1 februari 2006 ny rapport från läkemedelsförmånsnämnden Genomgång av PPI och andra syrahämmare Rapporten är nu klar och offentliggjordes 18 januari. Arbetet är motsett med spänning eftersom det är ett test på hur LfN kommer att agera framöver när det gäller beslut om subvention av läkemedel. Beslut beträffande subvention i denna grupp är i korthet följande läkemedel: p Omeprazol p Pantoloc p Nexium har begränsad subvention endast för behandling av sår i matstrupen. Diagnosen kräver som regel gastroskopiundersökning. Nexium är också subventionerat när terapi med andra PPI misslyckats. Detta kräver enligt vår bedömning minst behandling med 40 mg omeprazol under en tid innan Nexium blir aktuellt som alternativ. p Nexium HP subventionerat vid behandling av HP orsakade ulcus. p Cytotec subventionerat vid profylaktisk behandling mot NSAID orsakade sår. Följande läkemedel subventioneras ej: Losec MUPS, Lanzo, Pariet, samtliga H2- receptor blockerare, Andapsin, Gaviscon, Novaluzid. Besluten börjar gälla 1 maj 2006. Patienter som står på läkemedel som ej subventioneras efter första maj måste alltså ha nya recept innan dess om behandlingen skall fortsätta. I vårt område i Nordväst har vi Sveriges största förskrivning av läkemedel i denna grupp. Vi vet att en del av förskrivningen sker på indikationen dyspepsi som inte är en godkänd indikation för behandling med protonpumpshämmare enl FASS. I studier har det inte heller gått att klarlägga fortsättning på nästa sida p Läkebladet ges ut av Nordvästra Läkemedelskommittén Västra Götaland och distribueras till alla förskrivare i Läkemedelskommitténs område. redaktion: Thomas Ericson, ordförande, Lena Stroud, sekreterare, Lisbeth Leandersson, Apoteket Björnen NÄL, Hans Klaive, Klaive Kommunikation. grafisk form och layout: Klaive Kommunikation. tryck: Cela Grafiska. upplaga: 2 300 ex. Det går bra att citera oss, glöm ej bara att ange källan. adress: Läkebladet, Apoteket Björnen, 461 85 Trollhättan. telefon: 0520-910 62. fax: 0520-168 63. e-post:. 01 Läkemedelsförmånsnämnden (LfN) har nu visat skarpa klor genom sina beslut när det gäller protonpumpshämmarna och andra läkemedel i den gruppen. Man avför helt enkelt flera preparat från subventionen som t ex gamla trotjänaren Lanzo. Man använder begreppet pristolerans. När det gäller detta område har man accepterat en pristolerans på 25 procent vilket innebär att när det billigaste preparatet Omeprazol kostar cirka 4 kronor för 20 mg får en konkurrent kosta fem kronor för att omfattas av subventionen. Nycomed har med Pantoloc anpassat sig till detta och omfattas då av subventionen men Wyeth Lederle med Lanzo har valt att stå utanför. LfN har också tydligt angivit vid vilka tillstånd subvention är acceptabel när det gäller ett läkemedel Nexium. Förskrivningen skall begränsas till tillstånd med sår i matstrupen. Detta kräver gastroskopidiagnos. Vidare kan preparatet enligt LfN förskrivas med subvention när andra PPI ej fungerar. I det senare fallet bör man då ha gått upp rejält i dos minst 40 mg innan användning av Nexium kan bli aktuellt. Den särställning Nexium fått i rapporten motsvaras inte av några nya eller kliniskt tunga data. Fortfarande är behandling med konventionella PPI lika effektiva som Nexium vid rutinbehandling av låggradig esofagit. Höggradig esofagit är ett mycket ovanligt tillstånd enligt våra erfarenheter. Man bör dessutom komma ihåg att halva Nexium utgörs av omeprazol! En vanlig indikation för förskrivning av PPI är dyspepsi som inte är en godkänd indikation för något läkemedel i denna grupp. Tyvärr är det dock oklart i vilken omfattning förskrivning sker vid olika indikationer. Senaste data från diagnosreceptundersökningen är från år 2000. Sedan dess finns egentligen inget underlag för bedömning varför dessa läkemedel används. Bedömningen som gjordes i SBU rapporten år 2000 om Dyspepsi är att PPI förskrivs i betydande omfattning vid denna indikation. Det är givetvis mycket viktigt att förskrivarna nu solidariskt följer de beslut LfN fattat så att inte indikationsglidningar uppkommer. Särskilt viktigt är det för oss i Nordvästra Götaland med Sveriges största förskrivning av PPI!
