Teoretisk lab för studenter på läkarprogrammet, termin 3 Reviderad HT 2010 av Erik Boberg, Bosse Berggren, Stergios Kechagias och Jakob Ström

Lipidevaluering Teoretisk lab för studenter på läkarprogrammet, termin 3 Reviderad HT 2010 av Erik Boberg, Bosse Berggren, Stergios Kechagias och Jakob Ström

Introduktion Dessa fall är tänkta att stimulera till befästande och utvidgande av dina kunskaper om analyser av lipider genom eget funderande, läsande av fallkommentarer samt genom samtal med dina kursare och amanuenser. För optimalt utnyttjande av detta tillfälle följer här några tips: Arbeta gärna två eller tre tillsammans så att ni kan samtala om de olika fallen. Till varje fall hör en sida med labsvar. När du läser frågorna kommer du få veta när du ska titta på lablistan. Tjuvtitta helst inte innan! Varje fall har tillhörande kommentarer. Kommentarerna är inte specifikt uppdelade efter varje fråga utan tanken är att ni försöker er på att besvara alla frågor först, och sedan läser igenom kommentarerna. Den första frågan på varje fall är mer kliniskt orienterad och tänkt att väcka er nyfikenhet. Bli inte oroade om ni inte kan ge ett fullständigt svar på denna. Ta hjälp av amanuenserna om du undrar något, kör fast eller vill ha något utvecklat!

Lipidevaluering, fall 1 Man 52 år: Tidigare väsentligen frisk man som söker dig som distriktsläkare på grund av tilltagande trötthet. Nuvarande sjukdomar och aktuellt: Senaste halvåret känt sig allt mer orkeslös. Ingen ökad andfåddhet eller bröstsmärtor vid gång. Har gått upp i vikt de sista åren, väger nu 90 kg. Tycker inte om att motionera. Tidigare sjukdomar: Väsentligen frisk. Socialt: Arbetar som säljare med provisionsbaserad lön. Stillasittande arbete med mycket stress. Rökt sedan 18 års ålder, ca 20 cigaretter dagligen under 34 år. Alkohol vid högtidliga tillfällen. Systern dött i bussolycka för 6 månader sedan. Hereditet: Båda föräldrarna döda i 75-års åldern. Inga kända blodfetts-rubbningar i släkten. Kost: Äter mycket smörgås, älskar charkuteripålägg, är intresserad av matlagning och gör själv syltor och feta korvar. Status: At: MoS: Överviktig man. Inga arcus corneae, xantom eller xanthelasma. U.a. Ytl lgll, thyr: Palp u.a. Cor: Pulm: Regelbunden rytm. Inga blås- eller biljud. Vesikulära andningsljud bilateralt. Bltr: 160/85. Pt-Längd: Pt-Massa: 178 cm 92 kg

1. Ge förslag på prover du vill ta för att komma närmare orsaken till hans trötthet! Vilka är dina differentialdiagnoser? 2. Varför är det motiverat att kontrollera denna mans lipidstatus? 3. Vilka prover bör ingå i ett lipidstatus? Hur skall mannen förbereda sig inför provtagningen? Finns det några lipidprover som kan tas redan vid det aktuella besöket? 4. Då trötthet är ett ospecifikt symptom bestämmer du dig för att bredda din provtagning med leverstatus, njurstatus, blodstatus och inflammationsprover. Vilka prover är det specifikt du vill ta? Titta nu på provsvaren på nästa sida! 5 a. Vad tror du är orsaken till hans förhöjda levervärden? 5 b. Vad mäter man med kvoten ApoB/ApoA1 och vad ger kvoten för information i det här fallet? 6. Du bestämmer dig för att dessutom mäta nivån av Lp(a) hos patienten. Vad är Lp(a) och varför vill du mäta denna? 7. Ge förslag på möjliga behandlingsmetoder för hans blodfettsrubbning! Beskriv verkningsmekanismen för ditt huvudsakliga förslag!

