroende i personlig daglig hygien (P-ADL), men inte är sängbundna, har sköldkörtelrubbningar, behandlade med SSRI och återkommande fall det senaste året (von Heideken Wågert, 2006). Studier visar som sagt att demens är en riskfaktor för fall. I en studie av Luukinen m.fl. (2005) påvisas att även det omvända kan gälla, ett fall som leder till traumatisk hjärnskada kan göra att demens debuterar tidigare. Karolinska Institutet, Institutionen för folkhälsovetenskap, Avdelningen för socialmedicin har genomfört en studie för att identifiera olika riskfaktorer, som kan utlösa fallrelaterade frakturer hos äldre (Laflamme m.fl. 2006). Studien baseras på äldre personer (65 år eller äldre) som till följd av fallskada, i huvudsak höftledsfrakturer, blivit inlagda på sjukhus. 137 personer har intervjuats på fyra olika sjukhus i Stockholm. Varje person utgör sin egen kontroll i studien. Genomförda analyser visar att det faktum att uppleva någon av de studerade känslorna (stressad, arg/upprörd, ledsen, orolig, ångestfylld) förekommer hos ca en av tio äldre patienter och är kopplat till en nästan femdubbel ökad risk för höftfraktur under påföljande timmen och jämfört med perioder då man inte upplever en sådan känsla. De känslor som ger störst effekt är att känna sig stressad eller arg/upprörd, båda två med en tolv gånger så stor risk för höftfraktur timmen efter upplevelsen än under perioden utan att uppleva känslan. Analyserna av en inte optimal sömnkvalitet, som bygger på ett mindre antal patienter (57 personer), visar att problemet både är vanligt förekommande och kan vara kopplat till en 60-procentig överrisk för höftfraktur under dagen då man inte sovit optimalt jämfört med en natt med bra sömn. Likaså visar 9

analyserna om intag av sömnmedel en överrisk på 50 procent att skadas under dagen då man tagit sömnmedel jämfört med en dag utan det. Analyserna av medicinintag baseras på de 37 personer som var ordinerade sömnmedel. När det gäller vilka det är som faller utifrån aktivitetsnivå föreslår vissa studier en U-formad relation, dvs. de mest inaktiva och de mest aktiva personerna är de som har högst risk att falla (Gregg m.fl., 2000; Graafmans m.fl., 2003). Detta pekar på det komplexa förhållandet mellan fall, aktivitet och risk (HEN, 2004). Risken att drabbas av en höftfraktur är allra störst på sjukhus. Sju till åtta procent av höftfrakturerna inträffar på sjukhus, trots att mindre än en procent vistas där. Orsaken är ofta akuta förvirringstillstånd, som i sin tur ofta är orsakade av olika akuta sjukdomstillstånd eller läkemedelsbiverkningar (Gustafson m.fl., 2006). Ungefär 20 procent av alla fallolyckor inträffar i särskilt boende, medan det bara är 8 procent av dem över 65 år som bor i särskilt boende (Mattsson, 2000; Räddningsverket 2005). Det är fyra gånger vanligare att äldre i särskilt boende skadas jämfört med dem i ordinärt boende (Räddningsverket, 2005). Merparten av höftfrakturpatienterna bor dock i ordinärt boende. Det är inte det särskilda boendet som orsakar de höga olyckstalen utan det allmänna hälsotillståndet bland de boende. En studie om fallolyckor på äldreboenden i Sundbyberg visar att nära 50 procent av alla boenden faller minst en gång per år (Sadigh m.fl. 2004). I medeltal inträffar 1,8 fall per boende och år. Det ska dock noteras att rapporteringen om fallfrekvens hos äldre boende på institution varierar i både svenska och internationella studier (Nyberg, 1996). En orsak är att det förekommer många olika vårdnivåer inom det s.k. särskilda boendet. De högsta fallfrekvenserna kan relateras till de personer som är boende på demensavdelningar. Även brist på standardiserade metoder för datainsamling medför problem att jämföra incidenstal från olika studier gjorda inom de särskilda boendeformerna. Yngre äldre, 65 74 år, faller både ute och inne. Bearbetat underlag täckt av snö och is, trappor, lösa mattor, stegar, trösklar rapporteras