p fortsättning från förstasida att effekten av sådan behandling skiljer sig från placebo vilket bl a framgick av SBU rapporten om Dyspepsi år 2000. Det är alltså nu ett mycket lämpligt tillfälle att utvärdera behandlingen och göra utsättningsförsök när denna förändring skall genomföras! Nu finns ett bra argument att förmedla till patienten varför utvärdering behöver göras. Givetvis är det som alltid viktigt att godkända indikationer vid förskrivning av läkemedel med subvention respekteras. Att följa beslut om regler för läkemedelssubvention är en viktig del i vårt arbete med prioriteringar och ett sätt att visa solidaritet med de grupper av svårt sjuka som har stora kostnader för läkemedel. Läkemedelskostnaderna i VGR utgör ju som alla vet en del av vår sjukvårdsbudget.v Senaste händelseutvecklingen Wyeth Lederle som marknadsför Lanzo har överklagat LfN:s beslut. Detta innebär sannolikt att LfN:s beslut ej kommer att vinna laga kraft som tänkt den första maj 06. Vidare har Wyeth Lederle begärt förhandling om priset för Lanzo 15 mg som man vill förändra med målet att hamna inom LfN:s utrymme för pristolerans. Resultatet och betydelsen av sådana förhandlingar är emellertid oklart i dagsläget. Maculaödem nytt problem kring glitazonerna! Som vi tidigare påpekat i denna tidning pågår ett säkerhetsarbete kring glitazonerna och risken för tumörutveckling. I den senaste stora studien PRO- ACTIVE som publicerats i Lancet 2005 366:1279-89 framkom en tendens till ökad tumörfrekvens i form av cancer i urinblåsan i behandlingsgruppen (p=0,69). Läkemedelsverket har i februari 2005 varnat för dessa problem och rekommenderat att glitazonerna skall användas med återhållsamhet. Sedan tidigare är det känt att dessa läkemedel kan förknippas med problem med hjärtsvikt och ödemutveckling. Det som nu inträffat är att den Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMEA) påpekat att risk kan finnas för utveckling av maculaödem hos glitazonbehandlade patienter och att detta kan vara kopplat till effekter av glitazonerna. En särskild säkerhetsvärdering har påbörjats beträffande detta problem som givetvis är potentiellt allvarligt hos patienter som enbart till följd av sin sjukdom kan ha problem med maculaödem.v Förstärkt säkerhetsuppföljning av Läkemedel Sjuksköterskor ska rapportera biverkningar Våren 2005 gav Regeringen Läkemedelsverket uppdraget att utforma ett åtgärdsprogram för att förbättra säkerhetsuppföljningen av läkemedel. N yligen presenterade Läkemedelsverket sin rapport vilken innehåller flera förslag som kommer förändra sjukvården och sjukvårdspersonalens roll i hanteringen av läkemedelsbiverkningar (1). Bland förslagen märks: p Generell möjlighet till biverkningsrapportering från sjuksköterskor. p Etablering av elektroniskt rapporteringssystem för biverkningar i direkt anslutning till patientjournalen. p Införande av sk DRG-poäng för biverkningsrapportering. p Samverkan mellan biverkningsregister och nationellt läkemedelsregister. p Samverkan mellan biverkningsregister och sjukvårdens eget avvikelsehanteringssystem samt etablerade kvalitetsre gister för vissa sjukdomsgrupper. Redan idag har sjuksköterskor med förskrivningsrätt samt skolsköterskor en skyldighet att rapportera läkemedelsbiverkningar. Denna utvidgas nu till att gälla samtliga sjuksköterskor. Förslaget kommer bli det som först realiseras i Läkemedelsverkets åtgärdsprogram. Regional Biverkningscentrum vid SU kommer under 2006 initiera flera aktiviteter för att informera och utbilda sjuksköterskor i biverkningsarbetet. Ett större utbildningstillfälle blir eftermiddagen den 9 maj 2006 vid Sahlgrenska universitetssjukhuset.v Referens: 1. Läkemedelsbiverkningar rapporteras även av sjuksköterskor. 051219. Läkemedelsverket. www.mpa.se lars ny specialistläkare, docent regionala biverkningsenheten sektionen för klinisk farmakologi sahlgrenska universitetssjukhuset göteborg lars.ny@pharm.gu.se
