Ätstörningar 2008-2010

Organisatoriskt VÅRDPROGRAM Organisatorisk VÅRDPROGRAM Organisatoriskt VÅRDPROGRAM Organisatoriskt VÅRDPROGRAM Organisatoriskt VÅRDPROGRAM Organisatoriskt VÅRDPROGRAM Organisatoriskt VÅRDPROGRAM Organisatoriskt VÅRDPROGRAM Organisatoriskt VÅRDPROGRAM Organisatoriskt VÅRDPROGRAM Organisatoriskt VÅRDPROGRAM Organisatoriskt VÅRDPROGRAM Organisatoriskt VÅRDPROGRAM Organisatoriskt VÅRDPROGRAM Organisatoriskt VÅRDPROGRAM Organisatoriskt VÅRDPROGRAM Organisatoriskt VÅRDPROGRAM Organisatoriskt VÅRDPROGRAM Ätstörningar 2008-2010 Skaraborgs Sjukhus och Primärvården Skaraborg

Sammanfattning Det här vårdprogrammet har utarbetats i samverkan av representanter från kommun, primärvård och SkaS i gamla Skaraborg under 2006-2008 och gäller från sju års ålder och uppåt för personer med diagnoserna AN, BN och UNS. Syftet är att beskriva vårdkedjan, tydliggöra gränssnitten mellan vårdgivarnas ansvar och åtgärder, främja samverkan mellan vårdgivare och ge vårdgivare inom olika verksamheter en samlad kunskap om denna patientgrupp. Orsaker till ätstörningar är många och komplicerade och beskrivs utifrån ett multifaktoriellt synsätt. Det är viktigt för alla vårdgivare att tidigt och snabbt upptäcka och behandla ätstörningssymtomen för att kunna bryta ett negativt förlopp av både somatiska och psykiatriska komplikationer och undvika att irreversibla/oåterkalleliga skador uppstår. I vårdprogrammet beskrivs vårdkedjan där det finns en basnivå (kommun och primärvård) och en specialistnivå (sjukhusvård, öppen och sluten), där basnivån har en större upptäckarroll än specialistnivån och där specialistnivån har en större behandlarroll än basnivån. Patienten kan till de flesta vårdgivare i vårdkedjan komma på egenremiss vilket gör att patientens första besök kan vara inom kommunen, primärvården eller SkaS. Grundläggande målsättning för all behandling initialt är att normalisera patientens vikt (om så behövs), kosthållning, matbeteende och bryta/minimera det kompensatoriska beteendet. Vidare ge kunskap om sjukdomen och dess inverkan på kropp och själ, öka patientens självkänsla och förmåga att ta hand om sig själv samt förbättra patientens relation till andra människor.

Innehållsförteckning Sammanfattning Arbetsgruppens sammansättning 1 Ordförklaringar/förkortningar 2 Inledning 3 Avgränsningar 3 Historik/bakgrund 3 Teorier och samverkande faktorer för uppkomst av ätstörningar 4 Sjukdomsförlopp och prognos 5 Differentialdiagnostik/samsjuklighet 5 Diagnostik/klinisk utredning och bedömning 5 Anamnes 6 Psykiatrisk undersökning 6 Somatisk undersökning 7 Förebyggande åtgärder 9 Vårdkedja 10 Kommun 11 Primärvård 11 Sjukhusvård 13 Behandling 18 Fortbildningsinsatser 23 Utvecklingsområden 23 Patientförening 23 Kvalitetsutveckling 24 Målsättning 24 Implementering 24 Medborgarperspektiv 24 Litteraturlista 25 Bilaga 1 Diagnostiska kriterier enligt DSM-IV och ICD-10 27 Bilaga 2 Korrigerad BMI-kurva 29 Bilaga 3 Innehåll i remiss till S:ta Helena Anorexi- & Bulimimottagning 30 Bilaga 4 Matdagbok 31 Bilaga 5 Utdrag ur dokumentet Förtydligande av vertikala prioriteringar 33 Bilaga 6 Remiss, utredning, bedömning och behandling hos dietist 35 Bilaga 7 Psykiatriska bedömningsinstrument 36 Bilaga 8 Målsättning med nutritionsbehandling 37 Bilaga 9 Utveckla psykoterapeutiska behandlingsmetoder 38 Bilaga 10 Tidiga varningstecken 39(

Arbetsgruppens sammansättning Alm, Anita Axén, Maj-Britt Breiderborn, Christina Dalgren, Jan Göthlund, Gösta Halén, Hans Hermansson, Gunilla Johansson, Inger Kornerup, Björn Leschinger, Andreas Lind, Cecilia Ljungkrona Falk, Lena Nenzén Järrebring, Karin Ohlin Johansson, Anette Oudin, Mildred Palmenäs, Eva Sundberg, Solveig Övertandläkare, Skaraborgs Sjukhus Ledamot i hälso- och sjukvårdsnämnden, östra Skaraborg Medicinskt ansvarig sjuksköterska, Skaraborgs kommunalförbund Verksamhetschef, Primärvården Verksamhetschef, Skaraborgs Sjukhus Verksamhetschef, Skaraborgs Sjukhus Ledamot i hälso- och sjukvårdsnämnden, västra Skaraborg Verksamhetsutvecklare, Skaraborgs Sjukhus Överläkare, Skaraborgs Sjukhus Verksamhetschef, Skaraborgs Sjukhus Psykolog, Skaraborgs Sjukhus Dietist, Primärvården Ordförande, enhetschef, Skaraborgs Sjukhus Planeringsledare, Hälso- och sjukvårdskansliet, Mariestad Verksamhetschef, Skaraborgs Sjukhus Läkare, Skaraborgs Sjukhus Skolsköterska, Skaraborgs kommunalförbund Sunnergren, Ann-Charlotte Enhetschef, Skaraborgs Sjukhus Widbom, Tor Övertandläkare, Skaraborgs Sjukhus 1

Ordförklaringar/förkortningar AN BK BMI BN BUP Coping DBT IPT KBT Kognitiv KPT KSS KUPE LPT MP Nutrition SBU SiF SiL SkaS UNS VUP Anorexia nervosa Område barn/kvinnosjukvård Kroppsmasseindex (Body Mass Index) Bulimia nervosa Barn- och ungdomspsykiatri Coping menas det sätt individen bemöter, försöker bemästra och anpassa sig till såväl ett inre som yttre hot Dialektisk beteendeterapi Interpersonell terapi Kognitiv beteendeterapi Intellektuell, kunskapsmässig Kognitiv psykoterapi Kärnsjukhuset Skövde Kris Utveckling och Psykos Enhet Lag om psykiatrisk tvångsvård Område medicin/psykiatri Näringstillförsel Statens beredning för medicinsk utvärdering Sjukhuset i Falköping Sjukhuset i Lidköping Skaraborgs Sjukhus Ätstörning utan närmare specifikation Vuxenpsykiatri 2