i högre utsträckning än i yngre åldrarna (<64 år) som produkter som utlöser olycksfallet. Bland de äldsta, 75 år och äldre, rapporteras samma slag av produkter som finns i åldersgruppen 65 74 år, men i ännu högre utsträckning. Här förekommer också många fall från stol och säng, liksom från rullstol och rollator. Det finns också en större andel skadefall, där inblandad produkt inte har kunnat anges (Socialstyrelsen 2005). När det gäller fall från säng, stol eller rollator, är det inte helt ovanligt att det sker vid lägesförändringar, dvs. när man ska resa sig eller sätta sig (Sadigh, 2002; Sadigh m.fl. 2004). En bidragande mekanism bakom detta kan vara yrsel. 10

Ungefär 60 procent av fallolyckorna hos personer som är 65 år och äldre sker i vardagsrum, sovrum eller hall, ungefär var femte fallolycka sker i köket och drygt var tionde i badrummet (Räddningsverket, 2005). Ungefär 45 procent av alla fallolyckor i boendet för åldersgruppen 65-79 år sker i samma plan och beror på sjukdom eller på att man halkar eller snubblar på mattor. Över hälften av dessa fallolyckor leder till fraktur (53 procent). I hälften av dessa skadefall med fraktur blir de skadade inlagda på sjukhus och merparten av dessa är kvinnor. I åldersgruppen 80 år och äldre är de vanligaste orsakerna till fallolyckor att man ramlar utan att någon produkt är inblandad eller till följd av sjukdom (t.ex. yrsel). I knappt hälften av fallen uppstår frakturer (Räddningsverket, 2005). Sammanfattning av riskfaktorer för fall utifrån redovisade studier Inre faktorer Har tidigare råkat ut för fall Yrsel Ålder (>80 år) Förvirringstillstånd Kön Näringsbrist Ensamboende Fotproblem Etnicitet Gång- och balanssvårigheter Akuta sjukdomstillstånd, t.ex. stroke Nedsatt ADL-förmåga Reumatoid artrit Rädsla att falla Muskelsvaghet Fysisk inaktivitet Syrebrist i hjärnan Behov/användande av hjälpmedel Sömnapné Diabetes Omgivningsfaktorer Urinvägsinfektion Dålig belysning Inkontinens Skor och fotbeklädnad Depression Lösa mattor och sladdar Demens Hala golv Biverkningar av vissa mediciner och negativa Trösklar interaktioner Fyra mediciner eller fler (polyfarmaci) Trappor Nedsatt syn Bearbetat underlag täckt av snö och is Nedsatt kognition Inadekvata/trasiga hjälpmedel I flera studier pekas det på att behovet/användandet av hjälpmedel utgör en fallrisk. Anledningen till att en person t.ex. får ett gånghjälpmedel är ofta att han eller hon har gång- och balanssvårigheter av någon anledning. Det borde då inte vara hjälpmedlet i sig som anses utgöra fallrisken. Däremot är det viktigt att valet och användningen av hjälpmedlet är korrekt, samt att hjälpmedlet inte är trasigt. Om inte kan hjälpmedlet utgöra en fallrisk. 11

Vetenskapliga underlag samt befintliga rekommendationer för att förebygga fall Det finns vetenskapliga underlag om rekommenderade åtgärder för att förebygga fall (Gillespie m.fl., 2003; AGS, 2001; NICE, 2004), men det är mindre känt om deras effekt på antalet och svårigheten av fallskador (Gillespie m.fl., 2003). I Sverige finns det inga nationella riktlinjer för att förebygga fall. Socialstyrelsen har givit ut riktlinjer för vård och behandling av höftfrakturer, där man berör prevention av höftfraktur och fall (Socialstyrelsen, 2003). Riktlinjerna är en kunskapsöversikt men innehåller inte beslutsstöd för prioriteringar. I bl.a. Amerika och Storbritannien finns det riktlinjer för hur man ska arbeta för att förebygga fall bland äldre. I Australien finns det riktlinjer för hur man förebygger fall bland äldre personer på sjukhus och särskilda boenden (Safety Quality Council, 2005). I några delstater har man tagit fram riktlinjer för att förhindra fall och fallolyckor bland äldre, t.ex. i Queensland och New South Wales. Avsnittet redovisar först vilka vetenskapliga underlag och rekommendationer det finns för att förebygga fall oberoende av boendeform. Därefter redovisas det vetenskapliga