Kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL Vårdprogram u tarbetat i samarbete mellan verksamhetsområde lung och allergi vid Akademiska sjukhuset och primärvården Kontaktpersoner Överläkare Christer Jansson, verksamhetsområde lung och allergi, Akademiska sjukhuset, 018-611 41 15 Distriktsläkare Gunnar Johansson, Nyby vårdcentral, Uppsala 018-611 75 01 Fastställt i oktober 2005 Revideras senast i januari 2008 1

Innehåll Defi nition, klinik, prognos 3 Diagnostik 4 Fakta 1. Klassifi kation av svårighetsgrad vid kol 4 Fakta 2. Viktiga skillnader mellan astma och kol 5 Icke farmakologisk behandling 5 Fakta 3. Indikationer för nutritionsbehandling 6 Farmakologisk behandling 6 Fakta 4. Läkemedel vid kol 7 Medicinering vid behov 7 Regelbunden behandling 7 Fakta 5. Utvärdering av farmakologisk behandling 8 Ekonomiska aspekter 8 Infektionsprofylax vid kol, osteoporosprofylax 9 Fakta 6. Värdering av svårighetsgrad vid akut försämring av kol 10 Behandling av lindrig till medelsvår försämring av kol 11 Behandling av svår/livshotande försämring av kol 12 Behandling vid ambulanstransport 12 Fakta 7. Rekommenderad antibiotikabehandling av infektionsutlöst exacerbation 13 Rehabilitering 13 Kirurgi 14 Resurser 14 Vårdnivåer 14 Fakta 8. Överväg remiss för lungmedicinsk bedömning 14 Innehåll i remissen 15 Länkar och adresser 15 Personer som granskat vårdprogrammet Baksidan 2

roniskt obstruktiv lungsjukdom (kol) är vanligt med en prevalens på 10 20 K procent hos personer över 45 år. Prevalensen stiger med ökad ålder och antal cigaretter. Antalet vårdtillfällen och dödsfall på grund av kol har ökat kraftigt under den senaste tioårsperioden. Rökning är den helt dominerande orsaken till kol, men även andra miljöfaktorer kan ha betydelse. Definition kol är en sjukdom som kännetecknas av en obstruktiv luftflödesbegränsning som ökar med tiden och till största delen är irreversibel. Klinik Lungfunktionsnedsättningen ger bland annat besvär med andnöd vid ansträngning. I början märks detta främst vid försämringsepisoder, vilka oftast är infektionsutlösta. En ökad känslighet i luftvägarna är relativt vanlig varför patienter med kol, precis som vid astma, kan uppleva andningsbesvär vid kontakter med luftvägsirriterande ämnen såsom starka lukter, rök och damm. Ökat andningsarbete gör att många patienter med kol utvecklar en negativ energibalans, vilket resulterar i avmagring. Osteoporos är vanligt vid uttalad kol. Kronisk andningssvikt: När sjukdomen progredierar utvecklar många kolpatienter en kronisk andningssvikt, vilket föreligger när patienten trots optimal behandling inte kan upprätthålla normala blodgaser i vila dagtid: PaO2 < 8 kpa och/eller PaCO2 > 6,5 kpa. Ökat tryck i lungkretsloppet medför högerkammarsvikt. Kronisk andningssvikt uppkommer i regel inte innan den forcerade expiratoriska volymen (FEV 1 ) sjunkit ner mot 30 % av det förväntade värdet. Prognos kol har en betydligt sämre prognos än till exempel astma. Vid fev 1 < 1 liter är den förväntade 5-års överlevnaden 50 %. Rökstopp och syrgasbehandling är de enda behandlingar som visats påverka långtidsförloppet vid kol. Förekomsten av kronisk andningssvikt, avmagring och andra samtidiga sjukdomar som hjärt-kärlsjukdomar påverkar prognosen negativt. 3

