FÖRLOSSNING normalt förlopp, komplikationer, operativ förlossning, övervakning Fostret? Vad/vem startar förlossningen? Mamman? Anna Carin Wihlbäck överläkare, Kvinnokliniken NUS Umeå Båda? prostaglandiner inflammation proteoglykaner Ca kollagen CRH oxytocin kortisol relaxin hcg östrogen LH 2 progesteron β-adrenerga receptorer hyaluronsyra glatta muskelceller glukosaminoglykaner Obstare att stå framför Uterus tillväxer (Fas 1 Vilofas ) Säkerhet God omvårdnad Tredje trimestern Andra trimestern Första trimestern 3 1
Anatomin Intracellulärt calcium Corpus Ökat insläpp av Ca 2+ till cellen eller en ökning av Ca 2+ via frisläpp från sarkoplasmatiska retiklet elektronegativiteten i cellen minskar kontraktion YMM IMM IMM Uterus inte gravid Uterus i fullgången graviditet Relaxation/kontraktion i myometriet Gentranskription proteiner som hämmar eller stimulerar kontraktioner: Gap junctions Förstärker/minskar interaktion mellan aktin och myosin som påverkar kontraktionerna Ökar/minskar excitabiliteten hos enskilda muskelceller (Ca 2+ ) Underlättar intercellulär kommunikation vilket i sin tur möjliggör synkrona kontraktioner Interaktion aktin och myosin Uterus 2
Myometrium progesterone withdrawal (~avlägsnande/tillbakadrag) progesteron hämmar och östrogen ökar bildandet av connexin (gap junctions) östrogen ökar progesteronsvaret Prog/öst påverkar cellreceptorer som styr camp β adrenerga receptorer LH/hCG receptorer (minskar närmare förlossning) Förlossningsförberedelse (Fas 2 Aktivering ) Uterus oxytocin (hypofysens baklob, livmoder, decidua, foster) antal oxytocin receptorer ökar + mer känsliga fler receptorer i fundus östrogen ökar o progesteron hämmar bildandet av oxy rec relaxin påverkar ECM gap junctions ökar funktionellt tillbakadrag av progesteron antal receptorer ändrad funktion i rec. receptorer t påverkas av cofaktorer lokal inaktivering av prog. PGF2α cytokiner inflammation kvävemonoxid PGDH prostaglandin dehydrogenas; nedbrytande enzym vars aktivitet kan reguleras i uterus Vissa sorter av Pg ökar camp (och därmed kontraktionen) och vissa Pg minskar Förlossningsförberedelse (Fas 2 Aktivering ) Cervix mognar ECM: kollagenet lösligheten ökar mängd och sammansättning av proteoglykaner och glykosaminoglykaner i ändras Inflammatoriska förändringar (?) degraderar t.ex. kollagen Östrogen/progesteron CRH PGE 2 vissa Pg ökar, andra minskar kontraktioner i myometriet uttryck av receptorer för dessa Pg varierar över tid och varier även inom uterus Hur initieras förlossningen? uttänjning av muskelceller i myometriet fetal endokrin kaskad (hypothalamushypofys binjure axeln) fetal placental clock 3
Prostaglandiner PG produceras i myometriet och decidua ökar under förlossningen produceras även i amnion/chorion Power: Uterus myometriet Glatt muskulatur fördelar mot tvärstrimmig muskulatur: Kortas mer vid kontraktion Kontraktionskraften utövas i flera riktningar Plexiformt arrangemang av muskefilamenten i muskelcellerna Större muskelkraft i fundus än i lägre delar av uterus: kraftriktning bättre mot förlossningskanalen Förlossningen (fas 3 Stimulering ) Förlossningens tre steg Förlossningens första steg latensfas retraherad cervix Kom ihåg P Cervix utplånas och öppnas Power livmoderns kontraktioner Passenger fostret (bjudning, hälsa, storlek) Pelvis storlek och konfiguration Pain / Psychological aspects 21 4
Distinkt skillnad övre och nedre segment Första rotationen: Barnet bockar lilla fontanellen blir ledande, sker i bäckeningången, synklitiskt Andra rotationen: vridning av huvud i relation till kropp 35-135 grader), i regel när cx retraherad Yttre, extern (3:e) rotation: extension hals/bröstrygg 28 Passenger Pelvis (Fosterlägen och bjudningar) Huvudändläge Flektion: 95,5% Framstupa 94,5% Vidöppet 1% Deflektion: 1% Hjässa Ansikte Panna Bäckenändläge 3% Tvär- och snedläge Säte fot 2% 1% 0,5% 26 Idag få indikationer för bäckenmätning. vaginal sätesförlossning rtg post-partum om misstanke om disproportion under förlossningen (t.ex: bristande nedträngning och kraftig huvudomformning, trots goda värkar) som orsak till sectio 29 Barnets omkrets/omfång: Obstetriskt 31-32 cm Pediatriskt 34-36 cm (hattmått) Skuldror 34 cm Bröst 32 cm Ansiktsbjudning: D. trachelo-parietalis 10 cm Kronbjudning D. suboccipito-bregmatica 9,5 cm, omkrets 31-33 Hjässbjudning: D. fronto-occipitalis occipitalis 12 cm, omkrets 34-36 Pannbjudning: D. mento- occipitalis 13,5 cm, omkrets 35-38 Pain / Psychological aspects Födelseplan Respekt och värdighet Professionell närvaro på salen Uppegående under öppningskede, om möjligt Lätt kost Smärtlindring: bad, massage, hypnos, TNS, ic kvaddlar sterilt vatten, riskuddar, akupunktur Opiater, sedativa, lustgas EDA (epidural), PCB (paracervikal blockad), PDB (pudendusblockad) 27 30 5