Laboratorieanalyser, fall 1 Analys Enhet Svar Referensområde B-Hemoglobin g/l 145 m 134-170 kv 120-150 B-EVF % 45 m 41-50 kv 36-42 B-EPK 10 12 /L 5,1 m 4,5-5,5 kv 4,0-5,0 B-Ery-MCV fl 88 82-98 B-Ery-MCHC g/l 322 320-360 B-Ery-MCH pg 28 27-33 B-LPK 10 9 /L 8,2 3,5-8,8 B-TPK 10 9 /L 189 140-350 S-Na mmol/l 140 136-148 S-K mmol/l 3,9 3,5-5,0 S-Ca korr mmol/l 2,42 2,15-2,65 S-Kreatinin mmol/l 90 70-115 P-Albumin g/l 43 36-48 P-ALP µkat/l 1,5 0,6-1,8 P-γGT µkat/l 1,1 m 0,2-1,3 kv 0,1-0,8 P-ALAT µkat/l 1,6 m <1,2 kv 0.70 P-ASAT µkat/l 1,3 m <0.76 kv <0.60 P-LD µmol/l 8 <8,0 P-Bilirubin µmol/l 2 <26 B-SR mm/h 10 m 1-12 kv 1-20 B/S-CRP mg/l <10 <10 fp-glukos mmol/l 6,5 3,1-6,0 B-HbA1c mmol/mol 46 <50år 27-42 >50år 31-46 S-TSH mu/l 2,5 0.30-4.0 S-Fritt T4 pmol/l 16 8-20 fs-kolesterol mmol/l 6,0 <50år 3.4-7.8 >50år 4.0-8.5 fs-triglycerider mmol/l 4,1 <50år 0.3-1.8 >50år 0.4-2.2 fs-hdl-kolesterol mmol/l 0,89 m >0.8 kv >0.9 P-Apo B g/l 1,0 Önskvärd nivå < 0,9 Förhöjd risk > 1,2 P-Apo A1 g/l 0,95 Förhöjd risk: m < 1,15, kv < 1,25 P-ApoB/ApoA1-kvot - 1,05 Förhöjd risk m > 0,9 kv > 0,8 Önskvärd nivå m < 0,7 kv < 0,6 S-Lp(a) mg/l 563 <300 U-albumin g/l 0,031 <0,025 U-albumin/kreatinin-kvot mg/mmol 5,4 m <2,5, kv <3,5 EKG: Sinusrytm, frekvens 70. Vänsterförskjuten el-axel. Höga R-amplituder lateralt och S-amplitud i V1. Diskreta ST-T förändringar lateralt.