Inledning På uppdrag av ledningen för Skaraborgs Sjukhus, Primärvården samt Skaraborgs kommunförbund har detta Vårdprogram ätstörningar utarbetats under 2006-2008. Detta som ett led i att utveckla vården för patienter med ätstörningar i enlighet med den regionala utvecklingsplanen för psykiatri 2005. Vidare har sektorsråden inom Västra Götalandsregionen tagit fram ett prioriteringsdokument för kliniskt verksamma inom primärvård och specialiserad psykiatri; Vertikala prioriteringar, klart februari 2004, reviderat mars 2006 (bilaga 5). Utöver tidigare gjord lokal vårdprocessbeskrivning 2000 och kartläggning av ätstörningsprocessen 2005 samt de vertikala prioriteringarna 2004, bygger detta vårdprogram även på de riktlinjer som tagits fram på nationell nivå via Svensk Psykiatrisk Förening Ätstörningar kliniska riktlinjer för utredning och behandling 2005 samt de SBU-rapporter som publicerats 2004/2005 gällande farmakologisk behandling av depressioner. Syftet med vårdprogrammet är att beskriva vårdkedjan, tydliggöra gränssnitten mellan vårdgivarnas ansvar och åtgärder, främja samverkan mellan vårdgivare och ge vårdgivare inom olika verksamheter en samlad kunskap om denna patientgrupp. Specifika riktlinjer som tar sin utgångspunkt från vårdprogrammet bör utarbetas om sådana inte redan finns för behandling inom varje vårdnivå. Avgränsningar Med ätstörning avses i första hand en ihållande störning i ätbeteende eller i viktkontrollerande syfte som påtagligt försämrar fysisk och psykisk hälsa eller psykosocialt fungerande. Störningen ska ej vara sekundär till någon annan känd allmän medicinsk åkomma, t.ex. hypotalamisk tumör eller annan psykiatrisk störning t.ex. depression, (Fairburn & Walsh 2002, Clinton & Norring 2002). Anorexia nervosa (AN) är den mest omtalade ätstörningen, men till de primära ätstörningarna hör även bulimia nervosa (BN) samt ätstörning utan närmare specifikation (UNS). Detta vårdprogram gäller behandling från och med sju års ålder och uppåt. För yngre barn ska man kontakta barnmedicinsk klinik för rådgivning och utredning. Historik/bakgrund Mat och ätande har en lång kulturell och psykologisk historia, men det är bara under de senaste 100-150 åren som den är relativt väldokumenterad (Clinton & Norring 2002). En ätstörningssjukdom är ett allvarligt tillstånd som fått ökad uppmärksamhet under senare år. Kända personer har gått ut i media och berättat om sin situation och sjukdom, vilket troligtvis bidragit till att ge sjukdomen ett ansikte. Idag präglas vår kultur av kroppsfixering och smalhetsideal vilket förknippas med framgång och moralisk styrka. Unga människor i en utvecklingsmässigt känslig period som söker sin identitet reagerar ibland med överdriven upptagenhet av utseendet och kroppens form. Innan en person insjuknar i en ätstörning finns det oftast ett starkt missnöje med kroppen och personen ifråga inleder en mer eller mindre medveten bantning i förhoppning om att självkänslan ska öka om kroppen minskar i storlek. Det upplevs ofta provocerande av både familj och omgivning att tidigare friska och normalviktiga personer utsätter sina kroppar för livshotande svälttillstånd och/eller förstör sin 3

ekonomi genom att köpa mat som de sedan kräks upp. Ätstörningssjukdomen är därför en mycket stor påfrestning både för individen, familjen och det sociala nätverket. En ätstörningssjukdom som utvecklas under barna- och ungdomsåren, kan försena den allmänna utvecklingen och allvarligt påverka den slutliga längdtillväxten och kroppsformen med utebliven pubertetsutveckling. Det är därför oerhört angeläget att dessa patienter upptäcks och får behandling så tidigt som möjligt för att undvika att irreversibla/oåterkalleliga skador uppstår. Denna patientgrupp är en utmaning för vården. Samlad kompetens och samverkan krävs både från den psykiatriska och den somatiska vården. Inte sällan söker patienterna själva pga. diffusa psykiska eller somatiska symtom och vill inte tillstå att de har problem av ätstörningskaraktär. Teorier och samverkande faktorer för uppkomst av ätstörningar Orsaker till ätstörningar är många och komplicerade. Forskningen har inte kunnat finna något klart orsakssamband, däremot en rad faktorer som har samband med utvecklingen mot en ätstörning som sociokulturella faktorer, gruppfaktorer, familjefaktorer, biologiska och genetiska faktorer, individuella faktorer och stress/trauma (se bild sid 4). Predisponerande faktorer utgörs av faktorer som skapar en sårbarhet för utvecklingen av ätstörning till exempel den tidiga personlighetsutvecklingen, familjemönster, det genetiska arvet och kulturella värderingar. Dessa faktorer kan vid olika tidpunkter samspela med utlösande faktorer som kan vara till exempel bantning, mobbning, separationer. Vidmakthållande faktorer är ofta psykologiska, men även biologiska processer som bidrar till att bibehålla ätstörningen till exempel bantning, kräkning samt psykiska försvarsmekanismer (Landstinget Kronoberg 2006). Multifaktoriellt synsätt (Svensk Psykiatri nr 8 2005) 4

Sjukdomsförlopp och prognos Ungefär 10-40 nya fall av AN och 5-65 fall av BN beräknas inträffa per 100.000 kvinnor och år. Förekomst av AN hos unga kvinnor uppskattas till mellan 0,2-0,4 % och 1-2 % för BN. Ätstörning UNS är sannolikt 3-4 gånger vanligare. Förekomst av hetsätningsstörning uppges vara cirka 2 % i befolkningen. Ungefär 10 % av patienter med anorexi är män. Vanlig ålder för debut av anorexia nervosa är 13-14 års ålder och 17-18 års ålder och för BN något senare i tonåren alternativt strax efter 20 års ålder. Insjuknandeperioden kan variera mellan några enstaka månader upp till fem-tio år. Cirka hälften av AN-patienterna övergår i en BN-sjukdom innan de tillfrisknar. För några patienter kan lidandet bli livslångt. Självmord och somatiska komplikationer pga. långvarig undernäring är de vanligaste förekommande dödsorsakerna. Patienter med långdragen AN-sjukdom i svår svält kan avlida av hjärtrytmrubbningar, akut hjärtsvikt eller hjärtinfarkt. Mortaliteten, som tidigare låg mellan 5-10 %, har minskat avsevärt senaste femårsperioden och uppskattas nu till cirka 1-2 %. Detta beror sannolikt på tidigare upptäckt och bättre behandling och rutiner. Dödligheten för patienter med BN eller ätstörning UNS är betydligt mindre känd, men man antar dock att den är lägre jämfört med AN-patienter. Differentialdiagnostik/samsjuklighet Somatisk Flera olika somatiska tillstånd kan som en del av sin symtombild ge olika typer av ätproblem och det finns där risk för att diagnosen AN eller BN ställs för tidigt. De vanligaste differentialdiagnoserna är glutenintolerans, hypo/hypertyreos, diabetes mellitus, hypofysinsufficiens och binjurebarksinsufficiens. I ett fåtal fall ser man även tumörsjukdom eller långvarig infektion som bakomliggande orsak till symtombilden. Vissa diagnoser har också en klar samsjuklighet t.ex. diabetes mellitus och/eller tarmsjukdom. Inflammatoriska tarmsjukdomar kan också ge en snarlik symtombild som påminner om ätstörningsproblematik. Psykiatrisk Vanliga samtidiga tillstånd är depression, personlighetsstörning, tvångssyndrom och missbruk. Missbruk är en ofta missad samsjuklighet, då många patienter med ätstörningar och kraftig ångest självmedicinerar med stora mängder alkohol för att dämpa sin inre oro. Flera patienter får efter en kortare tids sjukdom även tecken på social fobi, ökande tvångsproblematik och depressivitet. Dessa inslag kan ses som en naturlig del i sjukdomsbilden. Diagnostik/klinisk utredning/ bedömning För klassificering av ätstörning används två diagnostiska system (bilaga 1). Tidig och snabb upptäckt av ätstörningssymtomen är bland det viktigaste för att kunna bryta ett negativt förlopp av både somatiska och psykiatriska komplikationer (bilaga 10). Vid patientens första läkarbesök, oavsett var i vårdkedjan patienten söker först och oavsett ålder, ska patientens somatiska och psykiatriska tillstånd bedömas. 5