Diagnostik kol ska misstänkas vid långvariga eller upprepade episoder av hosta, upphost- ning eller andnöd vid ansträngning hos rökare och fd rökare. Utredning Anamnes, fysikalisk undersökning och spirometri, lungröntgen för att utesluta andra orsaker. Beräkna antalet paketår vilket defi nieras som antalet rökta cigarettpaket/dag/år (ex. 20 cig/dag i 5 år = 5 paketår). Vid medelsvår till svår kol kan det i vissa fall av utredningsskäl vara moti- verat att ge prednisolon 30 mg/dygn i upp till två veckor för reversibilitetsbedömning och som ett led i differentialdiagnostiken gentemot astma. Diagnostik av kol förutsätter tillgång till spirometri. Luftvägsobstruktion vid kol defi nieras som fev % < 70 % (fev 1 /vc eller fev 1 /fvc) som ej normaliseras efter bronkdilaterande behandling eller efter ev. steroidbehandling. Vid beräkning av kvoten (FEV %) används det högsta värdet av vc eller fvc. Enligt nationella kol-vårdprogrammet klassificeras kol-patienterna i olika svårighets grader, se Fakta 1. Vid svår och medelsvår kol bör även syrgas- saturationen mätas med pulsoxymeter. Vid SaO 2 90 % bör artärblodgaser bestämmas. Om pulsoxymeter saknas bör mätning av artärblodgaser övervägas vid FEV 1 < 40 % av förväntat värde. Differentialdiagnoser Astma, hjärtsvikt och lungcancer. Skillnader mellan astma och kol, se Fakta 2. Fakta 1. Klassifikation av svårighetsgrad vid KOL FEV 1 /FVC eller FEV 1 /VC < 70 % efter bronkdilatation Svå righetsg rad Preklinisk kol Lindrig kol Medelsvår kol Svår kol Defi nition fev 1 80 % av fö rväntat normalvärde. fev 1 60-79 % av fö rväntat normalvärde. fev 1 40-59 % av fö rväntat normalvärde fev 1 < 40 % av fö fev 1 < 50 % av fö 0 % av f rväntat värde, eller < 50 % av f rväntat värde och samtidigt fö re komst av andra negativa prognos faktorer såsom svår kronisk hypoxi, hyperkapni, ödem, tachycardi eller lågt bmi. 4

Fakta 2. Viktiga skillnader mellan astma och KOL Astma KOL Ålder Ofta, men inte alltid debut i unga år. Oftast debut efter 40 års ålder. Anamnes Attackvisa symtom som utlöses av Smygande debut med exponering eller vid infektion. tilltagande andnöd. Rökare. Rinit Ofta. Sällan. Känslighet 1 Ty dlig. Mindre tydlig. Status Ofta normalt. Beror på sjukdomens svårighetsgrad. Lung- Kan vara normal. Obstruktiva förändringar med funktion Vid symtom ses obstruktiv bild liten eller ingen reversibilitet. med ofta påvisbar reversibilitet. pef-kurva Ökad variabilitet. pef ökar efter beta-2-agonist. Effekt av Oftast god. Dålig. steroider Små variationer. Obetydlig pef-ökning efter beta-2-agonist. Prognos God. Kan leda till respiratorisk insuffi ciens och för tidig död. Icke farmakologisk behandling Rökstopp Rökstopp är den enda behandligen som på ett avgörande sätt kan påverka prognosen. Behandling med nikotinersättningsläkemedel och/eller bupropion (Zyban) kan vara aktuell. Möjlighet till hjälp med rökavvänjning fi nns på de flesta håll inom primärvården, inom verksamhetsområde lung- och allergi vid Akademiska sjukhuset och medicincentrum vid Lasarettet i Enköping. 1 för irritanter och kyla 5

Miljöåtgärder Reduktion av exponeringen för irritanter i hem och arbetsmiljön, till exempel passiv rökning, vissa kemikalier och fä rger, kan vara till nytta vid kol. Fysisk träning Fysisk träning har en dokumenterad effekt. Vid medelsvår till svår kol är det viktigt att patienterna får kompetent handledning av sjukgymnast vid val av träningsmetod. Utbildade sjukgymnaster fi nns både i primärvården och på Akademiska sjukhuset. Nutritionsbehandling Ofrivillig viktförlust är vanligt vid kol och kan starta tidigt i sjukdomsförloppet. Mal nutrition vid kol påverkar prognosen negativt. Kostråd och dietistkontakt rekommenderas (Faktaruta 3). Fakta 3. Indikationer fö r nutritionsbehandling Ingen viktnedgång Viktnedgång Oförändrad eller ökad aptit Minskad aptit bmi > 22 kg/m 2 bmi 20-22 kg/m 2 bmi < 20 kg/m 2 0 poäng 1 poäng 0 poäng 1 poäng 0 poäng 1 poäng 2 poäng Om summan blir 2 poäng eller mer behöver patienten nutritionsbehandling. ADL-åtgärder Patienter med svår kol har ofta ett behov av hjälpmedel och adl-träning. Kontakt med arbetsterapeut är ofta önskvärd i dessa fall. Farmakologisk behandling Målet med farmakologisk behandling är att reducera symtom och förbättra livskvalitet vid symtomgivande kol. Vid kol är effekterna av läkemedel mindre än vid astma. Effekten av varje enskilt läkemedel bör utvärderas var för sig. 6