Hur behandlas demens? Vid ett expertmöte, arrangerat av LOK (Läkemedelskommitté Ordförande Konferens) i samarbete med SBU, diskuterades behandling av demens med läkemedel. H ur diagnostiseras demens traditionellt Lena Kilander Demenssjukdomar kostar samhället mycket pengar, mer än cancer, hjärta och stroke tillsammans. Traditionell diagnos bygger på: p Tänkande funktioner (en försämring av kognitiv funktion). p Demens som är så uttalad att den ger problem i det dagliga livet (ADL). Vid Mild cognitive impairment (MCI) har man ingen ADL-påverkan. p Långvariga problem i minst 6 månader. Idag anses att CT-hjärna ska ingå i demensutredningen vid kort anamnes men är ej obligatoriskt vid flera års anamnes och tydlig klinik. Typiskt för frontotemporal demens är en långsam successiv försämring, dvs förmåga till exekutivt och vuxet beteende. Exempel på beteendestörningar är impulsstyrdhet, social oförmåga, språkstörning och ordknapphet. Några tecken på Lewy body demens är parkinsonism, synhallucinationer och fluktuerande förlopp. Lars-Olof Wahlund redovisade en beräkning att en allmänläkare har 30-40 dementa jämfört med 50-75 diabetespatienter typ II. Skälen till att utreda demens är att skingra ovisshet, stödja och trösta, vårdplanering, behandlingsbara sjukdomar och att behandla primärsymtom och komplikationer. Icke etablerade farmakologiska behandlingsmöjligheter vid Demens Johan Fastbom Vitamin B12 brist finns hos 5-15 procent av äldre. Enligt Cochrane review finns ingen stati-stisk signifikant effekt av tillskott av vitamin B12 på kognitionen. (Årskostnad för behandling är 292 kronor för dospatienter och 336 kronor på vanliga recept. Väljer man att lägga till en tablett Folacin kostar det ungefär lika mycket egen kommentar.) Vitamin B6: Två studier på äldre visar ingen effekt på humör eller mentala funktioner. Inga studier funna hos dementa. Triobe rekommenderas inte. Ginko Biloba: Det finns lovande evidens på förbättring av kognition och funktion. Ginko Biloba förefaller att vara säkert att använda, inga fler biverkningar jämfört med placebo. Läkemedelsbehandling, fördelar och problem Jan Marcusson presenterade att Alzheimer med eller utan cerebrovaskulär skada bör behandlas. Det finns skäl att avstå behandling om man gör en helhetsbedömning där hög ålder, multisjukdom och allvarliga sjukdomar vägs in. Beträffande vaskulär demens och beteendestörningar finns ännu inte tillräckligt med underlag. Om man bedömer effekten i skaltermer på skattningsskalor är effekterna små men det är funktionerna som är intressanta. Experter bedömer att 25 procent blir bättre och lika många försämrade, resten oförändrade. Vid den avslutande diskussionen framkom att nästan hälften av våra dementa är underbehandlade. Tre-fyra år är ofta en optimal behandlingstid. Förslag att lämna information vid demensdiagnos om att det finns läkemedel som gör att du kan behålla dina funktioner om ett år eller eventuellt bli bättre. Det finns beräknat ett NNT som landar på 7-10. Det finns inga säkra effektskillnader mellan Aricept, Exelon och Reminyl men biverkningarna kan skilja. T ex är det en risk att använda Aricept vid överledningsrubbningar och Exelon ger lätt illamående vid upptitrering. Preliminära resultat från två nya vetenskapliga studier av patienter med mild kognitiv störning (MCI), en indikation som inte är godkänd i Sverige, har visat en ökad dödlighet i gruppen som fick Reminyl jämfört med placebo. En utredning har inletts av Läkemedelsverket. Uppföljning av behandling Kontroll av dos och biverkningar efter tre månader samt effektutvärdering efter 6-12 månader. Effektutvärdering innebär en kognitiv test MMSE, patientens och anhörigas uppfattning efterfrågas och en egen global bedömning görs. Demensläkemedlen bedöms vara kostnadsneutrala om man tar hänsyn till omsorgskostnaden. maj-britt elmvik apotekare maj-britt.elmvik@apoteket.se