Anamnes Förutom en sedvanlig anamnes görs en djupintervju med patienten angående viktfobi, självkänsla, kroppsuppfattning, matvanor, eventuella självrensningssymtom (kräkningar, laxermedel), menstruation (anses ha upphört om patienten endast menstruerar till följd av hormonbehandling), tvångsmässigt motionerade och relationer. Psykiatrisk undersökning Nedan ges faktorer att beakta vid psykiatrisk undersökning och anamnesupptagning: orientering utseende kontakt uppträdande stämningsläge ångest sömn tvångsfenomen tankeförlopp - innehåll vanföreställningar hallucinationer sjukdomsinsikt/hjälpsökande suicidalitet. Inom psykiatrin och specifikt inom ätstörningsområdet finns standardiserade utrednings- och bedömningsinstrument som kan användas (bilaga 7). Psykiska symtom Psykiska symtom vid AN eller ätstörning UNS där de restriktiva symtomen med viktminskning överväger: ett utvecklat matintresse för recept och matlagning fast man inte äter upp maten själv ökande tvångsmässighet och ritualer kring matintag, renlighet, städning och pedanteri som tar allt mer tid i anspråk och som ibland omöjliggör för patienten att förmå sig att komma iväg i tid till skola/arbete irritabilitet och ångestattacker vid oplanerade aktiviteter som patienten tidigare klarat utan problem, t.ex. förslag från vänner om biobesök, fika på stan m.m. koncentrationssvårigheter och sömnsvårigheter trötthet och depression ökande social isolering pga. allt sämre självkänsla. Psykiska symtom vid BN eller patienter med ätstörning UNS där de bulimiska symtomen med hetsätning och kräkning överväger: starkt självförakt kraftigt utagerande beteende, snabba och djupa depressiva svängningar och svår ångest, särskilt efter hetsätningsattacker impulsstyrt agerande, vilket ibland ger en ökad risk för olika typer av läkemedelsoch/eller alkoholmissbruk för att dämpa den svåra ångesten. 6

Somatisk undersökning Vikt/längd/BMI Viktigt att uppmärksamma att många patienter pga. ångest inför en undersökning ibland dricker flera liter vatten. Längd- och viktkurva från skolhälsovård (t.o.m. gymnasiet) bör inhämtas. Vid BMI på 16 eller därunder, försvinner menstruationen, ibland tidigare. En bulimisk patient är oftast normalviktig men kan ha viss övervikt eller undervikt och menstruationen kan pga. varierande näringsintag vara allt från regelbunden till i amenorréfas. Puls/blodtryck Ett snabbt stigande blodtryck och framförallt pulsvärde indikerar emellanåt en begynnande hjärtsvikttendens särskilt efter det att man börjat nutriera upp patienten. Detta så kallade refeedingsyndrom kan vara livshotande och behöver kontrolleras ofta med S-fosfat minst varannan dag initialt (bilaga 8). Kontrollera även hjärtat auskultatoriskt, bedöm eventuella blåsljud (mitralisprolaps kan ibland uppkomma relativt akut efter långvarig svält). Temp För AN-patienter sjunker kroppstemperaturen och ligger ofta kring 36 C eller lägre. Det innebär att en temperatur på 37 C kan vara feber som tecken på infektion. Svälttillståndet kan göra att de vanliga tecknen på infektion i blodprover kan utebli. Ibland föreligger livshotande infektion trots vaga symtom. Var frikostig med lämpliga odlingar. Vid vag symtombild och LPK < 2,0, begär en konsultation av en infektionsläkare. Mag/tarm Magsmärtor, gasbildning och förstoppning är vanliga symtom. Muskler Muskelatrofi/tillbakabildad muskulatur är ett klart tecken på en långvarig svälteffekt, (be patienten resa sig från huksittande utan att ta i med händerna eller be patienten kliva upp på en stol). Skelett Vid generell avmagring kan man se att skarpare bendelar t.ex. axlar, höfter och knän framträder allt tydligare. Patienter som sitter ner mot hårdare underlag kan, pga. Kompressionsfenomen på nerver som trycker mot dessa benutskott, få domningar distalt om kompressionen. Hud Reduktion av underhudsfettet kan ses när vikten minskat successivt. Ödem kan uppstå på fötter, underben och även i ansiktet kring ögonen och då framförallt vid kräkningstendens. Torr och sprucken hud, ibland med eksemliknande förändringar och/eller sår kan ses på ovansidan av händerna, framförallt på de tre längsta fingrarna som oftast används för att initiera kräkning. Självskador i form av repor, rispningar och skärsår på armar, ben och mage har blivit vanligare hos patienter med ätstörningssymtom. 7

Mun och svalg Svåra skador i svalget kan uppstå när patienten sätter igång kräkningar med hjälp av någon typ av redskap. Vid sådan misstanke ska bedömning av mun och svalg göras av en öronnäsa-hals-specialist. Kompletterande kontraströntgen av matstrupen behöver ibland göras. Syn Synen kan försämras och bidra till långsammare reaktionsförmåga samt försämrat mörkerseende pga. brist på fett och fettlösliga vitaminer i kosten. Detta bör uppmärksammas och informeras om särskilt till patienter/anhöriga vid övningskörning/bilkörning. Fynd vid anorexia nervosa avmagring kalla, blåa händer och fötter, perifer kyla/cyanos pga. nedsatt cirkulation torr och sprucken hud, ytliga sår tunt hår (efter att initialt ha haft ett något tjockare men sprödare hår) bradykardi och hypotension/långsam puls + lågt blodtryck hypotermi/för låg kroppstemperatur lanugobehåring/fin behåring i ansikte och nacke rygg perifera ödem/svullnad försenad längdtillväxt frätskador på tänder och ökad risk för karies, låg salivsekretion försenad/utebliven pubertetsutveckling Fynd vid bulimia nervosa faryngit och esofagit/inflammation i svalg och matstrupe munvinkelragader/sår/sprickor frätskador på tänderna och ökad risk för karies, låg salivsekretion svullna spottkörtlar buksmärtor och reflux/sura uppstötningar förhöjt serumamylas hypokalemi, hypokalcemi, hypokloremi samt metabolisk alkalos Provtagning Den kliniska bilden är betydelsefull vid bedömningen då avvikande laboratorieprover oftast inte ger utslag förrän sent i ett sjukdomsförlopp. Provtagning för alla diagnoser Följande prover är basala prover för alla åldrar. Blodprover: Blod-, el- och leverstatus. En allvarlig hypokalemi i blodet kan snabbt accelerera vid frekventa kräkningar och kan föranleda behov av akut internmedicinsk bedömning. Glukos. 8