underlaget och befintliga rekommendationer för personer i ordinärt boende respektive personer i särskilt boende eller på sjukhus. Dessutom redovisas befintliga rekommendationer för enskilda interventioner och utskrivningsplanering. Sist i avsnittet redovisas olika instrument för att göra fallriskbedömningar. Allmänt Vetenskapligt underlag Cochrane Review 7 har analyserat 62 randomiserade internationella studier om fallprevention med sammanlagt 21 668 personer för att undersöka vilken evidens det finns för olika åtgärders/åtgärdsprograms effektivitet (Gillespie m.fl., 2003). Deltagare i 47 av dessa studier bodde i eget boende. En av de inkluderade studierna utfördes i Sverige på särskilt boende. Resultatet visar att följande interventioner kan rekommenderas: Multidisciplinärt, multifaktoriellt screening/interventionsprogram av hälso/miljö-riskfaktorer hos samtliga äldre personer i ordinärt 7 Cochrane-samarbetet är en internationell icke-vinstdrivande organisation som ska förse och informera beslutsfattare med uppdaterad evidensbaserad forskning. Inom ramen för Cochrane-samarbetet genomförs översyner inom olika områden för att få en bild av det samlade kunskapsläget inom olika områden. 12

boende, eller hos äldre som har fallit, eller hos äldre inkluderade i program p.g.a. kända riskfaktorer. Multidisciplinär bedömning och interventionsprogram på särskilda boenden. Styrke- och balansträningsprogram, anpassat till individuella behov för att träna hemma. Programmet bör vara utformat av medicinsk personal med relevant utbildning. Bedömning och modifikation av fallriskfaktorer i hemmiljö, utförd av vårdpersonal med relevant utbildning. Tillbakadragande av psykofarmaka. Pacemaker för personer som faller på grund av s.k. sinus caroticus överkänslighet. 15 veckors Tai Chi-gruppträning. Slutsatsen av den kunskapsöversikt över fallförebyggande åtgärder som HEN genomförde 2004 visar att preventiva program mot fallolyckor kan vara effektiva att minska antalet personer som faller och antalet fall. Riktade strategier som syftar till beteendeförändringar och riskmodifiering för de som bor i ordinärt boende verkar mest lovande. Multifaktoriella interventionsprogram som innehåller utvärdering och screening har visat sig effektiva. Effektiva åtgärder som används i multifaktoriella program inkluderar: Hemträningsprogram för styrka och balans, anpassat till individuella behov och utformat av medicinsk personal med relevant utbildning (A) 8. Grupprogram som baseras på Tai Chi-övningar eller dynamisk balansoch styrketräning (A) samt strategier för hur man ska göra om man hamnar på golvet (C). 8 A = åtminstone en randomiserad kontrollerad studie som har som direkt syfte att minska antalet fall. B = åtminstone en kontrollerad studie utan randomisering eller evidens från åtminstone en annan typ av kvasiexperimentell studie eller extrapolerad från A när fallrisken snarare än antalet fall var utvärderat. C = evidens från icke-experimentella studier eller extrapolerade rekommendationer från A eller B. D = evidens från expertkommittéer, klinisk bedömning eller extrapolerade rekom mendationer från A, B eller C. 13

Hembesök och bostadsanpassningar för äldre personer som har fallit tidigare (A). Genomgång av mediciner, särskilt för dem som har fyra mediciner eller fler och tillbakadragande av psykofarmaka där det är lämpligt. Höftskyddsbyxor verkar skydda höften men inte påverka risken att falla eller minska att skada någon annan del av kroppen (B). Undersökning av risk för benskörhet och adekvata interventioner är viktiga komplement för att minska risken att falla (D). SBU:s slutsats i den kunskapsöversikt om benskörhet som gjordes 2003 är att det finns åtgärder för att förebygga fall, som troligen är effektiva, man vet dock inte i vilken utsträckning de förhindrar skador som orsakas av fall, inte heller den optimala varaktigheten och intensiteten av insatta åtgärder