Behandlingseffekt utvärderas med hjälp av frågor som kartlägger exacerbationer, fysisk aktivitet, dyspné, sömnkvalitet, vitalitet och kontroll över sjukdomen. Vid osäkerhet om behandlingseffekt bör utsättning prövas. Spirometri är av begränsat värde för att bedöma behandlingseffekt, men kan vara av värde för att bedöma progressen. Fakta 4. Läkemedel vid KOL Kortverkande Långverkande Antikolinergika Inhalations- beta-2-agonister beta-2-agonister steroider Lindrig kol med Kan prövas som Kan prövas Kan prövas Rek. ej symtom vb-behandling Medelsvår kol Kan prövas som Kan prövas Kan prövas Kan prövas vb-behandling Svår kol Kan prövas Kan prövas Kan prövas Kan prövas Medicinering vid behov Airomir, Bricanyl, Buventol, Ventoline Många kol-patienter har ett inslag av reversibel luftvägsobstruktion som svarar på behandlingen med bronkdilaterare (antikolinergikum och/eller kortverkande beta-2-agonist). Även patienter med liten reversibilitet kan känna akut symtomlindring med bronkdilaterare. Regelbunden behandling Antikolinergika (Atrovent, Spiriva) Ipratropium har gynnsam men begränsad effekt på symtom och livskvalitet vid kol. Doseras tre fyra gånger dagligen. Tiotropium är ett långtidsverkande antikolinergikum som kan ges en gång per dag och som i vissa fall kan ge något större effekt på symtom och livskvalité än ipratropium. Nackdelen är att tiotropium är dyrare och bör förbehållas patienter som använder ipratropium minst tre fyra gånger dagligen. Muntorrhet är vanligt varför god tandhygien är viktigt. Andra biverkningar är ovanliga. 7

Långverkande beta-2-agonister (Foradil, Oxis, Serevent) Underhållsbehandling med långverkande beta-2-agonister har ibland gynnsam men begränsad effekt på symtom och livskvalitet. Långverkande beta-2 -agonister + antikolinergika En kombination av långverkande beta-2-agonist och tiotropium kan övervägas vid svår kol. Inhalationsstero ider (Flutide, Pulmicort) Ingen eller liten effekt vid lindrig kol. Vid svår kol färre exacerbationer och bättre livskvalitet. Positiv reversibilitet kan medföra bättre effekt på inhalationssteroid. Behandlingstest: Rekommenderad dos är budenosid 800 1 600 µg/dag eller fl utikason 500 1 000 µg/dagi 3 6 månader. Den högre dosen kan prövas initialt, men vid fortsatt underhållsbehandling bör den lägre dosen väljas. Se Fakta 4. Kombinationspreparatonspreparat (Seretide, Symbicort) För patienter med svår kol med FEV 1 < 50 % som visar sig ha nytta av inhalationssteroid och långvarkande beta-2-agonist kan övergång till kombinationspreparat (Seretide, Symbicort) övervägas. Fakta 5. Utvärdering av farmakologisk behandling vid KOL Efter 3-6 månader bör behandlingen utvärdras med avseende på fysisk aktivitet dyspné sömnkvalitet vitalitet Sätt ut lä äkemedlet/l kemedlet/lä äkemedlen vid utebliven effekt! exacerbationer kontroll över sjukdomen förändring av lungfunktion (spirometri) Ekonomiska aspekter Många patienter med kol klarar sig utan läkemedel eller enbart med vidbehovsbehandling. Regelbunden behandling med ipratropium (inhalationspulver) kostar 8 kr/ dygn, långverkande beta-2-agonister 8 10 kr/dygn och tiotropium 15 kr/dygn. 8