Magnesium, zink, järn, TIBC, B12, folat. Tyreoideastatus. Transglutaminas antikroppar. SR, PK, urea, klorider, fosfat, amylas (får bedömas utifrån patientens kräkningsfrekvens om detta är basprov att ta med eller ej). Övrigt: Urinscreening avseende såväl erytrocyter, leukocyter, proteiner som glukos. EKG (vid låg puls, då risk för QT/QTC-påverkan, bör EKG tas som rutinprov i öppenvården/primärvården). Vid behov och efter bedömning av läkare görs hjärt- och lungröntgen. Bentäthetsmätning Bentäthetsmätning inklusive helkroppsbedömning bör göras efter drygt ett halvårs amenorré. Skelettets urkalkning kommer alltid med en viss fördröjning i tid, och vid ett tillfrisknande upp mot normala BMI-värden tar det ofta ytterligare minst ett år innan kroppen byggt upp bentätheten igen. Detta gör att den kompletterande bentäthetsmätningen för tillfrisknande ej bör göras för tidigt. Förebyggande åtgärder Betydelsen av att förebygga uppkomsten av ätstörningar hos barn och ungdomar har på senare år uppmärksammats. Forskning pågår med blandat resultat inom detta område (Mårtensson M & Schwan H 2003, Söderdahl J 2005). Alla som möter barn och ungdomar bör arbeta förebyggande med ätstörningar genom att generellt stärka barn och ungdomars självbild. Skolan har här en viktig roll. Inom gamla Skaraborg pågår för närvarande inte något arbete med att specifikt förebygga ätstörningar, däremot arbetar man i de flesta skolor med hälsosamtal, temaområden som exempelvis kost och hälsa, sex och samlevnad o.s.v. Informationsbaserade program har på kort sikt visat sig öka kunskapen och medvetenheten om ätstörningar. Däremot har inte någon betydande förbättring av bantningsrelaterande beteende observerats. På längre sikt kan det till och med ha skadliga effekter. Istället för att förbättra attityder kring ätande, kan pedagogiska åtgärder väcka osunda tankar om mat hos individer som inte tidigare haft sådana och de introducerar nya metoder för att kontrollera vikten. I en kontrollerad studie från Australien har ett interventionsprogram Everybody is Different använts, som fokuserade på att generellt stärka självbilden (O`Dea J A & Abraham S 2000). Resultatet visade på kort sikt och vid uppföljningar bl.a. på förbättrad självbild och sundare förhållningssätt till ätande hos unga människor. Programmet har översatts till svenska och används nu i forskningssammanhang. Andra undersökningar visar på positiva resultat vad gäller försök/projekt där ungdomar får lära sig metoder för att kritiskt granska medias budskap om kvinnokroppen och bantning och på det sättet nå en minskning av internaliseringen av smalhetsidealet. 9

Riskfaktorer Olika forskare har presenterat följande exempel på företeelser som ökar risken för uppkomst och utveckling av stört ätbeteende och ätstörningar: ung och kvinna, negativ självbild, oro kring vikt, strikt begränsat matintag, bantning, krav på sig att vara smal, missnöje med kroppen, utseendefixering, internalisering av smalhetsideal, titta på musikvideos, erfarenhet av att ha blivit retad, social osäkerhet, uppfattat lågt socialt stöd, dysfunktionella copingstrategier och negativa känslor. Skyddsfaktorer Olika forskare har presenterat följande exempel på fenomen som förhindrar uppkomst och utveckling av stört ätbeteende och ätstörningar: sen pubertet, positiv självbild, förmåga att bygga upp, bevara, skydda och stärka positiv självbild, nära kontakter med familjen, stöd från kamratgruppen, en bred copingrepertoar, positiv emotionell läggning och skolmässig framgång utan betydande stress eller perfektionism. Vårdkedja Översikt på förekommande vårdgivare inom vårdkedjan. Patienten kan förekomma hos flera vårdgivare samtidigt. Enheter Uppdrag Kommun Primärvård Sjukhusvård Öppen Skolhälsovård Hälso- och sjukvård/ socialpsykiatri Upptäcka och fånga upp patienter i riskzonen. Följer upp patienten. Ungdomsmottagning MVC BVC Psykisk hälsa Vårdcentraler Upptäcka och fånga upp patienter i riskzonen. Behandling av patienter med okomplicerade ätstörningar. Uppföljning/ eftervård efter avslutad behandling Barn- och ungdomsmedicin Dagsjukvård inom barn- och ungdomsmedicin Barn- och ungdomspsykiatri Vuxenpsykiatri Specialiserad ätstörningsenhet Upptäcka. Behandla majoriteten av alla patienter med ätstörningar, även patienter med måttliga medicinska komplikationer. Sjukhusvård Sluten Barn- och ungdomsmedicin Barn- och ungdomspsykiatri Vuxenmedicin Vuxenpsykiatri Specialiserad ätstörningsavdelning Patienter med: - svåra svälttillstånd/ hetsätningar och kräkningar. -allvarliga medicinska komplikationer som tidigare inte förbättrats inom öppenvård. Patienter kan pga. sitt tillstånd läggas in direkt i slutenvården Tandvård finns inte med i översikten men ingår som en del vårdkedjan och i behandlingen. Detta beskrivs under avsnittet Behandling. 10