Varför smärtsamma? Teorier: Hypoxi i myometriet (jmf angina pectoris) Kompression av nervganglia i cervix och nedre del av uterus av kontraherande muskelfibrer Uttänjning av cervix under kontraktion Uttänjning av peritoneum ovan fundus Partogram 34 Förlossningens tredje steg: placentaskiftet/efterbördsskedet Normal variabilitet och accelerationer Brandts manöver 35 Övervakning av förlossningen Inaktiv period (sömn) med nedsatt variabilitet, följd av aktiv period Partogram CTG (yttre och inre) STAN ph och laktat 33 36 6
Silent pattern nedsatt/upphävd variabilitet Skalpprov (fetal blodprovstaging) laktat eller ph 37 40 Variabla decelerationer orsakade av navelsträngskompression (komplicerade eller okomplicerade) Duplex 38 Tidiga och sena uniforma decelerationer Överburenhet (def 42+0 Ökad risk dödföddhet (Sverige, förstföderska,82 91): 40 v 0,62 41 v 1,26 42 v 2,27 Asfyxi, acidemi, låg Apgar Mekoniumaspiration kemisk pneumonit Intrauterin infektion 39 7
Jämförelse 40 v med 42 v 40 weeks (%) 42 weeks (%) Mekonium 19 27 Oxytocin induction 3 14 Shoulder dystocia 8 18 Cesarean delivery 0,7 1,3 Macrosomia (>4500 g) 0,8 2,8 Meconium aspiration 0,6 1,6 p<0,05 Eden et al 1987 från Williams Obstetrics 20th ed. Maternella risker dystoci 2 7% normalt; ökar till 9 12% 3:e och 4:e gradens perineala rupturer 2,6% normalt; ökar till 3,3% instrumentella förlossningar kejsarsnitt fördubblad (från 7 till 14%) postpartumblödningar, infektion ångestskapande kvinnor föredrar igångsättning hellre än att observeras Fetala risker, forts. Vacuumextraktion (VE) / sugklocka Ca 20% av överburna har postmaturitetssyndromet (dysmaturitet) Hypoglykemi, kramper, resp. insuff Neonatal encephalopati hl Ökad dödlighet första levnadsåret Ökad risk hos IUGR, mor >34 35 år, rökare, förstföderska Dysmaturitetssyndrom (postmature) c:a 20% från Williams obstetrics, 20th ed. Kronisk intrauterin tillväxthämning p.g.a. uteroplacentär insuff Mekoniumfärgat vatten/mekonium hud/hinnor Skrynklig och fjällande hud (f.f.a. handflator, fotsulor) Långa naglar, kraftig huvudbehåring, sparsamt vernix och lanugobehåring Lång och mager kropp Ökad mognad: öppna ögon, alert, ser äldre/bekymrad ut Förutsättningar för VE Huvudbjudning hjässa eller krona Helt dilaterad cervix Brustna hinnor Brustna hinnor Ingen känd cephalopelvin disproportion Huvudet nedträngt Villighet att avsluta försöket om det ej går framåt/ngt annat fel 8
Nedträngning nedom spinae yttre segment Förlossningskanalen Dragriktningen varierar beroende på hur högt huvudet står/progress sker Vacuumextraktion klocktyper Tångextraktion 53 Klockans placering Skulderdystoci Främre axeln fastnar under symfysen efter framfödandet av huvudet 0,3% vid födelsevikt 2500 4000 000 g 5 7 % vid födelsevikt 4000 4500 g 50 % inträffar med normalviktiga barn 9
Sista utväg Frakturera klavikel Zavanellis manöver Muskelrelaxation (isofluran/nitro) Laparatomi medhysterotomi med pat i full narkos: operatören roterar skuldrorna från ovan (liknande Woods screw) och förlossningen sker vaginalt Symfyseotomi ffa i u länder. Lokalbedövning ner till symfysen. En hand i vagina för urethra åt sidan. Hudincision ner till symfysen och genom ligamentet. HELPERR memoramsa Zavanellis manöver H = Help (mer assistens) E = Evaluate for episiotomy (överväga L = Legs (McRoberts) P = Pressure (suprapubiskt tryck) E = Enter the vagina (3 steg) R = Roll the patient (fyrfota) R = Remove the posterior arm (ta ut klipp) bakre armen) Återföra huvudet och sedan katastrofsnitt Flektera barnets huvud för att få det tillbaka Kräver anestesi/tokolys Ej om navelsträngen redan klippts McRoberts + suprapubiskt tryck löser c:a 50% av skulderdystocierna Zavanellis manöver 10
Symfyseotomi Tack! Bilder lånade från: Williams obstetrics, 23rd ed 2010 (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong) Obstetrik, Studentlitteratur 2008 (Hagberg, Maršál, Westgren) Kejsarsnitt 62 63 11