Dygnskostnaden för behandling med kombinationspreparaten Symbicort Forte och Seretide Forte är cirka 20 kr. Dyrast är regelbunden behandling med nebuliserade läkemedel som till exempel kombinationen salbutamol och ipratropium (Combivent) 28 kr/dygn. Behandling med nebulisator i hemmet En liten andel patienter med svår kol kan ha nytta av att ha en nebulisator i hemmet för behandling med kortverkande beta-2-agonister och ipratropium. Nyttan är bristfälligt kartlagd. Utskrivning av nebulisator bör ske på lungklinik eller hos kunnig primärvårdsläkare. Infektionsprofylax vid KOL Luftvägsinfektioner är den vanligaste orsaken till exacerbation av kol, varför infektionsprofylax är viktig. Följande preparat är aktuella: Acetylcystein Prövas som långtidsprofylax till patienter med samtidig kronisk bronkit och täta återkommande exacerbationer. Infl uensavaccination och infl uensabehandling Insjuknande i influensa är förenat med ökad morbiditet och mortalitet vid kol. Årlig infl uensavaccination rekommenderas till patienter med medelsvår till svår kol. Tidig behandling med zanamir kan övervägas vid misstänkt influensa. Vaccination mot pneumokocksjukdom Vaccination rekommenderas till patienter med medelsvår och svår sjukdom och till alla över 65 år. Revaccination rekommenderas efter fem år. Osteoporosprofylax Osteoporos är ett påtagligt kliniskt problem vid kol. Uppmärksamma riskfaktorer och utred högriskpatienter med röntgen och bentäthetsmätning. Livsstilsråd om tobaksabstinens, kost och motion bör ges till alla. Profylax bör övervägas och ges till patienter med peroral steroidbehandling (regelbundet eller upprepade kurer) och till patienter med uttalad obstruktivitet och påtagligt nedsatt fysisk aktivitet. Profylax kan också övervägas för kvinnor > 50 år och män > 65 år. 9

Oxygenbehandling För att hitta patienter med svår kol som utvecklar kronisk hypoxi utan exacerbation krävs screening med pulsoximetri i vila före spirometri. På patienter med SaO 2 < 90 % eller med klinisk misstanke på andningssvikt bör artärgas tas och remiss till lungkliniken övervägas. Långtidsoxygenterapi, LTOT, fördubblar överlevnaden vid kol med kronisk hypoxi i vila. För att välja rätt patient till LTOT fordras en lungmedicinsk bedömning. Fortsatt rökning utgör en kontraindikation, bland annat på grund av brandfaran. Bedö ömning vid akut fö örs ämring av KOL Akuta exacerbationer av kol karakteriseras av ökad dyspné, ökad mängd purulenta upphostningar och upphostningssvårigheter. Akuta exacerbationer av kol är oftast utlösta av infektioner, virus och bakterier till lika stora delar. Överväg alternativa orsaker som lungemboli, pneumothorax och hjärtsvikt. Fakta 6. Vä rdering av svårighetsgrad vid akut fö rsämring av KOL Lindrig till medelsvår fö örs ämring Svå r fö örs ämring Livshotande fö örs ämring Allmän Obetydlig lindrig Påverkad, Konfusion, koma påverkan cyanos, ödem Dyspné Obetydlig besvärande Vilodysné Uttalad vilodyspné vid ansträngning Andningsfrekvens < 25/min > 25/min Hjärtfrekvens < 110/min 110/min Oxygensaturation > 90 % > 90 % < 90 % (SaO 2 ) Blodgas Behöver vanligtvis PO 2 < 8,0kPa PO 2 < 6,5kPa ej mätas PCO 2 6,5kPa PCO 2 > 9,0kPa 10