Svarsförslag och kommentarer, fall 1 Några förslag på sjukdomar som man kan tänka på vid symptomet trötthet: Rubbningar i tyroideahormoner (TSH, fritt T4), anemi (blodstatus), diabetes (fp-glukos, HbA1c), hypo-/hyperkalcemi (korrigerat P-Ca), depression, hjärtsvikt, sömnapnésyndrom. Du kontrollerar även leverstatus (ASAT, ALAT, ALP, Bilirubin), njurstatus (Na, K, Kreatinin, U- albumin/kreatininkvot), blodstatus (Hb, LPK, TPK) och inflammationsprover (CRP, SR). Den här mannen uppvisar flera av de kända riskfaktorerna för hjärt-/kärlsjukdom. Han är överviktig (BMI c:a 29), hypertoniker (BT 160/90), rökare och har en stressig vardag. Då du i största möjliga mån vill reducera hans riskfaktorer är det värdefullt att få reda på om han dessutom har en hyperlipidemi, som i så fall kan behöva behandlas på något sätt. I ett lipidstatus ingår ofta HDL, LDL, total-kolesterol och triglycerider. Triglycerider är ett fasteprov, varför patienten skall avstå från att äta under 12 timmar före provtagningen. Vidare bör han försöka hålla konstant vikt fram till dess att provet tas, samt undvika alkoholintag under 2-4 dagar före provet. På grund av ovanstående kan provet sannolikt inte tas vid det aktuella besöket, utan måste planeras i framtiden. ApoB är det apolipoprotein som sitter på VLDL, IDL och LDL partiklar. Det sitter exakt ett ApoB på varje partikel varför bestämning av dett protein ger en kvantifiering av antalet aterogena apolipoproteiner i patientens blod. LDL-kolesterol är å andra sidan ett koncentrationsmått, varför en patient med många, små LDL-partiklar kan ha samma LDL-kolesterol som en person med färre och större LDL-partiklar. De små LDLpartiklarna tros vara mer aterogena än de större, varför en kvantifiering kan utgöra ett bättre mått på kardiovaskulär risk. ApoA1 är ett apolipoprotein som enbart sitter på HDL-kolesterolpartiklar, och koncentrationen av detta protein i plasma återspeglar därför väsentligen koncentrationen av HDL-partiklar, vilka anses ha en skyddande effekt mot aterosklerosuppkomst. Kvoten ApoB/ApoA1 ger ett mått på relationen mellan LDL- och HDL-kolesterol hos patienten och kan användas som en riskmarkör för hjärt- och kärlsjukdom. Mätning av apolipoproteiner kräver inte att patienten är fastande utan kan göras direkt vid det första besöket. Levern omvandlar glukos till fett via glykolys och fettsyresyntes. Den tar också upp fett då den tar upp LDL, IDL och chylomikronrester. Uttransporten sker via syntesen av VLDL. Syntesen av VLDL hämmas av en stegring av insulin (för att minska konkurrensen om perifert LPL med chylomikroner efter en måltid). Insulin stimulerar vidare fettsyresyntes och minskar beta-oxidation av fettsyror. Mannen har något förhöjda transaminaser utan andra tecken till leverskada i provtagningen. Mest sannolikt är att dessa uppstått på grund av en leversteatos (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease - fettlever ) som han har fått till följd av inlagring av fett i levern. Personer med fetma har ofta en nedsatt känslighet för insulin (insulinresistens). Detta tillstånd utgör början till insjuknande i diabetes typ II. Insulinkänsligheten sjunker till en början enbart hos perifer vävnad och inte hos levern. Detta leder till att levern exponeras för mer insulin (då insulinnivåerna i kroppen måste stiga pga den perifera resistensen). De stegrade insulinnivåerna hämmar nedbrytning av fett i levern och stimulerar nysyntes av fettsyror. De minskar också uttransporten pga sänkt VLDL-syntes. Sammantaget leder detta till ökat fettinnehåll i hepatocyterna. Fettinlagringen ger lindriga