Läkemedelsinformation för sjuksköterskor I Läkemedelskommitténs regi har vi vid tre tillfällen erbjudit information i ämnet Äldre och läkemedel, i Fyrbodalområdet hösten 2005. Under november och tidig december deltog närmare 200 sjuksköterskor i våra informationer i Strömstad, Trollhättan och Uddevalla. V i önskade en dialog kring: vad är normalt åldrande och vad är sjukdom, hur förändras läkemedlens verkan, biverkan och möjlighet att elimineras för äldre, vardagsinteraktioner, observanda kring användning av receptfria läkemedel och exempel på olämpliga och mindre lämpliga läkemedel till äldre. Bos kliniska aspekter varvades med Lisbeths teoretiska farmakologiska inlägg. Trots att lokalerna var välfyllda och informationen omfattande så blev det en bra dialog med åhörarna. Diskussioner fördes också kring Apodos för- och nackdelar. Några exempel på de spontana omdömen Från aulan i Uddevalla. De tre flickorna kring bordet heter Helen Jansson från Rosenhäll, Inger Olsson från Granngården och Inga-lill Laurell från Hemsjukvården Uddevalla. vi fick var att det var bra med en repetition i ämnet, man trodde sig gå hem och tänka till kring läkemedel och äldre och speciellt bra var informationen kring NSAID till äldre. Läkemedelskommittén planerar inför våren 2006 att erbjuda ytterligare utbildningstillfällen för sjuksköterskor. Vi återkommer med program och exakta datum, troligen kommer informationen att genomföras tidigast under april månad. Vi ser fram emot att åter träffa er sjuksköterskor, ni är en viktig del i läkemedelskedjan och utbyte av erfarenheter är viktigt.v hans ekman, läkemedelschef hans.ekman@vgregion.se Regional sjukhuslista I strävan att uppnå en effektivare läkemedelsförskrivning har de fem Läkemedelkommittéerna i Västra Götalandsregionen kommit överens om gemensamma rekommendationslistor för läkemedel för såväl öppen som sluten vård. I januari i år utgavs Reklistan 2006, som innehåller rekommenderade receptläkemedel plus korta terapirekommendationer. Reklistan täcker dock inte de behov som regionens sjukhus har, och med anledningen av detta kommer det även att utges en regional sjukhuslista under februari/mars 2006. Denna skall ses som en påbyggnad på Reklistan då den även innehåller rekommenderade läkemedel som skall kunna täcka en stor del av slutenvårdens behov. I sjukhuslistan finns olika markeringar. Regionala generikarekommendationer kommer att börja användas under 2006. En asterisk (*) efter det generiska namnet anger att läkemedlet finns på Läkemedelsverkets utbytbarhetslista. För generiska läkemedel som är med på regionens generikalista anges även handelsnamn. Ett S avser sjukhusläkemedel som i första hand är rekvisitionsläkemedel, U anger att det är ett i regionen upphandlat läkemedel och bör, så långt det är möjligt, vara försthandsval. Läkemedel utan markering är de läkemedel som även finns med öppen-/ primärvårdens Reklista. Dessa bör väljas i första hand när patienten skrivs ut från avdelningen eller vid förskrivning vid sjukhusens öppenvårdsmottagningar. Bägge rekommendationslistorna är framtagna av de 20 regionala terapigrupper som på uppdrag från Regionala läkemedelsrådet arbetar fram förslag och underlag. Förslaget till sjukhuslista är godkänt av sjukhusens regionala arbetsgrupp. Sjukhuslistan kommer att distribueras till i första hand sjukhus och vårdinrättningar. Den kommer även att finnas tillgänglig för efterbeställning från sjukhusapoteken.v anders mellén regional samordnare för terapigruppernas arbete. anders.mellén@pharm.gu.se Sjukhuslistan