Kommun De instanser som i kommunerna kan komma i kontakt med personer som har ätstörningar är skolhälsovården och socialtjänsten. I svåra fall kan det även bli aktuellt med kommunal hemsjukvård och biståndsinsatser inom exempelvis socialpsykiatrin. Skolhälsovård Inom skolhälsovården arbetar flera olika yrkesgrupper som kan träffa på och upptäcka elever med ätstörningsproblematik och man arbetar oftast i team runt eleven. Skolsköterskan träffar eleven i samband med planerad hälsokontroll som görs i förskoleklass, 4:e, 7:e årskurs och i första årskurs i gymnasiet där man mäter vikt, längd och BMI. Skolsköterskan kan även träffa elever med misstänkt ätstörning efter att ha blivit kontaktad av föräldrar, lärare eller klasskamrater. Skolsköterskan roll är att tidigt upptäcka samt initialt stödja, motivera och följa upp avvikelser vad gäller längd och vikt. Skolsköterskan ska även kunna även fånga upp andra symtom relevanta för ätstörningsproblematiken. Vid avvikande viktkurva på mer än en standardavvikelse (bilaga 2) sedan senaste mättillfället, ska elevens längd och vikt kontrolleras oftare likaså puls och blodtryck. Eventuell provtagning kan ske via skolläkare/ primärvård/barn- och ungdomsmedicin. Eleven ska alltid remitteras vidare för att få definitiv diagnos. Kuratorn kan ha stödjande samtalskontakt, motivationssamtal och ha en samordnande funktion. Föräldrar till elever under 18 år ska alltid kontaktas vid misstänkt ätstörning. Hälso- och sjukvård/socialpsykiatri Kommunal hälso- och sjukvård omfattar vård upp till sjuksköterskenivå samt arbetsterapeutsoch sjukgymnastsinsatser på basnivå. Övergång från att hälso- och sjukvård ges av regionen till att de utförs av kommunen ska alltid föregås av en gemensam vårdplanering. Kommunen ansvarar för insatser av omvårdnadskaraktär inklusive social träning. Remiss skickas till: Primärvård/barn- och ungdomsmedicinsk mottagning vid snabb viktförlust/utebliven förväntad viktuppgång på mer än en standardavvikelse, trots rådgivning och stödsamtal, samt vid ökande psykiatrisk problematik som depression/ångest. Primärvård Primärvården består utöver vårdcentralerna av ungdomsmottagningar, BVC, MVC och psykosociala enheter för psykisk hälsa. Enheterna utgör en första instans för sjukvård hos medborgarna. En huvuduppgift är att tidigt upptäcka, utreda och diagnostisera olika tillstånd samt genomföra avgränsade behandlingar och ha kännedom om hur patienter vid behov hänvisas vidare till rätt instans. 11

Vårdcentral Inom primärvården görs alltid en basal somatisk utredning och psykiatrisk bedömning (se Diagnostik/klinisk utredning och bedömning sid 5). Akuta somatiska problem bedöms av distriktsläkare vid behov, även om patienten behandlas på annan vårdnivå. Provtagning kan ske via vårdcentralens laboratorium, även för patienter som har sin ansvariga läkare på annan plats i vårdkedjan. Ansvar och handläggning av provsvaren ligger då ej inom primärvården. Psykisk hälsa Inom psykisk hälsa kan en första bedömning göras. Trots avsaknad av allvarliga somatiska komplikationer kan de psykologiska följderna vara mycket omfattande med starka inslag av ångest och tvångsproblem. I dessa fall är det viktigt att det ges möjlighet att samråda med specialistnivån för bedömning om var patienten ska behandlas. Vilka patienter behandlas? Inom primärvården behandlas patienter med okomplicerade ätstörningar. Patienter med bulimi bör alltid tas upp från primärvårdens sida för konsultation med den specialiserade psykiatrin pga. ökad risk för annan psykiatrisk problematik. Vid BMI över 17 vilar behandlingsansvaret på primärvården, men vid behov med stöd från psykiatrin. Vid BMI mellan 14 och 17 kan primärvården ta ansvar i speciella och särskilda fall för den somatiska delen under förutsättning att den specialiserade psykiatrin har övrigt behandlingsansvar. Patienter med allvarliga psykiatriska symtom eller allvarliga funktionssvårigheter kan behöva ett omhändertagande av psykiatrin (såväl barn- som vuxenpsykiatrin) med en avgränsad behandlingsinsats. Detta kan också vara aktuellt vid BMI över 17 om man ser fortsatt relativt snabb viktnedgång vid anorektiskt beteende trots de insatser som görs i primärvården. Behandling som erbjuds: farmakologisk behandling nutritionsbehandling (bilaga 6) stödjande samtal avgränsade psykoterapeutiska samtal. Uppföljning - vårdplanering I tydligt samarbete med behandlingspartner inom öppenvårdspsykiatri kan primärvården hålla i det somatiska medicinska ansvaret. Uppföljning kan behövas även om patienten är avslutad på specialistnivå. Därför ska en vårdplanering eller överföring (skriftlig alternativt muntlig) alltid ske till remittenten när patienten överförs till primärvården. Remiss skickas till: S:ta Helena Anorexi- & Bulimimottagning, patienter med primär ätstörningsdiagnos prioriterade enligt vertikala prioriteringar (se bilaga 5). BUP mottagningsenhet med akutansvar KSS eller vuxenpsykiatrisk mottagning vid försämring av ätstörningssymtom och andra psykiatriska symtom/medbedömning. Stroke/medicinenheten SiF vid försämring av ätstörningssymtomen och medicinska komplikationer. Anorexi- och Bulimienheten SiF vid försämring av ätstörningssymtom och andra psykiatriska symtom. 12

Sjukhusvård Inom barn- och ungdomsmedicin, vuxenmedicin, barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin inom SkaS finns öppenvårdsmottagningar, slutenvårdsenheter och dagsjukvårdsenheter vars huvudsakliga uppdrag i förhållande till patienter med ätstörningar är att bedöma, utreda, diagnostisera och behandla patienter med måttliga, komplicerade och allvarliga ätstörningar. Ett annat viktigt uppdrag är tidig upptäckt av ätstörningar. Barn- och ungdomsmedicin Barn- och ungdomsmedicin behandlar patienter upp till 18 år och har öppenvårdsmottagningar samt dagsjukvård på SiL. Slutenvård finns på KSS. Patienterna/föräldrar kan söka själva, planerat eller akut eller komma på remiss. Vid remiss ska alltid längd- och viktkurva från skolhälsovården bifogas. Mottagning På mottagningarna görs bedömningar och behandling av allvarliga somatiska tillstånd samt medicinska utredningar (se Diagnostik/klinisk utredning och bedömning sid 5) för att upptäcka ätstörningar och utesluta eventuella differentialdiagnoser. Vidare utreds och bedöms vikt- och längdtillväxthämning. Remiss skickas till: S:ta Helena Anorexi- & Bulimimottagning när den somatiska bedömningen/utredningen är klar och visar på en ätstörning. Dietist inom den egna verksamheten vid behov. Slutenvård Kriterier för inläggning på barnmedicinsk avdelning, KSS: hjärtfrekvens < 40/min systoliskt blodtryck < 80 temp < 35,5 C EKG-förändring i form av förlängd QT-tid. Därutöver kan annan medicinskt behandlingskrävande komplikation innebära behov av slutenvård (exempelvis intravenös näringstillförsel). I samband med inläggning ska kontakt tas med BUP för psykiatrisk konsultation och när patienten är medicinskt stabil remitteras patienten över till slutenvård på BUP för fortsatt behandling. Dagsjukvård, SiL Aktuellt för patienter inom SiL:s upptagningsområde. Om dagsjukvård är aktuell initieras den i första hand av S:ta Helena Anorexi- & Bulimimottagning: när ordinarie öppenvård ej är tillräckligt för ett tillfrisknande för att häva svälten i ett rehabiliteringsförlopp efter en slutenvårdsperiod för fortsatt struktur och matträning som hjälp för familjen. 13