skador på hepatocyterna (genom induktion av inflammation, troligen delvis pga lipidperoxidering i hepatocyterna och genererandet av ROS) och kan därmed skapa en frisättning av transaminaser. Förhöjd alb/krea-kvot i urinen indikerar början till proteinuri/njurskada och upptäcks tidigare med denna metod än med vanlig urinsticka, som enbart detekterar makroalbuminuri. En felkälla är om man tränar hårt dagen innan provet, kan man få falskt positivt prov, varför patienten bör informeras om detta. 2 av 3 prov ska vara positiva, för att man ska säga att patienten har mikro- eller makroalbuminuri. Detta prov ingår i årskontrollsproverna till alla med diabetes, åtminstone typ 1-diabetes. Det bör också kontrolleras på pat med hypertoni och pat med sjunkande njurfunktion. Mikroalbuminuri definieras som albuminnivåer mellan 30-300 mg albumin, över 300 mg är det makroalbuminuri. För att minska eller normalisera mikroalbuminuri används ACE-hämmare och/eller Angiotensinreceptorblockerare (ARB). Det finns också studier på en av de perifera kalciumblockerarna (lerkanidipin/zanidip), som visar att denna, men inte amlodipin, minskar mikroalbuminurin. Lp(a) består av en LDL-partikel omgiven av ytterligare ett apolipoprotein Apo(a). Apo(a) är bundet till ApoB hos dessa partiklar. Lp(a) kan inte binda LDL-receptorn, detta troligen då Apo(a) pga sin storlek förhindrar inbindning av ApoB till denna. Det är visat att höga nivåer av Lp(a) är en stark, oberoende riskfaktor för hjärtinfarkt och stroke. Apo(a) har många likheter med plasminogen. Man tror att molekylen därför kan påverka fibrinolys- eller koagulationssystemet och därmed öka trombosrisken hos individer med höga koncentrationer av Lp(a). Nivån av Lp(a) är individuell, relativt konstant, och verkar bestämmas ffa av genetiska faktorer. Livsstilsfaktorer och kost förändrar inte nivåerna nämvärt. De kan inte heller sänkas mha kolesterolsynteshämmare (statiner). Nivån av Lp(a) har trots detta en plats i kartläggningen av en patients kardiovaskulära risk. Detta då man hos en individ med höga nivåer av Lp(a) kan intensifiera behandlingen mot påverkbara riskfaktorer för att få ned den totala kardiovaskulära risken. Behandling av den här patienten kan ske med till exempel statiner. Denna grupp av läkemedel minskar kolesterolnivåerna genom att hämma det hastighetsbegränsande enzymet i den endogena syntesen av kolesterol (HMG-CoA-reduktas). Livsstilsförändringar är givetvis också mycket viktiga för den här patienten om han vill minska sin kardiovaskulära risk. Rökstopp är troligen den viktigaste enskilda livsstilsförändringen han kan genomföra. Utöver detta ger viktreduktion en bättre lipidprofil (minskade triglycerider och LDL i blod, samt ökat HDL) och sänker blodtrycket. Ett högre intag av fleromättat fett och fibrer, samt ett minskat intag av kolesterol (äggulor, animaliskt fett och smör är rikt på kolesterol) sänker kolesterolnivåerna. Fysisk aktivitet och moderat alkoholkonsumtion höjer HDL-kolesterol i blodet.

Lipidevaluering, fall 2 Man 41 år: Kommer in medvetslös med ambulans efter att en granne funnit honom ståendes redlöst berusad bredvid sin nya Mercedes på garageuppfarten. Senaste veckan stora problem med äktenskapet. Hans fru är på väg att ingå skilsmässa och flyttade till ett vandrarhem för två dagar sedan. När grannen fann honom hade han ett stort slagträ i handen och skulle just till att slå in vindrutan på bilen. Grannen lyckades dock övermanna honom, varpå han förlorade medvetandet. Socialt: Arbetar som jurist på en statlig myndighet. Grannen berättar att din patient i många år haft alkoholproblem, men vägrat söka vård. Hans fru har blivit allt mer frustrerad och orkar nu inte längre. Tidigare sjukdomar: Drabbades av Minimal Change Disease i tonåren. Tillfrisknade på prednisolonbehandling och har inte haft några återfall sedan dess. Status: At: Medvetslös. RLS 5, dvs ej kontaktbar men gör undandragande rörelser med armarna vid smärtstimulering (tryck på nagelbädden). Mos: Fri luftväg. Oretade slemhinnor. Pulm: Jämnt andningsmönster. Andningsfrekvens 8/min. Cor: Regelbunden rytm, inga hörbara bi- eller blåsljud. Bltr: 150/90 Saturation (SO2): 96% på luft. Neurologiskt: Likstora pupiller med bevarad ljusreflex. Extremitetsreflexer lättutlösta och sidlika. Hudkostym: Inga tecken på yttre trauma.