som behövs. Hur ett fall definieras är inte alltid klart beskrivet och tveksamheter hur fall registreras finns, speciellt vid självrapportering. Studierna i översikten kan skilja sig avseende studiepopulation (boendeform, fallrisk, mental förmåga), hälsopersonal involverade i åtgärden (sjukgymnast, arbetsterapeut, distriktssköterska), hur åtgärden erbjuds (individuellt, gruppvis) och randomiseringsmetod (individnivå, klusternivå). SBU menar att det saknas tillräckliga bevis för att fallförebyggande åtgärder minskar antalet frakturer. Det finns hittills ingen randomiserad kontrollerad studie som visar att antalet frakturer minskar genom de fallpreventiva programmen. Detta beror troligen på att det behövs ett så stort urval (HEN, 2004). Bedömningen som görs i HEN (2004) är att det fortfarande finns kunskapsluckor och frågor om generaliserbarheten över kulturer, länder och olika miljöer. Men slutsatsen från genomgången är att multifaktoriella interventioner är effektivare än interventioner som syftar till att minska endast en riskfaktor. Strategier som syftar till att minska risken för hela populationen kan vara billiga, men att riktade åtgärder mot dem som har högre risk verkar vara effektivare. Bedömningen är att dessa ansatser behöver utvecklas parallellt. I Australien har det utarbetats ett program som kallas Stay On Your Feet (SOYF) 9. SOYF är ett program som syftar till minska antalet fall och 9 Stay On Your Feet är en multistrategisk samhällsintervention för att minska antalet fall bland äldre personer i Australien. Programmet utvecklades i New South Wales (NSW) och pågick under åren 1992 1996 och riktade sig till personer som var 60 år och äldre. Ungefär 1996 startades ett motsvarande program i Western Australia. 1998 antog the Department of Health Injury Prevention Branch officiellt Stay On Your Feet-konceptet som nu kallas Stay On Your Feet WA (SOYFWA). SOYFWA riktar sig till personer som är 70 år och äldre. 14

fallolyckor bland de äldre genom att engagera hela närsamhället. I SOYF studerar man fotbeklädnad, fotvård, syn, fysisk aktivitet, balans och gång, användning av mediciner, och risker i miljön såväl hemma som ute. I de multifaktoriella strategierna ingår medvetandegörande, utbildningar i samhället, utveckling av policy, att engagera hälso- och sjukvårdspersonal och interventioner, som är riktade direkt till den äldre personen. En utvärdering av programmet för perioden 1992-1996 genomfördes. Utvärderingen visade att antalet självrapporterade fall kortsiktigt minskade med ungefär 20 procent (Kempton m.fl. 2000). I en studie av Barnett m.fl. (2004) har man studerat om de personer som var med under åren 1992 1996 fortfarande hade ändrat sitt beteende utifrån SOYF. Det finns inga exakta uppgifter, men undersökningen visade att den vanligaste beteendeförändringen var att de fortfarande gjorde sina dagliga promenader. Att förbättra säkerheten i hemmet var också ett vanligt svar. Några svarade att de ändrat sin fotbeklädnad, några andra att de var mer uppmärksamma på risker när de t.ex. var ute och promenerade, använde rollator/gåstol för att upprätthålla balansen och såg till att glasögonen passade. En ekonomisk analys av SOYF visar att programmet är kostnadseffektivt (Beard m.fl. 2006). Mc Clure m.fl. (2006) har utvärderat effektiviteten i befolkningsbaserade interventioner, som har identifierats som samordnade befolkningsbaserade multistrategiska initiativ för att minska antalet fallrelaterade skador hos personer som är 65 år och äldre. Trots de metodologiska begränsningar, som finns i utvärderingsrapporterna som har studerats, så bedöms programmen vara effektiva och kan utgöra basen för en folkhälsopraxis. (I rapporten finns exempel på interventioner som har inkluderats i studien, t.ex. översyn av fallrisker i hemmet, hembesök, informationsfoldrar). Ballinger och Clemson (2006) har publicerat en studie för att se hur äldre