Göran Björling slutar efter 22 år inom Läkemedelskommittén! G öran har arbetat inom Läkemedelskommittén sedan 1983 men har nu tyvärr bestämt sig för att sluta med läkemedelsarbetet. När Läkebladet talar med Göran framkommer det att han upplevt arbetet inom den lokala terapigruppen och Läkemedelskommittén som stimulerande och roligt. I kommittén har vi också trivts bra med Göran som varit duktig på att genomskåda alla finter och reklamkampanjer som olika läkemedelsföretag presenterat genom åren. Det lokala arbetet med Reklistan och implementering av råden i Reklistan har varit en av Görans paradgrenar. När regionaliseringen genomfördes under 2005 med en gemensam Reklista i VGR tyckte dock Göran att arbetet förändrade karaktär och hans engagemang avtog snabbt. För mycket styrning uppifrån och för mycket av expeditionsarbete för den lokala terapigruppen är Görans kommentar till denna förändring. Göran har många intressanta arbetsuppgifter som väntar inom psykiatrin och han kvarstannar alltså ännu en tid inom NU-sjukvården. Vi saknar förstås Göran mycket i kommittéarbetet men har dock en intressant nyrekrytering på gång när det gäller det viktiga arbetet med psykiatriska läkemedel. v Vinn en Bokia-check för rätt svar om PPI 1. Vilka PPI läkemedel är inte subventionerade efter 1 maj 2006? 2. På vilka indikationer är Nexium subventio - nerade efter maj 2006? maila in ditt svar till: inger.ohrn@apoteket.se Eller posta till Apoteket Björnen, att Inger Öhrn, 461 85 Trollhättan. Ditt bidrag ska vara inne senast 3 veckor efter utgivningsdatum (se sid 1). Vinnaren dras ur de rätta svaren och meddelas i nästa nummer av Läkebladet. Kontrollanter: Inger Öhrn och Lisbeth Leandersson, Apoteket. Information från e-receptprojektet U nder november och december har Apoteket AB haft tekniska problem rörande kommunikationen av e-recept som orsakat förskrivarna samt supportpersonal stora problem. Efter åtgärder som är vidtagna av Apoteket AB har e-recept kommunikationen mot Apoteket AB fungerat tillfredställande from 17 december. Problemet har varit dels brist på kapacitet i Apotekets meddelandeväxel samt andra diverse fel. Apoteket har nu möjlighet att ta emot e-recept via tre olika kommunikationssätt vilket har frigjort kapacitet att ta emot de allt större volymerna av e-recept. E-receptprojektet arbetar intensivt på att verksamheten skall uppleva möjligheten att skicka e-recept som en säker och tillförlitlig funktion. Under år 2005 har alla Medidocanvändare, Obstetrixanvändare i Skaraborg och många Melioranvändare fått tillgång till tjänsten att skicka e-recept. Planeringen pågår för att Profdocanvändare ska komma igång med e-recept och införandet påbörjas under mars månad i Södra Älvsborg. I december 2005 var andelen e-recept i VGR 25 %.v För mer information om e-recept se hemsida: www.e-recept.vgregion.se eller kontakta oss via e-post e-recept@vgregion.se oberoende läkemedelsinformation carolina jansson projektledare e-recept/e-dos vgr Läkemedelskommittén inbjuder alla läkare inom Nordvästra Läkemedelskommitténs upptagningsområde till»oberoende läkemedelsinformation«i samarbete med Institutionen för klinisk farmakologi i Göteborg. Föreläsningarna börjar kl 13.30 och avslutas ~16.30 (inkl fika). Du som kommer har möjlighet att äta lunch i personalmatsalen före informationen. Lunchen bekostas av resp. sjukhus. anmälan till: inger.ohrn@apoteket.se Smärta 28 februari: NÄL, Flygeln Utvecklingscentrum 2 mars: Uddevalla sjukhus, Aulan, Gamla vårdskolan. Anna Eriksson, klinisk farmakolog SU Göteborg och Stellan Sjökvist, smärtenheten Uddevalla sjukhus. Hypertoni mild till måttlig hypertoni NÄL. SBU-rapporten. 28 mars: NÄL, Flygeln Utvecklingscentrum 30 mars: Uddevalla sjukhus, Aulan, Gamla vårdskolan. Karin Manhem, kardiolog SU/Östra och Anders Himmelmann, klinisk farmakolog SU Göteborg.