1. Ge förslag på sjukdomar/tillstånd du bör ha i åtanke när en patient inkommer medvetslös. Vilka utredningar vill du göra för att bekräfta/dementera dessa misstankar? I din utredning finner du bland annat en promillehalt på 5,6. Du övervakar hans andning noggrannt och lägger honom på en vårdavdelning där han efter hand kvicknar till. Under morgonronden bestämmer du dig för att utreda hans leverfunktion med tanke på den uttalade alkoholanamnesen. Som ett led i denna utredning beställer du även ett lipidstatus som du får svar på efter ett par dagar. 2. Hur kan levern använda alkohol för att utvinna energi? 3. Hur påverkar detta energiintag leverns metabolism? 4. Vad skulle hans leverprover kunna visa? 5. Titta sedan på proverna. Varför tror du att han har fått de rubbningar som du ser? I samband med hans insjuknande i Minimal Change Disease (MCD se förra sidan) i ungdomsåren noterades ett lipidstatus med kraftigt förhöjda LDL- och VLDL-nivåer. Dessa normaliserades efter att han återhämtat sig från sjukdomen. 6. Vad händer vid MCD? Får man ett nefrotiskt eller ett nefritiskt syndrom? Vilka symptom söker patienten vanligast med? 7. Ge ett förslag på mekanismen bakom hans dåvarande lipidstegring!

Laboratorieanalyser, fall 2 Analys Enhet Svar Referensområde B-Hemoglobin g/l 137 m 134-170 kv 120-150 B-EVF % 41 m 41-50 kv 36-42 B-EPK 10 12 /L 3,9 m 4,5-5,5 kv 4,0-5,0 B-Ery-MCV fl 105 82-98 B-Ery-MCHC g/l 334 320-360 B-Ery-MCH pg 35 27-33 B-LPK 10 9 /L 8,8 3,5-8,8 B-TPK 10 9 /L 110 140-350 S-Na mmol/l 140 136-148 S-K mmol/l 3,9 3,5-5,0 S-Kreatinin mmol/l 90 70-115 P-Albumin g/l 36 36-48 P-ALP µkat/l 1,7 0,6-1,8 P-γGT µkat/l 2,0 m 0,2-1,3 kv 0,1-0,8 P-ALAT µkat/l 1,9 m <1,2 kv 0.70 P-ASAT µkat/l 3,1 m <0.76 kv <0.60 P-LD µkat/l 6,0 <8,0 P-Bilirubin µmol/l 25 <26 P-Bilirubin, konjugerat µmol/l 2 <4 S-CDT (fraktion) % 3,7 <1,9 B-SR mm/h 11 m 1-12 kv 1-20 B/S-CRP mg/l <10 <10 P-Troponin T (0, 6 och μg/l < 0,01/<0,01/<0,01 <0,01 12h) P-glukos mmol/l 3,5 3,1-6,0 S-etanol mmol/l 149 (motsvarar en 0 promillehalt på 5,6) fs-kolesterol mmol/l 5,3 <50år 3.4-7.8 >50år 4.0-8.5 fs-triglycerider mmol/l 5,6 <50år 0.3-1.8 >50år 0.4-2.2 fs-hdl-kolesterol mmol/l 0,8 m >0.8 kv >0.9 EKG: Visar jämn sinusrytm, 65 slag/min. Inga tecken till ischemi. DT-huvud: Inga tecken till blödning eller expansiv process. Inga tecken till infarkt. Rtg pulm: Normalstort hjärta, inga tecken till stas. Ingen pneumothorax. Enstaka atelektaser basalt bilateralt. Inga infiltrat. UL njurar: Normalstora njurar bilateralt. Inga parenkymförändringar. Ingen hydronefros.