människor ser på de fallpreventiva program som samhället introducerar. Syftet med studien var att undersöka deltagarnas syn på de mest och minst användbara aspekterna på programmet. I det fallpreventiva programmet ingick bl.a. användning av hjälpmedel och bostadsanpassningar. I intervjustudien framkom det dock inte i vilken mån dessa hade ansetts viktiga. Det många av deltagarna ansåg vara viktigt var tillgängligheten och möjligheterna till social samvaro. För deltagarna var det inte lika viktigt att antalet fall minskade (vilket det gjorde med 31 procent) utan det ökade självförtroendet och möjligheterna till ökad tillgänglighet. De ansåg att det var viktigare med positiva effekter såsom ökat självförtroende än minskning av negativa händelser (dvs. antal fall). En studie från New Zeeland visar att ett program för att öka säkerheten i hemmet kan minska antalet fall hos personer som är 75 år och äldre och som har svår synnedsättning (Campbell m.fl., 2005). Programmet innebär 15

att en arbetsterapeut gör hembesök för att diskutera föremål, beteende eller avsaknad av hjälpmedel/produkter som kan leda till fall. Arbetsterapeuten listar dessa rekommendationer i ett uppföljningsbrev till personen ifråga. Efter sex månader följer arbetsterapeuten upp besöket med en telefonintervju. Campbell m.fl. pekar på att ett par andra studier har visat att denna typ av program bara är delvis effektiva. Dessa studier pekar på att programmen endast är effektiva för dem som hade en historik att falla. Nikolaus m.fl. (2003) har genomfört en studie för att undersöka hur hembesök av multidisciplinära team hos sköra äldre personer i ordinärt boende påverkar antalet fall. Vid hembesöken identifierades risker i hemmet och det genomfördes modifieringar för att minska riskerna. I interventionen ingick det också att träna i att använda hjälpmedel. 360 personer ingick i undersökningen och medelåldern var 81,5 år. Deltagarna delades slumpmässigt upp i två grupper. Den ena gruppen fick hembesöken och kontrollgruppen fick den sedvanliga vården hemma. Efter ett år hade det skett 163 fall i interventionsgruppen och 204 fall i kontrollgruppen. Interventionsgruppen hade 30 procent färre fall än kontrollgruppen. Antalet personer som föll skiljde sig däremot inte mellan grupperna. Interventionen var mest effektiv för de personer som fallit två gånger eller fler under året före det att studien genomfördes. Bland dessa personer minskade antalet som föll frekvent signifikant jämfört med kontrollgruppen. Denna grupp hade också en högre grad av följsamhet när det gällde att följa rekommendationerna i interventionerna. Interventioner för att minska fallriskerna i boendemiljön är effektiva för sköra äldre personer som har en historik att falla samt och har nedsatt mobilitetsförmåga. Effektiviteten kan bero på åtföljande träning för att förbättra förmågan att förflytta sig och andra strategier för att få till stånd beteendeförändringar (Lord m.fl., 2006). Salked m.fl. (2000) har beräknat kostnadseffektiviteten av att göra modifieringar i hemmet för att minska fallen bland äldre personer (65 år och äldre). Slutsatsen i studien är att en intervention som bara innebär modifieringar i hemmet sannolikt är mest kostnadseffektiv bland äldre personer som brukar falla. För sköra och inaktiva äldre bör det förebyggande arbetet i hög grad riktas mot inre riskfaktorer som att bota eller lindra sjukdom och att träna styrka och balans (Lundin-Olsson m.fl., 2001; Norton m.fl, 1997). Även lämpliga gånghjälpmedel kan förväntas minska fallrisken (Lundin-Olsson m.fl., 2001). Anpassningar av risker i miljön har störst potential bland de yngre äldre och de som bor i ordinärt boende. 16