Patienten skrivs in för minst tre veckors intensivare daglig behandling. Här prioriteras dagstruktur, matrutiner och dessemellan meningsfull sysselsättning. Eventuellt förekommer skolinsatser och kontakt med skolan. Under denna behandlingstid ska föräldrarna vara med samt vid behov och möjlighet till personal från BUP eller VUP (beroende på patientens ålder) som stöd för patienten/föräldrar och personal. Barn- och ungdomspsykiatri Barn- och ungdomspsykiatrin behandlar patienter upp till 18 år. Patienter med ätstörningar kan komma på remiss eller egenanmälan och bedöms på en med akutansvar på KSS. Därefter fördelas behandlingsuppdragen till BUP-mottagningarna. Slutenvårdsinsats finns på KSS i form av såväl akut som planerad vård enligt en väl utarbetad planerad vårdform med behandlingskontrakt. Behandlingen omfattar alla typer av ätstörningar, någon specifik BMIgräns finns inte. Verksamhetens roll: Upptäcka, bedöma och diagnostisera patienter med ätstörningar. Bedöma psykiatriskt/somatiskt tillstånd/samsjuklighet/differentialdiagnos (se Diagnostik/ klinisk utredning och bedömning sid 5). Kliniskt omhändertagande av nyupptäckt patient med primär ätstörningsdiagnos i väntan på att kontakt kan etableras med S:ta Helena Anorexi- & Bulimimottagning. Motivationsarbete kan bli aktuellt i detta skede. Behandling som erbjuds: poliklinisk uppföljning inklusive somatisk kontroll/provtagning av sjuksköterska/läkare samtalsterapi i form av individualsamtal av olika karaktär, familjesamtal och/eller föräldrastöd medicinsk- och psykiatrisk omvårdnad nutritionsbehandling, även tillförsel av näring via ventrikelsond farmakologisk behandling. Remiss skickas till: S:ta Helena Anorexi- & Bulimimottagning, sker oftast i ett tidigt skede av nydebuterad patient med primär ätstörningsdiagnos. VUP inklusive KUPE-enheten. Detta sker då patienten närmar sig 18-årsgränsen om komplex psykiatrisk problematik föreligger. Barn- och ungdomsmedicin, vid allvarligt somatiskt tillstånd som kräver medicinsk specialistbedömning/behandling. Detta gäller såväl öppen som sluten sjukhusvård med barnmedicinska behandlingsinsatser, exempelvis intravenös näringstillförsel. Vuxenmedicin Patienter över 18 år med ätstörning vårdas på stroke/medicinenheten SiF. Vården syftar till att häva de uppkomna eller risk för uppkomna akuta komplikationer i ätstörningsbehandlingen. Intagning på stroke/medicinenheten bör vara planerad. Patienter med ätstörning ska vara diagnostiserade och kända. När läkare bedömer att behov uppstår för inläggning av medicinska skäl, kontaktas sjuksköterska på stroke/medicinenheten som i sin tur kontaktar enhetens läkare för att planera en inläggning på enheten. 14

Kriterier för inläggning på stroke/medicinenheten SiF: kraftig viktnedgång, motsvarande ett BMI under 14 arytmier förlängd QT-tid uttalad bradykardi (<45 slag/minut) alternativt takykardi (>100 slag/minut) uttalad ortostatism eller blodtryck lägre än 90/60 (vuxna), lägre än 80/60 (ungdomar) grava elektrolytrubbningar neurologisk påverkan (t.ex. neuropati, kramp, nystagmus, påverkat sensorium) kraftig benmärgspåverkan som ger anemi/leukopeni/trombocytopeni temp < 35,5 C. På stroke/medicinenheten görs medicinska undersökningar och behandlingar. När patienten är medicinskt stabil remitteras patienten över till psykiatrisk vård för fortsatt behandling. Vuxenpsykiatri Patienter som behandlas inom vuxenpsykiatrin är över 18 år och kan söka själva (egenanmälan) eller komma på remiss. Öppenvård Verksamhetens roll: Upptäcka, bedöma och diagnostisera patienter med ätstörningar. Bedöma psykiatriskt/somatiskt tillstånd och psykiatrisk samsjuklighet samt diffrentialdiagnos (se Diagnostik/klinisk utredning och bedömning sid 5). Bedöma, diagnostisera samt behandla primärdiagnoser (psykossjukdom, affektiva sjukdomar, ångesttillstånd, personlighetsstörningar m.fl.) och sekundära ätstörningar. Patienter med enbart ätstörningsdiagnos kan förekomma beroende på behandlarens kompetens och intresse. Göra neuropsykiatriska utredningar. Genomföra individualterapeutisk behandling när patientens ätstörningssymtom är i remission och patienten behöver arbeta med andra problem. Behandling som erbjuds: farmakologisk behandling i kombination med psykoterapi och/eller stödsamtal psykiatrisk/medicinsk omvårdnad sjukgymnastik/kroppskännedomsbehandling. Vid dagsjukvård hjälp med struktur på dagen och ångesthantering. Remiss skickas till: S:ta Helena Anorexi- & Bulimimottagning, patienter med primär ätstörningsdiagnos prioriterade enligt vertikala prioriteringar. Primärvården, övriga patienter med primär ätstörningsdiagnos. Fördjupad somatisk bedömning. Stroke/medicinenheten SiF, vid försämring av ätstörningssymtomen och medicinska komplikationer. Anorexi- och Bulimienheten, SiF, vid försämring av ätstörningssymtom och andra psykiatriska symtom. 15

S:ta Helena Anorexi- & Bulimimottagning, Skövde Patienter från 11 års ålder med en primär ätstörningsdiagnos AN, BN eller ätstörning UNS (ej hetsätningstörning utan kompensatoriskt beteende) kommer via egenanmälan eller remiss (bilaga 3). Patienten ska ha ett BMI över 14 för att behandling ska inledas. Verksamhetens roll: Mottagningen är en länsövergripande specialenhet för utredning och behandling. Kunskapscenter som vid behov kan stödja vårdgrannar med konsultation, handledning och utbildning. Telefonrådgivning för patienter och anhöriga. Behandling som erbjuds: nutritionsbehandling farmakologisk behandling medicinsk omvårdnad sjukgymnastisk behandling psykopedagogisk behandling familjebehandling anhörigstöd psykoterapi. Patienten kan ha flera parallella behandlingar. Remiss skickas till: Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning. Barn- och ungdomsmedicinsk dagsjukvård SiL. Barn- och ungdomsmedicin, slutenvården KSS. Stroke/medicinenheten SiF för bedömning av somatiskt status och ställningstagande till inläggning. Barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning - när bedömningen visar att det finns annan huvuddiagnos än ätstörning - för psykologutredningar/neuropsykiatriska utredningar - vid dysfunktionella familjemönster som kräver annan behandling - när patientens ätstörningssymtom är i remmission och patienten behöver arbeta med andra problem som kräver individualterapi. Slutenvård BUP, KSS för akut eller planerad inläggning. Vuxenpsykiatrisk mottagning, dagsjukvård/mobilt team. Anorexi- och Bulimienheten SiF, Vuxenpsykiatriska slutenvården akut eller planerad inläggning - när patienten avsevärt har försämrats i sina ätstörningssymtom - vid ökad nedstämdhet, depressivitet och risk för suicid. Slutenvård Anorexi- och Bulimienheten SiF, behandlar patienter 18-25 år med svåra ätstörningssymtom. Patienterna kommer på remiss, inläggningen ska vara planerad och föregås av studiebesök på enheten. Vårdtiden ligger mellan några veckor upp till cirka 3 månader beroende på diagnos och svårighetsgrad. 16