Svarsförslag och kommentarer, fall 2 Förslag på tillstånd att utreda vid medvetslös patient: - Andningsinsufficiens: Kontrollera att fri luftväg finns. Lyssna efter andningsljud. Undersök bröstkorg och hals (brutna revben, punkterad lunga). - Encefalit/meningit: lumbalpunktion, infektionsprover, CT-skalle - Hjärnblödning: Neurologstatus, CT-skalle - Diabeteskoma pga hypoglykemi eller ketoacidos: Tag P-glukos - Intoxikation: intoxprover etanol, metanol och paracetamol utvidga med andra prover vid mer specifik misstanke. - Infektion med sepsis: CRP, Leukocyter, odlingar, lungröntgen/ul njurar för att hitta infektionsfokus om misstanke - Hjärtinfarkt: EKG, troponiner Alkohol metaboliseras i levern i två steg enligt nedan: NAD+ Etanol Acetaldehyd Acetat Alkoholdehydrogenas (ADH) Acetaldehyddehydrogenas NADH + H+ NAD+ (ALDH) NADH + H+ Vidare metabolism till koldioxid och vatten Vid båda dessa reaktioner genereras NADH. NADH är en energirik elektronbärare som används i det första steget i elektrontransportkedjan vid syntes av ATP, levern får alltså all energi den behöver från alkoholintaget. NADH hämmar citronsyracykeln pga hämning av aktiviteten hos flera av dess enzymer. Detta leder till att Acetyl-CoA istället blir tillgängligt som substrat för fettsyresyntes. Leverns fettsyresyntes stimuleras av tillgång till de substrat som syntesen kräver, dvs Acetyl-CoA och NADH. Slutresultatet blir att levern syntetiserar fettsyror, konstruerar triacylglycerol genom att fästa dem till glycerol och slutligen packeterar produkten i VLDL-partiklar som skickas ut i blodet. Etanol är även en potent hämmare av lipoproteinlipas. Denna hämning gör att upptag av VLDL till perifer vävnad minskar och bidrar starkt till hypertriglyceridemin man ser efter alkoholintag. Förutom dess effekter på levern utövar alkohol en hämmande effekt på benmärgen. Alla cellinjer hämmas, men trombocytproduktionen angrips först och hårdast. Därav den trombocytopeni som patienten har. Alkohol påverkar också erytrocyterna och ett vanligt tecken på för högt alkoholintag är en makrocytos (högt MCV). Minimal Change Disease är en akut glomerulonefrit med okänd etiologi som framför allt drabbar barn och unga. Tar man en njurbiopsi av en drabbad patient så ser man inga histologiska förändringar vid ljusmikroskopi (därav namnet Minimal Change Disease). Det som händer vid sjukdomen är att podocyternas fotutskott utplånas, vilket förstör det glomerulära membranets selektiva permeabilitet. Förändringarna ses i elektronmikroskop. Sjukdomen ger ett nefrotiskt syndrom med stora förluster av protein i urinen. Proteinförlusterna leder i sin tur till ett minskat osmotiskt tryck i kapillärerna med vätskeutträde och ödem som följd. Patienterna söker

på grund av snabbt påkomna ödem. Svullnader runt ögonen, benen, armarna eller magen (ascites). Ödemen ger också ofta viktuppgång och trötthet. Ibland noterar patienten att urinen skummar pga den höga proteinhalten. Sjukdomen har ett relativt godartat förlopp och svarar oftast bra på behandling med kortikosteroider. Unga personer tenderar att svara bättre på behandling än äldre och löper en lägre risk för progress av njurskada med utvecklande av njursvikt. Återfall i sjukdomen är vanliga, men brukar upphöra efter puberteten. Orsaken till att hyperkolesterolemi är vanligt vid nefrotiskt syndrom är inte helt klarlagd, men man anser att den beror på en kompensatorisk ökning av proteinsyntes hos levern som svar på de stora förlusterna av proteiner via urinen som patienterna får. Denna kompensatoriska proteinsyntesökning leder till en ökad syntes av VLDL, varför nivåerna av detta lipoprotein och av LDL, som ju är en nedbrytningsprodukt av VLDL, ökar. Lipidrubbningen går i regress när man framgångsrikt behandlat grundsjukdomen.