Befintliga riktlinjer/rekommendationer AGS (American Geriatrics Society) och BGS (British Geriatrics Society) rekommenderar följande rutiner för att upptäcka äldre med risk för att falla (AGS, 2001; NICE, 2004): Gäller samtliga äldre som får vård eller omsorg (ej i samband med fall) för att identifiera personer med risk att falla: Samtliga äldre (eller deras vårdare) som får vård eller omsorg bör tillfrågas minst en gång per år om de har fallit. Alla äldre som rapporterar ett fall eller bedöms riskera att falla skall genomgå ett test för att observera eventuella problem med balans och gång, t.ex. Get Up & Go Test 10. De personer som klarar testet behöver ingen vidare bedömning. De som inte klarar testet kräver en mer omfattande bedömning. Gäller äldre som har sökt vård eller omsorg p.g.a. ett eller flera fall, eller de äldre som har gång- eller balanssvårigheter, samt de äldre som rapporterar stor fallbenägenhet och upprepade fall: Dessa personer skall genomgå en fallriskbedömning. Bedömningen bör utföras av en kunnig kliniker med möjlighet att remittera till en specialistläkare, t.ex. geriatriker. Utvärderingen bör vara en del av en individuell multifaktoriell intervention. En bedömning/utvärdering av fallrisk bör innehålla följande: en historik över omständigheterna kring tidigare fall, klinisk utvärdering och översyn (individuell risk), identifiering av akuta eller kroniska medicinska problem, genomgång av läkemedel, bedömning av den fysiska konditionen och/eller historik över rehabilitering eller träningsprogram, utbildning av personal och patient, bedömning av syn, neurologiska funktioner, känsel i benen, urininkontinens, bedömning av den fysiska miljön. Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfrakturer ger rekommendationer om prevention av höftfraktur och fall (Socialstyrelsen, 2003). Statens beredning för medicinsk utvärdering har också lämnat rekommendationer angående prevention av benskörhet, där information 10 För en kort beskrivning av testet se avsnittet Instrument för att göra fallriskbedömningar. 17

om fallprevention ingår (SBU, 2003). Socialstyrelsen lämnar följande rekommendationer för att förebygga fallolyckor (Socialstyrelsen, 2003): Identifiering av personer med hög fallrisk bör göras (grad 3). 11 Bedömning av fallrisk bör ingå i all vård (grad 3). Åtgärder för att förebygga fallolyckor bör vidtas och leda till individuella rekommendationer (grad 2). Förebyggande åtgärder bör riktas mot den enskilda personens riskfaktorer (grad 2). Förebyggande åtgärder bör riktas mot omgivningsfaktorer (grad 2). Fysisk aktivitet kan förebygga fall och höftfrakturer (grad 2). Åtgärder för att förebygga fall hos äldre bör vara interdisciplinära och innehålla vissa träningsmoment samt anpassning till mediciner, hjälpmedel och omgivning (grad 2). Mediciner för äldre bör ses över regelbundet. Undvik för mycket mediciner och preparat som förvärrar fallrisken (grad 2). Akut förvirrade och äldre personer med demens har starkt ökad risk för fallskador, liksom med stroke och andra neurologiska sjukdomar (grad 2). Rekommendationer och slutsatser när det gäller riskreduktion för fraktur hos fallbenägna personer: 11 Grad 1 = Starkt stöd. Starkt vetenskapligt underlag. Om flera stora studier, från olika centra och med en lämplig design och högt bevisvärde, gett samma resultat är det vetenskapliga underlaget starkt och slutsatsen pålitlig. Det gäller även när det finns en systematisk översikt av flera välgjorda studier. Grad 2 = Måttligt stöd. Måttligt starkt vetenskapligt underlag. Om endast en studie med högt bevisvärde finns, men resultat stöds av flera studier med medelhögt bevisvärde, blir evidensstyrkan måttlig stark. Grad 3 = Svagt stöd. Begränsat vetenskapligt underlag. Begränsad evidensstyrka föreligger när ingen studie med högt bevisvärde finns men minst två med medelhögt bevisvärde. Grad 4 = Ringa stöd inklusive konsensus om detta bland experter, eller inget stöd alls. Otillräckligt vetenskapligt underlag. Vid evidensstyrka 4 är det vetenskapliga underlaget otillräckligt och man måste ange vilket underlag eventuella slutsatser baserar sig på. 18