I undantagsfall kan patienter tvångsvårdas enligt LPT. Patienter med LPT bör dock initialt ofta behandlas på medicin/strokeenheten inom SiF för att därefter planerat övertas till vård på Anorexi- och Bulimienheten. Verksamhetens roll: Fokus ligger på att motivera och hjälpa patienten att ändra sina matvanor, hantera ångesten och skapa vardagsrutiner. Bryta hetsätning och kräkning och få en normal relation till mat samt normalt ätande som resulterar i viktuppgång. Det är även möjligt med hjälp av socionom att initiera social rehabilitering och att göra utredningar. Kriterier för inläggning: Patienter med svåra ätstörningssymtom som trots intensiva insatser i öppenvården fortsätter att gå ner i vikt och som har haft stora svårigheter att skapa struktur och rutiner kring mat eller som inte kan sluta hetsäta och kräkas. BMI-värden hos patienterna brukar ligga mellan 13 och 17. En fast BMI-gräns finns inte som inläggningskriterium. Behandling som erbjuds: farmakologisk behandling vid behov matträning med personalstöd nutritionsbehandling psykiatrisk- och medicinsk omvårdnad psykopedagogiska samtal motiverande samtal ångesthantering arbetsterapi korttidsterapier/stödsamtal. Remiss skickas till: S:ta Helena Anorexi- & Bulimimottagning eller patientens öppenvårdsmottagning (BUP eller VUP) på hemorten för fortsatt behandling och eventuella utredningar. Primärvård eller kommun i vissa fall. KUPE Enheten är en behandlings- och utredningsenhet. Patienter remitteras till KUPE:n för utredning av eventuell vård på behandlingshemmen Pejas Hus och Snäckan. Pejas hus och Snäckan Verksamhetens roll: Behandla patienter med sekundär ätstörningsdiagnos och annan psykiatrisk samsjuklighet. Patienten ska vara i ett stabilt somatiskt tillstånd. Remiss skickas till: Anorexi- och Bulimienheten SiF, vid försämring av ätstörningssymtom och andra psykiatriska symtom. 17

För alla vårdgivare: Vid akuta behov skickas remiss till: Akutmottagning vid närmaste sjukhus vid svåra akuta somatiska tillstånd Akutmottagningen SiF, vid svåra akuta psykiatriska tillstånd (för patienter över 18 år).. BUP mottagningsenhet KSS dagtid. Kvällar och helger akutmottagningen KSS vid svåra akuta psykiatriska tillstånd för patienter under 18 år. Behandling En snabb och tidig upptäckt av ätstörningssymtom är bland det viktigaste ur behandlingssynpunkt för att bryta ett negativt förlopp av både somatiska och psykiatriska komplikationer. Den kliniska bilden i sin helhet är alltid avgörande för behandlingsinsatserna och inte enbart patientens BMI. De flesta patienter får under sin sjukdomsperiod flera olika behandlingsinsatser vid olika tillfällen eller parallellt. Motiverande samtal inriktade på att skapa en arbetsallians med patienten är särskilt viktigt i början av behandlingen då patienten ofta kan ge uttryck för stor ambivalens. Målsättning för all behandling är att: normalisera patientens vikt om så behövs, kosthållning, matbeteende och bryta/minimera det kompensatoriska beteendet ge kunskap om sjukdomen och dess inverkan på kropp och själ öka patientens självkänsla och förmåga att ta hand om sig själv förbättra patientens relation till andra människor. Nutrition Syftet med nutritionsbehandling är att förbättra patientens nutritionsstatus men samtidigt avdramatisera kring mat och ätande. Mat och ätande har många olika funktioner, alltifrån näringsmässiga till sociala, kulturella och psykologiska funktioner vilka ofta snabbt förloras vid en ätstörning. Det är viktigt att förmedla en positiv inställning till mat, att ge råd utifrån individens behov och att förändra missuppfattningar kring mat och näring vilka är mycket vanliga (Dietisternas riksförbund 2007). Ett stört ätbeteende startar ofta med bantning eller undvikande av olika livsmedel, medan fysiologiska och psykologiska faktorer upprätthåller det. Detta är en process som relativt snabbt resulterar i dåligt nutritionsstatus, vilket både försvårar och fördröjer tillfrisknandet. Svält och undernäring stör de fysiska, kognitiva och affektiva funktionerna och det är därför av stor vikt för tillfrisknandet att så snabbt som möjligt häva svälten (bilaga 8). Farmakologisk behandling Anorexia nervosa Det finns ingen evidens att farmakologisk behandling har effekt på själva sjukdomen AN. Vid samtidig förekomst av depression och/eller tvångssyndrom och/eller ångestsyndrom kan behandling med SSRI-preparat, t.ex. fluoxetin eller sertralin, vara indicerat. Värdet av psykofarmakologisk behandling är dock begränsad vid svår katabol fas i ANsjukdomen. 18

Ångest och sömnsvårigheter är vanliga symtom hos patienter med ätstörningar. Om dessa symtom blir svåra kan det vara indicerat att ge t.ex. alimemazin eller olanzapin under en begränsad tid i låg dos. Vitamin- och mineralbrist kan bli uttalad hos patienter med AN varför substitution med dagsbehovet av vitaminer och mineraler rekommenderas. Brist på vitamin B12 och folsyra förekommer och kan behövas substitueras liksom järn, zink, magnesium och kalk. Substitution av fosfat kan vara aktuellt i samband med att nutritionsbehandling inleds efter långvarigt svälttillstånd. Vid frekventa kräkningar kan en uttalad hypokalemi behöva åtgärdas med tillskott av kalium. Lågviktiga patienter med BMI under 17,5 rekommenderas B-kombin samt kalktablett med D- vitamin. Observera att kalk kan sänka fosfatvärdet varför det ej ska ges vid risk för hypofosfatemi. Laxermedel av bulkmedeltyp ges vid behov. Patienter i svält har dock oftast svältutlöst mag- tarmproblematik som t.ex. förstoppningstendens vilket hävs när näringstillförseln börjar fungera. Bulimia nervosa Det finns evidens för användning av antidepressiva farmaka vid BN. Farmakologisk behandling vid BN kan erbjudas som ett komplement till övrig behandling. Det är framförallt SSRI-preparat t.ex. fluoxetin som har visat sig ha god effekt på ätstörningssymtomen. Dosen bör vara relativt hög och behandling bör pågå minst 6 månader. Vid samtidig förekomst av ångestsyndrom rekommenderas alimemazin i låg dos. Vid frekventa kräkningar kan en uttalad hypokalemi behöva åtgärdas med tillskott av kalium. Bristtillstånd korrigeras med tillskott av järn, magnesium och zink. Aptitpåverkan som läkemedelsbiverkan för vissa preparat ska alltid värderas vid psykofarmakabehandling av AN och BN. Medicinsk och psykiatrisk omvårdnad Medicinsk och psykiatrisk omvårdnad är en del i behandlingen av ätstörningar vilket innebär att identifiera patientens specifika omvårdnadsbehov. Utifrån patientens omvårdnadsstatus planeras och utförs omvårdnadsåtgärder och patientens medicinska status säkerställs i syfte att förhindra somatiska komplikationer. Följande är exempel på omvårdnadsåtgärder: Medverkan: genom motiverande samtal. Information/undervisning om: egenvård, samband mellan kost, motion, vikt, konsekvenser vid svält, kräkningar och bruk av laxantia, kroppens funktion, mun- och tandvård, läkemedel dess effekter och biverkningar samt telefonrådgivning. Stöd: ångesthantering kring kost, viktuppgång och kräkningsreduktion samt planering av grundläggande matstruktur vad gäller lämplig måltidsordning, matval och matmängd. Miljö: identifiera och minska risker för patienten att skada sig själv. Träning: Utifrån riktlinjer bedöma om lämplig fysisk aktivitetsnivå för patienten och om patienten är i behov av psykosocial eller kognitiv träning. Observation/övervakning: följa patientens vikt, puls, blodtryck, temp. Fånga upp patientens somatiska symtom och bedöma om patienten behöver medicinsk bedömning. Fortlöpande uppföljningar av insatta medicinska åtgärder. Speciell omvårdnad: Utföra specifika åtgärder som utgörs av delegerad medicinsk vård enligt ordination av läkare. 19