Lipidevaluering, fall 3 Man 35 år: Söker akut som jourfall p.g.a. hjärtklappning, diffusa stickningar till vänster i bröstet och oro. Nuvarande sjukdomar och aktuellt: Mycket stress i arbetet sista halvåret. Sista dygnet besvär av diffusa bröstsmärtor och hjärtklappning och söker p.g.a. oro för detta. Tidigare sjukdomar: Vårdad på infektionskliniken för 10 år sedan p.g.a. gulsot. Socialt: Direktör i tekniskt företag med stressande arbete. Röker ej. Måttligt med alkohol. Hereditet: Fader död 58 år gammal i hjärtinfarkt. Farbroder död 46 år gammal i hjärtinfarkt. Faster död 76 år gammal i hjärtinfarkt. Kusin död 20 år gammal i hjärtinfarkt. Kost: Uppger sig undvika fett och ägg i kosten. Status: AT: Cor: Pulm: MoS: Gott och opåverkat. Spänd. På ett flertal senor på handryggarna bilat. ärtstora xanthom samt bilat. spolformade, uppdrivningar av hälsenor som vid hälsenxanthom. Regelbunden rytm, inga hörbara bi- eller blåsljud. Vesikulära andningsljud bilateralt. Retningsfria slemhinnor.. Ytl lgll, thyr: Inga palpabla resistenser. Bltr: 125/80 Buk: Mjuk och oöm. Neurologiskt: U.a. Ögonbottnar: U.a. Pt-Längd: Pt-Massa: 173 cm 66.3 kg

1. Vilka analyser eller undersökningar beställer du akut med ledning av patientens symptom och sjukdomshistoria? Vilken sjukdom vill du utesluta akut? 2. Vilka fynd i anamnes och status ger misstanke om att patienten har en lipidrubbning? Vilka prover vill du i ett senare skede beställa för att verifiera detta och för att komma närmare orsaken till hans eventuella lipidrubbning? 3. Gå igenom laboratorieresultaten och tolka svaren. Uteslut eller verifiera om orsaken till sjukdomen är primär eller sekundär till annan sjukdom! 4. Man brukar dela in hyperlipoproteinemier efter vilken typ av lipoproteiner som ackumuleras i blodet (Fredrickson-klassifikation). Vilken typ av hyperlipoproteinemi har denna patient enligt denna indelning? Tillämpa Friedewalds formel för att komplettera provsvaren! 5. Vilken stor nackdel har Friedewalds formel? Vilka prover bör man komplettera med för att få ett bra mått på halten av LDL och HDL hos denna man? 6. Förklara de cellulära mekanismerna bakom patientens rubbning! Förklara även orsaken till de ytliga manifestationerna av hyperlipidemin som man observerar i status!

Laboratorieanalyser, fall 3 Analys Enhet Svar Referensområde B-Hemoglobin g/l 160 m 134-170 kv 120-150 S-Na mmol/l 145 136-148 S-K mmol/l 4,1 3,5-5,0 S-Ca mmol/l 2,57 2,10-2,70 S-Ca korr. mmol/l 2,56 2,15-2,65 S-Fosfat mmol/l 0,79 0,70-1,50 S-Kreatinin mmol/l 103 70-115 S-Urea mmol/l 5,8 3,0-9,0 P-Albumin g/l 43 36-48 P-ALP µkat/l 1,23 0,6-1,8 P-ALAT µkat/l 0,60 m <1,2 kv 0.70 P-ASAT µkat/l 0,72 m <0.76 kv <0.60 P-LD µkat/l 6,0 <8,0 P-Bilirubin µmol/l 5 <26 P-Bilirubin, konjugerat µmol/l 1 <4 B-SR mm/h 11 m 1-12 kv 1-20 B/S-CRP mg/l <10 <10 S-TSH mu/l 2,1 0.30-4.0 S-Fritt T4 pmol/l 12 8-20 P-Troponin T (0, 6 och μg/l < 0,01/<0,01/<0,01 <0,01 12h) fp-glukos mmol/l 5,9 3,1-6,0 fs-kolesterol mmol/l 11,0 <50år 3.4-7.8 >50år 4.0-8.5 fs-triglycerider mmol/l 0,7 <50år 0.3-1.8 >50år 0.4-2.2 fs-hdl-kolesterol mmol/l 0,53 m >0.8 kv >0.9 P-Apo B g/l 4,3 Önskvärd nivå < 0,9 Förhöjd risk > 1,2 P-Apo A1 g/l 0,6 Förhöjd risk: m < 1,15 k < 1,25 P-ApoB/ApoA1-kvot - 7,2 Förhöjd risk m > 0,9 k > 0,8 Önskvärd nivå m < 0,7 k < 0,6 EKG: Sinusrytm, 95 slag/min. Diskret sänkning av ST-sträckor lateralt. Inget tidigare EKG för jämförelse.