Behandling av lindrig till medelsvår försämring av KOL Egenbehandling I fö rsta hand ordinerade bronkvidgande läkemedel (kortverkande beta-2- agonister och ipratropium) tätare, till exempel 8 gånger dagligen. Efter läkarkonsultation eller, hos utvalda patienter på eget initiativ, kan antibiotikabehandling vara aktuell vid symtom talande fö r bakteriell infek- tion (se Fakta 7). Vid fö rsämring bör patienten söka sjukvårdsinrättning fö r behandling enligt nedan. Behandli ng på vå rdcentral/akutmottagning Inhalationsbehandling via nebulisator Salbutamol 5 10 mg eller terbutalin 10 mg blandat med ipratropium 0,5 mg. Vid behov kan behandlingen upprepas efter 30 45 minuter. Peroral steroid Indicerat vid bristande förbättring av bronkdilaterare. I första hand ges prednisolon 30 mg/dag i 7 14 dagar beroende på hur länge försämringen varat. Antibiotika Se Fakta 7 nedan. Uppfö ljning Överväg upprepning av inhalation påföljande dagar på mottagningen. Behandlingsresultatet bör kontrolleras inom några dagar beroende på svårighetsgraden av besvären och resultatet av behandlingen. Överväganden: Är diagnosen tillräckligt underbyggd? Är underhållsbehandlingen optimal? Rökstatus? Har patienten adekvat behandlingsplan för egenvård? Avisera ordinarie läkare. 11

Behandling av svår/livshotande försämring av KOL Inhalationsbehandling via nebulisator Salbutamol 5 10 mg eller terbutalin 10 mg blandat med ipratropium 0,5 mg. Vid behov kan behandlingen upprepas efter 30 45 minuter. Oxygen Ofta mer uttalad hypoxi (SaO 2 < 90 %). Börja med 1 liter oxygen/minut i näsgrimma. Mål: saturation strax över 90 % eller PaO 2 > 8 kpa. Obs! risk för koldioxid retention vid högre värden: håll uppsikt på patientens medvetandenivå och andningsmönster. Systemisk steroidbehandling Vid ankomsten ges peroral steroid t.ex. betametason 4 mg eller prednisolon 30 mg. Om det bedöms nödvändigt ges motsvarande dos intravenöst. Därefter prednisolon 30 mg en gång per dygn i 7 14 dygn. Antibiotika Se Fakta 7 nedan. Teofyllin Vid bristfälligt svar på bronkvidgande nebuliseringsbehandling, eller om patienten inte orkar inhalera, kan försöksvis intravenös injektion av teofyllinläkemedel ges. Doseras efter kroppsvikt och får inte ges i central ven. Till patient som inte står på teofyllinläkemedel ges teofyllin 5 6 mg per kg kroppsvikt. Halvera dosen till patienter som står på oral teofyllinbehandling. Risk för allvarliga biverkningar och interaktion med andra läkemedel. Beta-2-stimulerare parenteralt Om patienten inte orkar inhalera kan 0,25 0,5 mg terbutalin ges subkutant. Behandling vid ambulanstransport Under ambulanstransport behandlas patienten enligt delegation med till exempel salbutamol 5 mg eller 10 mg terbutalin och ipratropium 0,5 mg i nebulisator. Koppla pulsoximeter. Oxygentillförsel 1 2 liter/minut och eftersträva SaO 2 strax över 90 %. Ge akt på vakenhetsgrad, puls och andning. 12

Antibiotikabehandling Minskar symtomen och förkortar exacerbationen. Minst 2 av 3 av de i Fakta 7 beskrivna symtomen vid en akut kol-försämring bör föreligga. Indikationen ökar vid svår kol eller samtidig annan kronisk sjukdom, särskilt hjärtsjukdom. crp ger ofta dålig vägledning. Fakta 7. Rekommenderad antibiotikabehandling vid infektionsutlöst exacerbation Förekoms t av minst två av symtomen ökad sputumproduktion purulent sputum ökad dyspné Rekommenderade preparat amoxicillin (750 mg x 2) doxycyklin (200 mg x 1 dag ett, sedan 100 mg dagligen) trimetoprim-sulfa (160/800 mg x 2) Rekommenderad behandlingstid 7 10 dagar. PcV, makrolider eller cefadroxil rekommenderas inte på grund av dålig effekt mot H. infl uenzae. Vid utebliven fö rbättring 3 5 dagar efter insatt behandling ny värdering och eventuellt sputumodling. Alternativa preparat i avvaktan på odlingsresultat i första hand amoxicillin/klavulansyra (875 mg x 2) eller de perorala cefalosporinerna loracarbef (400 mg x 2) och cefpodoxim proxetil (200 mg x 2). Rehabilitering Rehabilitering bör erbjudas patienter med kol för att minska andfåddhet samt öka livskvaliteten, den fysiska förmågan och sjukdomskontrollen. Rehabiliteringen bör vara multidisciplinär och pågå under en period. Följande moment kan ingå: undervisning, fysisk träning, andningsteknikträning, kostrådgivning, farmakologisk optimering, ergonomisk rådgivning och psykosocial intervention. 13