Sjukgymnastisk behandling Patienter som får sjukgymnastisk behandling har ofta: störd kroppsuppfattning ett stort missnöje med sin kropp och/eller hög upptagenhet runt sin kropp bristfällig kontakt med sin egen kropp, t.ex. svårigheter att uppfatta och respektera kroppsliga signaler såsom smärta, trötthet, hunger och mättnad, bristfällig kontakt med sitt känsloliv och svårigheter att uppfatta och respektera sin egna behov och gränser stor rastlöshet och oro, ofta kombinerat med muskulära spänningar olika obehagskänslor runt sin egen kropp så som avsky, förakt och skam, och därigenom svårigheter med närhet, beröring och sexualitet. Sjukgymnastisk behandling ges oftast i kombination med samtalsterapi, nutritionsbehandling och medicinsk/psykiatrisk omvårdnad. Behandling sätts in efter att bedömning har gjorts (intervju, självskattningsformulär, bedömningsinstrument). Innehåll i den sjukgymnastiska behandlingen är: kroppskännedomsbehandling, t.ex. Basal Kroppskännedom (BK) pedagogiska inslag runt kroppen och kroppens funktioner arbete med kroppsuppfattning och kroppsbild. Behandlingen kan ges individuellt eller i grupp. Självhjälpsprogram Syftet med självhjälpsprogram är att individer på egen hand, steg för steg, ska få kunskap och information hur de ska gå tillväga för att bryta med svält- och/eller hetsätningsbeteende. Individer med hetsätningsproblem kan ha god hjälp av att använda självhjälpsprogram med eller utan professionellt stöd. Det finns ett flertal självhjälpsböcker så som Sluta hetsäta, Handbok för dig som vågar försöka själv (1993) och Sluta svälta (1998) båda av Helene Glant. Därutöver finns Att övervinna hetsätning av Fairburn (2003) och Från självsvält till ett fullvärdigt liv av Ghaderi och Parling (2007). För närvarande sker en utveckling av internetbaserade självshjälpsprogram i Sverige. Psykopedagogisk behandling Syftet är att ge information om ätstörningar till patienter, anhöriga och allmänhet. Psykopedagogik kan förmedlas exklusivt eller som en del i ett behandlingsprogram och kan ges till individer, familjer eller grupper. Psykopedagogiskt arbete förutsätter goda kunskaper inom alla för ätstörningen relevanta områden, såsom det sociokulturella, somatiska, psykiska, näringsmässiga och behandlingsmässiga området. Psykoterapeutiska behandlingsmetoder De psykoterapeutiska metoderna som beskrivs nedan används av de olika vårdgivarna i varierad grad beroende på patientens problem, personalens utbildning och var i vårdkedjan patienten befinner sig. 20

Kognitiv psykoterapi, KPT Kännetecknande för kognitiv psykoterapi är inriktningen mot dysfunktionella tankeprocesser. Psykiska problem antas bero på att patienten fångats i dysfunktionella uppfattningar om sig själv, andra människor och omvärlden som leder till smärtsamma känslor eller en försämrad funktion. Symtom av olika slag ses som ett personligt sätt att uttrycka sin sårbarhet när påfrestningarna i livet blir för stora. Kognitiv beteendeterapi, KBT Den kognitiva beteendeterapin för BN är en korttidsbehandling på 19 ggr, under ca 20 veckor, som har utvecklats och manualiserats av Fairburn (1985). Behandlingen är indelad i tre faser: 1. Beteendestrategier för att bryta bantnings-, hetsätnings- och kompensationsbeteende. 2. Kognitiva strategier för att bearbeta dysfunktionella attityder och föreställningar omkring kropp, vikt, mat och ätande. 3. Strategier för att stärka positiva förändringar och förebygga återfall. Psykodynamisk psykoterapi Psykodynamisk psykoterapi är motiverad när ätstörningssymtomen är under kontroll och patientens kognitiva och känslomässiga förmåga har ökat. Symtom av olika slag ses som ett sätt att uttrycka sin sårbarhet när påfrestningarna i livet blir för stora. Målet för behandlingen är att öka patientens självkännedom, modifiera patologiska försvarsmönster och förbättra patientens relationer. Familjebehandling Familjebehandling erbjuds till hela eller delar av en familj och bygger på The Maudsley Model utvecklad på Maudsley Hospital i London. Behandlingen delas in i olika faser med specifika teman till varje besök. Familjebehandling utförs oftast av två behandlare som träffar familjen tillsammans ett begränsat antal gånger. Vid några av dessa besök träffar föräldrar och barn var sin behandlare individuellt. Syftet med familjebehandling är i första hand att: häva svälten och normalisera ätandet informera om sjukdomen stötta familjen i konstruktiv kommunikation och konflikthantering hitta strategier för att förebygga återfall i ätstörning. Anhörigstöd Anhörigstöd är en tidsbegränsad behandling som erbjuds till föräldrar eller annan anhörig utan att patienten själv medverkar vid besöken. Syftet är att höja anhörigas kunskapsnivå om sjukdomen samt ge den anhörige stöd och avlastning i konkreta problemsituationer kopplade till mat och ätande. Gruppbehandling Gruppbehandling kan användas i öppen-, dag- och slutenvård. De vanligaste gruppsykoterapeutiska formerna baseras på teorier och metoder från kognitiv terapi och kognitiv beteendeterapi. Det vanligaste är att rikta sig till patienter med bulimiska symtom och till patienter med ätstörning UNS. Exempel på behandling i grupp är: självhjälpsgrupper, psykopedagogiska grupper och föräldragrupper. 21