Svarsförslag och kommentarer, fall 3 Obehag i bröstet, hjärtklappningar och oro, tillsammans med hans hereditet gör att du vill utesluta att han har drabbats av en hjärtinfarkt. Du beställer därför troponin T och tar ett EKG. Du misstänker att han har en hyperlipidemi på grund av de ytliga manifestationer (handleds- och hälsenxanthom) som du finner i status, samt på grund av hans starka hereditet för hjärt- och kärlsjukdom (framför allt den tidiga debuten av sjukdomen hos hans släktingar är anmärkningsvärd). När man stöter på en patient med misstänkt lipidrubbning bör man utreda om rubbningen är sekundär till någon annan sjukdom eller inte. De sjukdomar man främst tänker på är då njursvikt (S-kreatinin, urea), leversvikt (ASAT, ALAT, bilirubin), hypotyreos (S-TSH, fritt T4) och diabetes (fp-glukos). Även alkoholmissbruk kan ge hyperlipidemi. (Då höga nivåer av triglycerider ökar risken för pankreatit, bör man även ta prov på pancreas-amylas.) Familjär hyperkolesterolemi (FH) är en autosomalt dominant ärftlig sjukdom som kan orsakas av en stor mängd mutationer i genen för LDL-receptorn eller i genen för ApoB. Dysfunktionen förhindrar upptag av LDL till levern och till perifer vävnad. När upptaget inte längre sker stiger nivåerna av LDL-kolesterol i blodet. Makrofagernas scavenger-receptorer tar istället upp en allt större del av LDL-kolesterolet. På grund av lipidupptaget omvandlas makrofagerna till skumceller som lagras in kärlväggar, vilket leder till en accelererad ateroskleros och med detta en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom tidigt i livet. De ytliga manifestationerna av hyperkolesterolemin (xanthom på dorsalsidan av händer, armbågar, knän och achillessenorna, samt arcus senilis corneae) beror på att skumceller förutom i kärlväggar, även ansamlas i hud, senor och cornea. Heterozygot FH har en prevalens av c:a 1/500 och är därmed en av de vanligaste ärftliga sjukdomarna med enbart en muterad gen. De drabbade individerna har hyperkolesterolemi från födseln, men upptäcks vanligen inte förrän vid rutinundersökningar i vuxen ålder, eller pga att man detekterar ytliga manifestationer av hyperkolesterolemi eller symptomatisk kranskärlssjukdom. Då sjukdomen är dominant ärftlig har ofta flera av patientens syskon och flera släktingar på antingen moderns eller faderns sida drabbats. Det är vanligt att flera nära släktingar tidigt drabbats av hjärtinfarkt eller annan sjukdom relaterad till ateroskleros. FH är hyperlipidemi av typen IIa enligt Fredrickson-klassifikationen. Vid hyperlipidemi typ IIa är LDLkolesterolet i blodet förhöjt. Triglycerider är normala. LDL-kolesterolet i fallet beräknas med Friedewalds formel (ej användbar om triglycerider > 4,5mmol/l): Total-kolesterol 0,45 x Triglycerider HDL-kolesterol = LDL-kolesterol (11,0 0,45 x 0,7 0,53 = 10,2) Vid misstanke om familjär hyperlipidemi bör man i ett tidigt skede i utredningen mäta ApoA1/ApoB-kvoten. Friedewalds formel approximerar kolesterolinnehållet i VLDL-partiklarna till 45%, något som stämmer mindre och mindre väl med verkligheten ju högre triglyceridnivåer man har, eftersom att man vid överproduktion av VLDL ofta producerar större och triglyceridrikare VLDL-partiklar. Vid P-triglycerider > 3,9 mmol/l betraktas formeln som allt för osäker och många laboratorier (inklusive det på US i Linköping) svarar inte ut beräknat P-LDL vid dessa nivåer.