Kirurgi Kirurgi är aktuellt hos en liten grupp patienter med svår kol (fev < 35 % av förväntat). Volymsreducerande kirurgi innebär att de mest emfysemomvandlade delarna av lungan tas bort. På rätt indikation ger ingreppet en ökad fysisk prestationsförmåga och förbättrad livskvalité. Resurser De fl esta vårdcentraler har spirometer och kan utreda och diagnostisera patienter med misstänkt kol. Ofta fi nns också astma/kol-sköterskor. kol-mottagning och möjlighet till multidiciplinär kol-rehabilitering fi nns vid lung- och allergikliniken vid Akademiska sjukhuset. Astma-kol mottagning fi nns också vid Lasarettet i Enköping. Vårdnivåer De fl esta patienter med kol bör kontrolleras inom primärvården, medan patienter med kronisk andningssvikt i regel kontrolleras på lungkliniken. Remiss för lungmedicinsk bedömning bör övervägas i nedanstående situationer (se Fakta 8). Flertalet patienter som genomgått en lungmedicinsk bedömning kan sedan kontrolleras inom primärvården. Fakta 8. Överväg remiss för lungmedicinsk bedömning Oklarhet om diagnos och behandling, misstanke om respiratorisk insuffi ciens. SaO 2 < 90 % i vila. Blodgasprovtagning och analys. Ställningstagande till nebuliseringsbehandling i hemmet. Ställningstagande till oxygenbehandling i hemmet. Uttalad funktionspåverkan. Malnutrition. Omfattande rehabiliteringsbehov. Patient under 45 år sparsam rökning. Remissindikation i relation till lungfunktionen: FEV 1 < 30 % av förväntat värde klar remissindikation. FEV 1 30 50 % av förväntat värde remiss kan övervägas. 14

Innehåll i remissen Kort anamnes inklusive symtom, grad av fysisk begränsning. Rökanamnes. Yrke, sysselsättning. bmi, viktutveckling. Aktuell medicinering. Spirometrisvar, pef-värden, saturation (kopior på listor), blodprovsvar. Kopia på röntgensvar (lungröntgen senaste året, ange var och när). Om röntgen beställs samtidigt, begär kopia på svar till lungkliniken. Frågeställning. Länkar och adresser Nationella vårdprogammet för kroniskt obstruktiv lungsjukdom www.slmf.se/kol Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för behandling av kroniskt obstruktiv lungsjukdom kol www.mpa.se/workshops/reko/kol.shtml Socialstyrelsens riktlinjer för förebyggande, diagnostik, behandling och rehabilitering av astma och kol www.socialstyrelsen.se/publicerat/2004/8575/2004-102-6.htm Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (gold) www.goldcopd.com fyss Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling www.fyss.se 15

Personer som granskat vårdprogrammet Akademiska sjukhuset Överläkare Eva Lindberg, chef verksamhetsområde lung- och allergi Sjuksköterska Signe Svedberg Brandt, kol-mottagningen Undersköterska Gunilla Hägg, rökavvänjningsenheten Dietist Birgitta Thyselius Lundkvist, kol-teamet Landstingets läkemedelskommitté Ordförande Kerstin Hulter Åsberg Primärvården Distriktsläkare Ove Andersson, Eriksbergs vårdcentral Chefsläkare Ulf Théen Dietist Åsa Andersson, primärvårdens resursenhet Astmasjuksköterska Eva Manell, Sävja vårdcentral Astmasjuksköterska Yvonne Greén, Nyby vårdcentral Lasarettet i Enköping Överläkare Mikael Göransson, chef medicinskt centrum Hjärtlungsjukas riksförbund i Uppsala län Tommy Lantz Detta vårdprogram finns på Akademiska sjukhusets intranät Navet/Stöd i arbetet och på www.akademiska.se/sjukvård på nätet. Häften beställs från blarummet@akademiska.se, 018-611 30 07. Landstingstryckeriet, oktober 2005 16